Download - Morbidade puerperal curto
ATENÇÃO NO PUERPÉRIO
NORMAL
MD MSC Tânia Fonseca
PUERPÉRIO Inicia com a expulsão da placenta até a sexta semana pós parto
Puerpério Imediato – até o 10º dia de pós-parto
Puerpério Tardio – do 11º dia ao 42º dia de pós-parto
Puerpério Remoto – a partir do 43º dia de pós-parto
A maioria das situações de morbidade e mortalidade materna
acontecem na PRIMEIRA semana após o parto
Ministério da Saúde preconiza a realização de uma consulta para a
mulher e o recém-nascido na primeira semana após o parto, para
instituir os cuidados previstos para a no Programa “Primeira
Semana de Saúde Integral”
PUERPÉRIO
Objetivos :
Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido
Avaliar e apoiar o aleitamento materno
Orientar o planejamento familiar
Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las
Avaliar interação da mãe com o recém-nascido
Complementar ou realizar ações não executadas no pré-natal
Agendar nova consulta até o 420 pós-parto
PUERPÉRIO
Anamnese
Condições da gestação
Condições do atendimento ao parto e ao recém-nascido
Dados do parto (data; tipo de parto; se cesárea, qual a
indicação)
Se houve alguma intercorrência na gestação, no parto ou
no pós-parto (febre, hemorragia, hipertensão, diabetes,
convulsões, sensibilização Rh)
Uso de medicamentos (ferro, ácido fólico, vitamina A,
outros)
PUERPÉRIOPerguntar sobre:
Aleitamento (dificuldades na amamentação e condições das
mamas)
Alimentação, sono, atividades
Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre
Planejamento familiar
Condições psicoemocionais (estado de humor, preocupações,
desânimo, fadiga, outros)
Condições sociais (pessoas de apoio)
PUERPÉRIOAvaliação clínico-ginecológica:
Verificar sinais vitais
Avaliar o estado psíquico da mulher
Observar estado geral: pele, mucosas, presença de edema,
cicatriz (parto normal com episiotomia ou laceração/cesárea) e
membros inferiores
Examinar mamas, verificando a presença de ingurgitamento,
sinais inflamatórios ou infecciosos que dificultem a
amamentação
Examinar abdômen, verificando a condição do útero
PUERPÉRIO
Avaliação clínico-ginecológica:
Examinar períneo e genitais externos
(verificar características de lóquios);
*** Verificar possíveis intercorrências
PUERPÉRIO
Observar formação do vínculo mãe-filho
Observar e avaliar a mamada e pega da aréola
Problemas no posicionamento do bebê é uma das causas
mais freqüentes de problemas nos mamilos
Em caso de ingurgitamento mamário, mais comum entre o
terceiro e o quinto dia pós-parto, orientar quanto à ordenha
manual, armazenamento e doação do leite
Identificar problemas/necessidades da mulher com base na
avaliação realizada
PUERPÉRIO
PUERPÉRIO
Orientar sobre:
Higiene
Alimentação
- a nutriz necessita de aproximadamente 2.500 calorias/dia
- desfazer tabus quanto à dieta da nutriz. Não é necessário
excluir alimentos habituais e também não se justifica a
inclusão de alimentos especiais, em função da lactação
PUERPÉRIOOrientar sobre:
Atividade física
- Iniciam-se 30 dias após o parto normal e 45 dias após a
cesariana (não existindo complicações)
- Ensaio randomizado que analisou os efeitos de atividades
aeróbias realizadas a 60-70% da FC de reserva, durante 45
minutos, cinco vezes por semana, não se observando nenhuma
diferença significativa no volume e na composição do leite
materno após 12 semanas
- O exercício físico é seguro para o lactente e eficaz para a mãe
no período pós-parto
PUERPÉRIOOrientar sobre:
Atividade sexual
- não existe momento definido como ideal (recomendação = após
duas semanas do parto)
Cuidado com as mamas
- Reforçar as orientações sobre o aleitamento: boa pega e
esvaziamento mamário
Direitos da mulher
- Orientar sobre os direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas
(Manual do MS Conversando c/ a Gestante 2008)
PUERPÉRIO Orientar sobre:
Planejamento familiar
Métodos indicados:
- Minipílula – progestágeno ( levonorgestrel 0,030 mg e
desogestrel 75mcg) e pode ser iniciado na alta
hospitalar
- Preservativo – seguro
- DIU – inserido após 12 semana pós parto ou logo após a
dequitação
- LT – após o quarto mês
PUERPÉRIO
Amamentação e Uso de Drogas MS - 2010
ATENÇÃO NO PUERPÉRIO
PATOLÓGICO
MD MSC Tânia Fonseca
MORBIDADE OU FEBRE PUERPERAL
A etiologia da febre puerperal é geralmente infecciosa,
com foco no trato genital, sendo também causas
habituais as mastites, ingurgitações mamárias e
infecções do trato urinário.
MORBIDADE PUERPERAL CID 10 - O85-O92 Complicações relacionadas
predominantemente com o puerpério
As categorias O88.-O91.- e O92.- incluem as afecções
puerperias mesmo se estas ocorrerem durante a
gravidez ou o parto.
Exclui: osteomalácia puerperal (M83.1); tétano obstétrico
(A34); transtornos mentais e comportamentais associados
ao puerpério (F53.-)
MORBIDADE PUERPERAL
O85 Infecção puerperal: Febre
puerperal, Endometrite, Peritonite,
Septicemia
MORBIDADE PUERPERAL O86 Outras infecções puerperais
O86.0 Infecção da incisão cirúrgica de origem obstétrica
Infecção: cicatriz da cesariana subseqüente ao parto e
episiotomia
O86.1 Outras infecções dos órgãos genitais subseqüentes ao
parto: Cervicite e Vaginite pós-parto
O86.2 Infecção das vias urinárias subseqüentes ao parto
O86.4 Febre de origem desconhecida subseqüente ao parto
O86.8 Outras infecções puerperais especificadas
MORBIDADE PUERPERAL O87 Complicações venosas no puerpério
Inclui: durante o trabalho de parto, parto e puerpério
O87.0 Trombo flebite superficial no puerpério
O87.1 Tromboflebite profunda no puerpério
Tromboflebite pélvica pós-parto
Trombose venosa profunda pós-parto
O87.2 Hemorróidas no puerpério
O87.3 Trombose venosa cerebral no puerpério
Trombose do seio cerebro-venoso no puerpério
O87.8 Outras complicações venosas no puerpério
Varizes genitais no puerpério
O87.9 Complicações venosas no puerpério, não especificadas: Flebite, Flebopatia
puerperal SOE, Trombose
MORBIDADE PUERPERAL O87 Complicações venosas no puerpério
Inclui: durante o trabalho de parto, parto e puerpério
O87.0 Trombo flebite superficial no puerpério
O87.1 Tromboflebite profunda no puerpério
Tromboflebite pélvica pós-parto
Trombose venosa profunda pós-parto
O87.2 Hemorróidas no puerpério
O87.3 Trombose venosa cerebral no puerpério
Trombose do seio cerebro-venoso no puerpério
O87.8 Outras complicações venosas no puerpério
Varizes genitais no puerpério
O87.9 Complicações venosas no puerpério, não especificadas: Flebite, Flebopatia
puerperal SOE, Trombose
MORBIDADE PUERPERAL O88 Embolia de origem obstétrica
Inclui: embolia pulmonar na gravidez, no parto ou no puerpério
O88.0 Embolia gasosa de origem obstétrica
O88.1 Embolia amniótica
O88.2 Embolia obstétrica por coágulo de sangue
Embolia (pulmonar):
· obstétrica SOE
· puerperal SOE
O88.3 Embolia séptica ou piêmica de origem obstétrica
O88.8 Outras embolias de origem obstétrica
Embolia gordurosa de origem obstétrica
MORBIDADE PUERPERAL O89 Complicações da anestesia administrada durante o puerpério
Inclui:complicações maternas decorrentes de administração de anestesia geral ou local, analgésicos ou outro sedativo durante o puerpério
O89.0 Complicações pulmonares da anestesia durante o puerpério: Aspiração do conteúdo ou de secreções gástrico(as) SOE, Atelectasia pulmonar , devida(o) a anestesia, Pneumonite aspirativa durante o puerpério, Síndrome de Mendelson
O89.1 Complicações cardíacas devidas a anestesia durante o puerpério: Parada cardíaca devida a anestesia, durante o puerpério e Insuficiência cardíaca
O89.2 Complicações relativas ao sistema nervoso central devidas a anestesia durante o puerpério : Anoxia cerebral devido a anestesia durante o puerpério
O89.3 Reação tóxica a uma anestesia local durante o puerpério
O89.4 Cefaléia provocada por uma anestesia raquidiana ou peridural, durante o puerpério
O89.5 Outras complicações de anestesia raquidiana ou peridural, durante o puerpério
O89.6 Falha na ou dificuldade de entubação, durante o puerpério
O89.8 Outras complicações da anestesia durante o puerpério
O89.9 Complicação devida a anestesia, durante o puerpério, não especificada
MORBIDADE PUERPERAL O90 Complicações do puerpério não classificadas em outra parte O90.0 Ruptura da incisão de cesariana O90.1 Ruptura da incisão obstétrica, no períneo Ruptura secundária do períneo Ruptura da sutura de: · episiotomia · laceração do períneo O90.2 Hematoma da incisão obstétrica O90.3 Cardiomiopatia no puerpério O90.4 Insuficiência renal aguda do pós-parto: Síndrome hepatorrenal após
o trabalho de parto ou o parto O90.5 Tireoidite do pós-parto O90.8 Outras complicações do puerpério, não classificadas em outra
parte: Pólipo placentário O90.9 Complicação do puerpério não especificada
MORBIDADE PUERPERAL
O91 Infecções mamárias associadas ao parto
Inclui: as afecções relacionadas abaixo quando na gravidez, no puerpério ou
na lactação
O91.0 Infecção do mamilo associada ao parto
Abscesso do mamilo: gestacional e puerperal
O91.1 Abscesso da mama associada ao parto
Abscesso: mamário gestacional ou puerperal subareolar Mastite purulenta
O91.2 Mastite não purulenta associada ao parto
Linfangite da mama Mastite: SOE intersticial gestacional ou puerperal
parenquimatosa
MORBIDADE PUERPERAL
O92 Outras afecções da mama e da lactação associadas ao parto
Inclui: as afecções relacionadas durante a gravidez, o puerpério e a lactação
O92.0 Mamilo retraído associado ao parto
O92.1 Fissuras do mamilo associadas ao parto: Rachaduras do mamilo, gestacionais ou
puerperais
O92.2 Outras afecções da mama, e as não especificadas, associadas ao parto
O92.3 Agalactia: Agalactia primária
O92.4 Hipogalactia
O92.5 Suspensão da lactação: Agalactia eletiva, secundária terapêutica
O92.6 Galactorréia
Exclui: galactorréia não-associada ao parto (N64.3)
O92.7 Outros distúrbios da lactação e os não especificados: Galactocele puerperal
MORBIDADE PUERPERAL
CAUSAS FREQÜENTES CAUSAS OCASIONAIS
Endometrite Mastite, abscesso
e ingurgitamento mamário
Infecção urinária Infecção ou
abscesso de ferida operatória
Tromboflebite superficial
Tromboflebite profunda Trombose séptica das
veias pélvicas Trombose de veia
ovariana Atelectasia e
Pneumonia
MORBIDADE PUERPERAL
CAUSAS INFREQÜENTES, PORÉM GRAVES
Tireotoxicose Endocardite Tromboembolismo pulmonar Meningite
MORBIDADE PUERPERAL: ENDOMETRITE
È a infecção puerperal mais prevalente
Ocorre em até 10% das puérperas
Surge da colonização da ferida placentária
Pode atingir o miométrio (endomiometrite) ou
envolver o paramétrio (parametrite)
MORBIDADE PUERPERAL: ENDOMETRITE
INCIDÊNCIA
0,9% a 2,7% dos casos após partos vaginais
Após cesariana: Elevação de 5 a 30 vezes em
relação aos partos vaginais
ENDOMETRITE: FATORES PREDISPONENTES
O PRINCIPAL FATOR DE RISCO É A VIA DE
PARTO = CESÁRIA
Cesariana (principal fator) - 20%
Ruptura prematura de membranas - 15%
Trabalho de parto prolongado - 7.7%
Múltiplos exames vaginais
Parto vaginal instrumentado
Parto prematuro
ENDOMETRITE: FATORES PREDISPONENTES
Líquido meconial
Extração manual da placenta
Vaginose bacteriana, Ureaplasma, Estreptococos grupo B,
Chlamydia
Doenças crônicas debilitantes (Diabetes, síndrome da
imunodeficiência adquirida)
Anemia
Carências nutricionais
Condições econômicas desfavoráveis
ENDOMETRITE: AGENTES ETIOLÓGICOS
Geralmente é polimicrobiana.
Anaeróbios (quase 80% dos casos)
- Gram-positivos: peptococos, peptoestreptococos, Clostridium perfringens ou welchii.
- Gram-negativos: Bacteroides fragilis, fusobacterium sp.
Aeróbios
- Gram-positivos: Estreptococo beta-hemolítico dos grupos A,B e D, Staphylococcus aureus e epidermidis.
- Gram-negativos: Escherichia coli, Klebsiela sp, Enterobacter, Proteus sp, Pseudomonas sp.
Outros: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Chamydia
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae.
MORBIDADE PUERPERAL ENDOMETRITE
QUADRO CLÍNICO
Febre ≥ 380C, depois do 1o dia, em dois dias consecutivos, nos
dez primeiros dias de pós-parto. Em 20% a 30% dos casos
pode não ocorrer febre, ficando os sintomas restritos ao útero
Dor abdominal em baixo ventre
Útero doloroso, amolecido e hipo involuído (tríade de Bumm)
Lóquios purulentos e com odor fétido
Pode cursar com sangramento excessivo
MORBIDADE PUERPERAL ENDOMETRITE
EXAMES COMPLEMENTARES
Estudos laboratoriais são de valor limitado
Leucograma: valorizada quando superior a 20.000mm3 c/
desvio a esquerda ( bastonetes em percentual acima
de 4%) ou elevação acima de 20% dos níveis ante parto
Cultura de sangue, secreções ou de material intra-uterino
(orientam no tratamento antimicrobiano em casos sem
resposta ao tratamento convencional)
Ultrassonografia: Diagnóstico de restos ovulares, abscessos
intracavitários e de parede abdominal
MORBIDADE PUERPERAL: ENDOMETRITE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Infecção do sítio cirúrgico (incisão cesariana, episiotomia,
lacerações perineais)
Mastite ou abscesso mamário
Infecção do trato urinário
Atelectasias e broncopneumonia
Tromboflebites (incluindo a tromboflebite pélvica)
Embolia pulmonar
MORBIDADE PUERPERAL: ENDOMETRITE
TRATAMENTO CLÍNICO
A cobertura antimicrobiana deve ser ampla. Nos casos de cesárea, a cobertura para anaeróbios é obrigatória.
SUPORTE: Hidratação adequada. Transfusão de hemoderivados, se necessário. Ocitócicos para manter contratilidade uterina.
ANTIBIÓTICOS: 1a escolha Clindamicina, 900mg, EV, 8/8 horas. Gentamicina 1,5mg/kg, EV, 8/8horas ou 240mg, EV, dose única diária.
2a escolha Gentamicina, 1,5mg/kg, EV, 8/8 horas. Metronidazol, 500mg, EV, 8/8 horas.
******acrescentar ampicilina ou P cristalina se houver persistência de febre após 48 horas (enterococos)
******Ceftriaxone 1 g EV 12/12 horas pode ser usada para pacientes nefropatas.
MORBIDADE PUERPERAL: ENDOMETRITE
Tratamento deverá ser continuado até que a paciente
esteja clinicamente bem e afebril por 48 a 72 horas.
Não é necessária a manutenção da antibioticoterapia, por
via oral, exceto em infecções estafilocócicas ou se presente
hemocultura positiva. Neste caso, completar sete dias de
tratamento via oral. (DUARTE, Geraldo et al. Rev. Bras. Ginecol. Obstet.
2005, vol.27, n.8, pp. 456-460)
MORBIDADE PUERPERAL: ENDOMETRITE
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Curetagem uterina: Na presença de restos ovulares, após
iniciado antibiótico (no mínimo 6 h de ATB), para diminuir
bacteremia e utilizar ocitócitos para reduzir risco de
perfuração uterina.
Histerectomia: Indicada na gangrena gasosa causada pelo
Clostridium perfringens ou welchii.
ALTERAÇÕES MAMÁRIAS
MORBIDADE PUERPERAL: ALTERAÇÕES MAMÁRIAS
Principais:
-ingurgitamento mamário
-traumas mamilares (fissuras mamárias)
-bloqueio de ducto lactífero
-infecções mamárias (infecções mamilares, mastites
infecciosas e abscessos)
-baixa produção de leite
MORBIDADE PUERPERAL: ALTERAÇÕES MAMÁRIAS
A maioria dos problemas relacionados à lactação
pode ser prevenida com esvaziamento adequado
das mamas
Uma vez instalados, os problemas devem ser
manejados adequadamente, evitando-se, assim, o
desmame precoce
MORBIDADE PUERPERAL: INGURGITAMENTO MAMÁRIO
Ocorre congestão/aumento da vascularização, acúmulo de leite e
edema decorrente da congestão e obstrução da drenagem do
sistema linfático
Secundariamente, aparecerá edema devido à estase vascular e
linfática
Não havendo alívio, a produção do leite é interrompida, com
posterior reabsorção do leite represado
O aumento da pressão intraductal faz com que o leite acumulado
sofra um processo de transformação em nível intermolecular,
tornando-se mais viscoso. Daí a origem do termo leite empedrado
MORBIDADE PUERPERAL: INGURGITAMENTO MAMÁRIO
Prevenção
. iniciar a amamentação o mais cedo
possível
. amamentar em livre demanda
. amamentar com técnica correta
. evitar o uso de suplementos
MORBIDADE PUERPERAL: INGURGITAMENTO MAMÁRIO
Tratamento
Uma vez instalado o ingurgitamento, recomendam-se:
se a aréola tensa, ordenhar manualmente antes da mamada, para que
ela fique macia o suficiente para o bebê abocanhar a mama
adequadamente
amamentar com freqüência, em livre demanda
fazer massagens nas mamas (técnica do milk shake) importante na
fluidificação do leite viscoso e no estímulo do reflexo de ejeção do leite
usar analgésicos sistêmicos/antiinflamatórios (ibuprofeno)
paracetamol pode ser usado como alternativa
usar suporte para as mamas ininterruptamente
MORBIDADE PUERPERAL: INGURGITAMENTO MAMÁRIO
Tratamento
usar sutiã com alças largas e firmes, para alívio da dor e manutenção dos
ductos em posição anatômica
usar COMPRESSAS MORNAS ANTES DAS MAMADAS para ajudar na
liberação do leite
usar COMPRESSAS FRIAS APÓS OU NOS INTERVALOS DAS
MAMADAS para diminuir o edema, a vascularização e a dor
Se o bebê não sugar, a mama deve ser ordenhada manualmente ou com
bomba de sucção
O esvaziamento da é mama é essencial para evitar
a evolução para mastite
MORBIDADE PUERPERAL: INGURGITAMENTO MAMÁRIO
MORBIDADE PUERPERAL: INGURGITAMENTO MAMÁRIO
MORBIDADE PUERPERAL: TRAUMA MAMILAR Desconforto mamilar = NORMAL QUANDO DOR DISCRETA OU DESCONFORTO
NO INÍCIO DAS MAMADAS.
MAMILOS MUITO DOLOROSOS E MACHUCADOS NÃO SÃO NORMAIS
Os traumas mamilares incluem: eritema, edema, fissuras, bolhas e equimoses
Causas = mamilos curtos/planos ou invertidos, disfunções orais na criança, freio de
língua excessivamente curto, sucção não-nutritiva prolongada, uso impróprio de
bombas de extração de leite, não-interrupção da sucção da criança antes de retirá-la
do peito, uso de cremes e óleos que causam reações alérgicas nos mamilos, uso de
protetores de mamilo (intermediários) e exposição prolongada a forros úmidos
As causas mais comuns de dor = posicionamento e pega inadequados
MORBIDADE PUERPERAL: TRAUMA MAMILAR Prevenção
Dor para amamentar é uma importante causa de desmame e, por isso, sua prevenção é
primordial, o que pode ser conseguido com as seguintes medidas:
amamentar com técnica correta
manter os mamilos secos, expondo-os ao ar livre ou à luz solar
não usar produtos que retiram a proteção natural do mamilo, como sabões, álcool ou qualquer
produto secante
amamentar em livre demanda
ordenhar manualmente a aréola antes da mamada se ela estiver ingurgitada, o que aumenta sua
flexibilidade, permitindo uma pega adequada
se for preciso interromper a mamada, introduzir o dedo indicador ou mínimo pela comissura labial
da boca do bebê, de maneira que a sucção seja interrompida antes de a criança ser retirada do
seio
evitar o uso de protetores (intermediários) de mamilo.
MORBIDADE PUERPERAL: TRAUMA MAMILAR Tratamento
Os traumas mamilares são dolorosos e com freqüência são
a porta de entrada para bactérias.
Medidas para redução do desconforto:
iniciar a mamada pela mama menos afetada
ordenhar um pouco de leite antes da mamada, o suficiente
para desencadear o reflexo de ejeção de leite, evitando,
dessa maneira, que a criança tenha que sugar muito forte
no início da mamada para desencadear o reflexo
MORBIDADE PUERPERAL: TRAUMA MAMILAR
Tratamento
alternar diferentes posições de mamadas, reduzindo a pressão
nos pontos dolorosos ou tecidos danificados
usar protetores de seios ( concha de amamentação ou
alternativamente, pode-se utilizar um coador de plástico
pequeno) entre as mamadas, eliminando a fricção da área
traumatizada com a roupa (esse dispositivo, no entanto, favorece
a drenagem espontânea de leite, o que torna o tecido mais
vulnerável a macerações; por isso, essa recomendação deve ser
avaliada em cada caso, pesando-se os riscos e os benefícios)
analgésicos sistêmicos via oral, se necessário
MORBIDADE PUERPERAL: TRAUMA MAMILAR Tratamento da Fissuras Mamárias
Limitar a duração das mamadas não tem efeito na prevenção ou no tratamento do trauma mamilar.
Categorias de tratamento para acelerar a cicatrização dos traumas mamilares: tratamento seco e tratamento úmido
O tratamento seco de fissuras mamilares (banho de luz, banho de sol, secador de cabelo), não tem sido mais recomendado porque se acredita que a cicatrização de feridas é mais eficiente se as camadas internas da epiderme (expostas pela lesão) se mantiverem úmidas.
O tratamento úmido das fissuras (uso do próprio leite materno, cremes e óleos apropriados), com o objetivo de formar uma camada protetora que evite a desidratação das camadas mais profundas da epiderme.
Embora não haja estudos respaldando o uso do leite materno ordenhado após as mamadas no tratamento das fissuras, essa conduta tem sido recomendada devido às propriedades antiinfecciosas do leite materno, o que, pelo menos em teoria, ajudaria a prevenir uma importante complicação das fissuras, que é a mastite.
MORBIDADE PUERPERAL: TRAUMA MAMILAR Tratamento
. O tratamento úmido das fissuras
- uso do próprio leite materno, cremes e óleos apropriados
- uso de cremes à base de vitamina A e D, lanolina anidra
modificada
- cremes ou pomadas com corticóide, para as fissuras
mais graves, desde que afastada infecção por fungos ou
bactérias
Os corticóides citados na literatura são mometasona 0,1%
(ELOCON) e propionato de halobetasol
MORBIDADE PUERPERAL: TRAUMA MAMILAR Tratamento
Ensaios clínicos randomizados compararam quatro diferentes
estratégias para o tratamento de fissuras: lanolina modificada,
compressas de água morna, leite materno ordenhado e
apenas educação.
Um estudo concluiu não haver diferença entre os diferentes
tratamentos quanto à intensidade da dor e à manutenção da
amamentação.
Já outro estudo mostrou ser a lanolina modificada útil no
alívio da dor nos mamilos, principalmente entre o sexto e 10o
dias pós-parto.
MORBIDADE PUERPERAL: TRAUMA MAMILAR Tratamento
Não encontra respaldo na literatura
uso de chá no tratamento das fissuras
uso de casca de banana e de mamão
MORBIDADE PUERPERAL: INFECÇÃO MAMILAR
Infecção mamilar por Staphilococcus aureus
Ocorrência freqüente (54% das mães com crianças menores de 1
mês, com mamilos fissurados e com dor moderada a grave tinham
cultura positiva para S. aureus)
Havendo suspeita de infecção por S. aureus, recomenda-se o uso
tópico de mupirocina a 2% (BACTROBAN) ou mesmo tratamento
sistêmico com antibióticos com dicloxacilina
Orientação para melhorar a técnica da amamentação
MORBIDADE PUERPERAL: INFECÇÃO MAMILAR
Infecção mamilar por Candidíase
Comum
Pode ser superficial ou atingir os ductos lactíferos
Com freqüência é a criança quem transmite
Sintomas: prurido, sensação de queimadura e dor nos mamilos,
que persistem após as mamadas
Sinais: mamilos vermelhos e brilhantes
MORBIDADE PUERPERAL: INFECÇÃO MAMILAR
Infecção mamilar por Candidíase
Prevenção
manter os mamilos secos e expô-los à luz
enxaguar os mamilos e secá-los ao ar após as mamadas e
chupetas e bicos de mamadeira são uma fonte importante de
reinfecção caso não seja possível eliminá-los, eles devem ser
fervidos por 20 minutos pelo menos uma vez ao dia.
MORBIDADE PUERPERAL: INFECÇÃO MAMILAR Infecção mamilar por Candidíase
Tratamento
Mãe e bebê devem ser tratados simultaneamente, mesmo que a
criança não apresente sinais de monilíase
O tratamento inicialmente é tópico, com nistatina, clotrimazol,
miconazol ou cetoconazol por 2 semanas
Violeta de genciana 0,5 a 1% pode ser usada nos mamilos/ aréolas e
na boca da criança uma vez por dia por 3 a 4 dias.
Se o tratamento tópico não for eficaz, recomenda-se fluconazol
oral sistêmico por 14 a 18 dias
MORBIDADE PUERPERAL: BLOQUEIO DE DUCTOS LACTÍFEROS
Ocorre quando o leite produzido numa determinada área da mama
por alguma razão não é drenado adequadamente
Comum quando a amamentação é infreqüente ou a sucção não
efetiva
Pressão local em uma área, como, por exemplo, um sutiã muito
apertado, ou o uso de cremes nos mamilos podem ser causadores
Se manifesta pela presença de nódulos mamários sensíveis e
dolorosos
Pode haver dor, calor e eritema na área comprometida, não
acompanhados de febre alta
MORBIDADE PUERPERAL: BLOQUEIO DE DUCTOS LACTÍFEROS
Às vezes, essa condição está associada a um pequeno, ponto branco na ponta do mamilo,
que pode ser muito doloroso durante as mamadas
Prevenção
Qualquer medida que favoreça o esvaziamento completo da mama irá atuar na
prevenção
Tratamento
amamentar com freqüência
utilizar distintas posições para amamentar, oferecendo primeiramente a mama afetada,
com o queixo do bebê direcionado para a área afetada, o que facilita a retirada do leite
da área
calor local e massagens suaves da região atingida, na direção do mamilo, antes e
durante as mamadas
ordenhar a mama caso a criança não esteja conseguindo esvaziá-la
MORBIDADE PUERPERAL: MASTITE
Processo inflamatório e ou infeccioso agudo das glândulas
mamárias, com achados que vão desde a inflamação focal,
com sintomas sistêmicos como febre, mal-estar geral,
astenia, calafrios e prostração, até abscessos e septicemia
Ocorre em 2 a 6% das mulheres que amamentam
Estudos recentes prospectivos mostram incidência mais
elevada de até 27%, com 6,5% de recorrência
O agente etiológico em 50 a 60% dos casos é o
Staphylococcus aureus
MORBIDADE PUERPERAL: MASTITE
O processo inflamatório pode atingir de um ou mais segmentos da mama
(o mais comumente afetado é o quadrante superior esquerdo) que
PODE ou NÃO PROGREDIR PARA UMA INFECÇÃO BACTERIANA
Ela ocorre mais comumente na segunda e terceira semanas após o
parto e raramente após a 12ª semana
Um ducto bloqueado com freqüência é o precursor da mastite induzindo
uma resposta inflamatória
O leite acumulado, a resposta inflamatória e o dano tecidual resultante
favorecem a instalação da infecção, comumente pelo Staphylococcus
(aureus e albus) e ocasionalmente pela Escherichia coli e Streptococcus
(a-,ß- e não-hemolítico), sendo as fissuras, na maioria das vezes, a porta
de entrada da bactéria
MORBIDADE PUERPERAL: MASTITE
Qualquer fator que favoreça a estagnação do leite materno
predispõe ao aparecimento de mastite
não esvaziamento completo das mamas
redução súbita no número de mamadas
uso de chupetas ou mamadeiras
criança com sucção débil
produção excessiva de leite e desmame abrupto
tendência a recidiva na lactação atual e futuras em função do rompimento
da integridade da junção entre as células alveolares
MORBIDADE PUERPERAL: MASTITE
Sintomas
A parte afetada da mama encontra-se dolorosa, hiperemiada,
edemaciada e quente
Nem sempre é possível distinguir a mastite infecciosa da não-
infecciosa apenas pelos sinais e sintomas.
Quando há infecção, há manifestações sistêmicas importantes, como
mal-estar, febre alta (acima de 38 ºC) e calafrios
Há um aumento dos níveis cloreto de sódio no leite e uma diminuição
dos níveis de lactose, o que deixa o leite mais salgado, podendo ser
rejeitado pela criança
Geralmente, a mastite é unilateral
MORBIDADE PUERPERAL: MASTITE
DIAGNÓSTICO
Contagem de células e de colônias no leite para um diagnóstico mais preciso
Amostra com mais de 106 leucócitos e mais que 103 bactérias por ml de leite
caracteriza infecção
Mais que 106 leucócitos e menos que 103 bactérias por ml, inflamação não-
infecciosa
Menos que 106 leucócitos e menos que 103 bactérias por ml, apenas uma
estase de leite.
Sempre que possível recomenda-se cultura do leite. Se a cultura não for
viável como rotina, ela deve ser feita nas seguintes circunstâncias: não-
resposta ao tratamento com antibióticos, mastite recorrente, mastite
adquirida em ambiente hospitalar e nos casos graves
MORBIDADE PUERPERAL: MASTITE
Prevenção
As medidas de prevenção são as mesmas do ingurgitamento mamário, do
bloqueio de ductos lactíferos e das fissuras, bem como MANEJO PRECOCE
dessa intercorrência.
Tratamento
O importante no tratamento da mastite é o esvaziamento adequado da mama por meio da
manutenção da amamentação e retirada manual do leite
A manutenção da amamentação está indicada por não oferecer riscos ao recém-nascido a
termo sadio
Antibioticoterapia está indicada na presença de um dos seguintes critérios:
(1) contagem de células e de colônias e cultura no leite indicativas de infecção
(2) sintomas graves desde o início do quadro
(3) fissura mamilar visível e
(4) não-regressão dos sintomas após 12 a 24 horas da remoção efetiva do leite acumulado
MORBIDADE PUERPERAL: MASTITE
Tratamento
S. aureus é a bactéria mais freqüentemente
Os antibióticos indicados são: dicloxacilina, amoxacilina, cefalosporinas, clindamicina
ou eritromicina), iniciar o mais precocemente possível e mantido por 10 a 14 dias
Esvaziamento completo da mama comprometida
Repouso da mãe (de preferência no leito), analgésicos ou antiinflamatórios não-
esteróides (como ibuprofeno) e líquidos abundantes
Compressas quentes antes das mamadas podem promover a drenagem do leite, e
compressas frias após as mamadas ou nos intervalos podem aliviar os sintomas
Usar um sutiã bem firme
Não havendo melhora em 48 horas, deve-se investigar a presença de abscesso
mamário
MORBIDADE PUERPERAL: MASTITE
MORBIDADE PUERPERAL: MASTITE
MORBIDADE PUERPERAL: ABSCESSO MAMÁRIO
Causado por mastite não tratada ou com tratamento tardio
Ocorre em 5 a 10% das mulheres com mastite
O não-esvaziamento adequado da mama afetada pela mastite favorece o
aparecimento de abscesso
Nem sempre é possível confirmar ou excluir a presença de abscesso apenas pelo
exame clínico
A ultra-sonografia pode confirmar a condição, além de indicar o melhor local para
incisão ou aspiração
MORBIDADE PUERPERAL: ABSCESSO MAMÁRIO
Comprometem futuras lactações em aproximadamente 10% dos casos
Abscessos grandes podem necessitar de ressecções extensas, podendo resultar em
deformidades, bem como comprometimento funcional
Qualquer medida que previna o aparecimento de mastite (assim como a instituição
precoce do tratamento da mastite, se ela não puder ser prevenida)
conseqüentemente vai prevenir o abscesso mamário
MORBIDADE PUERPERAL: ABSCESSO MAMÁRIO
Tratamento
Drenagem cirúrgica ou aspiração
Aspirações repetidas teriam a vantagem de ser menos dolorosas e mutilantes do que
a incisão e drenagem, podendo ser feitas com anestesia local
A manutenção da lactação está indicada por não oferecer riscos ao recém-nascido a
termo sadio, inclusive para o tratamento da condição mesmo na presença de
Staphilococcus aureus
Havendo necessidade de interromper a lactação na mama afetada, esta deve ser
esvaziada regularmente, e a amamentação deve ser mantida na mama sadia
MORBIDADE PUERPERAL: ABSCESSO MAMÁRIO
MORBIDADE PUERPERAL: GALACTOCELE
Formação cística nos ductos mamários contendo fluido leitoso
Causada por um bloqueio de ducto lactífero
Ela pode ser palpada como uma massa lisa e redonda, mas o diagnóstico
é feito por aspiração ou ultra-sonografia
O tratamento é feito com aspiração
No entanto, com freqüência, a formação cística deve ser extraída
cirurgicamente, devido a recidiva
MORBIDADE PUERPERAL: BAIXA PRODUÇÃO DE LEITE
A síntese do leite inicialmente é controlada pela ação hormonal e costuma
ocorrer até o terceiro ou quarto dia pós-parto mesmo que a criança não
esteja sugando
Com a expulsão da placenta há uma queda nos níveis de progesterona,
com liberação de prolactina que estimula a lactogênese fase II e inicia a
secreção do leite. Há liberação de ocitocina que age na contração das
células mioepiteliais que envolvem os alvéolos, provocando a saída do
leite
A partir de então, inicia-se a fase III da lactogênese, conhecida como
galactopoiese
Essa fase, que vai perdurar até o final da lactação, é de controle autócrino
e depende basicamente do esvaziamento da mama
MORBIDADE PUERPERAL: BAIXA PRODUÇÃO DE LEITE
Na galactopoiese a qualidade e a quantidade de SUCÇÃO é que governam a síntese
do leite materno
Com a sucção o hipotálamo inibe a liberação de dopamina, que é um fator inibidor da
prolactina. A liberação de prolactina promoverá a secreção láctea
A integridade do eixo hipotálamo-hipófise, regulando os níveis de prolactina e
ocitocina, é essencial tanto para o início como para a manutenção da síntese láctea
A liberação da ocitocina ocorre também em resposta a estímulos condicionados
como: visão, cheiro e choro da criança, e a fatores de ordem emocional, como
motivação, autoconfiança e tranqüilidade
A dor, o desconforto,o estresse, a ansiedade, o medo e a falta de autoconfiança
inibem o reflexo de ejeção do leite, prejudicando a lactação
MORBIDADE PUERPERAL: BAIXA PRODUÇÃODE LEITE
A secreção de leite aumenta de menos de 100 ml/dia no início para
aproximadamente 600 ml no quarto dia pós parto
O volume de leite produzido na lactação já estabelecida varia de acordo com a
demanda da criança. Em média, é de 850 ml por dia na amamentação exclusiva
A taxa de síntese de leite após cada mamada varia, sendo maior quando a mama é
esvaziada com freqüência. Em geral, a capacidade de produção de leite da mãe é
maior que o apetite de seu filho
A capacidade de armazenamento da mama pode variar. Ela tende a
aumentar com o tamanho da mama, mas não tem relação com a produção
de leite em 24 horas.
O tamanho da mama pode ser importante na determinação na freqüência
das mamadas. Assim, crianças de mães com menor capacidade de
armazenamento satisfazem a sua demanda mamando com mais
freqüência.
MORBIDADE PUERPERAL: BAIXA PRODUÇÃO DE LEITE
Sinais de insuficiência de leite
o bebê não fica saciado após as mamadas, chora muito, quer mamar com
freqüência, faz mamadas muito longas
não ganha peso adequadamente (< 20 g por dia) ou perda de peso maior
que 10% do peso de nascimento em 2 semanas
o número de micções por dia (menos que seis a oito) e evacuações
infreqüentes, com fezes em pequena quantidade, secas e duras
sinais clínicos de desidratação
MORBIDADE PUERPERAL: BAIXA PRODUÇÃO DE LEITE
Sinais de insuficiência de leite
Qualquer fator materno ou da criança que limite o esvaziamento das
mamas pode causar uma diminuição na síntese do leite, por inibição
mecânica e química
A remoção contínua de peptídeos supressores da lactação (Feedback
Inhibitor of Lactation FIL) do leite garante a reposição total do leite
removido
A má pega é a principal causa de remoção ineficiente do FIL do leite.
Mamadas infreqüentes e/ou curtas, amamentação com horários
predeterminados, ausência de mamadas noturnas, ingurgitamento
mamário, uso de complementos e uso de chupetas e protetores de mamilo
também podem levar a um esvaziamento inadequado das mamas
MORBIDADE PUERPERAL: BAIXA PRODUÇÃO DE LEITE
Tratamento
Averiguar se a criança está sendo posicionada corretamente e se a mesma apresenta uma
boa pega. Para aumentar a produção de leite, as seguintes medidas são úteis:
melhorar a pega do bebê
aumentar a freqüência das mamadas
oferecer as duas mamas em cada mamada
dar tempo para o bebê esvaziar bem as mamas
trocar de seio várias vezes numa mamada se a criança estiver sonolenta ou se não sugar
vigorosamente
evitar o uso de mamadeiras, chupetas e protetores (intermediários) de mamilos
consumir dieta balanceada, ingerir líquidos em quantidade suficiente (lembrar que líquidos
em excesso não aumentam a produção de leite, podendo até diminuí-la
repousar
MORBIDADE PUERPERAL: BAIXA PRODUÇÃO DE LEITE
Em alguns casos selecionados pode ser útil o uso de medicamentos
Os mais utilizados são domperidona e metoclopramida, antagonistas da
dopamina, que aumentam os níveis de prolactina
A domperidona tem a vantagem de não atravessar a barreira hemato-encefálica, o
que a torna mais segura do que a metoclopramida, com menos paraefeitos,
podendo ser utilizada por tempo indeterminado.
No entanto, essas drogas aparentemente não estimulam a secreção láctea
quando os níveis de prolactina já estão suficientemente altos ou quando há
insuficiência de tecido glandular
MORBIDADE PUERPERAL
Trombose Venosa
MORBIDADE PUERPERAL: TROMBOSE VENOSA
CONCEITO
Oclusão total ou parcial de uma veia por um trombo, com reação inflamatória primária ou secundária de sua parede.
O acidente trombótico pode se apresentar como:
tromboflebite superficial (2 – 10 /1000 gestações)
trombose venosa profunda (0,2 – 2 /1000 gestações) sendo 3 a 5 vezes maior no puerpério e 3 a 16 vezes maior após parto cesárea
tromboflebite pélvica (1 – 3 /1000 gestações) mais freqüente em casos de endometrite pós-cesárea
FISIOPATOLOGIA
Tríade de Virchow
modificações na parede do vaso
hipercoagulabilidade
estase venosa
MORBIDADE PUERPERAL: TROMBOSE VENOSA
FATORES DE RISCO História de Acidente Tromboembólico Prévio Idade maior que 35 anos Operação cesariana Obesidade Infecção Repouso prolongado (maior que 4 dias); Doenças crônicas debilitantes Varizes de membros inferiores História familiar ou pessoal de tombofilias hereditárias OBSERVAÇÃO : 2 ou mais desses fatores confere um maior risco de
desenvolvimento de trombose e deverá ser feita a profilaxia na sua presença
MORBIDADE PUERPERAL: TROMBOSE VENOSA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Dor, mudança da cor no membro acometido
Edema ipsilateral
Veias colaterais superficiais
Flebite
EXAMES COMPLEMENTARES (TVP)
USG de compressão, doppler, dupplex scan
Venografia (não indicada em gestantes), pletismografia de impedância
MORBIDADE PUERPERAL: TROMBOSE VENOSA
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
O diagnóstico é clínico.
Dor localizada, edema e eritema, parestesia, endurecimento e dor intensa
nos casos mais graves
Tratamento: processo auto limitado.
Analgésico.
Embora a flebite melhore numa questão de dias, podem passar várias
semanas até que as irregularidades da veia e a sensação de dor
desapareçam por completo.
MORBIDADE PUERPERAL: TROMBOSE VENOSA
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
MORBIDADE PUERPERAL: TROMBOSE VENOSA
TRATAMENTO Trombose Venosa Profunda
Internação hospitalar
a) FASE AGUDA: 5 a 10.000 UI de heparina não fracionada, em bôlus, endovenoso
- Mantendo em bomba de infusão 18 UI/ Kg/ hora (ou entre 1.000 a 2.000 UI / hora)
- Ajustar a dose para manter TTP entre 1,5 a 2,5; realizar controle algumas horas após infusão
- Não se deve ultrapassar de 20.000 UI de heparina (utilizar como controle o tempo de coagulação
que não deverá ser maior que 15)
- Dosagem de plaquetas diariamente nos 3 primeiros dias; depois semanalmente (colher os
exames laboratoriais antes do início do tratamento e 4 horas após)
b) APÓS A FASE AGUDA : Heparina Não Fracionada (HNF) via SC ajustando a dose para um
TTP entre 1,5 e 2,5 o controle seis horas após a injeção, até a 36ª semana de gestação.
MORBIDADE PUERPERAL: TROMBOSE VENOSA
OBSERVAÇÕES :
O anticoagulante oral não deve ser usado em gestantes, salvo em pacientes
com próteses valvares cardíacas metálicas (nestes casos procurar utilizar a
menor dose possível e evitar seu uso entre a sexta e décima terceira semana
de gestação e próximo ao parto)
Introdução do anticoagulante oral (Warfarin): No segundo dia pós-parto,dose
inicial de 10 a 20mg no primeiro dia, e 10mg no segundo dia. Manter a
heparina até se conseguir a dose adequada do anticoagulante oral (TP entre
2 e 3 RNI). Utilizar por 3 a 6 meses (e sempre até 6 semanas após o parto).
Avaliar os fatores de risco principalmente história prévia de fenômenos
tromboembólicos e trombofilia
MORBIDADE PUERPERAL: TROMBOSE VENOSA
TROBOFLEBITE SÉPTICA PÉLVICA
Formas Clínicas
Forma clínica I - tromboflebite pélvica = febre persistente apesar da antibioticoterapia, dor
pélvica ausente ou mal localizada, achados mínimos ou vagos ao exame pélvico
Forma Clínica II - tromboflebite de veia ovariana = temperatura normal ou elevada, massa
palpável dolorosa em aproximadamente 50% dos casos
Tratamento
- Heparina em dose terapêutica: 5.000UI endovenosa, seguida de 700 a 2.000 UI por hora por 10 a
14 dias.
são complicações do tratamento: hemorragia e trombocitopenia.
- Antibiótico anaerobicida: clindamicina ou metronidazol.
- Ligadura da veia cava e/ou ovariana: nos casos de embolização pulmonar recidivante
AMAMENTAR FAZ DIFERENÇA
REFERÊNCIAS
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11. Mass S. Breast pain: engorgement, nipple pain and mastitis. Clin Obstet Gynecol. 2004;47:676-82.