Download - Manejo de MRSA
INFECÇÕES POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE À METICILINA
João Paulo França – Interno 11º Período- UFPE
Staphylococcus Aureus
Cocos gram positivos
Flora normal
Torna-se patogênico em condições de quebra de barreira ou diminuição da imunidade
Alta virulência
Infecções sistêmicas
Endocardite, septicemia, choque tóxico
Era pré-antibiótico
Letalidade > 80%
70% = infecções metastáticas
1940 = penicilina – melhora no prognóstico
1942 = relato de cepas resistente à penicilina
Inicialmente hospitalares – comunitárias
1960 = tx resistência 90%/70%
Atualmente a maiora dos S. aureus = resistentes
S. aureus
1959 = penicilinas semissintéticas Proteção do anel b-lactâmico contra ação hidrolítica das b-
lactamases
OXACILINA E METICILINA
1961 = relato de cepas resistentes (MRSA)
Desde então taxas de resistência aumentaram vertiginosamente
80% em alguns locais
S. aureus
Oxacilina Gene mecA síntese da penicilin-bindin protein PBP 2a Substitui as outras PBP na membrana e têm baixa afinidade
não só para oxacilina como para outros b-lactâmicos Superprodução de betalactamases Produção de PBPs habituais não a PBPs2
Resistência fenotípica limítrofe ou baixo grau
Mecanismo de resistência
GLICOPETÍDEOS (VANCOMICINA E TEICOPLANINA)
RESISTENTE À TODOS OS B-LACTÂMICOS (CEFALOSPORINAS, CARBAPENEMAS)
INDEPENDENTE DO ANTIBIOGRAMA
Vancomicina Mediado pela presença do gen VanA
Transferência plasmidial do material genético do E faecalis para o S aureus
Mecanismo de resistência
ESTREPTOGRAMINAS
OXAZOLIDINONAS (linezolid)
Antimicrobianos
Linezolida Oxazolidona Ribossomo 50S FDA Pneumonia nosocomial por
MRSA Biodisponibilidade oral 100% Toxicidade Hematológica Anemia
Neutropenia C pra grávida
Antimicrobianos
Quinupristina-Dalfopristina Estreotif=grampinicos Síntese
Proteica Falha terapêutica da Vancomicina em
Infecções Invasivas. Mialgias e Artralgias
Antimicrobianos
Tetraciclinas Parecem ser efetivas no tratamento
de Infecções de Pele Partes Moles Tigeciclina (glicilciclina derivada das
tetraciclinas). Atinge altas concentrações nos
tecidos com baixa concentração sérica, logo ruim pra bacteremia.
Antimicrobianos
SMX-TMP Opção importante nas infecções de
pele e partes moles Pode ser usado na MRSA-CA Atenção: Idoso IECA Hipercalemia Evitar Terceiro Trimestre de Gravidez
Antimicrobianos
Vancomicina Base do tto para MRSA Atividade Bactericida Lenta Penetração tecidual variável,
particularmente ossos, LCR e revestimento epitelial pulmonar
Monitorização é interessante C para Gravidez
Legenda de Evidência
Infecções de Pele e Partes Moles INCISÃO E DRENAGEMAbscessos Simples e Furúnculos * Abscesso + Doença grave ou extensa (por
exemplo, envolvendo multiplos locais de infeccao) ou progressão rápida na presença de celulite associada, presenca de comorbidades ou imunossupressao, extremos da idade, abscesso em area de dificil drenagem, flebite septica associada e falta de resposta a incisao e drenagem isoladas = ATB (A-III).
Infecções de Pele e Partes Moles ATB Não respondeu ao B-lactâmico MRSA-
CA MRSA-CA Clindamicina (A-II);
Doxiciclina (A-II); Linezolida (A-II)
MRSA CULTURA – ATB : Vancomicina EV (A-I); Linezolida VO (A-I); Daptomicina (A-I) 7 a 14 dias (individualizado)
Infecções de Pele e Partes Moles Criança Para criancas com infeccões
cutâneas menores: mupirocina em pomada tópica a 2% (A-III).
Tetraciclinas não devem ser usadas em criancas de menos de 8 anos de idade (A-II).
MRSA (A-II)
Infecções de Pele e Partes Moles Recorrente MRSAHigieneDrenantes cobertos (A-III)Descolonização Nasal com Mupirocina, banho com água sanitária, clorexidina (C-III)Contactantes (III-C)Culturas ( não) – B-III
Bacteremia, Endocardite Infecciosa, Valva Nativa 75% febre cede na primeira
semana. Nova hemocultura após 10 dias MRSA Vancomicina IV (A-II) ou
Daptomicina (A-I) por 6 semanas. A adição de gentamicina a
vancomicina não e recomendada com valva nativa (A-II).
Eliminar possível fonte externa (A-II).
Bacteremia, Endocardite Infecciosa, Valva Nativa Vancomicina IV mais rifampicina 300
mg VO/IV (B-III). Recomenda-se avaliação precoce de
cirurgia para substituição da valva (A-II).
Criança2-4 semanas/ Daptomicina (C-III)Dados insuficientes para Rifampicina ou Gentamicina.
Osteomielite
Desbridamento cirúrgico/ Drenagem dos Abscessos Associados (A-II)
Vancomicina IV (B-II) e a daptomicina 6 mg/kg/dose IV
Uma vez ao dia (B-II). TMP-SMX em combinação com rifampicina* 600 mg (B-II), linezolida 600 mg (B-II) e clindamicina (B-III).
Mínimo de 8 semanas.
Osteomielite
Prótese
Tratamento parenteral mais rifampicina por 2 semanas, seguido de rifampicina mais uma fluoroquinolona, TMP-SMX, uma tetraciclina ou clindamicina por 3 a 6 meses para as proteses de quadril e joelho, respectivamente (A-II).
Criança: 4 a 6 semanas.
Meningite/Abscesso
Remoção da DV/Abordagem se necessário
Vancomicina IV por 2 semanas (B-II). Adição de rifampicina (B-III).
Alternativas: linezolida (BII) TMP-SMX (C-III).
Pediátrico: Vancomicina (A-II)
Falha terapêutica à Vancomicina MIC < 2ug A despeito de tudo, não apresentou
resposta troca esquema Daptomicina em alta dose (10
mg/kg/dia), se o isolado for susceptivel, em combinação com outro agente (gentamicina, rifampicina, linezolida, TMP-SMX ou um antibiotico
β-lactamico) (B-III). Quinupristina-dalfopristina (C-III)
MRSA – Sepse Neonatal
Vancomicina IV (A-II).
Clindamicina e Linezolida não intravasculares (B-II).
Considerações Finais
Identificação, eliminação ou desbridamento da fonte primaria e de outros locais de infecção quando possível.
Bacteremia por MRSA, acompanhamento com hemoculturas 2 a 4 dias apos as culturas iniciais e, posteriormente, se necessário, para documentar a eliminação da bacteremia.
Considerações Finais
Quando se considerar o uso de uma alternativa a vancomicina, a susceptibilidade in vitro deve ser confirmada e registrada no prontuário medico.
Para infecções por SASM, um antibiótico β-lactâmico e a droga de escolha, na ausência de alergia.