Micronutrientes no crescimento e desenvolvimento infantil

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  • Micronutrientes no crescimento e desenvolvimento infantil Rev Bras Crescimento Desenvolvimento Hum. 2011; 21(1): 156-171

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    MICRONUTRIENTES NO CRESCIMENTO EDESENVOLVIMENTO INFANTIL

    MICRONUTRIENTS IN CHILD GROWTH ANDDEVELOPMENT

    Dixis Figueroa Pedraza 1Daiane de Queiroz 2

    1 Doutor em Nutrio. Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica e Ncleo de Estudos e Pesquisas Epidemiolgicas daUniversidade Estadual da Paraba.

    2 Mestranda do Programa de Ps-graduao em Sade Pblica da Universidade Estadual da Paraba.Correspondncia para: Dixis Figueroa Pedraza - Universidade Estadual da Paraba - Ncleo de Estudos e PesquisasEpidemiolgicas - Pr-Reitoria de Ps-Graduao e Pesquisa (PRPGP) Av. das Baranas, 351 Campus Universitrio - BairroBodocong - Campina Grande, Paraba - CEP: 58109-753 - Telefone: (83) 3315-3415 - FAX: (83) 3315-3388 - E-mail:dixisfigueroa@gmail.com

    Figueroa Pedraza D; Queiroz D. Micronutrientes no crescimento e desenvolvimento infantil.Rev. Bras. Cresc. e Desenv. Hum. 2011; 21(1): 156-171.

    ResumoObjetivo: abordar a importncia dos micronutrientes zinco, ferro e vitamina A nocrescimento linear e desenvolvimento infantil. Mtodo: foram consultadas as bases de dadosMedline e LILACS utilizando duas estratgias de busca: i) growth AND zinc AND ironAND vitamin A AND child, preschool OR infant, para o tema micronutrientes e crescimento;e ii) child development AND zinc AND iron AND vitamin A, para o tema micronutrientese desenvolvimento. Os artigos foram classificados quanto ao tipo de manuscrito e principaisresultados. Resultados: foram includos 19 artigos referentes ao crescimento e 5 artigosreferentes ao desenvolvimento. Discusso: considerando as prevalncias, sugere-se que asdeficincias de ferro e zinco devem contribuir, concurrentemente, com o dficit de estatura.O papel do zinco no sistema hormonal primrio justifica ser o nutriente de maior importnciano crescimento, afetando a estatura das crianas tanto em estados de deficincia leve comomoderada. Evidncias fisiolgicas e experimentais colocam a importncia dosmicronutrientes ferro e zinco no desenvolvimento e dficit cognitivo nos primeiros anos davida. Apesar disso, os resultados ainda no so conclusivos. Pensa-se que o zinco podelimitar processos neuropsicolgicos especficos, j o ferro essencial para o funcionamentodo sistema neuro-transmissor. Estudar o efeito das deficincias de micronutrientes nodesenvolvimento apresenta vrios problemas metodolgicos e analticos. O crescimento edesenvolvimento representam um processo com determinao comum no qual a deficinciade zinco pode representar a forma mais comum em que o crescimento linear poderia serutilizado como um bom preditor de desenvolvimento cognitivo.

    Palavras-chave: micronutrientes; crescimento; desenvolvimento infantil; desenvolvimentocognitivo; zinco; ferro; vitamina A.

    PESQUISA ORIGINALORIGINAL RESEARCH

    Rev Bras Crescimento Desenvolvimento Hum. 2011; 21(1): 156-171

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    INTRODUO

    O crescimento um processo dinmi-co, contnuo, regular e extremamente organi-zado que tem incio com a fecundao (prin-cpio da vida), sendo expresso atravs doaumento do tamanho corporal. Quanto ao seuprolongamento, os autores o marcam pelocrescimento linear que acontece at os 20 anosnos homens e at os 18 anos nas mulheres. Ocrescimento supe um aumento, a velocida-des diferentes, do nmero (hiperplasia) e/oudo tamanho (hipertrofia) de suas clulas. Doponto de vista sistmico, controlado, regu-lado e atualizado pela informao contida nosgenes, caracterizando-se nos primeiros anosde vida por uma dinmica de troca, compen-sao e adaptao1,2,3.

    Na medio do crescimento infantil,prioriza-se a utilizao dos ndices peso ao nas-cer, peso por idade, peso por estatura e estatu-

    ra por idade. O peso do recm-nascido consti-tui um importante indicador do crescimento in-trauterino. O peso como medida de crescimen-to mede os incrementos (ou diminuies) damassa corporal por hiperplasia e/ou porhipertrofia. Por sua vez, a estatura uma me-dida corporal que expressa a dimenso longi-tudinal ou linear do corpo humano. Para que opeso e a estatura se transformem em ndicesdo crescimento, preciso relaciona-los a ou-tras variveis que a eles esto intimamente as-sociados. O ndice peso por idade possibilita,principalmente, diagnosticar as alteraes docrescimento ponderal. O ndice peso por esta-tura expressa a harmonia do crescimento, re-fletindo a perda ou excesso de massa corporalindicativa de um processo de desnutrio agu-da ou de sobrepeso. O ndice estatura por ida-de expressa deficincias nutricionais de longadurao ou os efeitos cumulativos dos mlti-plos fatores adversos sade3.

    AbstractObjective: the present work addresses the importance of micronutrients zinc, iron andvitamin A in linear growth and child development. Method: we consulted the databases ofMedline and LILACS. We used two search strategy: i) growth AND zinc AND iron ANDvitamin A AND child, preschool OR infant, for micronutrients and growth; and ii) childdevelopment AND zinc AND iron AND vitamin A, for micronutrients and development.The articles were classified according to type and principal results. Results: we included19 articles concerning the growth and 5 articles relating to development. Discussion:considering the prevalence, it is suggested that deficiencies of iron and zinc should contribute,concurrently with the stunting. The role of zinc in the primary hormonal system justifies itbeing the nutrient of greatest importance in growth, affecting childrens height both in lightor moderate states of deficiency. Physiological and experimental evidences pose theimportance of iron and zinc micronutrients in development and cognitive deficit in the firstyears of life. Besides that, the results are still not conclusive. It is thought that zinc can limitspecific neuropsychological processes, now iron is essential for the neuro-transmitter systemoperation. Studing the isolated effect of micronutrient deficiencies in development presentsseveral methodological and analytical problems. Growth and development represents aprocess with common determination in which zinc deficiency may represent the mostcommon way in which the linear growth could be used as a good predictor of cognitivedevelopment.

    Key words: micronutrients; growth; child development; cognitive development; zinc; iron;vitamin A.

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    As evidncias cientficas indicam a im-portncia de prestar maior ateno ao cresci-mento linear durante os primeiros trs anosde vida, pois a recuperao do dficit de esta-tura limitada aps o segundo ano de vida epode se estender at a vida adulta e a gera-es futuras. Essas situaes so maismarcantes em condies de pobreza. A esta-tura constitui um fator de grande importnciapara o desenvolvimento cognitivo, o rendi-mento produtivo, o estado de sade e o de-senvolvimento econmico4,5.

    Define-se como desenvolvimento a ca-pacidade progressiva do ser humano em reali-zar funes cada vez mais complexas. Este pro-cesso o resultado da interao entre os fatoresbiolgicos, prprios da espcie e do indivduo,e os fatores culturais, prprios do meio socialem que o indivduo est inserido. Assim, a aqui-sio de novas habilidades est diretamenterelacionada, no apenas faixa etria da crian-a, mas tambm s interaes vividas com osoutros seres humanos do seu grupo social.

    Didaticamente, o desenvolvimento descrito de acordo com o domnio progressivode algumas funes que indicam aperfeioa-mento: desenvolvimento sensorial, principal-mente da audio e viso; habilidades motorasgrosseiras, referentes utilizao dos grandesmsculos do corpo; habilidades motoras finas,relacionadas ao uso dos pequenos msculos dasmos; desenvolvimento da linguagem; desen-volvimento social, emocional e cognitivo, re-feridos aos processos mentais superiores comoas capacidades de pensar, de memorizar e deaprender2, 6.

    Contrrio ao crescimento, o desenvol-vimento no pode ser medido com um mesmoindicador ao decorrer da vida. Dessa maneira,a avaliao do desenvolvimento implica a ob-servao das funes neurolgicas,cognitivas, afetivas e sociais. O objetivo tor-nar possvel a identificao de situaes da vidaque indiquem alteraes na maturao ou aper-feioamento dessas funes. Vrias so as pro-

    postas e modelos para a avaliao do desen-volvimento, destacando a aplicao de testesou escalas, exames e outros procedimentos. Osexames e outros procedimentos similares ba-seiam-se em tcnicas de observao de algu-mas posturas, comportamentos e reflexos pre-sentes em determinadas faixas etrias dacriana. Os testes ou escalas de desenvolvimen-to devem ser validados, destacando as seguin-tes: Bayley, 1993; Frankenburg e Dodds, 1967;Gesell e Amatruda, 1945; Pinto, Vilanova eVieira, 19976,7.

    Apesar das diferenas conceituais exis-tentes sobre crescimento e desenvolvimento,as investigaes cientficas sobre o assuntoatestam que so processos simultneos e dife-renciados, que tm determinaes comuns, ouque a maior parte dos determinantes que atu-am sobre o crescimento, tambm atuam sobreo desenvolvimento3. Nesse contexto, de des-tacar que os trs primeiros anos da vida repre-sentam o perodo mais importante. Essa faseda vida constitui a de maior vulnerabilidaderelacionada ao aparecimento de doenas infec-ciosas, de desnutrio e de alteraes signifi-cativas no sistema nervoso central. De carterpositivo o fato de ser a etapa do ciclo da vidacom maiores possibilidades de reverso de da-nos causados pelas doenas e as deficinciasnutricionais, inclusive de micronutrientes4,8.

    Na maioria dos pases em desenvolvi-mento, e tambm em alguns grupospopulacionais de pases desenvolvidos, a ali-mentao habitual insuficiente para suprir100% dos requerimentos de micronutrientesdas crianas, principalmente, para os mineraisferro, zinco e clcio. Isso tambm vlido,embora em menor grau, para algumas vitami-nas, incluindo a vitamina A. Este fato alertapara a necessidade da administrao de suple-mentos nutricionais para otimizar o potencialgentico de crescimento fsico, alm do desen-volvimento, assim como prevenir o surgimen-to de doenas infecciosas. Assim, as polticase programas devem direcionar esforos para a

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    melhoria do estado nutricional de micronutrien-tes de crianas na faixa etria pr-escolar9.

    Desta forma, o objetivo descrever afuno dos micronutrientes no crescimento edesenvolvimento infantil.

    MTODO

    O artigo foi desenvolvido com a con-sulta de literatura bsica e a partir das evi-dncias de estudos observacionais e experi-mentais. Aprofundam-se as consequnciasdas deficincias de vitamina A, ferro e zincono crescimento linear e no desenvolvimentocognitivo com base em revises sistemti-cas sobre o tema.

    Foram consultadas as bases de dados:LILACS (Literatura Latino-Americana e doCaribe em Cincias da Sade) e MEDLINE/PUBMED (US National Library of Medicines NLM). As consultas incluram os artigospublicados nos ltimos dez anos que envolve-ram seres humanos e nos idiomas ingls, por-tugus e espanhol.

    A busca bibliogrfica, realizada em ju-lho de 2010 por dois revisores, utilizou as se-guintes estratgias:

    Primeira estratgia de busca (micro-nutrientes e crescimento infantil): uti-lizaram-se os termos de busca growthAND zinc AND iron AND vitamin AAND child, preschool OR infant

    Segunda estratgia de busca (micronu-trientes e desenvolvimento infantil):utilizaram-se os termos de busca childdevelopment AND zinc AND ironAND vitamin A

    Os estudos identificados foram classifi-cados como excludos e includos consideran-do os critrios estabelecidos para esses fins:

    critrios de incluso: artigos de revi-so sistemtica, estudos realizadosem crianas pr-escolares, estudosrealizados em crianas sadias, estu-

    dos com anlises de associao en-tre as deficincias de micronutrien-tes e o crescimento ou desenvolvi-mento infantil;

    critrios de excluso: artigos de re-viso narrativa, estudos realizadosem grupo etrio diferente ao de crian-as pr-escolares (crianas maioresde 5 anos, adolescentes, adultos, mu-lheres grvidas), estudos realizadosem crianas com algum tipo de pato-logia, estudos em que no foi anali-sada a associao entre as deficin-cias de micronutrientes e ocrescimento ou desenvolvimento in-fantil.

    As informaes selecionadas nos arti-gos para sua caracterizao foram: autor eano de publicao, tipo de manuscrito (revi-so, observacional ou experimental) e prin-cipais resultados considerando o objetivodeste trabalho.

    RESULTADOS

    Para a primeira estratgia de busca fo-ram identificados 49 artigos (todos noMEDLINE), dos quais 30 foram excludos,destes, 12 eram artigos de reviso, 9 no apre-sentaram resultados de associao entre mi-cronutrientes e crescimento infantil, 5 estu-dos foram realizados em grupo etrio diferenteao de crianas pr-escolares e 4 estudos reali-zados em crianas com algum tipo de doena.Para a segunda estratgia de busca foram iden-tificados 30 artigos (26 no MEDLINE e 4 noLILACS), dos quais 25 foram excludos, des-tes 10 eram artigos de reviso, 14 no apre-sentaram resultados de associao entre mi-cronutrientes e desenvolvimento infantil e 1estudo realizado em crianas com algum tipode doena. Ao final foram includos 19 arti-gos8, 10-27 referentes ao crescimento e 5 arti-gos8,10,28-30 referentes ao desenvolvimento. A

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    tabela 1 mostra a distribuio dos artigos in-cludos segundo o tipo de manuscrito e basede dados no qual foi identificado.

    As tabelas 2 e 3 apresentam uma sntesedos principais resultados dos manuscritosenfocando a importncia dos micronutrienteszinco, ferro e vitamina A no crescimento e de-senvolvimento infantil.

    DISCUSSO

    Principais funes biolgicas dos micronu-trientes ferro, vitamina A e zinco

    A sade e o bem-estar das crianas de-pendem da interao entre seu potencial gen-tico e fatores externos como adequao nutri-cional, ambiente saudvel, interao social ecuidados adequados. A nutrio tem um papelmuito importante na promoo do crescimen-to fsico, no desenvolvimento neuropsicolgicoe no combate s doenas infecciosas que afe-tam, principalmente, as crianas8.

    Devido aos avanos no controle da des-nutrio energticoprotica, as deficincias demicronutrientes adquirem cada vez maior rele-vncia enquanto problema de sade pblica. Asdeficincias de vitamina A, ferro e zinco aindaapresentam altas prevalncias na maioria dospases em desenvolvimento, ocasionando diver-sos agravos sade dos indivduos. Esses nutri-entes so essenciais para o adequado funciona-mento do organismo e para a otimizao doprocesso de crescimento e desenvolvimento8, 30.

    A vitamina A um micronutriente im-portante para diversos processos metablicos,tendo papis fisiolgicos muito diversificados,atuando no bom funcionamento do processovisual, na diferenciao celular, na integrida-de do tecido epitelial, na reproduo e no sis-tema imunolgico. Apresenta especial impor-tncia durante os perodos de proliferao e derpida diferenciao celular tais como a gesta-o, o perodo neonatal e a infncia30, 31.

    O ferro o oligoelemento mais abun-dante no organismo humano. Participa de di-

    Tabela 1: Distribuio dos manuscritos nas bases de dados MEDLINE/PUBMED e LILACS

    Tipo de manuscrito

    Primeira estratgia de busca- Experimental- Observacional- Reviso sistemtica

    Total

    Segunda estratgia de busca- Experimental- Observacional- Reviso sistemtica

    Total

    Base de dados

    LILACS

    000

    0

    001

    1

    MEDLINE/PUBMED

    937

    19

    202

    4

    TOTAL

    937

    19

    202

    4

    LILACS: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da SadeMEDLINE: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online

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    Tabela 2. Sntese dos manuscritos que versaram sobre micronutrientes e crescimento infantil nasbases de dados LILACS e MEDLINE/PUBMED.

    Tipo de manuscrito

    Reviso sistemtica

    Experimental

    Reviso sistemtica

    Reviso sistemtica

    Experimental

    Observacional

    Reviso sistemtica

    Observacional

    Experimental

    Experimental

    Autor, ano

    Allen LH et al10,2009

    Ramakrishnan Uet a111, 2009

    Ramakrishnan Uet al12, 2009

    Bhutta ZA et al13,2008

    Chen K et al14,2008

    Lutter CK et al15,2008

    Uauy R et al16,2008

    Elizabeth KE etal17, 2007

    Fahmida U et al18,20 07

    Katz J et al19, 2006

    Principais resultados

    Suplementao com mltiplos micronutrientes resulta em pe-quena, mas significativa melhora no comprimento das crian-as em comparao ao grupo controle.

    Crianas suplementadas com mltiplos micronutrientes ti-veram maior comprimento quando comparadas ao grupocontrole.

    A suplementao mltipla de micronutrientes melhora ocrescimento linear de crianas.

    A suplementao alimentar, em populaes com alimenta-o insuficiente, aumenta o escore z do ndice altura/idadeem 0,41.

    O crescimento linear, comparando-se a primeira e a ltimamedida de cada grupo, foi significativamente maior paraos trs grupos de crianas suplementadas: grupo 1 (vitami-na A), grupo 2 (vitamina A e ferro) e grupo 3 (vitamina A,ferro, tiamina, riboflavina, cido flico, niacina, zinco eclcio).

    A suplementao alimentar teve impacto positivo e signifi-cativo para o ndice altura/idade quando comparado ao gru-po controle.

    As deficincias de micronutrientes (ferro, vitamina A e zin-co) coexistem com o dficit de estatura e a obesidade. Es-tratgias de interveno para prevenir a m nutrio de-vem enfatizar as melhoras no crescimento linear nosprimeiros dois a trs anos de vida, mais do que se preocu-par com o ganho de peso.

    Recm-nascidos com baixo peso ao nascer (pr-termo e atermo) tiveram reservas de nutrientes significativamentemenores quando comparados aos bebs a termo de pesoadequado. Infeces recorrentes e hbitos alimentares ina-dequados podem afetar ainda mais as reservas de nutrien-tes, implicando a necessidade de suplementao.

    A suplementao com zinco teve um efeito positivo sobreo crescimento nos casos de baixa concentrao dehemoglobina/ferro corrigida.

    O peso ao nascer de crianas cujas mes foramsuplementadas (cido flico + ferro + vitamina A ou cidoflico + ferro + zinco + vitamina A ou micronutrientesmltiplos) foi significativamente maior do que nas crian-as cujas mes foram suplementadas somente com vitami-na A.

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    Principais resultadosAutor, ano

    Hop le T et al20,2005

    Smuts CM et al21,2005

    Untoro J et al22,2005

    Singh M8, 2004

    Christian P el al23,2003

    Oelofse A et al24,2003

    Rivera JA et al25,2003

    Bhandari N et al26,2001

    Dijkhuizen MA etal27, 2001

    Tipo de manuscrito

    Experimental

    Experimental

    Experimental

    Reviso sistemtica

    Experimental

    Experimental

    Reviso sistemtica

    Reviso sistemtica

    Observacional

    O escore z do ndice altura/idade piorou significativamenteem todos os grupos de crianas suplementadas: grupo 1(mltiplos micronutrientes diariamente), grupo 2 (mltiplosmicronutrientes semanalmente), grupo 3 (ferro diariamen-te), grupo 4 (placebo diariamente). A diminuio do escorez foi significativamente menor no grupo 1 quando compa-rado ao grupo 2 e 3.

    No houve diferena no crescimento linear entre o grupoplacebo e os grupos de crianas suplementadas: grupo 1(mltiplos micronutrientes diariamente), grupo 2 (mltiplosnutrientes 1 v/semana), grupo 3 (ferro diariamente).

    No houve diferena no crescimento linear entre o grupoplacebo e os grupos de crianas suplementadas: grupo 1(mltiplos micronutrientes diariamente), grupo 2 (mltiplosmicronutrientes 2 v/dia uma vez por semana), grupo 3 (fer-ro diariamente).

    A deficincia de micronutrientes acontecem normalmentede forma combinada, sendo muitos deles de grande impor-tncia para o alcance do potencial gentico de crescimento,principalmente nos trs primeiros anos de vida que consti-tui a etapa de maior vulnerabilidade.

    Mulheres grvidas suplementadas com mltiplos micro-nutrientes no apresentaram qualquer benefcio adicio-nal na reduo do baixo peso ao nascer quando compa-radas s suplementadas com cido flico e ferro.

    No houve diferena no crescimento linear entre o grupode crianas que receberam alimentos complementares enri-quecidos com micronutrientes e o grupo controle.

    As deficincias de vitamina A e ferro afetam o crescimentolinear somente em condies de deficincia severa. O con-trrio observado na deficincia de zinco, considerada acausa mais comum do dficit de estatura em crianas tantonos casos de deficincia severa, leve ou moderada.

    A suplementao com zinco tem um modesto, mas signifi-cativo impacto no crescimento linear em crianas pr-esco-lares. O benefcio da suplementao com ferro no cresci-mento linear parece provvel somente em crianas anmicas.A suplementao com vitamina A, provavelmente, no temum importante efeito no crescimento linear.

    Nenhuma associao foi encontrada entre os indicadoresdo estado nutricional de micronutrientes e o crescimentolinear.

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    Principais resultados

    Proporcionar suplementao com mltiplos micronutrientesmelhora o desenvolvimento motor de crianas jovens quandocomparadas com a suplementao de um ou doismicronutrientes.

    O uso de suplementao com zinco no pr-natal foiassociado com maior risco no dficit de desenvolvimentode crianas brancas. O uso de suplementao com vitaminaA foi associada com diminuio no risco do dficit dedesenvolvimento de crianas brancas.

    A carncia materna de ferro durante o perodo gestacionalpode comprometer o desenvolvimento do crebro do recm-nascido, ocasionando diminuio da capacidade cognitiva,aprendizagem, concentrao, memorizao e alterao doestado emocional.

    A deficincia de micronutrientes acontecem normalmentede forma combinada, sendo muitos deles de grandeimportncia para o alcance do potencial gentico dedesenvolvimento mental, principalmente nos 3 primeirosanos de vida que constitui a etapa de maior vulnerabilidade.

    No foi observada diferena no escore do desenvolvimentopsicomotor entre o grupo de crianas que ingeriramalimentos complementares enriquecidos commicronutrientes e o grupo de crianas que no consumiramesses alimentos.

    Autor, ano

    Allen LH et al10,2009

    Wehby GL et al28,2008

    Silva LSV et al29,2007

    Singh M8, 2004

    Oelofse A et al24,2003

    Tipo de manuscrito

    Reviso sistemtica

    Experimental

    Reviso sistemtica

    Reviso sistemtica

    Experimental

    Tabela 3: Sntese dos manuscritos que versaram sobre micronutrientes e desenvolvimento infantilnas bases de dados LILACS e MEDLINE/PUBMED

    versos processos metablicos, incluindo otransporte de eltrons e oxignio, o metabolis-mo de catecolaminas (co-fator da enzimatirosina hidroxilase) e a sntese de DNA. Oferro tambm um componente essencial dahemoglobina, da mioglobina, da ferritina e deoutras metaloenzimas, que so necessrias paraa funo celular normal. de destacar, ainda,o papel do ferro no sistema imune30, 32, 33.

    O zinco cumpre numerosas funes es-truturais, bioqumicas e de regulao. Depoisdo ferro, o zinco o micromineral com distri-buio mais abundante no corpo humano, en-contrando-se em grandes quantidades em to-dos os tecidos. Apresenta especial importnciaem diversos processos biolgicos do organis-

    mo, incluindo a sntese protica, a sntese doscidos nuclicos (DNA e RNA) e o metabolis-mo energtico de carboidratos e lipdios. En-tre as principais funes do zinco, destaca-seseu papel enzimtico, seja na ativao catalticade diversos processos enzimticos nas princi-pais vias metablicas do organismo, ou na es-trutura e regulao enzimtica. O zinco tam-bm um micronutriente necessrio reproduo e maturao, na regulaohormonal da diviso celular, no reparo de teci-dos, na resposta imune e no funcionamento dasmembranas celulares34, 35.

    A deficincia de micronutrientes estrelacionada com uma srie de efeitos deletri-os na infncia, com consequente aumento das

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    taxas de morbi-mortalidade, dentre outros agra-vos sade. O potencial gentico das crian-as, em relao ao crescimento fsico, podeestar comprometido pela deficincia subclnicade micronutrientes. Neste contexto, o zinco, oferro e a vitamina A merecem ateno espe-cial, pois so os nutrientes que mais limitam ocrescimento e desenvolvimento infantil, repre-sentam os estados deficitrios mais comuns eapresentam importantes inter-relaes metab-licas8,12,36.

    Micronutrientes e crescimento linearA primeira manifestao vital de um

    crescimento inadequado nascer com baixopeso. Este fato representa um alto risco demortalidade durante o perodo neonatal e umaumento na probabilidade de ter baixo peso oubaixa estatura nos primeiros anos de vida. Obaixo peso ao nascer (BPN), definido como opeso no nascimento menor de 2500 gramas, temcomo principais determinantes o nascimentopr-termo e a Restrio do CrescimentoIntrauterino (RCIU). Consideram-se prematu-ras as crianas que nascem em idadegestacional menor de 37 semanas. A RCIU estabelecida para definir as crianas que nas-cem com peso ao nascer inferior ao percentil10 segundo a idade gestacional. As vitaminase minerais so micronutrientes de grande im-portncia na sade de mulheres grvidas e nocrescimento fetal. Em sentido geral, consi-derado que as deficincias de zinco e vitaminaA constituem fatores de risco nutricionais paraRCIU, e que as deficincias de zinco e ferroso fatores de risco nutricionais para o nasci-mento pr-termo37.

    O dficit de estatura infantil representaum problema nutricional multicausal, no qualos fatores alimentares interagem com os pro-blemas de sade num contexto de condiessocioeconmicas desfavorveis. Assim, a va-riabilidade encontrada na estatura de crianaspode ser interpretada de maneira diferente,dependendo do lugar de residncia e nvel so-

    cioeconmico. Enquanto nos paises desenvol-vidos, essa variabilidade reflete principalmen-te a influncia de fatores hereditrios, nospaises em desenvolvimento deve ser interpre-tada como o efeito de condies ambientais,em especial de alimentao e doenas que afe-tam o crescimento e desenvolvimento4.

    Estudos recentes, abordando o dficit decrescimento linear em crianas, destacam adeficincia de micronutrientes como fator derisco de grandssima importncia, sendo o zin-co, a vitamina A e o ferro os de maior impac-to38. O papel desses micronutrientes tem sidoclaramente demonstrado atravs de estudos desuplementao com um nico micronutriente.Considera-se que as deficincias de ferro26 evitamina A39 afetam o crescimento somente emcondies de deficincia severa (Hb < 9,5 g/dL, retinol srico < 0,35 mol/L), enquanto atmesmo a deficincia leve de zinco pode cau-sar prejuzos no crescimento40.

    Os achados anteriores so consistentescom os conhecimentos sobre as funes meta-blicas e fisiolgicas do zinco que indicam seuefeito direto no sistema hormonal primrio(IGF-I/GH), encarregado de controlar o cres-cimento na fase ps-natal que quando acon-tece o maior crescimento linear. O ferro e avitamina A no afetam este sistema diretamen-te, exercendo o maior efeito nos casos de esto-ques funcionais esgotados e/ou quando suasdeficincias resultam em um incremento damorbidade25.

    Como as prevalncias de nveis baixosde vitamina A (retinol srico < 0,70 mol/L)so inferiores a 20%, para quase todos os pa-ses da Amrica Latina, pensa-se que a preva-lncia de deficincia severa de vitamina A sejaainda menor e, consequentemente, a deficin-cia da vitamina deva ter uma contribuio m-nima para o dficit de estatura na regio. Nocaso do ferro, considerando a prevalncia ge-neralizada de anemia (Hb < 11,0 g/dL) naAmrica Latina, com poucas diferenas entreas sub-regies, pensa-se na possibilidade de que

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    a anemia ferropriva contribua de maneira im-portante para o dficit de estatura na regio.Dos 15 pases que reportam prevalncia deanemia > 12%, 14 possivelmente esto em ris-co mdio a moderado de deficincia de zinco,sugerindo que as duas deficincias clnicasdevem contribuir, concorrentemente, nasprevalncias de desnutrio crnica na re-gio25,38,41.

    Existem evidncias sobre o efeito be-nfico da suplementao com micronutrien-tes no crescimento linear infantil. Os estu-dos de suplementao com ferro apontam oefeito favorvel nos casos de crianas an-micas. Os conhecimentos atuais indicam quea suplementao com vitamina A tem poucobeneficio no crescimento linear, sendo quealguns dados sugerem impacto nas crianascom deficincia clinica ou bioqumica, masisso precisa ser confirmado. Os estudos desuplementao com zinco confirmam queeste micronutriente tem mdico, mas signi-ficativo, impacto na estatura, mostrando-sede grande efetividade nas crianas com d-ficit de estatura25,26.

    Alguns trabalhos apontam maior efeti-vidade da suplementao mltipla de micro-nutrientes quando comparada suplementaocom um nico micronutriente. No obstante,os resultados existentes no so conclusivos.Embora alguns estudos demonstrem o efeitopositivo da suplementao mltipla com mi-cronutrientes no crescimento em populaesespecficas, no est estabelecida a efetivida-de quando os esquemas so aplicados em n-vel nacional. Por outro lado, no existem estu-dos que comprovem o custo-efetividade dasuplementao com um nico micronutriente,principalmente de zinco, estabelecendo a de-vida comparao com a suplementao mlti-pla. Acredita-se que a maioria dos casos dedficit de estatura esteja associada com a defi-cincia concomitante de vrios micronutrien-tes. Supe-se que, nesses casos, o efeito dasuplementao com um nico micronutriente

    no crescimento linear no deve ser significati-vo. Porm, quando o dficit de estatura asso-cia-se, principalmente, a um micronutrienteespecfico, provvel que a melhor estratgiado ponto de vista de custo-efetividade seja asuplementao do micronutriente deficitrio12,25, 38.

    Micronutrientes e desenvolvimentocognitivo

    Na trajetria do desenvolvimento dacriana, mesmo antes do nascimento, estapode ser exposta a mltiplos e contnuoseventos adversos que podem colocar em ris-co seu desenvolvimento pleno e sadio. Es-ses eventos adversos constituem-se comofatores de risco que, normalmente, ocorremem conjunto, potencializando a gravidade desuas consequncias. Esses fatores incluemdoenas maternas, inadequados estilos devida durante a gravidez, fatores teratognicose txicos, m nutrio materna, doenas etraumas vivenciadas pelas crianas, condi-es socioeconmicas desfavorveis, carn-cias nutricionais42,46.

    Devido aos processos de mielinizao ediferenciao neuronal, o sistema nervoso cen-tral apresenta uma intensa evoluo dinmicade suas estruturas nos primeiros anos de vida.A fase que compreende o perodo pr-natal,mais especificamente o ltimo trimestre degestao, e os primeiros anos de vida repre-senta um dos perodos crticos mais importan-tes para o desenvolvimento cerebral. Essa eta-pa da vida caracteriza-se por uma grandevulnerabilidade a vrios tipos de agresses,inclusive a nutricional, e por ser o perodo decrescimento mais rpido do crebro44,45.

    Estudos com animais de experimentaotm indicado possveis mecanismosexplicativos sobre a influncia da deficinciade ferro no crescimento e desenvolvimentocerebral. Em certas reas cerebrais (substn-cia negra, globus pallidus, ncleos caudado erubro e putamen) existem altas concentraes

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    de ferro. No nvel do sistema nervoso central oferro tem uma funo importante na maturaoneuronal, na mielinizao e na constituio dealgumas enzimas envolvidas na sntese, na fun-o e na degradao de neurotransmissorescerebrais. Esses neurotransmissores,designadamente a dopamina, a adrenalina e aserotonina esto envolvidos no controlo daateno e na modulao comportamental46,47.

    Estudos em crianas entre seis e 24 me-ses de idade com anemia por deficincia deferro mostram que a deficincia de ferro re-presenta um maior risco de pobre desenvol-vimento cognitivo, neuropsicolgico, motore socioemocional, com consequncias em cur-to e longo prazo44,48,49,50. Porm, os resultadosde estudos clnicos sobre os efeitos dasuplementao com ferro no desenvolvimen-to mental so conflitantes.

    Os dados de duas revises, sendo umabibliogrfica50 e uma sistemtica44, indicamque a suplementao com ferro melhora osescores de desenvolvimento mental de formamodesta. Adicionalmente, coloca-se o efeitomais marcado e significativo nas crianas an-micas, relacionando-se ainda severidade edurao da anemia. Os artigos tambm discu-tem a influncia da idade da criana. Crian-as anmicas de dois anos ou maissuplementadas com ferro, apresentam um cla-ro efeito positivo no desenvolvimento men-tal/cognitivo. Nas crianas menores de doisanos as evidncias so incertas e confusas,pois s~so poucos os estudos com desenhoscontrolados randomizados desenvolvidos.Alm disso, existe maior dificuldade para ava-liar o desenvolvimento mental/cognitivo nes-sa faixa etria. Em relao ao desenvolvimen-to motor, os estudos apontam falta deassociao, mesmo em crianas anmicas.

    Existem provas sobre a associao en-tre os processos infecciosos e o desenvolvimen-to da criana. Assim, as deficincias nutricio-nais podem afetar, direta ou indiretamente, odesenvolvimento e o comportamento da crian-

    a atravs do aumento da morbidade. por issoque a deficincia de vitamina A pode ser adi-cionada lista de deficincias que podem afe-tar o desenvolvimento infantil47,50.

    Estudos abordando o efeito dasuplementao com vitamina A no desenvol-vimento infantil so incipientes. Pesquisa rea-lizada na Indonsia51, com crianas aos trsanos de idade depois de suplementadas no pe-rodo neonatal com vitamina A, indicou umpequeno efeito benfico nas pontuaes dedesenvolvimento, sendo significativo para pa-rmetros comportamentais. Ao mesmo tempo,observou-se efeito positivo relacionado a si-nais e sintomas caractersticos de doenas in-fecciosas.

    O zinco um elemento estrutural e fun-cional de grande importncia para o crebro.No nvel do sistema nervoso central atua nasntese de protenas importantes para a produ-o de neurotransmissores e favorece a afini-dade para os seus receptores. Destaca-se tam-bm a importncia do zinco na sntese doscidos nuclicos47, 52. A deficincia de zincoretarda o crescimento e maturao dos neur-nios, afetando, tambm, a atividade eletro fisi-olgica e de transmisso no crebro mediantemecanismos no muito bem identificados53,54.Acredita-se que o zinco, junto com o clcio, opotssio e o sdio, tem importncia como ummodulador chave na excitabilidade neuronal55.

    A sugesto de que a deficincia de zin-co pode conduzir a retardo do desenvolvimen-to cognitivo est baseada tanto em estudos comanimais de experimentao como em estudosenvolvendo seres humanos. As pesquisas comanimais de experimentao tm mostrado asconsequncias da deficincia de zinco no de-senvolvimento do crebro, nos nveis de ativi-dade e ateno, na memria e no desenvolvi-mento cognitivo50.

    Apesar disso, os mecanismos que vincu-lam a deficincia de zinco ao desenvolvimentocognitivo no esto totalmente claros, pois asanlises se dificultam uma vez que a deficin-

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    cia de zinco dificilmente sucede de forma isola-da. Parece ser que a deficincia de zinco podeter como consequncia problemas no funciona-mento neuropsicolgico, nos nveis de ativida-de e ateno e no desenvolvimento motor, pro-cessos todos que interferem no processo decognio. Nesse contexto, a conjuntura social eo ambiente de cuidados exercem influncia im-portante. Estudo avaliando a influncia dasuplementao com zinco e o efeito da estimu-lao psicossocial de crianas encontrou ummaior efeito no desenvolvimento nas crianasque foram estimuladas e que receberam asuplementao com zinco, quando comparadasao grupo controle ou ao grupo que recebeu ape-nas uma interveno56. Importa destacar, tam-bm, as variaes segundo idade e sexo (meni-nos so mais vulnerveis deficincia de zincodo que as meninas) na relao entre a deficin-cia de zinco e o desenvolvimento cognitivo52,54.

    O efeito da suplementao com zinco temsido testado utilizando dose entre 1-10 mg/diadurante dois a doze meses, com a aplicao detestes de avaliao do desenvolvimento, incluin-do o Bayley Scales of Infant Development(BSID), o Psychomotor Development Index(PDI) e o Mental Development Index (MDI).Apesar de vrios estudos mostrarem os efeitospositivos da suplementao com zinco no com-portamento e no desenvolvimento motor ecognitivo, os resultados no so consistentes40.Estudos adicionais, considerando as caractersti-cas do entorno da populao, o nvel de deficin-cia, o tipo de tratamento e sua durao, entre ou-tros fatores, so necessrios. Fortes so asevidncias sobre o efeito da suplementao comzinco no desempenho neuropsicolgico. No obs-tante, o desenvolvimento de maior quantidade depesquisas necessrio para replicar estudos rea-lizados e clarificar o efeito no desempenho aca-dmico40,50.

    Nutrio, crescimento e desenvolvimentoO processo de crescimento e desenvol-

    vimento intrinsecamente complexo, pois re-

    presenta a sntese de uma determinao causalmltipla com a ao de inmeros fatores end-genos e exgenos. Numerosas investigaestm comprovado a grande influncia dos fato-res ambientais, destacando o peso decisivo dacondio nutricional3. No seio desta polmica,e considerando a determinao comum do cres-cimento e do desenvolvimento, assume-se aproeminncia da associao entre parmetrosnutricionais tanto com o crescimento quantocom o desenvolvimento. As discusses consi-deradas no presente artigo podem servir de basena tentativa de modelar a determinao simul-tnea do crescimento e do desenvolvimentopelo fator nutricional.

    Pode ser estabelecido um modelo de re-laes em que a deficincia de micronutrientesespecficos poderia afetar o crescimento lineare no afetar necessariamente o desenvolvimen-to cognitivo. Por exemplo, sabe-se que o ferrotem uma enorme importncia para o desenvol-vimento cognitivo, mas menor influncia nocrescimento linear. Isto significa que o cresci-mento linear e o desenvolvimento cognitivopoderiam no estar correlacionados. A condi-o anterior deve ocorrer nos casos deinadequao diettica de dois micronutrientes,sendo o primeiro importante para o desenvolvi-mento e no para o crescimento, e o segundoimportante para o crescimento. Sendo assim,considerando o papel do zinco tanto no desen-volvimento cognitivo quanto no crescimento li-near, sua deficincia pode representar a formamais comum na qual o crescimento linear pode-ria ser utilizado como um bom preditor de de-senvolvimento cognitivo. Nesse sentido, impor-taria saber qual o ponto de corte adequado paraindicar o valor a partir do qual a estatura deixade ter associao direta com o desenvolvimen-to. Deve esperar-se que a desnutrio afete so-mente a estatura nas condies de deficincialeve e, talvez, na deficincia moderada. Nascondies de deficincia grave tanto a estaturaquanto o desenvolvimento cognitivo deveriamestar afetados e correlacionados.

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    O ferro, o zinco e a vitamina A so osmicronutrientes que mais limitam o crescimen-to infantil e o desenvolvimento cognitivo. Oefeito do zinco no crescimento linear d-se tan-to nos casos de deficincia leve como modera-da. A suplementao com ferro tem efeito be-nfico na estatura de crianas anmicas e asuplementao com zinco tem impacto signi-ficativo, sendo marcante o beneficio em crian-as com dficit de estatura. O ferro e o zincointerferem em funes relacionadas diretamen-te com o desenvolvimento cognitivo, enquan-to o efeito da vitamina A est condicionado pelasua proteo contra as doenas infecciosas.

    As deficincias de micronutrientes ge-ralmente manifestam-se de forma conjunta eno existem evidncias claras sobre o menor omaior efeito da suplementao com vrios mi-cronutrientes quando comparada com asuplementao com um nico micronutriente(principalmente o zinco). Sendo, assim, torna-

    se importante o desenvolvimento de pesquisasadicionais nesse contexto.

    No esto claros os mecanismos que vin-culam as deficincias de micronutrientes com acapacidade cognitiva. Ensaios clnicosrandomizados bem desenhados so de grandeimportncia para esses fins, porm, ressalta-se aproblemtica metodolgica que implica estudaro tema. A grande variedade de fatores que po-dem afetar o desenvolvimento cognitivo, assimcomo as recprocas interaes entre os mesmos,constitui um quadro no qual predominam fatoresde confuso e de mutuas modificaes relacio-nadas aos seus efeitos no desenvolvimento.

    O crescimento e desenvolvimento repre-sentam um processo com determinao comumno qual, considerando o peso decisivo da con-dio nutricional, a deficincia de zinco poderepresentar a forma mais comum em que o cres-cimento linear poderia ser utilizado como umbom preditor de desenvolvimento cognitivo.

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    Recebido em: 19/mai./10Modificado em 18/dez./10

    Aprovado em 28/dez./10

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