Download - Micoses Pulmonares Dr Marco Russo. Micoses Pulmonares Introdução Fungos de micoses endêmicas patogênicos pela capacidade de gerar doença invasiva envolvimento

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Micoses Pulmonares

Dr Marco Russo


IntroduçãoFungos de micoses endêmicas• patogênicos pela capacidade de gerar doença invasiva• envolvimento de diferentes vísceras• imunocompetentes• característica biológica: dimorfismo termo-dependente

• na natureza (250C): estruturas filamentosas, organizadas em micélios• no hospedeiro humano (360C): estruturas leveduriformes


IntroduçãoFungos dimórficos envolvidos em micoses profundas:• Paracoccidiodes brasiliensis• Histoplasma capsulatum• Blastomyces dermatitidis*• Coccidioides immitis• Penicillium manerffei*

* não estão presentes no Brasil

Obs: Cryptoccocus neoformans (variedade gattii) não é dimórfico, mas causa micose profunda


IntroduçãoMicoses oportunísticas• acometem imunocomprometidos• seus agentes têm distribuição universal• invasão por diferentes portas de entrada• Principais: candidíase, criptococose, aspergilose e mucormicose

• Pneumocystis carinii: fungo oportunista mais freqüentemente associado à pneumonia em portadores de AIDS


ParacoccidioidomicoseParacoccidioides brasiliensis• distribuição restrita à América Latina• Brasil: áreas rurais de regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste• o fungo já foi isolado no solo e restos de vegetais; atividades agrícolas facilitam contato e infecção• estima-se infecção de 10% da população brasileira• a via respiratória é a porta de entrada de maior importância epidemiológica


ParacoccidioidomicoseInfecção• complexo primário pulmonar• disseminação linfática e hematogênica• mucosas do trato digestivo alto (mucosa oral, língua, palatos, hipofaringe), mucosas do trato respiratório alto (laringe e traquéia), pele, linfonodos, fígado, baço, adrenal, mucosas de alças intestinais, ossos, sistema nervoso central, articulações.

Obs: não é considerada doença contagiosa


ParacoccidioidomicoseFormas Clínicas• Forma aguda, sub-aguda ou tipo juvenil:

• da infância até 30 anos de idade• envolvimento do sistema retículo-endotelial (adenomegalia generalizada, hepatomegalia, esplenomegalia e, eventualmente, acometimento de medula óssea com pancitopenia)• envolvimento pulmonar é raro• sintomas: febre e emagrecimento


ParacoccidioidomicoseFormas Clínicas• Forma crônica ou do adulto

• 90% dos casos• envolvimento pulmonar• sítios extra-pulmonares mais comuns: lesões de mucosas de tratos respiratório e digestivo altos, lesões de pele e adenomegalias • emagrecimento quando há lesões do trato digestivo alto por redução da ingesta alimentar


1) Paracoccidioides brasiliensis 2) Lesões de mucosa oral por paracoccidioidomicose3) Lesões gengivais por pacaroccidioidomicose

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ParacoccidioidomicoseQuadro Clínico• tosse crônica com expectoração• dispnéia progressiva (lenta)• odinofagia e rouquidão (mucosite)• exame físico: mucosites, adenomegalias e lesões de pele; visceromegalias; semiologia pulmonar costuma ser pobre

Portanto: os sinais e sintomas não são patognomônicos


ParacoccidioidomicoseRadiologia• lesões habitualmente bilaterais e simétricas• acometimento mais freqüente dos campos médios pulmonares• bases são geralmente poupadas• diferentes padrões são descritos, podendo haver predomínio micronodular, nodular, intersticial, alveolar, cavitário ou fibrótico• acometimento pleural é muito raro


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ParacoccidioidomicoseDiagnóstico• visualização do agente em material biológico:

• exame direto e cultura: raspado de lesões de pele ou mucosa, escarro ou aspirado de linfonodos• exame anátomo-patológico de peça cirúrgica: coloração pela Metanamina de Prata (Gomori-Grocott)

• diagnóstico sorológico limitado: imunodifusão radial dupla em gel de agarose é usada para acompanhamento


ParacoccidioidomicoseEvolução• Espirometria: distúrbio ventilatório obstrutivo, com evolução para misto• a grande maioria dos casos se resolve com fibrose pulmonar

Tratamento• Sulfas: sulfadiazina, SMX-TMP• Imidazólicos: cetoconazol, itraconazol• Anfotericina B: formas graves


ParacoccidioidomicoseCritérios de “cura aparente”a. melhora clínica: melhora ou resolução dos

sinais e sintomas; contemplar casos de seqüela em que a resolução total do processo não será possível, ocorrendo apenas estabilização funcional do órgão acometido;

b. negativação das culturas e pesquisa direta do agente etiológico nos fluidos biológicos dos sítios de acometimento pela micose;

c. negativação (ou estabilização em baixos títulos) das provas sorológicas: este critério nos dá segurança de que houve diminuição significativa na população de fungos nos tecidos do hospedeiro;


Aspergilose pulmonar

O gênero Aspergillus• encontrado no solo, água e ar• coloniza com grande freqüência o trato respiratório de indivíduos normais• surtos de infecção invasiva pulmonar em pacientes de risco, quando há aumento do número de propágulos aéreos• no homem: A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus


1 e 2) Aspergillus fumigatus

3) Morfologia esquemática do Aspergillus fumigatus

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Aspergilose pulmonarAs formas de Aspergilose pulmonar• Pacientes atópicos: quadros de sinusite alérgica e asma (ABPA).• Pacientes com alterações crônicas, secundárias a doenças infecciosas ou degenerativas: colonização de cavidades (bola fúngica).• pacientes neutropênicos e usuários de CEs em altas doses podem apresentar formas invasivas de aspergilose, evoluindo com insuficiência respiratória em curto período de tempo, evolução para sinusite, abscesso cerebral e fungemia.


Aspergilose pulmonar

Aspergilose Broncopulmonar Alérgica (ABPA)• asmáticos com febre e expectoração de tampões mucosos de micelas• radiograma de tórax: atelectasias segmentares ou sub-segmentares, infiltrados pulmonares• TC tórax: bronquiectasias e, em estágios muito avançados, fibrose


Grupamentos de hifas de Aspergillus corados por: 1) Gomori-Grocot (Metanamina de prata)2) Método histoquímico - H&E3) Método histoquímico - PAS

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Aspergilose pulmonarAspergilose Broncopulmonar Alérgica• critérios maiores: (pelo menos 6)

• asma• infiltrados pulmonares migratórios• bronquiectasias proximais• alta taxa de eosinófilos no sangue• valor da IgE acima de 1000ng/mL• IgE e IgG específicas contra o A. fumigatus• precipitinas contra antígeno de A. fumigatus• resposta cutânea imediata


Aspergilose pulmonarAspergilose Broncopulmonar Alérgica• critérios menores:

• presença de tampões de muco no escarro• expectoração hemoptoica• elevada taxa de eosinófilos no escarro• impactação mucóide• reação cutânea tardia• presença de Aspergillus no escarro


Aspergilose pulmonarAspergilose Broncopulmonar Alérgica• estádios e tratamento:

• agudo CE oral• exacerbação por até • remissão 6 meses• dependente de corticóide: CE contínuo• fibrótico: CEs têm pouca resposta


Aspergilose pulmonarAspergiloma pulmonar (bola fúngica)• lesões cavitárias pulmonares com colonização fúngica (Aspergillus spp)• escavações secundárias à tuberculose, sarcoidose, bronquiectasias, fibrose cística, cistos broncogênicos e enfisema• composição do aspergiloma: hifas viáveis e mortas de Aspergillus spp, sangue, muco e restos celulares (células inflamatórias)• infecção localizada, sem sintomas sistêmicos


Aspergilose pulmonarAspergiloma pulmonar (bola fúngica)• em geral assintomática• febre baixa, tosse crônica, perda de peso• hemoptoicos e hemoptise podem ocorrer e são graves, podendo levar à morte

• tratamento: • cirurgia para ressecção total da lesão• cavernostomia: para pacientes graves• Itraconazol (meses): resposta variável


1) Aspergiloma ocupando parte de grande escavação pulmonar2 e 3) Aspergiloma ocupando toda escavação pulmonar

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Aspergilose pulmonarAspergilose pulmonar invasiva• situação clínica mais freqüente: neutropênico (>10d) com febre persistente (Atb), dor pleurítica e tosse• hemoptoicos ou hemoptise: infreqüentes, mas graves • TCAR tórax: nódulos pulmonares

Obs: usuários de CEs podem ter evolução insidiosa


Extensa área de infarto pulmonar em Aspergilose Pulmonar Invasiva


Aspergilose pulmonarAspergilose pulmonar invasiva• diagnóstico:

• biópsia pulmonar e visualização do fungo, com cultura positiva• Aspergillus spp em escarro ou LBA de paciente neutropênico febril (RARO)• pesquisa positiva de antígenos circulantes de Aspergillus spp em neutropênico febril

• sem tratamento há rápida progressão para falência respiratória


Aspergilose pulmonarAspergilose pulmonar invasiva• tratamento:

• Anfotericina B am altas doses, até melhora clínica e radiológica• má resposta ou toxicidade renal: formulações lipídicas• consolidação: Itraconazol

Obs: alternativa recente: acetato de caspofungina


Criptococose pulmonarEpidemiologia• fungo encapsulado C. neoformans• encontrado em árvores, habitat de aves e alguns ambientes urbanos• infecção por via inalatória• disseminação hematogênica• instala-se no SNC: principal alvo• início insidioso, exceto em portadores de deficiências da imunidade celular


Criptococcus neoformans


Criptococose pulmonarQuadro Clínico e radiológico – imunocompetentes

• raro em imunocompetentes, em geral a doença é assintomática• eventualmente ocorre pouca febre, tosse seca, emagrecimento, hemoptise e dor pleural• radiograma de tórax: nódulos pulmonares, infiltrados intersticial e alveolar, e raramente, cavitações


Criptococose pulmonarQuadro Clínico e radiológico - imunocomprometidos• curso rápido, podendo evoluir para insuficiência respiratória• doença muito sintomática: febre, tosse, dispnéia, perda de peso e dor pleurítica• radiograma de tórax: comprometimento difuso de ambos os pulmões• meningoencefalite é a principal complicação, devendo sempre ser investigada


Criptococose pulmonarMeningoencefalite• início insidioso• febre, cefaléia, letargia, alteração de personalidade ou memória• geralmente sem presença de sinais localizatórios• pode ocorrer comprometimento de pares cranianos e evolução para o coma• em imunocomprometidos a deterioração é mais rápida


Criptococose pulmonarDiagnóstico• exame à fresco, com auxílio de tinta da China (ou Índia)• cultura• imunodiagnóstico• exame histopatológico (biópsia)• identificação de leveduras no LCR pode ser feita com a tinta da China ou teste de aglutinação do látex (sensibilidade 95%)


Criptococose pulmonar

Tratamento• imunocompetente: na ausência de manifestações respiratórias e de focos extra-pulmonares, pode-se apenas optar por acompanhamento clínico do paciente. • demais: cetoconazol, itraconazol, fluconazol, Anfotericina B


Histoplasmose pulmonarEpidemiologia• H. capsulatum variante capsulatum• encontrado no solo, sob alta umidade• áreas habitadas por morcegos ou aves

Formas Clínicas• infecção assintomática• Histoplasmose aguda• Histoplasmose disseminada• Histoplasmose pulmonar crônica


Histoplasma capsulatum (variante capsulatum)


Histoplasmose pulmonarFormas Clínicas• infecção assintomática

• imunocompetentes, áreas endêmicas• geralmente não é identificada

• Histoplasmose aguda• quadro gripal: febre, calafrios, mialgia, cefaléia e anorexia• evolução: tosse seca, dor torácica e dispnéia• regride espontaneamente em semanas


Histoplasmose pulmonarFormas Clínicas• Histoplasmose disseminada

• foco extra-pulmonar em imunocomprometidos• quadros graves• acometimentos de vários órgãos• febre, emagrecimento, tosse e dispnéia• sintomas dos órgãos acometidos• pode ocorrer em crianças e maiores de 55 anos imunocompetentes


Histoplasmose pulmonarFormas Clínicas• Histoplasmose pulmonar crônica

• indivíduos com doença pulmonar crônica, como DPOC ou bronquiectasia• infecção brônquica crônica e recidivante• tosse produtiva, hemoptise, febre e dispnéia• piora funcional progressiva


Histoplasmose pulmonarDiagnóstico• exame direto: fragmentos de biópsias corados por Giemsa, Wright ou prata metanamina (Gomori- Grocott) • cultura: tecidos, sangue ou materiais biológicos • histopatologia: biópsias corados pela metanamina de prata (Gomori-Grocott)• sorologia: imunodifusão dupla e FC• pesquisa de Ag por radioimunoensaio• teste cutâneo de histoplasmina


Histoplasmose pulmonar

Tratamento• na infecção assintomática o tratamento específico só é indicado em pacientes imunocomprometidos para se evitar a progressão da doença

• demais: Anfotericina B, cetoconazol, itraconazol

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