MORTE ENCEFÁLICA• Ocorre quando o dano encefálico é tão extenso que não há
potencial para recuperação estrutural e funcional do encéfalo e o mesmo não pode manter a homeostase interna (funções cardiovasculares, respiratórias, gatrintestinais e o controle da temperatura corpórea).
• O que separa o estado de coma do diagnóstico de ME é a irreversibilidade do último, com repercussões sistêmicas sobre a homeostase de órgãos vitais.
Andrade. Rev Med 2007, 123-131.
A parada total e irreversível das funções encefálicas equivale à morte, conforme critérios já bem estabelecidos pela comunidade científica mundial
Resolução CFM 1.480/97
MORTE ENCEFÁLICACOMUNICAÇÃO OBRIGATÓRIA
Lei 9.434/97
Art. 13
É obrigatório, para todos os estabelecimentos
de saúde, notificar, às CNCDO’s da Unidade
Federada onde ocorrer, o diagnóstico de ME
feito em pacientes por eles atendidos.
MORTE ENCEFÁLICAResolução CFM 1.826/2007
• Dispõe sobre a legalidade e o caráter ético da suspensão dos
procedimentos de suportes terapêuticos quando da determinação de morte
encefálica de indivíduo não-doador.
• Art. 1º É legal e ética a suspensão dos procedimentos de suportes
terapêuticos quando determinado a morte encefálica em não-doador de
órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante, nos
termos do disposto na Resolução CFM 1.480/97.
• Art. 2º A data e hora registradas na Declaração de Óbito serão as mesmas
da determinação de morte encefálica.
MORTE ENCEFÁLICAResolução CFM 1.826/2007
• Art. 1º. A morte encefálica será caracterizada exames clínicos e complementares durante intervalos de tempo variáveis (conforme faixas etárias)
• Art. 3º. A morte encefálica deverá ser conseqüência de processo irreversível e de causa conhecida.
• Art. 4º. Os parâmetros clínicos a serem observados para constatação de morte encefálica são: coma aperceptivo com ausência de atividade motora supra-espinal e apnéia.
• Art. 5º. Os intervalos mínimos entre as duas avaliações clínicas necessárias para a
caracterização da morte encefálica serão definidos por faixa etária:• 7d a 2m – 48h / 2m a 1a – 24h / 1 a 2a – 12h / >2a – 6h
• Art. 6º. Os exames complementares a serem observados para constatação de morte encefálica deverão demonstrar de forma inequívoca:
– ausência de atividade elétrica OU metabólica OU de perfusão sangüínea cerebral.
MORTE ENCEFÁLICAPRÉ - REQUISITOS PARA DIAGNÓSTICO
MORTE ENCEFÁLICA (CFM)
COMA DE ETIOLOGIA CONHECIDA: Trauma, AVC, neo (Pcte c/ TC crânio).
• COMA APERCEPTIVO: Sem resposta das funções cerebrais aos estímulos
dolorosos de caráter irreversível.
• COMA ARREATIVO: Sem qqr tipo de resposta motora ou neurovegetativa aos
estímulos dolorosos.
MORTE ENCEFÁLICASEMPRE DESCARTAR:
Hipotermia corpórea leve a grave;
Uso drogas depressoras do SNC:
BZD, Bloqueadores neuromusculares, Hipnóticos,
Barbitúricos, álcool, cocaína, crack....
MORTE ENCEFÁLICAREFLEXOS
Ausência de atividade motora supra-espinal:• Pressão:
– nervo supra-orbital – têmporo-mandibular – Ungueal.
Ausência dos reflexos tronco cerebral:• Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas)
• Reflexos córneo-palpebrais
• Reflexos vestíbulo-oculares
• Reflexos óculo-cefálicos
• Reflexos tosse e nauseoso
• Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível
MORTE ENCEFÁLICAREFLEXOS
Ausência de atividade motora supra-espinal:• Durante pressão nervo supra-orbital e região têmporo-
mandibular e leito ungueal.
Ausência dos reflexos tronco cerebral:• Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas)
• Reflexos córneo-palpebrais
• Reflexos vestíbulo-oculares
• Reflexos óculo-cefálicos
• Reflexos tosse e nauseoso
• Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível
MORTE ENCEFÁLICAREFLEXOS
Ausência de atividade motora supra-espinal:• Durante pressão no nervo supra-orbital e compressa têmporo-mandibular.
Ausência dos reflexos tronco cerebral:
• Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas)
• Reflexos córneo-palpebrais
• Reflexos vestíbulo-oculares
• Reflexos óculo-cefálicos
• Reflexos tosse e nauseoso
• Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível
MORTE ENCEFÁLICAREFLEXOS
Ausência de atividade motora supra-espinal:• Durante pressão no nervo supra-orbital e compressa têmporo-mandibular.
Ausência dos reflexos tronco cerebral:• Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas)
• Reflexos córneo-palpebrais• Reflexos vestíbulo-oculares
• Reflexos óculo-cefálicos
• Reflexos tosse e nauseoso
• Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível
MORTE ENCEFÁLICAREFLEXOS
Ausência de atividade motora supra-espinal:• Durante pressão no nervo supra-orbital e compressa têmporo-mandibular.
Ausência dos reflexos tronco cerebral:• Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas)
• Reflexos córneo-palpebrais
• Reflexos vestíbulo-oculares• Reflexos óculo-cefálicos
• Reflexos tosse e nauseoso
• Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível
TESTE CALÓRICO Elevar cabeça 300
Irrigar tímpamo c/ 50ml água geladaOBS > 1 minIrrigar outro lado após 5 min
MORTE ENCEFÁLICAREFLEXOS
Ausência de atividade motora supra-espinal:• Durante pressão no nervo supra-orbital e compressa têmporo-mandibular.
Ausência dos reflexos tronco cerebral:• Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas)
• Reflexos córneo-palpebrais
• Reflexos vestíbulo-oculares
• Reflexos óculo-cefálicos (normal : “olhar de boneca”)• Reflexos tosse e nauseoso
• Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível
MORTE ENCEFÁLICAREFLEXOS
Ausência de atividade motora supra-espinal:• Durante pressão no nervo supra-orbital e compressa têmporo-mandibular.
Ausência dos reflexos tronco cerebral:• Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas)
• Reflexos córneo-palpebrais
• Reflexos vestíbulo-oculares
• Reflexos óculo-cefálicos
• Reflexos tosse e nauseoso• Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível
SEM ALTERAR FC (DESTRUIÇÃO PARASSIMPÁTICA)
MORTE ENCEFÁLICAREFLEXOS
Ausência de atividade motora supra-espinal:• Durante pressão no nervo supra-orbital e compressa têmporo-mandibular.
Ausência dos reflexos tronco cerebral:• Resposta a luz e tamanho das pupilas (midríase fixa ou médio-fixas)
• Reflexos córneo-palpebrais
• Reflexos vestíbulo-oculares
• Reflexos óculo-cefálicos
• Reflexos tosse e nauseoso
• Ausência respiração espontânea: apnéia irreversível– Sinal clínico e mais constante, importante e significativo, no diagnóstico de morte
encefálica.
No coma, o nível sensorial de estímulo para a respiração é alto, necessita da pCO2 de até 55 mmHg, (pode levar vários minutos)
A prova da apnéia é realizada de acordo com o seguinte protocolo: - Ventilar o paciente com 02 de 100% por 10 min. - Desconectar o ventilador. - Instalar catéter traqueal de O2 com fluxo de 6L/min. - Observar se aparecem movimentos por 10 minutos ou até quando pCO2 =55 mmHg.
MORTE ENCEFÁLICAREATIVIDADE INFRAESPINAL X FAMÍLIA
“SINAIS DE LÁZARO”
Morte Encefálica arreatividade supraespinal. Não afasta este diagnóstico a presença de sinais de
reatividade infraespinal (atividade reflexa medular)
reflexos osteotendinosos ("reflexos profundos"), Cutâneo-abdominais, cutâneo-plantar em flexão ou extensão, cremastérico superficial ou profundo, ereção peniana reflexa, arrepio, reflexos flexores de retirada dos membros inferiores ou superiores, reflexo tônico cervical.
MORTE ENCEFÁLICAEXAMES COMPLEMENTARES
EEG: • Ausência de atividade elétrica cerebral;
POTENCIAL EVOCADO MULTIMODAL (Os potenciais evocados são obtidos através do registro e
promediação das respostas aos estímulos sensoriais captados na superfície do crânio): • Ausência de atividade elétrica no tronco cerebral;
TC COM EMISSÃO FÓTON (SPECT – calcula conc de radio-nuclídeos introduzidos): • Ausência de atividade metabólica encefálica;
CINTILOGRAFIA RADIOISOTÓPICA, DOPPLER TRANSCRANIANO, ANGIOGRAFIA DO SISTEMA CAROTÍDEO E VÉRTEBRO-BASILAR:
• Ausência de perfusão sanguínea encefálica;
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS
DOAÇÃO DE ÓRGÃOSLEGISLAÇÕES
DOAÇÃO PRESUMIDA
1997 Lei 9.434 - Remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento
1997 Decreto 2.268 - Cria o SNT e CNCDO Resolução CFM 1.480 - Define ME
DOAÇÃO CONSENTIDA
1994 Lei Municipal 11.479 – Isenção do funeral
2001 Lei 10.211 – A Doação é Responsabilidade da Família
DOAÇÃO DE ÓRGÃOSPRINCIPAIS MOTIVOS DE RECUSA FAMILIAR
• Não compreensão do diagn e crença na reversão do quadro Espera um milagre
• Desconfiança na assistência e medo do comércio de órgãos
• O desejo do paciente em vida, de não ser um doador
• A crença religiosa
• O medo da reação da família
• A não aceitação da manipulação do corpo
• O medo da perda do ente querido
DOAÇÃO DE ÓRGÃOSRELIGIÃO E TRANSPLANTE
• Todas as religiões encorajam preservação da vida e ato caridoso de amor ao próximo.
• É uma decisão individual.
• Testemunhas de Jeová, doação de órgãos e tecidos "limpas" de sangue é permitida.
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS -Tipos
Doadores vivos
– Órgãos duplos: rim, pulmão, fígado e MO– Toda pessoa que tiver parentesco consangüíneo de até 3º grau (pais,
irmãos, filhos, avós e tios– Pessoas não parentes, porém com ordem judicial– Cônjuge: comprovar relação.– Pessoas compatíveis com boas condições de saúde
Doadores não-vivos– Após constatação de morte encefálica– Rins, Pulmões, Coração, Válvulas cardíacas, Fígado, Pâncreas, Córneas,
Ossos, Cartilagem, Tendão, Veias, Pele
DOAÇÃO DE ÓRGÃOSCONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS
Infecção não controlada.
Anti - HIV (+).
HTLV 1 e 2 (+).
Neoplasia maligna, exceto: tumor primitivo do SNC
cacinoma basocelular
carcinoma “in situ”do útero Doenças que comprometeram o órgão Pessoas sem documento de identidade e < 21 anos sem a expressa
autorização dos responsáveis
Dano estrutural irreversível de algum órgão, não contra-indica a doação dos demais órgãos.
DOAÇÃO DE ÓRGÃOSOrganização do sistema de captação de órgãos
Sistema Nacional de Transplante (SNT)↓
Central de notificação, captação e distribuição de órgãos(CNCDO)
↓Organização de procura de órgãos
(OPO)↓
Hospitais notificadores
ABTO
Divisão das Organizações de Procura de Órgãos (O.P.O)
Regional I Capital São Paulo
HC
HSP
SANTA
CASA
DANTE
DOAÇÃO DE ÓRGÃOSLista Única de Espera
• Portaria N.º 3.407 de 05 de agosto de 1998, o sistema de lista única é constituído por um conjunto de critérios específicos de distribuição para cada tipo de órgão ou tecido, selecionando, assim, o receptor adequado.
• Criada pelo Sistema Nacional de Transplantes (SNT) e é supervisionado pelo Ministério da Saúde.
DOAÇÃO DE ÓRGÃOSLista Única de Espera
São Paulo (50% dos Tx do Brasil)
TOTAL 15.938FONTE: Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos de São Paulo - 2007
Nº pessoas Espera
Rim 9.162 31m
Córneas 2.585 9m
Fígado 3.655 22m
Pâncreas/rim 337 2m
Coração 104 4m
Pâncreas 37 12m
Pulmão 58 6m
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS1. DETECÇÃO POTENCIAL DOADOR2. AVALIAÇÃO3. MANUTENÇÃO4. DIAGNÓSTICO MORTE ENCEFÁLICA5. CONSENTIMENTO FAMILIAR6. DOCUMENTAÇÃO MORTE ENCEFÁLICA7. REMOÇÃO ÓRGÃOS E TECIDOS8. DISTRIBUIÇÃO9. TX10. ACOMPANHAMENTO
DOAÇÃO DE ÓRGÃOSAVALIAÇÃO LABORATORIAL
• Estudo hematológico• Estudo da coagulação• Perfil renal• Perfil hepático• Perfil pancreático• Perfil cardíaco• Perfil pulmonar• Estudo sorológico: HIV, Hep Be C HTLV 1 e 2, CMV,
Chagas, Toxo e Lues
DOAÇÃO DE ÓRGÃOSMANUTENÇÃO NA UTI
• Acesso venoso central para infusão de drogas e líquidos, além de mensuração da pressão venosa central (PVC), para manutenção hemodinâmica;
• Monitorização contínua da freqüência cardíaca, oximetria de pulso, pressão arterial não-invasiva, para manutenção hemodinâmica e suporte ventilatório;
• Sondagem vesical de demora para o controle da diurese;• Sondagem gástrica com manutenção da dieta enteral, suspender e abrir para transporte
e horas antes da cirurgia para retirada dos órgãos;• Controle da temperatura;• Higiene corporal;• Aspiração do tubo endotraqueal e das vias aéreas superiores, para suporte ventilatório;• Manter olhos fechados com gaze umedecida trocada a cada 2 horas, para viabilização da
doação de córneas;• Monitorização da gasometria, sódio, potássio e glicose a intervalos de 4 a 12 horas para
correção dos distúrbios ácido-básicos, hidro-eletrolíticos e metabólicos, além de adequar o suporte ventilatório.
DOAÇÃO DE ÓRGÃOSMANUTENÇÃO NA UTI
Objetivo: conservar a função dos órgãos para transplante
• Ventilação mecânica;– Volume corrente entre 8 e 12 ml/kg de peso;– FiO2 < 50%, maior se necessário; – PaO2 >ou igual 80 mmHg; – SatO2 > 95%;– PaCO2 entre 35 e 45 mmHg, – PEEP só se necessário ou até 5 cm H2O– pH de 7,35 a 7,45
• Controle choque / hipovolemia– PAM > 80mmHg ou PAS>100– Causas: Hemorragia pós-trauma, poliúria decorrente do diabetes insipidus, efeito residual de diuréticos e diurese
osmótica secundária a hiperglicemia– TTO: hidratação (PVC), s/n drogas de preferência dopamina, ou s/n noradrenalina
• Controle da hipotermia (aquecedor e fluidos);– Alteração hipotalâmica– Vasoconstrição arterial, arritmias cardíacas, diminuição da ligação do oxigênio com a hemoglobina
DOAÇÃO DE ÓRGÃOSMANUTENÇÃO NA UTI
Objetivo: conservar a função dos órgãos para transplante
• Correção de desequilíbrio eletrolítico e ácido-básico (Na ↑, K↓, hiperglicemia)– Glicemia entre 100-200 mg/dL– Se entre 80-120mg/dL, associar soro glicosado e – Manter nutrição por dieta enteral
• Diabetes insipidus– Densidade urinária <1005 e diurese > 300 ml/h ou 4 ml/kg/h (em adulto e criança) e Na elevado:
• Reposição com solução de cloreto de sódio a 0,45%, soro glicosado a 5% e água livre via SNG em igual volume de urina perdido por hora
• Tratamento de infecções– infecção no doador não representa uma contra-indicação– antibióticos de largo espectro– Na ausência de infecções, é recomendável o uso de antibióticos profiláticos, como cefalosporinas,
• Coagulopatia
• Edema pulmonar neurogênico
• SIADH
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS
MANUTENÇÃO – REGRA DOS 100
• PAM > 100mmHg• PaO2 > 100mmHg• Glicemia > 100g/l• Diurese > 100ml/h
DOAÇÃO DE ÓRGÃOS