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COMPLICAÇÕES DO NASCIMENTO POR CESARIANA NA GESTANTE EXCESSIVAMENTE OBESA
COMPLICATIONS OF CESAREAN DELIVERYIN THE MASSIVELY OBESE PARTURIENT
MARK C. ALANIS ET AL AMERICAN JOURNAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, SEPTEMBER, 2010;
203:271.E1-7.
APRESENTAÇÃO:MAURÍCIO CARVALHO NIETO
PAULA RIBEIRO GONTIJOINTERNATO –ESCS
WWW.PAULOMARGOTTO.COM.BR BRASÍLIA, 6 DE DEZEMBRO DE 2010
INTRODUÇÃO Taxa de morbidade em cesarianas em
mulheres muito obesas é desconhecido. A porcentagem de mulheres com IMC > 50
aumentou 5 vezes nos últimos 20 anos. Taxa de cesárea nessa população é de 60%.
INTRODUÇÃO Obesidade: fator de risco para infecção de
ferida. Profilaxia com antibióticos e fechamento do
subcutâneo são técnicas que reduzem essas complicações.
Incisões verticais, aspiração e drenos no subcutâneo também são utilizados mas sem evidência de prevenir complicações.
OBJETIVOS Determinar as taxas de complicações
operatórias em pacientes com IMC acima de 50 que foram submetidas a parto cesárea.
MATERIAIS E MÉTODOS Estudo retrospectivo Dados obtidos de um único centro terciário
de referência entre 1º de janeiro de 2005 até 31 de dezembro de 2009.
Pacientes entre 20 e 44 semanas de gestação com IMC >50 submetidas a cesarianas.
Não houve critério de exclusão.
MATERIAIS E MÉTODOS Dados foram obtidos via prontuário
eletrônico por 2 autores. O IMC foi calculado a partir da altura e peso
anteparto. A IG foi calculada a partir da DUM ou
Ultrassom de acordo com as recomendações ACOG.
MATERIAIS E MÉTODOS Foram considerados para o trabalho
diagnósticos de diabetes tipo 1, tipo 2 e gestacional; e pacientes com pré-eclampsia e HAC.
Incisões abdominais foram consideradas transversais (Pfannestiel) ou verticais (paramediana ou mediana, acima ou abaixo do umbigo).
MATERIAIS E MÉTODOS O fechamento do subcutâneo foi realizado
em todos os casos com fio absorvível. A saída dos drenos foi feita através de uma
incisão separada. Em todos os casos foi realizada profilaxia
antibiótica.
MATERIAIS E MÉTODOS Definições:
Complicações de ferida: abertura total ou parcial do subcutâneo ou celulite.
Infecções fúngicas não foram incluídas como complicação.
MATERIAIS E MÉTODOS Análise estatística:
As variáveis contínuas foram relatadas como medianas e intervalos interquartis.
Variáveis categóricas foram relatadas como percentuais da coluna e freqüências.
Bivariada foi analisada com rank de Wilcoxon.
MATERIAIS E MÉTODOS Análise estatística:
Análise estratificada foi feita para avaliar o efeito independente do tipo de incisão.
Outros testes foram utilizados, descrição detalhada se encontra no artigo.
RESULTADOS
MÉDIA DE DIAS PÓS-OPERAÇÃO PARA DIAGNÓSTICO DE COMPLICAÇÃO DE FERIDA: 8,5 DIAS (IQR: 6 – 11,5DIAS)
Análise estratificada foi realizada para estabelecer melhor a relação entre incisão abdominal vertical e complicação de ferida Não houve associação
Com dreno subcutâneo: OR 3.4; 95% IC, 0.65–17.20 Sem dreno subcutâneo: OR,1.4; 95% IC, 0.62–3.26
COMENTÁRIO 1 em cada 3 obesas mórbidas terão
complicações significativas da ferida de cesárea
Trabalho de parto ou ruptura de membranas não se associaram a complicação de ferida Outros fatores mais importantes nas obesas
mórbidas
Estratégias potenciais para reduzir o risco de complicações de feridas cesarianasCessar o tabagismo Evitar drenos subcutâneos
Uso de drenos de sucção fechados redução da formação de fluido loculado no espaço SC profundoMetanálise recente: não mostrou benefício para
pacientes submetidas a cesariana, independentemente da obesidade ou de qualquer outra variedade demográfica
Estudos: Loong et al, e Cruse e Foord
Dano potencial associado ao uso de drenos subcutâneos em partos cesárea
Drenos: possíveis explicações: Colocação adequada de drenos envolve incisão
adicional na parede abdominal maior lesão tecidual
Tubo rota por onde as bactérias teriam acesso ao tecido SC
Cesarianas: cirurgias potencialmente contaminadas Dreno: reservatório para bactérias
Outros preditores potenciais de complicação de ferida cesariana MRSA Uso de clorexidina pré-operatória na limpeza da
pele Controle glicêmico da paciente diabética
Os resultados do estudo apóiam a indicação de incisão de Pfannenstiel em pacientes obesas com panículo adiposo espesso “ambiente quente, úmido e anaeróbico,
associado a bacteriostase prejudicada. . .” Wall et al
Maior taxa de complicações de ferida em mulheres gravemente obesas que receberam incisão vertical
Estudo limitado pela amostra pequena 26 mulheres com incisão abdominal vertical População menos obesa (média, 41.5).
Incisão transversa:Menos dorMobilização mais precoceMenos complicações pulmonares
Incisão vertical:Mais associada a histerotomia no presente
estudo Dificuldade de acesso ao segmento uterino
inferior Impacto em futuras gestações
Pfannenstiel: difícil em pacientes obesos com um
panículo pêndulo geralmente é viável em todas as mulheres,
exceto nas muito obesas
cintas aplicadas a parte superior do abdome e ligada ao trilho da cama para retrair o panículo cranialmente
Custos das complicações de feridas: Perencevich et al
Complicações diagnosticas após a alta custo adicional por pessoa de $3382
Aumento da dor, estresse emocional e queda da produtividade
Pontos-fortes: Altas taxas de acompanhamento documentado,
após a alta Definição conservadora de complicação de ferida Amostra relativamente grande de mulheres com
IMC > ou igual a 50 kg/m²
Pontos-fracos: Estudo com desenho retrospectivo
Apontam apenas associações entre exposição e resultados
ERC: apontam causas Falta de acompanhamento pós parto em número
limitado de pacientes Pouca informação acerca da profundidade do
tecido subcutâneo
CONCLUSÃO
Encorajar o uso da incisão transversal Desencorajar o uso de drenos subcutâneos
Obrigado!