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Micronutrientes no crescimento e desenvolvimento infantil Rev Bras Crescimento Desenvolvimento Hum. 2011; 21(1): 156-171

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MICRONUTRIENTES NO CRESCIMENTO EDESENVOLVIMENTO INFANTIL

MICRONUTRIENTS IN CHILD GROWTH ANDDEVELOPMENT

Dixis Figueroa Pedraza 1

Daiane de Queiroz 2

1 Doutor em Nutrição. Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública e Núcleo de Estudos e Pesquisas Epidemiológicas daUniversidade Estadual da Paraíba.

2 Mestranda do Programa de Pós-graduação em Saúde Pública da Universidade Estadual da Paraíba.Correspondência para: Dixis Figueroa Pedraza - Universidade Estadual da Paraíba - Núcleo de Estudos e PesquisasEpidemiológicas - Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa (PRPGP) Av. das Baraúnas, 351 – Campus Universitário - BairroBodocong - Campina Grande, Paraíba - CEP: 58109-753 - Telefone: (83) 3315-3415 - FAX: (83) 3315-3388 - E-mail:[email protected]

Figueroa Pedraza D; Queiroz D. Micronutrientes no crescimento e desenvolvimento infantil.Rev. Bras. Cresc. e Desenv. Hum. 2011; 21(1): 156-171.

ResumoObjetivo: abordar a importância dos micronutrientes zinco, ferro e vitamina A nocrescimento linear e desenvolvimento infantil. Método: foram consultadas as bases de dadosMedline e LILACS utilizando duas estratégias de busca: i) growth AND zinc AND ironAND vitamin A AND child, preschool OR infant, para o tema micronutrientes e crescimento;e ii) child development AND zinc AND iron AND vitamin A, para o tema micronutrientese desenvolvimento. Os artigos foram classificados quanto ao tipo de manuscrito e principaisresultados. Resultados: foram incluídos 19 artigos referentes ao crescimento e 5 artigosreferentes ao desenvolvimento. Discussão: considerando as prevalências, sugere-se que asdeficiências de ferro e zinco devem contribuir, concurrentemente, com o déficit de estatura.O papel do zinco no sistema hormonal primário justifica ser o nutriente de maior importânciano crescimento, afetando a estatura das crianças tanto em estados de deficiência leve comomoderada. Evidências fisiológicas e experimentais colocam a importância dosmicronutrientes ferro e zinco no desenvolvimento e déficit cognitivo nos primeiros anos davida. Apesar disso, os resultados ainda não são conclusivos. Pensa-se que o zinco podelimitar processos neuropsicológicos específicos, já o ferro é essencial para o funcionamentodo sistema neuro-transmissor. Estudar o efeito das deficiências de micronutrientes nodesenvolvimento apresenta vários problemas metodológicos e analíticos. O crescimento edesenvolvimento representam um processo com determinação comum no qual a deficiênciade zinco pode representar a forma mais comum em que o crescimento linear poderia serutilizado como um bom preditor de desenvolvimento cognitivo.

Palavras-chave: micronutrientes; crescimento; desenvolvimento infantil; desenvolvimentocognitivo; zinco; ferro; vitamina A.

PESQUISA ORIGINALORIGINAL RESEARCH

Rev Bras Crescimento Desenvolvimento Hum. 2011; 21(1): 156-171


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INTRODUÇÃO

O crescimento é um processo dinâmi-co, contínuo, regular e extremamente organi-zado que tem início com a fecundação (prin-cípio da vida), sendo expresso através doaumento do tamanho corporal. Quanto ao seuprolongamento, os autores o marcam pelocrescimento linear que acontece até os 20 anosnos homens e até os 18 anos nas mulheres. Ocrescimento supõe um aumento, a velocida-des diferentes, do número (hiperplasia) e/oudo tamanho (hipertrofia) de suas células. Doponto de vista sistêmico, é controlado, regu-lado e atualizado pela informação contida nosgenes, caracterizando-se nos primeiros anosde vida por uma dinâmica de troca, compen-sação e adaptação1,2,3.

Na medição do crescimento infantil,prioriza-se a utilização dos índices peso ao nas-cer, peso por idade, peso por estatura e estatu-

ra por idade. O peso do recém-nascido consti-tui um importante indicador do crescimento in-trauterino. O peso como medida de crescimen-to mede os incrementos (ou diminuições) damassa corporal por hiperplasia e/ou porhipertrofia. Por sua vez, a estatura é uma me-dida corporal que expressa a dimensão longi-tudinal ou linear do corpo humano. Para que opeso e a estatura se transformem em índicesdo crescimento, é preciso relaciona-los a ou-tras variáveis que a eles estão intimamente as-sociados. O índice peso por idade possibilita,principalmente, diagnosticar as alterações docrescimento ponderal. O índice peso por esta-tura expressa a harmonia do crescimento, re-fletindo a perda ou excesso de massa corporalindicativa de um processo de desnutrição agu-da ou de sobrepeso. O índice estatura por ida-de expressa deficiências nutricionais de longaduração ou os efeitos cumulativos dos múlti-plos fatores adversos à saúde3.

AbstractObjective: the present work addresses the importance of micronutrients zinc, iron andvitamin A in linear growth and child development. Method: we consulted the databases ofMedline and LILACS. We used two search strategy: i) growth AND zinc AND iron ANDvitamin A AND child, preschool OR infant, for micronutrients and growth; and ii) childdevelopment AND zinc AND iron AND vitamin A, for micronutrients and development.The articles were classified according to type and principal results. Results: we included19 articles concerning the growth and 5 articles relating to development. Discussion:considering the prevalence, it is suggested that deficiencies of iron and zinc should contribute,concurrently with the stunting. The role of zinc in the primary hormonal system justifies itbeing the nutrient of greatest importance in growth, affecting children’s height both in lightor moderate states of deficiency. Physiological and experimental evidences pose theimportance of iron and zinc micronutrients in development and cognitive deficit in the firstyears of life. Besides that, the results are still not conclusive. It is thought that zinc can limitspecific neuropsychological processes, now iron is essential for the neuro-transmitter systemoperation. Studing the isolated effect of micronutrient deficiencies in development presentsseveral methodological and analytical problems. Growth and development represents aprocess with common determination in which zinc deficiency may represent the mostcommon way in which the linear growth could be used as a good predictor of cognitivedevelopment.

Key words: micronutrients; growth; child development; cognitive development; zinc; iron;vitamin A.


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As evidências científicas indicam a im-portância de prestar maior atenção ao cresci-mento linear durante os primeiros três anosde vida, pois a recuperação do déficit de esta-tura é limitada após o segundo ano de vida epode se estender até a vida adulta e a gera-ções futuras. Essas situações são maismarcantes em condições de pobreza. A esta-tura constitui um fator de grande importânciapara o desenvolvimento cognitivo, o rendi-mento produtivo, o estado de saúde e o de-senvolvimento econômico4,5.

Define-se como desenvolvimento a ca-pacidade progressiva do ser humano em reali-zar funções cada vez mais complexas. Este pro-cesso é o resultado da interação entre os fatoresbiológicos, próprios da espécie e do indivíduo,e os fatores culturais, próprios do meio socialem que o indivíduo está inserido. Assim, a aqui-sição de novas habilidades está diretamenterelacionada, não apenas à faixa etária da crian-ça, mas também às interações vividas com osoutros seres humanos do seu grupo social.

Didaticamente, o desenvolvimento édescrito de acordo com o domínio progressivode algumas funções que indicam aperfeiçoa-mento: desenvolvimento sensorial, principal-mente da audição e visão; habilidades motorasgrosseiras, referentes à utilização dos grandesmúsculos do corpo; habilidades motoras finas,relacionadas ao uso dos pequenos músculos dasmãos; desenvolvimento da linguagem; desen-volvimento social, emocional e cognitivo, re-feridos aos processos mentais superiores comoas capacidades de pensar, de memorizar e deaprender2, 6.

Contrário ao crescimento, o desenvol-vimento não pode ser medido com um mesmoindicador ao decorrer da vida. Dessa maneira,a avaliação do desenvolvimento implica a ob-servação das funções neurológicas,cognitivas, afetivas e sociais. O objetivo é tor-nar possível a identificação de situações da vidaque indiquem alterações na maturação ou aper-feiçoamento dessas funções. Várias são as pro-

postas e modelos para a avaliação do desen-volvimento, destacando a aplicação de testesou escalas, exames e outros procedimentos. Osexames e outros procedimentos similares ba-seiam-se em técnicas de observação de algu-mas posturas, comportamentos e reflexos pre-sentes em determinadas faixas etárias dacriança. Os testes ou escalas de desenvolvimen-to devem ser validados, destacando as seguin-tes: Bayley, 1993; Frankenburg e Dodds, 1967;Gesell e Amatruda, 1945; Pinto, Vilanova eVieira, 19976,7.

Apesar das diferenças conceituais exis-tentes sobre crescimento e desenvolvimento,as investigações científicas sobre o assuntoatestam que são processos simultâneos e dife-renciados, que têm determinações comuns, ouque a maior parte dos determinantes que atu-am sobre o crescimento, também atuam sobreo desenvolvimento3. Nesse contexto, é de des-tacar que os três primeiros anos da vida repre-sentam o período mais importante. Essa faseda vida constitui a de maior vulnerabilidaderelacionada ao aparecimento de doenças infec-ciosas, de desnutrição e de alterações signifi-cativas no sistema nervoso central. De caráterpositivo é o fato de ser a etapa do ciclo da vidacom maiores possibilidades de reversão de da-nos causados pelas doenças e as deficiênciasnutricionais, inclusive de micronutrientes4,8.

Na maioria dos países em desenvolvi-mento, e também em alguns grupospopulacionais de países desenvolvidos, a ali-mentação habitual é insuficiente para suprir100% dos requerimentos de micronutrientesdas crianças, principalmente, para os mineraisferro, zinco e cálcio. Isso também é válido,embora em menor grau, para algumas vitami-nas, incluindo a vitamina A. Este fato alertapara a necessidade da administração de suple-mentos nutricionais para otimizar o potencialgenético de crescimento físico, além do desen-volvimento, assim como prevenir o surgimen-to de doenças infecciosas. Assim, as políticase programas devem direcionar esforços para a


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melhoria do estado nutricional de micronutrien-tes de crianças na faixa etária pré-escolar9.

Desta forma, o objetivo é descrever afunção dos micronutrientes no crescimento edesenvolvimento infantil.

MÉTODO

O artigo foi desenvolvido com a con-sulta de literatura básica e a partir das evi-dências de estudos observacionais e experi-mentais. Aprofundam-se as consequênciasdas deficiências de vitamina A, ferro e zincono crescimento linear e no desenvolvimentocognitivo com base em revisões sistemáti-cas sobre o tema.

Foram consultadas as bases de dados:LILACS (Literatura Latino-Americana e doCaribe em Ciências da Saúde) e MEDLINE/PUBMED (US National Library of Medicine’s– NLM). As consultas incluíram os artigospublicados nos últimos dez anos que envolve-ram seres humanos e nos idiomas inglês, por-tuguês e espanhol.

A busca bibliográfica, realizada em ju-lho de 2010 por dois revisores, utilizou as se-guintes estratégias:

• Primeira estratégia de busca (micro-nutrientes e crescimento infantil): uti-lizaram-se os termos de busca growthAND zinc AND iron AND vitamin AAND child, preschool OR infant

• Segunda estratégia de busca (micronu-trientes e desenvolvimento infantil):utilizaram-se os termos de busca childdevelopment AND zinc AND ironAND vitamin A

Os estudos identificados foram classifi-cados como excluídos e incluídos consideran-do os critérios estabelecidos para esses fins:

• critérios de inclusão: artigos de revi-são sistemática, estudos realizadosem crianças pré-escolares, estudosrealizados em crianças sadias, estu-

dos com análises de associação en-tre as deficiências de micronutrien-tes e o crescimento ou desenvolvi-mento infantil;

• critérios de exclusão: artigos de re-visão narrativa, estudos realizadosem grupo etário diferente ao de crian-ças pré-escolares (crianças maioresde 5 anos, adolescentes, adultos, mu-lheres grávidas), estudos realizadosem crianças com algum tipo de pato-logia, estudos em que não foi anali-sada a associação entre as deficiên-cias de micronutrientes e ocrescimento ou desenvolvimento in-fantil.

As informações selecionadas nos arti-gos para sua caracterização foram: autor eano de publicação, tipo de manuscrito (revi-são, observacional ou experimental) e prin-cipais resultados considerando o objetivodeste trabalho.

RESULTADOS

Para a primeira estratégia de busca fo-ram identificados 49 artigos (todos noMEDLINE), dos quais 30 foram excluídos,destes, 12 eram artigos de revisão, 9 não apre-sentaram resultados de associação entre mi-cronutrientes e crescimento infantil, 5 estu-dos foram realizados em grupo etário diferenteao de crianças pré-escolares e 4 estudos reali-zados em crianças com algum tipo de doença.Para a segunda estratégia de busca foram iden-tificados 30 artigos (26 no MEDLINE e 4 noLILACS), dos quais 25 foram excluídos, des-tes 10 eram artigos de revisão, 14 não apre-sentaram resultados de associação entre mi-cronutrientes e desenvolvimento infantil e 1estudo realizado em crianças com algum tipode doença. Ao final foram incluídos 19 arti-gos8, 10-27 referentes ao crescimento e 5 arti-gos8,10,28-30 referentes ao desenvolvimento. A


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tabela 1 mostra a distribuição dos artigos in-cluídos segundo o tipo de manuscrito e basede dados no qual foi identificado.

As tabelas 2 e 3 apresentam uma síntesedos principais resultados dos manuscritosenfocando a importância dos micronutrienteszinco, ferro e vitamina A no crescimento e de-senvolvimento infantil.

DISCUSSÃO

Principais funções biológicas dos micronu-trientes ferro, vitamina A e zinco

A saúde e o bem-estar das crianças de-pendem da interação entre seu potencial gené-tico e fatores externos como adequação nutri-cional, ambiente saudável, interação social ecuidados adequados. A nutrição tem um papelmuito importante na promoção do crescimen-to físico, no desenvolvimento neuropsicológicoe no combate às doenças infecciosas que afe-tam, principalmente, as crianças8.

Devido aos avanços no controle da des-nutrição energético–protéica, as deficiências demicronutrientes adquirem cada vez maior rele-vância enquanto problema de saúde pública. Asdeficiências de vitamina A, ferro e zinco aindaapresentam altas prevalências na maioria dospaíses em desenvolvimento, ocasionando diver-sos agravos à saúde dos indivíduos. Esses nutri-entes são essenciais para o adequado funciona-mento do organismo e para a otimização doprocesso de crescimento e desenvolvimento8, 30.

A vitamina A é um micronutriente im-portante para diversos processos metabólicos,tendo papéis fisiológicos muito diversificados,atuando no bom funcionamento do processovisual, na diferenciação celular, na integrida-de do tecido epitelial, na reprodução e no sis-tema imunológico. Apresenta especial impor-tância durante os períodos de proliferação e derápida diferenciação celular tais como a gesta-ção, o período neonatal e a infância30, 31.

O ferro é o oligoelemento mais abun-dante no organismo humano. Participa de di-

Tabela 1: Distribuição dos manuscritos nas bases de dados MEDLINE/PUBMED e LILACS

Tipo de manuscrito

Primeira estratégia de busca- Experimental- Observacional- Revisão sistemática

Total

Segunda estratégia de busca- Experimental- Observacional- Revisão sistemática

Total

Base de dados

LILACS

000

0

001

1

MEDLINE/PUBMED

937

19

202

4

TOTAL

937

19

202

4

LILACS: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da SaúdeMEDLINE: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online


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Tabela 2. Síntese dos manuscritos que versaram sobre micronutrientes e crescimento infantil nasbases de dados LILACS e MEDLINE/PUBMED.

Tipo de manuscrito

Revisão sistemática

Experimental



Experimental

Observacional


Observacional

Experimental

Experimental

Autor, ano

Allen LH et al10,2009

Ramakrishnan Uet a111, 2009

Ramakrishnan Uet al12, 2009

Bhutta ZA et al13,2008

Chen K et al14,2008

Lutter CK et al15,2008

Uauy R et al16,2008

Elizabeth KE etal17, 2007

Fahmida U et al18,20 07

Katz J et al19, 2006

Principais resultados

Suplementação com múltiplos micronutrientes resulta em pe-quena, mas significativa melhora no comprimento das crian-ças em comparação ao grupo controle.

Crianças suplementadas com múltiplos micronutrientes ti-veram maior comprimento quando comparadas ao grupocontrole.

A suplementação múltipla de micronutrientes melhora ocrescimento linear de crianças.

A suplementação alimentar, em populações com alimenta-ção insuficiente, aumenta o escore z do índice altura/idadeem 0,41.

O crescimento linear, comparando-se a primeira e a últimamedida de cada grupo, foi significativamente maior paraos três grupos de crianças suplementadas: grupo 1 (vitami-na A), grupo 2 (vitamina A e ferro) e grupo 3 (vitamina A,ferro, tiamina, riboflavina, ácido fólico, niacina, zinco ecálcio).

A suplementação alimentar teve impacto positivo e signifi-cativo para o índice altura/idade quando comparado ao gru-po controle.

As deficiências de micronutrientes (ferro, vitamina A e zin-co) coexistem com o déficit de estatura e a obesidade. Es-tratégias de intervenção para prevenir a má nutrição de-vem enfatizar as melhoras no crescimento linear nosprimeiros dois a três anos de vida, mais do que se preocu-par com o ganho de peso.

Recém-nascidos com baixo peso ao nascer (pré-termo e atermo) tiveram reservas de nutrientes significativamentemenores quando comparados aos bebês a termo de pesoadequado. Infecções recorrentes e hábitos alimentares ina-dequados podem afetar ainda mais as reservas de nutrien-tes, implicando a necessidade de suplementação.

A suplementação com zinco teve um efeito positivo sobreo crescimento nos casos de baixa concentração dehemoglobina/ferro corrigida.

O peso ao nascer de crianças cujas mães foramsuplementadas (ácido fólico + ferro + vitamina A ou ácidofólico + ferro + zinco + vitamina A ou micronutrientesmúltiplos) foi significativamente maior do que nas crian-ças cujas mães foram suplementadas somente com vitami-na A.


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Principais resultadosAutor, ano

Hop le T et al20,2005

Smuts CM et al21,2005

Untoro J et al22,2005

Singh M8, 2004

Christian P el al23,2003

Oelofse A et al24,2003

Rivera JA et al25,2003

Bhandari N et al26,2001

Dijkhuizen MA etal27, 2001

Tipo de manuscrito

Experimental

Experimental

Experimental


Experimental

Experimental



Observacional

O escore z do índice altura/idade piorou significativamenteem todos os grupos de crianças suplementadas: grupo 1(múltiplos micronutrientes diariamente), grupo 2 (múltiplosmicronutrientes semanalmente), grupo 3 (ferro diariamen-te), grupo 4 (placebo diariamente). A diminuição do escorez foi significativamente menor no grupo 1 quando compa-rado ao grupo 2 e 3.

Não houve diferença no crescimento linear entre o grupoplacebo e os grupos de crianças suplementadas: grupo 1(múltiplos micronutrientes diariamente), grupo 2 (múltiplosnutrientes 1 v/semana), grupo 3 (ferro diariamente).

Não houve diferença no crescimento linear entre o grupoplacebo e os grupos de crianças suplementadas: grupo 1(múltiplos micronutrientes diariamente), grupo 2 (múltiplosmicronutrientes 2 v/dia uma vez por semana), grupo 3 (fer-ro diariamente).

A deficiência de micronutrientes acontecem normalmentede forma combinada, sendo muitos deles de grande impor-tância para o alcance do potencial genético de crescimento,principalmente nos três primeiros anos de vida que consti-tui a etapa de maior vulnerabilidade.

Mulheres grávidas suplementadas com múltiplos micro-nutrientes não apresentaram qualquer benefício adicio-nal na redução do baixo peso ao nascer quando compa-radas às suplementadas com ácido fólico e ferro.

Não houve diferença no crescimento linear entre o grupode crianças que receberam alimentos complementares enri-quecidos com micronutrientes e o grupo controle.

As deficiências de vitamina A e ferro afetam o crescimentolinear somente em condições de deficiência severa. O con-trário é observado na deficiência de zinco, considerada acausa mais comum do déficit de estatura em crianças tantonos casos de deficiência severa, leve ou moderada.

A suplementação com zinco tem um modesto, mas signifi-cativo impacto no crescimento linear em crianças pré-esco-lares. O benefício da suplementação com ferro no cresci-mento linear parece provável somente em crianças anêmicas.A suplementação com vitamina A, provavelmente, não temum importante efeito no crescimento linear.

Nenhuma associação foi encontrada entre os indicadoresdo estado nutricional de micronutrientes e o crescimentolinear.


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Principais resultados

Proporcionar suplementação com múltiplos micronutrientesmelhora o desenvolvimento motor de crianças jovens quandocomparadas com a suplementação de um ou doismicronutrientes.

O uso de suplementação com zinco no pré-natal foiassociado com maior risco no déficit de desenvolvimentode crianças brancas. O uso de suplementação com vitaminaA foi associada com diminuição no risco do déficit dedesenvolvimento de crianças brancas.

A carência materna de ferro durante o período gestacionalpode comprometer o desenvolvimento do cérebro do recém-nascido, ocasionando diminuição da capacidade cognitiva,aprendizagem, concentração, memorização e alteração doestado emocional.

A deficiência de micronutrientes acontecem normalmentede forma combinada, sendo muitos deles de grandeimportância para o alcance do potencial genético dedesenvolvimento mental, principalmente nos 3 primeirosanos de vida que constitui a etapa de maior vulnerabilidade.

Não foi observada diferença no escore do desenvolvimentopsicomotor entre o grupo de crianças que ingeriramalimentos complementares enriquecidos commicronutrientes e o grupo de crianças que não consumiramesses alimentos.

Autor, ano

Allen LH et al10,2009

Wehby GL et al28,2008

Silva LSV et al29,2007

Singh M8, 2004

Oelofse A et al24,2003

Tipo de manuscrito


Experimental



Experimental

Tabela 3: Síntese dos manuscritos que versaram sobre micronutrientes e desenvolvimento infantilnas bases de dados LILACS e MEDLINE/PUBMED

versos processos metabólicos, incluindo otransporte de elétrons e oxigênio, o metabolis-mo de catecolaminas (co-fator da enzimatirosina hidroxilase) e a síntese de DNA. Oferro também é um componente essencial dahemoglobina, da mioglobina, da ferritina e deoutras metaloenzimas, que são necessárias paraa função celular normal. É de destacar, ainda,o papel do ferro no sistema imune30, 32, 33.

O zinco cumpre numerosas funções es-truturais, bioquímicas e de regulação. Depoisdo ferro, o zinco é o micromineral com distri-buição mais abundante no corpo humano, en-contrando-se em grandes quantidades em to-dos os tecidos. Apresenta especial importânciaem diversos processos biológicos do organis-

mo, incluindo a síntese protéica, a síntese dosácidos nucléicos (DNA e RNA) e o metabolis-mo energético de carboidratos e lipídios. En-tre as principais funções do zinco, destaca-seseu papel enzimático, seja na ativação catalíticade diversos processos enzimáticos nas princi-pais vias metabólicas do organismo, ou na es-trutura e regulação enzimática. O zinco tam-bém é um micronutriente necessário àreprodução e maturação, na regulaçãohormonal da divisão celular, no reparo de teci-dos, na resposta imune e no funcionamento dasmembranas celulares34, 35.

A deficiência de micronutrientes estárelacionada com uma série de efeitos deletéri-os na infância, com consequente aumento das


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taxas de morbi-mortalidade, dentre outros agra-vos à saúde. O potencial genético das crian-ças, em relação ao crescimento físico, podeestar comprometido pela deficiência subclínicade micronutrientes. Neste contexto, o zinco, oferro e a vitamina A merecem atenção espe-cial, pois são os nutrientes que mais limitam ocrescimento e desenvolvimento infantil, repre-sentam os estados deficitários mais comuns eapresentam importantes inter-relações metabó-licas8,12,36.

Micronutrientes e crescimento linearA primeira manifestação vital de um

crescimento inadequado é nascer com baixopeso. Este fato representa um alto risco demortalidade durante o período neonatal e umaumento na probabilidade de ter baixo peso oubaixa estatura nos primeiros anos de vida. Obaixo peso ao nascer (BPN), definido como opeso no nascimento menor de 2500 gramas, temcomo principais determinantes o nascimentopré-termo e a Restrição do CrescimentoIntrauterino (RCIU). Consideram-se prematu-ras as crianças que nascem em idadegestacional menor de 37 semanas. A RCIU éestabelecida para definir as crianças que nas-cem com peso ao nascer inferior ao percentil10 segundo a idade gestacional. As vitaminase minerais são micronutrientes de grande im-portância na saúde de mulheres grávidas e nocrescimento fetal. Em sentido geral, é consi-derado que as deficiências de zinco e vitaminaA constituem fatores de risco nutricionais paraRCIU, e que as deficiências de zinco e ferrosão fatores de risco nutricionais para o nasci-mento pré-termo37.

O déficit de estatura infantil representaum problema nutricional multicausal, no qualos fatores alimentares interagem com os pro-blemas de saúde num contexto de condiçõessocioeconômicas desfavoráveis. Assim, a va-riabilidade encontrada na estatura de criançaspode ser interpretada de maneira diferente,dependendo do lugar de residência e nível so-

cioeconômico. Enquanto nos paises desenvol-vidos, essa variabilidade reflete principalmen-te a influência de fatores hereditários, nospaises em desenvolvimento deve ser interpre-tada como o efeito de condições ambientais,em especial de alimentação e doenças que afe-tam o crescimento e desenvolvimento4.

Estudos recentes, abordando o déficit decrescimento linear em crianças, destacam adeficiência de micronutrientes como fator derisco de grandíssima importância, sendo o zin-co, a vitamina A e o ferro os de maior impac-to38. O papel desses micronutrientes tem sidoclaramente demonstrado através de estudos desuplementação com um único micronutriente.Considera-se que as deficiências de ferro26 evitamina A39 afetam o crescimento somente emcondições de deficiência severa (Hb < 9,5 g/dL, retinol sérico < 0,35 μmol/L), enquanto atémesmo a deficiência leve de zinco pode cau-sar prejuízos no crescimento40.

Os achados anteriores são consistentescom os conhecimentos sobre as funções meta-bólicas e fisiológicas do zinco que indicam seuefeito direto no sistema hormonal primário(IGF-I/GH), encarregado de controlar o cres-cimento na fase pós-natal que é quando acon-tece o maior crescimento linear. O ferro e avitamina A não afetam este sistema diretamen-te, exercendo o maior efeito nos casos de esto-ques funcionais esgotados e/ou quando suasdeficiências resultam em um incremento damorbidade25.

Como as prevalências de níveis baixosde vitamina A (retinol sérico < 0,70 μmol/L)são inferiores a 20%, para quase todos os paí-ses da América Latina, pensa-se que a preva-lência de deficiência severa de vitamina A sejaainda menor e, consequentemente, a deficiên-cia da vitamina deva ter uma contribuição mí-nima para o déficit de estatura na região. Nocaso do ferro, considerando a prevalência ge-neralizada de anemia (Hb < 11,0 g/dL) naAmérica Latina, com poucas diferenças entreas sub-regiões, pensa-se na possibilidade de que


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a anemia ferropriva contribua de maneira im-portante para o déficit de estatura na região.Dos 15 países que reportam prevalência deanemia > 12%, 14 possivelmente estão em ris-co médio a moderado de deficiência de zinco,sugerindo que as duas deficiências clínicasdevem contribuir, concorrentemente, nasprevalências de desnutrição crônica na re-gião25,38,41.

Existem evidências sobre o efeito be-néfico da suplementação com micronutrien-tes no crescimento linear infantil. Os estu-dos de suplementação com ferro apontam oefeito favorável nos casos de crianças anê-micas. Os conhecimentos atuais indicam quea suplementação com vitamina A tem poucobeneficio no crescimento linear, sendo quealguns dados sugerem impacto nas criançascom deficiência clinica ou bioquímica, masisso precisa ser confirmado. Os estudos desuplementação com zinco confirmam queeste micronutriente tem módico, mas signi-ficativo, impacto na estatura, mostrando-sede grande efetividade nas crianças com dé-ficit de estatura25,26.

Alguns trabalhos apontam maior efeti-vidade da suplementação múltipla de micro-nutrientes quando comparada à suplementaçãocom um único micronutriente. Não obstante,os resultados existentes não são conclusivos.Embora alguns estudos demonstrem o efeitopositivo da suplementação múltipla com mi-cronutrientes no crescimento em populaçõesespecíficas, não está estabelecida a efetivida-de quando os esquemas são aplicados em ní-vel nacional. Por outro lado, não existem estu-dos que comprovem o custo-efetividade dasuplementação com um único micronutriente,principalmente de zinco, estabelecendo a de-vida comparação com a suplementação múlti-pla. Acredita-se que a maioria dos casos dedéficit de estatura esteja associada com a defi-ciência concomitante de vários micronutrien-tes. Supõe-se que, nesses casos, o efeito dasuplementação com um único micronutriente

no crescimento linear não deve ser significati-vo. Porém, quando o déficit de estatura asso-cia-se, principalmente, a um micronutrienteespecífico, é provável que a melhor estratégiado ponto de vista de custo-efetividade seja asuplementação do micronutriente deficitário12,

25, 38.

Micronutrientes e desenvolvimentocognitivo

Na trajetória do desenvolvimento dacriança, mesmo antes do nascimento, estapode ser exposta a múltiplos e contínuoseventos adversos que podem colocar em ris-co seu desenvolvimento pleno e sadio. Es-ses eventos adversos constituem-se comofatores de risco que, normalmente, ocorremem conjunto, potencializando a gravidade desuas consequências. Esses fatores incluemdoenças maternas, inadequados estilos devida durante a gravidez, fatores teratogênicose tóxicos, má nutrição materna, doenças etraumas vivenciadas pelas crianças, condi-ções socioeconômicas desfavoráveis, carên-cias nutricionais42,46.

Devido aos processos de mielinização ediferenciação neuronal, o sistema nervoso cen-tral apresenta uma intensa evolução dinâmicade suas estruturas nos primeiros anos de vida.A fase que compreende o período pré-natal,mais especificamente o último trimestre degestação, e os primeiros anos de vida repre-senta um dos períodos críticos mais importan-tes para o desenvolvimento cerebral. Essa eta-pa da vida caracteriza-se por uma grandevulnerabilidade a vários tipos de agressões,inclusive a nutricional, e por ser o período decrescimento mais rápido do cérebro44,45.

Estudos com animais de experimentaçãotêm indicado possíveis mecanismosexplicativos sobre a influência da deficiênciade ferro no crescimento e desenvolvimentocerebral. Em certas áreas cerebrais (substân-cia negra, globus pallidus, núcleos caudado erubro e putamen) existem altas concentrações


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de ferro. No nível do sistema nervoso central oferro tem uma função importante na maturaçãoneuronal, na mielinização e na constituição dealgumas enzimas envolvidas na síntese, na fun-ção e na degradação de neurotransmissorescerebrais. Esses neurotransmissores,designadamente a dopamina, a adrenalina e aserotonina estão envolvidos no controlo daatenção e na modulação comportamental46,47.

Estudos em crianças entre seis e 24 me-ses de idade com anemia por deficiência deferro mostram que a deficiência de ferro re-presenta um maior risco de pobre desenvol-vimento cognitivo, neuropsicológico, motore socioemocional, com consequências em cur-to e longo prazo44,48,49,50. Porém, os resultadosde estudos clínicos sobre os efeitos dasuplementação com ferro no desenvolvimen-to mental são conflitantes.

Os dados de duas revisões, sendo umabibliográfica50 e uma sistemática44, indicamque a suplementação com ferro melhora osescores de desenvolvimento mental de formamodesta. Adicionalmente, coloca-se o efeitomais marcado e significativo nas crianças anê-micas, relacionando-se ainda à severidade eduração da anemia. Os artigos também discu-tem a influência da idade da criança. Crian-ças anêmicas de dois anos ou maissuplementadas com ferro, apresentam um cla-ro efeito positivo no desenvolvimento men-tal/cognitivo. Nas crianças menores de doisanos as evidências são incertas e confusas,pois s~so poucos os estudos com desenhoscontrolados randomizados desenvolvidos.Além disso, existe maior dificuldade para ava-liar o desenvolvimento mental/cognitivo nes-sa faixa etária. Em relação ao desenvolvimen-to motor, os estudos apontam falta deassociação, mesmo em crianças anêmicas.

Existem provas sobre a associação en-tre os processos infecciosos e o desenvolvimen-to da criança. Assim, as deficiências nutricio-nais podem afetar, direta ou indiretamente, odesenvolvimento e o comportamento da crian-

ça através do aumento da morbidade. É por issoque a deficiência de vitamina A pode ser adi-cionada à lista de deficiências que podem afe-tar o desenvolvimento infantil47,50.

Estudos abordando o efeito dasuplementação com vitamina A no desenvol-vimento infantil são incipientes. Pesquisa rea-lizada na Indonésia51, com crianças aos trêsanos de idade depois de suplementadas no pe-ríodo neonatal com vitamina A, indicou umpequeno efeito benéfico nas pontuações dedesenvolvimento, sendo significativo para pa-râmetros comportamentais. Ao mesmo tempo,observou-se efeito positivo relacionado a si-nais e sintomas característicos de doenças in-fecciosas.

O zinco é um elemento estrutural e fun-cional de grande importância para o cérebro.No nível do sistema nervoso central atua nasíntese de proteínas importantes para a produ-ção de neurotransmissores e favorece a afini-dade para os seus receptores. Destaca-se tam-bém a importância do zinco na síntese dosácidos nucléicos47, 52. A deficiência de zincoretarda o crescimento e maturação dos neurô-nios, afetando, também, a atividade eletro fisi-ológica e de transmissão no cérebro mediantemecanismos não muito bem identificados53,54.Acredita-se que o zinco, junto com o cálcio, opotássio e o sódio, tem importância como ummodulador chave na excitabilidade neuronal55.

A sugestão de que a deficiência de zin-co pode conduzir a retardo do desenvolvimen-to cognitivo está baseada tanto em estudos comanimais de experimentação como em estudosenvolvendo seres humanos. As pesquisas comanimais de experimentação têm mostrado asconsequências da deficiência de zinco no de-senvolvimento do cérebro, nos níveis de ativi-dade e atenção, na memória e no desenvolvi-mento cognitivo50.

Apesar disso, os mecanismos que vincu-lam a deficiência de zinco ao desenvolvimentocognitivo não estão totalmente claros, pois asanálises se dificultam uma vez que a deficiên-


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cia de zinco dificilmente sucede de forma isola-da. Parece ser que a deficiência de zinco podeter como consequência problemas no funciona-mento neuropsicológico, nos níveis de ativida-de e atenção e no desenvolvimento motor, pro-cessos todos que interferem no processo decognição. Nesse contexto, a conjuntura social eo ambiente de cuidados exercem influência im-portante. Estudo avaliando a influência dasuplementação com zinco e o efeito da estimu-lação psicossocial de crianças encontrou ummaior efeito no desenvolvimento nas criançasque foram estimuladas e que receberam asuplementação com zinco, quando comparadasao grupo controle ou ao grupo que recebeu ape-nas uma intervenção56. Importa destacar, tam-bém, as variações segundo idade e sexo (meni-nos são mais vulneráveis à deficiência de zincodo que as meninas) na relação entre a deficiên-cia de zinco e o desenvolvimento cognitivo52,54.

O efeito da suplementação com zinco temsido testado utilizando dose entre 1-10 mg/diadurante dois a doze meses, com a aplicação detestes de avaliação do desenvolvimento, incluin-do o Bayley Scales of Infant Development(BSID), o Psychomotor Development Index(PDI) e o Mental Development Index (MDI).Apesar de vários estudos mostrarem os efeitospositivos da suplementação com zinco no com-portamento e no desenvolvimento motor ecognitivo, os resultados não são consistentes40.Estudos adicionais, considerando as característi-cas do entorno da população, o nível de deficiên-cia, o tipo de tratamento e sua duração, entre ou-tros fatores, são necessários. Fortes são asevidências sobre o efeito da suplementação comzinco no desempenho neuropsicológico. Não obs-tante, o desenvolvimento de maior quantidade depesquisas é necessário para replicar estudos rea-lizados e clarificar o efeito no desempenho aca-dêmico40,50.

Nutrição, crescimento e desenvolvimentoO processo de crescimento e desenvol-

vimento é intrinsecamente complexo, pois re-

presenta a síntese de uma determinação causalmúltipla com a ação de inúmeros fatores endó-genos e exógenos. Numerosas investigaçõestêm comprovado a grande influência dos fato-res ambientais, destacando o peso decisivo dacondição nutricional3. No seio desta polêmica,e considerando a determinação comum do cres-cimento e do desenvolvimento, assume-se aproeminência da associação entre parâmetrosnutricionais tanto com o crescimento quantocom o desenvolvimento. As discussões consi-deradas no presente artigo podem servir de basena tentativa de modelar a determinação simul-tânea do crescimento e do desenvolvimentopelo fator nutricional.

Pode ser estabelecido um modelo de re-lações em que a deficiência de micronutrientesespecíficos poderia afetar o crescimento lineare não afetar necessariamente o desenvolvimen-to cognitivo. Por exemplo, sabe-se que o ferrotem uma enorme importância para o desenvol-vimento cognitivo, mas menor influência nocrescimento linear. Isto significa que o cresci-mento linear e o desenvolvimento cognitivopoderiam não estar correlacionados. A condi-ção anterior deve ocorrer nos casos deinadequação dietética de dois micronutrientes,sendo o primeiro importante para o desenvolvi-mento e não para o crescimento, e o segundoimportante para o crescimento. Sendo assim,considerando o papel do zinco tanto no desen-volvimento cognitivo quanto no crescimento li-near, sua deficiência pode representar a formamais comum na qual o crescimento linear pode-ria ser utilizado como um bom preditor de de-senvolvimento cognitivo. Nesse sentido, impor-taria saber qual o ponto de corte adequado paraindicar o valor a partir do qual a estatura deixade ter associação direta com o desenvolvimen-to. Deve esperar-se que a desnutrição afete so-mente a estatura nas condições de deficiêncialeve e, talvez, na deficiência moderada. Nascondições de deficiência grave tanto a estaturaquanto o desenvolvimento cognitivo deveriamestar afetados e correlacionados.


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O ferro, o zinco e a vitamina A são osmicronutrientes que mais limitam o crescimen-to infantil e o desenvolvimento cognitivo. Oefeito do zinco no crescimento linear dá-se tan-to nos casos de deficiência leve como modera-da. A suplementação com ferro tem efeito be-néfico na estatura de crianças anêmicas e asuplementação com zinco tem impacto signi-ficativo, sendo marcante o beneficio em crian-ças com déficit de estatura. O ferro e o zincointerferem em funções relacionadas diretamen-te com o desenvolvimento cognitivo, enquan-to o efeito da vitamina A está condicionado pelasua proteção contra as doenças infecciosas.

As deficiências de micronutrientes ge-ralmente manifestam-se de forma conjunta enão existem evidências claras sobre o menor omaior efeito da suplementação com vários mi-cronutrientes quando comparada com asuplementação com um único micronutriente(principalmente o zinco). Sendo, assim, torna-

se importante o desenvolvimento de pesquisasadicionais nesse contexto.

Não estão claros os mecanismos que vin-culam as deficiências de micronutrientes com acapacidade cognitiva. Ensaios clínicosrandomizados bem desenhados são de grandeimportância para esses fins, porém, ressalta-se aproblemática metodológica que implica estudaro tema. A grande variedade de fatores que po-dem afetar o desenvolvimento cognitivo, assimcomo as recíprocas interações entre os mesmos,constitui um quadro no qual predominam fatoresde confusão e de mutuas modificações relacio-nadas aos seus efeitos no desenvolvimento.

O crescimento e desenvolvimento repre-sentam um processo com determinação comumno qual, considerando o peso decisivo da con-dição nutricional, a deficiência de zinco poderepresentar a forma mais comum em que o cres-cimento linear poderia ser utilizado como umbom preditor de desenvolvimento cognitivo.

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Recebido em: 19/mai./10Modificado em 18/dez./10

Aprovado em 28/dez./10

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