POLÍTICAS DE ATENÇÃO À POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER, SAÚDE DA MULHER,

MORBIDADE E MORTALIDADE MORBIDADE E MORTALIDADE NA MULHERNA MULHER

Profª Ana Paula Costa Velten

Evolução das Políticas de Atenção à Saúde da Mulher

No Brasil, a saúde da mulher foi incorporada às políticas nacionais de saúde nas primeiras décadas do século XX, sendo limitada, nesse período, às demandas relativas à gravidez e ao parto.

Os programas materno-infantis, elaborados nas décadas de 30, 50 e 70, traduziam uma visão restrita sobre a mulher, baseada em sua especificidade biológica e no seu papel social de mãe e doméstica, responsável pela criação, pela educação e pelo cuidado com a saúde dos filhos e demais familiares.

No âmbito do movimento feminista brasileiro, esses programas foram vigorosamente criticados pela perspectiva reducionista com que tratavam a mulher, que tinha acesso a alguns cuidados de saúde no ciclo gravídico-puerperal, ficando sem assistência na maior parte de sua vida.

Com forte atuação no campo da saúde, o movimento de mulheres contribuiu para introduzir na agenda política nacional, questões, até então, relegadas ao segundo plano:

- Desigualdades nas condições de vida e nas relações entre os

homens e as mulheres, os problemas associados à sexualidade e à reprodução;

- Dificuldades relacionadas à anticoncepção;- Prevenção de DST;- Sobrecarga de trabalho das mulheres, responsáveis

pelo trabalho doméstico e de criação dos filhos.

1984 – MS elaborou o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) - a atenção à saúde da mulher deixou de ser unicamente voltada para a relação materno-infantil para incorporar a assistência em todas as etapas da vida;

Inclusão de ações educativas, preventivas, de diagnóstico, tratamento e recuperação, englobando a assistência à mulher em clínica ginecológica, no pré-natal, parto e puerpério, no climatério, em planejamento familiar, DST, câncer de colo de útero e de mama, além de outras necessidades identificadas a partir do perfil populacional das mulheres.

1984 - PAISM foi implantado;

Áreas de atuação:- Assistência ao ciclo gravídico puerperal: pré-

natal (baixo e alto risco), parto e puerpério; - Assistência ao abortamento;- Assistência à concepção e anticoncepção;- Prevenção do câncer de colo uterino e

detecção do câncer de mama;- Assistência ao climatério; - Assistência às doenças ginecológicas

prevalentes;- Prevenção e tratamento das DST/AIDS;- Assistência à mulher vítima de violência.

Processo de implantação e implementação do PAISM apresenta especificidades no período de 84 a 89 e na década de 90;

Municipalização e reorganização da atenção básica, por meio da estratégia do Programa Saúde da Família;

2004 – MS lançou a - Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher - Princípios e Diretrizes, construída a partir da proposição do SUS, respeitando as características da nova política de saúde (plano de ação 2004-2007);

Criação da Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres da Presidência da República (SPM/PR) em 1º de janeiro de 2003, com status de ministério:

I Conferência Nacional de Políticas para as Mulheres (2004) = PLANO NACIONAL DE PÓLITICAS PARA MULHERES - I PNPM (mercado de trabalho, analfabetismo, espaço político) 120 mil mulheres de todas as regiões do país;

Em 2005 ocorreu a criação de um Comitê formado por representantes de ministérios e secretarias especiais e coordenado pela Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres - para acompanhar o desenvolvimento das ações do Plano por cada um dos diferentes órgãos do Governo Federal (Comitê de Monitoramento e Articulação do PNPM);

II conferência Nacional de Políticas para mulheres (2007): II Plano Nacional de Políticas para Mulheres (II PNPM), 200 mil mulheres;

III Conferência Nacional de Políticas para as Mulheres (2011): como resultado, temos o PNPM 2013-2015, com ainda maior inserção das temáticas de gênero em diversas frentes do governo;

MorbidadeMorbidade

As mulheres constituem a principal clientela do SUS;

686 mulheres são internadas pelo SUS a cada dia, em decorrência de complicações relacionadas ao aborto.

250.447 mulheres foram internadas em 2006, representando mais de 4 abortos para cada mil mulheres em idade fértil.

VIOLÊNCIAHá muitas formas de violência contra a mulher. É muito freqüente a violência

intrafamiliar ou doméstica, geralmente praticada por alguém da família (pai, mãe,

filho, avô etc.) ou muito próximo (tio, sogro, genro, primo, amigo) ou, ainda, com vínculo afetivo (namorado, noivo, companheiro, ex-

marido).

A Lei Maria da Penha (2006, a Lei n° 11.340/06) ampara as mulheres

vítimas de violência doméstica, reconhece esse crime e descreve seus vários tipos:

violência moral;violência psicológica;Violência sexual;violência física;violência patrimonial;

Violência institucional – Qualquer ato constrangedor, fala inapropriada ou omissão de atendimento realizado por agentes de órgãos públicos prestadores de serviços que deveriam proteger as vítimas dos outros tipos e violência e reparar as conseqüências por eles causadas.

Um em cada 5 dias de falta ao trabalho no mundo é causado pela violência sofrida pelas mulheres dentro de suas casas;

Se a mulher sofre violência doméstica, a cada 5 anos, ela perde 1 ano de vida saudável;

O estupro e a violência doméstica são causas importantes de incapacidade e morte de mulheres em idade produtiva;

Na América Latina e Caribe, a violência doméstica atinge entre 25% a 50% das mulheres.

Violência Obstétricauma em cada quatro mulheres sofre algum

tipo de violência durante o parto.

Agressões verbais, recusa de atendimento, procedimentos dolorosos sem consentimento ou informação, falta de analgesia, infusão de ocitocina sintética, manobra de Kristeller, uso rotineiro de lavagem intestinal, tricotomia, exame de toque frequente, agendar uma cesárea sem a real necessidade, recusar dar bebida ou comida para uma mulher durante o trabalho de parto, impedir a presença de um acompanhante na hora do parto,

No Brasil, com exceção da cidade de Diadema no estado de São Paulo, onde foi aprovado o Projeto de Lei 077/2013, não há legislação específica sobre o assunto. Contudo, o sistema legal vigente permite, que os culpados sejam criminal e civilmente responsabilizados pelo exercício de tão grave violência contra a já tão socialmente discriminada mulher;

Como reagir: Defensoria Pública do município com cópia do prontuário médico, documento que registra todos os procedimentos pelos quais a mulher foi submetida desde que chegou ao hospital ou maternidade. Para obtê-lo é preciso procurar o setor administrativo da instituição e solicitá-lo. O único custo que pode ser cobrado é o de cópia das folhas.

MortalidadeMortalidade2005 - principais causas de morte das mulheres entre

10 e 49 segundo os capitulos da CID 10 são:

1° - DAC (IAM, AVC e hemorragia intracerebral);

2° - Neoplasias (mama e colo do útero);

3° - Doencas do aparelho respiratorio (pneumonias);

4° - Causas externas (agressões por arma de fogo);

5° - Doencas infecciosas e parasitarias (HIV);

6° - Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas;

7° - Doenças do aparelho digestivo;

8° - Gravidez, parto e puerperio;

Em 2005, morreram 10.208 mulheres por câncer de mama e 4.506 por câncer de colo de útero, no Brasil

A mortalidade associada ao ciclo gravídico-puerperal não é a maior entre as mulheres; no entanto, a gravidade do problema é evidenciada quando se chama atenção para o fato de que a gravidez é um evento relacionado à vivência da sexualidade, portanto não é doença, e que, em 92% dos casos, as mortes maternas são evitáveis.

OMS estimou que em 2005 aproximadamente 536.000 mulheres em todo o mundo morreram vítimas de complicações ligadas ao ciclo gravídico-puerperal. Apenas 1% delas viviam em países desenvolvidos;

Excelente indicador de saúde - população total, razão do número de óbitos maternos pelo número de nascidos vivos (RMM)*;

RMM - precárias condições socioeconômicas, baixo grau de informação e escolaridade, dinâmicas familiares em que a violência está presente e, sobretudo, dificuldades de acesso a serviços de saúde de boa qualidade.

Morte materna - morte de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o término da gestação, independentemente da duração ou da localização da gravidez, causada por qualquer fator relacionado ou agravado pela gravidez ou por medidas tomadas em

relação a ela, porém não devida a fatores acidentais ou incidentais (BRASIL, 2007).

As mortes maternas correspondem ao Capitulo XV da CID-10 “Gravidez, Parto e Puerperio”, acrescentando-se as mortes consideradas maternas, mas que se classificam em outros capitulos da CID, especificamente:

Doenca causada pelo HIV (B20-B24), desde que a mulher esteja gravida no momento da morte ou tenha estado gravida ate 42 dias antes da morte;

Necrose pos-parto da hipofise (E23.0); Osteomalacia puerperal (M83.0); Tétano obstetrico (A34); Transtornos mentais e comportamentais associados ao puerperio

(F53).

Direta - ocorre por complicações obstétricas durante gravidez, parto ou puerpério devido a intervenções, omissões, tratamento incorreto ou a uma cadeia de eventos resultantes de qualquer dessas causas.

Indireta- resultante de doenças que existiam antes da gestação ou que se desenvolveram durante esse período, não provocadas por causas obstétricas diretas, mas agravadas pelos efeitos fisiológicos da gravidez.

PRINCIPAIS CAUSAS EM 2007: Doenças hipertensivas - 23%; Sépsis - 10%; Hemorragia - 8%; Complicações de aborto - 8%; Alterações placentárias - 5%; Outras complicações do trabalho de parto -

4%; Embolia - 4%; Contrações uterinas anormais - 4%; Alterações relacionadas ao HIV/AIDS - 4%; Outras causas diretas - 14%; Outras causas indiretas - por 17%.

No Brasil, dois fatores dificultam o real monitoramento da mortalidade materna: a subinformação e o sub-registro das declarações das causas de óbito.

SUBINFORMAÇÃO - preenchimento incorreto das declarações de óbito, quando se omite que a morte teve causa relacionada à gestação, ao parto ou ao puerpério.

SUB-REGISTRO - omissão do registro do óbito em cartório, freqüente nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste.

Dados MS (SIM e Sinasc/SVS/MS):

- RMM declinou durante a década de 80;

- Manteve-se inalterada entre 1988 e 1997;

- Discreta elevação após 1997 (modificação na DO, 1996);

- Queda de 1999 a 2001;

Pesquisa realizada em 2002 nas capitais Brasileiras:

Estimativas baseadas em modelos estatísticos: 55/100.000 nascidos vivos em 2008, com redução anual de 3,9%;

Nações Unidas estimaram 58/100.000 nascidos vivos em 2008, redução de 4% ao ano;

OMS e Unicef (aceitável) – 10 a 20 óbitos maternos/100.000 nascidos vivos;

Mesmo com sub-registro, RMM Brasil = 5 a 10 vezes maiores que as descritas em países de alta renda.

A queda da mortalidade materna de 1999 a 2001 pode estar associada a uma melhoria na qualidade da atenção obstétrica e ao planejamento familiar. Nesse período, a mortalidade materna foi considerada uma prioridade do governo federal e vários processos estaduais e municipais foram deflagrados para reduzi-la.

A partir do ano de 1998, diminuíram os óbitos em internações obstétricas no SUS, passando de 34,8 óbitos por 100.000 internações em 1997, para 28,6 óbitos por 100.000 internações em 2001. Nesse período, também caiu o número de mulheres que morreram no parto em relação ao número de partos realizados, passando de 32,48 para 24 óbitos em 100.000 partos em 2001;

MORTALIDADE MORTALIDADE PERINATAL/INFANTILPERINATAL/INFANTIL

ÓBITOS FETAIS

ÓBITOS DE 0-6 DIAS DE VIDAMORTALIDADE NEONATAL PRECOCE

ÓBITOS DE 7 A 27 DIAS DE VIDAMORTALIDADE NEONATAL TARDIA

ÓBITOS DE 27 DIAS A 1 ANOS DE VIDA

MORTALIDADE PERINATAL

MORTALIDADE INFANTIL

68% da mortalidadeinfantil em 2008

Óbitos fetais:ocorridos a partir da 22ª semana completa de gestação, ou 154 dias ou fetos com peso igual ou superior a 500g ou estatura a partir de 25cm;

Diferentemente do que ocorreu com a saúde materna, a saúde infantil está presente na agenda política do país há várias décadas;

Mortalidade Infantil (óbitos < de 1 ano/1.000 nascidos vivos):

1970 – 115 mortes/ 1.000 nascidos vivos;1980 - 83 mortes/1.000 nascidos vivos;1990 - 47 mortes/ 1.000 nascidos;2000 - 27 mortes/ 1.000 nascidos;2007 – 19,3 mortes/ 1.000 nascidos.

Países desenvolvidos no final da década de 60, e cerca de 3 a 6 vezes maior do que a de países como o Japão, Canadá, Cuba, Chile e Costa Rica, que apresentam taxas entre 3 e 10/1000 nascidos vivos

A mortalidade no período neonatal é particularmente influenciada pelas condições da gestação e do parto (qualidade da assistência pré-natal, parto e ao recém-nascido);

Principais causas de morte infantil (2007):

1º - afecções perinatais;2°- anomalias congênitas;3º- doenças do aparelho respiratório;4º- doenças infecciosas e parasitárias.

A redução média anual da taxa de mortalidade infantil no País foi de 4,8% ao ano, entre 1990 e 2007, tendo o componente pós-neonatal apresentado maior tendência de queda (7,3% ao ano) e o componente neonatal precoce (0 a 6 dias de vida) a menor tendência de queda, 3,1% ao ano;

Em 1979, a idade mediana das mortes infantis foi de trinta dias, decrescendo para seis dias, em 2000, e três dias, em 2007;

Nas últimas décadas, as mortes neonatais precoce = pelo menos 50% das mortes infantis;

Cerca de um quarto dos óbitos ocorre no primeiro dia vida;

REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da Saúde. Manual dos comitês de mortalidade materna.

Brasília: Ministério da Saúde, 2009. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Vigilância do óbito infantil e fetal do

comitê de prevenção do óbito infantil e fetal. Brasília: Ministério da Saúde, 2009.

 BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 648, 28 de março de 2006. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da atenção básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 29 mar. 2006.

 LAURENTI, R.; MELLO JORGE, M. H. P. M.; GOTLIEB, S. L. D. A mortalidade materna nas capitais brasileiras: algumas características e estimativa de um fator de ajuste. Rev. Bras. Epidemiol., [S.l.], v. 7, p.449-460, 2004.

  Lansky S, Franca E, Leal Md Mdo C. [Avoidable perinatal deaths in Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil, 1999]. Cad saude publica 2002; 8: 1389–400

  Rattner D. [On the hypothesis of cesarean birth rate stabilization in southeastern, Brazil]. Revista de saude publica 1996; 30: 19–33.

 Saraceni V, Guimarães MHFdS, Theme Filha MM, do Carmo Leal M. Mortalidade perinatal por sífilis congênita: indicador da qualidade da atenção à mulher e à criança. Cad saude publica 2005; 21: 1244–50.

 Szwarcwald CL, Barbosa Junior A, Souza-Junior PR, et al. HIV testing during pregnancy: use of secondary data to estimate 2006 test coverage and prevalence in Brazil. Braz J Infect Dis 2008; 12: 167–72.

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