INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL
AMAMENTAÇÃO E DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR EM LACTENTES PRÉ-TERMO E BAIXO PESO DO INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO
CINTHIA RODRIGUES DE VASCONCELOS CÂMARA
RECIFE 2004
CINTHIA RODRIGUES DE VASCONCELOS CÂMARA
AMAMENTAÇÃO E DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR EM LACTENTES PRÉ-TERMO E BAIXO PESO DO INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO
Dissertação apresentada ao Colegiado do Mestrado do Instituto Materno Infantil de Pernambuco como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em Saúde Materno-Infantil.
Orientador: José Eulálio Cabral Filho Co-orientadora: Karla Mônica Ferraz Texeira de Barros
RECIFE - 2004
AGRADECIMENTOS
À Deus, pela certeza da vitória e pelo amparo nas horas difíceis.
E a todas as pessoas que, direta ou indiretamente, apoiaram-me e
contribuíram para a realização deste trabalho, especialmente:
Ao Prof. José Eulálio Cabral Filho, meu orientador, pelos
conhecimentos, bom humor, valorização das idéias e, principalmente, pela
simplicidade.
À Karla Mônika, minha co-orientadora e amiga, pelo incentivo a
realização deste sonho e pela valorização das minhas capacidades.
Ao André, meu marido, por estar sempre do meu lado, direta ou
indiretamente, fortalecendo-me.
Aos meus filhos, Allan e Arthur, inspiradores do tema estudado, pela
alegria transmitida nesses lindos sorrisos, confortando-me nos momentos
de preocupação por conta minha ausência.
Aos meus pais, Aida e Adilson, pelo dom da vida e pela educação
que me propiciaram, como também aos meus irmãos, avó, sobrinhos, pelo
conceito de família que tenho guardado dentro do meu coração.
À Faculdade Integrada do Recife (FIR), em especial à direção e ao
Coordenador Evandro Duarte, pelo incentivo à realização deste passo
profissional, contribuindo com o meu enriquecimento pessoal.
Aos amigos do Mestrado, em especial Liliane Bittencourt e Joaquim
Van-Dúnem, pela ajuda, incentivo e companheirismo, cujas aprendizagens
extrapolaram as salas de aula, penetrando no meu dia a dia.
À Odimeres, secretária do Mestrado, pela disponibilidade.
Ao Prof. José Natal Figueiroa, pela prudência durante seus conselhos
estatísticos.
À Drª Geisy Lima, responsável pela minha paixão ao aleitamento
materno e que, desde o início, contribuiu para a realização desta pesquisa,
tanto pessoalmente quanto profissionalmente, abrindo-me as portas da
Unidade Canguru.
Aos funcionários do IMIP, principalmente aos da Unidade Canguru,
em especial Maria Wancharline Filha (Line), e aos do SAME, em especial
Carlos Alberto de Albuquerque (Beto), pela demonstração de
disponibilidade gratuita, que com certeza foram imprescindíveis no período
da coleta de dados.
A todas as famílias, principalmente às mães, que me permitiram
invadir suas privacidades, confiando a mim o que mais tinham de precioso
nas suas vidas, seus filhos, demonstrando sabedoria ao entender a
importância desta pesquisa.
Aos amigos Antonietta Cláudia e Jáder Carneiro, pelas trocas e pela
ajuda fornecida na execução deste trabalho.
À Jéssica Vasconcelos (minha sobrinha), pela colaboração nos
retoques finais deste trabalho.
Aos meus amigos Professores da FIR, em especial, Andréa Lemos,
Ana Paula Lima, Adriana Ribeiro, Adriana Maciel, Evaleide Diniz,
Caroline Wanderley, Dayse Amorim e Karina Conceição, pelo apoio e
substituições quando necessário.
Aos meus alunos da FIR, destes últimos dois anos, pela paciência e
compreensão, em especial Suênia Darla, que muito colaborou no
cadastramento das crianças.
À Reabilitar, profissionais e pacientes, pela confiança e compreensão
nesses dois anos de total ausência. Às minhas ajudantes Claudemara dos Santos e Edjane da Silva, pelo
amor fornecido aos meus filhos, do início ao final deste trabalho,
facilitando aos mesmos superar meus momentos de ausência.
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
LISTA DE TABELAS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE ABREVIATURAS
1. INTRODUÇÃO 01
1.1 IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO 02
1.2 ESTUDOS DE PREVALÊNCIA DO ALEITAMENTO
MATERNO NO BRASIL 04
1.3 PROGRAMAS DE GOVERNO DE APOIO À
AMAMENTAÇÃO 07
1.4 PREMATURIDADE E BAIXO PESO AO NASCER 09
1.4.1 Desenvolvimento do recém nascido prematuro 11
1.5 AMAMENTAÇÃO E DESENVOLVIMENTO
NEUROLÓGICO EM BEBÊS PREMATUROS E BAIXO
PESO 13
1.5.1 Amamentação em crianças nascidas pré-termo e com
baixo peso 13
1.5.2Influência do aleitamento materno no desenvolvimento
neurológico 15
1.5.3 Desenvolvimento psicomotor normal 17
1.6 JUSTIFICATIVA 22
2. OBJETIVOS 24
3. HIPÓTESES 26
4. MÉTODOS 27
4.1 LOCAL DO ESTUDO 27
4.2 POPULAÇÃO DO ESTUDO 28
4.3 DESENHO DO ESTUDO 29
4.4 TAMANHO DA AMOSTRA 29
4.5 SELEÇÃO DE SUJEITOS 30
4.5.1 Procedimentos para seleção de sujeitos 30
4.5.2 Critérios de inclusão 31
4.5.3 Critérios de exclusão 32
4.6 VARIÁVEIS DA ANÁLISE 32
4.6.1 Variável dependente 32
4.6.2 Variáveis independentes 32
4.7 DEFINIÇÃO DOS TERMOS E CATEGORIZAÇÃO DAS
VARIÁVEIS 33
4.8 PROCEDIMENTOS 35
4.8.1 Procedimento para a coleta de dados 35
4.8.2 Instrumento da coleta de dados 37
4.9 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS 46
4.10 ASPECTOS ÉTICOS 47
4.11 FLUXOGRAMA DE CAPTAÇÃO DOS PACIENTES E
PROCEDIMENTOS 48
5. RESULTADOS 49
5.1 CARACTERÍSTICAS AMOSTRAIS 49
5.2 DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR 53
5.3 PROVAS REFERENTES ÀS ETAPAS DO
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR 54
5.4 ASSOCIAÇÃO ENTRE AS VARIÁVEIS ESTUDADAS 57
6. DISCUSSÃO 68
6.1 POTENCIAIS LIMITAÇÕES DO ESTUDO 79
7. CONCLUSÕES 82
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 83
9. ANEXOS 97
9.1 AVALIAÇÃO PRÁTICA
9.2 FORMULÁRIO
9.3 CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO
9.4 DECLARAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
DO IMIP
RESUMO
Para investigar o desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) de
crianças pré-termo e baixo peso amamentadas ou não, realizou-se um
estudo transversal com crianças de três meses de idade, no Instituto
Materno Infantil de Pernambuco. Foram estudadas 38 crianças
amamentadas e, 42, não amamentadas, de ambos os sexos. O DNPM foi
avaliado conforme o Cartão do Desenvolvimento Neurológico (Lefèvre e
Bobath) e um escore de adequação às etapas esperadas para a idade.
Características clínico-biológicas e sócio-econômicas da amostra foram
obtidas a partir da análise de prontuários. Os testes “t” e de Mann-Whitney
e, a Correlação de Pearson, foram usados para análises estatísticas. O
Grupo Amamentado apresentou desempenho no DNPM significantemente
superior ao Não Amamentado. Foi verificada diferença estatística em favor
do Grupo Amamentado nas Manobras do Cachecol, de Rechaço e de
Rotação da Cabeça. O DNPM revelou ainda correlação positiva, no Grupo
Amamentado, com Apgar no 5º minuto e, no Não Amamentado, com idade
gestacional (IG), Apgar no 5º minuto e tempo de internação. No gênero
feminino Amamentado, houve correlação do desempenho motor com IG e,
no Não Amamentado, com IG, peso ao nascer e tempo de internação. Para
o gênero masculino do Grupo Amamentado foram observadas correlações
com Apgar no 5º minuto e, no Não Amamentado, com Apgar no 1º minuto
e Apgar no 5º minuto. Pode-se concluir que o aleitamento materno melhora
o desempenho do DNPM de crianças pré-termo e baixo peso.
PALAVRAS CHAVES: Desenvolvimento infantil. Desenvolvimento
neuropsicomotor. Amamentação. Baixo peso ao nascer. Prematuridade.
ABSTRACT
A transversal study was carried out with pre-term and low birth
weight children, that were breast-feeding or not, aging three months, in the
Instituto Materno Infantil de Pernambuco − IMIP, to investigate the
neuropsicomotor development of them. Thirty eight breast-feeding and 42
no-breast-feeding children of both genders were studied. The
neuropsicomotor development was evaluated by the Neurological
Development Card (Lefèvre and Bobath) and an adequation score
formulated according to the expected steps for age. The clinic-biological
and social-economic characteristics were obtained by a form and analisis of
handbook. The “t” - test, the Mann-Whitney (“U” test) and the Pearson
correlation were used for statistical analyses. The breast-feeding group
showed a significantly higher neuropsicomotor development than no-
breast-feeding group, ocurring estatistical differences favoring the breast-
feeding group in the “Cachecol”, the “Rechaço” and Rotation of head
manouvers. The neuropsicomotor development showed also a the positive
correlation in breast-feeding group with Apgar in the fifth minute and in
no-breast-feeding group with pregnancy age, Apgar in the fifth minute and
the period permance in the IMIP. In female children of the breast-feeding
group, a correlation was found between motor function and pregnancy age;
in the no-breast-feeding group, there it was a correlation between
pregnancy age, birth weight and the period of internment was observed as
well. In male children, the breast-feeding group showed correlation
between Apgar in the fifth minute and in no-breast-feeding group between
Apgar in the first minute and Apgar in the fifth minute. It may be
concluded that breast-feeding enhances the neuropsicomotor development
of pre-term and low weight children.
Key-words: Child development. Neuropsycomotor development. Breast-
feeding. Low birth weight. Prematurity.
LISTA DE TABELAS
TABELA 1. Características clínico-biológicas de crianças pré-termo e
baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas e não amamentadas, do
Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
TABELA 2. Características familiares de crianças pré-termo e baixo peso,
aos três meses de idade, amamentadas e não amamentadas, do Instituto
Materno Infantil de Pernambuco.
TABELA 3. Condições sócio-econômicas de crianças pré-termo e baixo
peso, aos três meses de idade, amamentadas e não amamentadas, do
Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
TABELA 4. Escores do desenvolvimento neuropsicomotor de crianças pré-
termo e baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas ou não, do
Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
TABELA 5. Desenvolvimento neuropsicomotor conforme a amamentação
e o gênero de crianças pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, do
Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
TABELA 6. Distribuição das crianças pré-termo e baixo peso, aos três
meses de idade, amamentadas ou não, do Instituto Materno Infantil de
Pernambuco, conforme a adequação às provas componentes da avaliação
do desenvolvimento neuropsicomotor.
TABELA 7. Correlação (Pearson) entre as variáveis e os escores do
desenvolvimento neuropsicomotor de crianças pré-termo e baixo peso, aos
três meses de idade, amamentadas ou não, do Instituto Materno Infantil de
Pernambuco.
TABELA 8. Correlação (Pearson), segundo o gênero, entre as variáveis e
os escores do desenvolvimento neuropsicomotor de crianças pré-termo e
baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas ou não, do Instituto
Materno Infantil de Pernambuco.
LISTA DE FIGURAS FIGURA 1. Regressão linear do escore do desenvolvimento
neuropsicomotor em função do Apgar do 5º minuto das crianças pré-termo
e baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas, do Instituto Materno
Infantil de Pernambuco.
FIGURA 2. Regressão linear do escore do desenvolvimento
neuropsicomotor em função da idade gestacional das crianças pré-termo e
baixo peso, aos três meses de idade, não amamentadas, do Instituto
Materno Infantil de Pernambuco.
FIGURA 3. Regressão linear do escore do desenvolvimento
neuropsicomotor em função do Apgar do 5º minuto, das crianças pré-termo
e baixo peso, aos três meses de idade, não amamentadas, do Instituto
Materno Infantil de Pernambuco.
FIGURA 4. Regressão linear do escore do desenvolvimento
neuropsicomotor em função do tempo de internação das crianças pré-termo
e baixo peso, aos três meses de idade, não amamentadas, do Instituto
Materno Infantil de Pernambuco.
FIGURA 5. Regressão linear do escore do desenvolvimento
neuropsicomotor em função da idade gestacional das crianças do sexo
feminino, pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas,
do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
FIGURA 6. Regressão linear do escore do desenvolvimento
neuropsicomotor em função da idade gestacional das crianças do sexo
feminino, pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, não
amamentadas, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
FIGURA 7. Regressão linear do escore do desenvolvimento
neuropsicomotor em função do peso ao nascer das crianças do sexo
feminino, pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, não
amamentadas, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
FIGURA 8. Regressão linear do escore do desenvolvimento
neuropsicomotor em função do tempo de internação das crianças do sexo
feminino, pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, não
amamentadas, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
FIGURA 9. Regressão linear do escore do desenvolvimento
neuropsicomotor em função do Apgar do 5º minuto das crianças do sexo
masculino, pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas,
do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
FIGURA 10. Regressão linear do escore do desenvolvimento
neuropsicomotor em função do Apgar do 1º minuto das crianças do sexo
masculino, pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, não
amamentadas, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
FIGURA 11. Regressão linear do escore do desenvolvimento
neuropsicomotor em função do Apgar do 5º minuto das crianças do sexo
masculino, pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, não
amamentadas, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
LISTA DE ABREVIATURAS
AME – Aleitamento Materno Exclusivo
AMP – Aleitamento Materno Predominante
DD – Decúbito Dorsal
DV – Decúbito Ventral
IG - Idade Gestacional
IHAC – Iniciativa Hospital Amigo da Criança
IMIP – Instituto Materno Infantil de Pernambuco
INAN – Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição
MMII – Membros Inferiores
MMSS – Membros Superiores
NCHS – National Center of Health Statistic
OMS – Organização Mundial de Saúde
PNDS – Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde
PNSN – Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição
PNIAM – Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno
RN – Recém Nascido
SAME – Serviço de Arquivo Médico
SNC – Sistema Nervoso Central
QI – Coeficiente de Inteligência
UNICEF – Fundo das Nações Unidas
Câmara, Cinthia Rodrigues de Vasconcelos
Amamentação e desenvolvimento neuropsico-motor em lactentes pré-termo e baixo peso do Instituto Materno Infantil de Pernambuco / CinthiaRodrigues de Vasconcelos Câmara. – Recife : O Autor, 2004.
102 folhas : il., fig., tab.
Dissertação (mestrado) – Instituto Materno Infantil de Pernambuco. Saúde Materno-Infantil, 2004.
Inclui bibliografia e anexos.
1. Desenvolvimento infantil – Baixo peso e prematuridade – Avaliação. 2. Desenvolvimento neuropsicomotor – Recém nascidos – Estimulação. 3. Amamentação – Desenvolvimento motor e mental – Recém-nascidos (Baixo peso e pré-termo). I. Título.
613.953 CDU (2.ed.) UFPE 613.269 CDD (21.ed.) BC2004-239
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1. INTRODUÇÃO
Em virtude da crescente conscientização da importância da
amamentação exclusiva, a Organização Mundial da Saúde (OMS)
estabeleceu em 1991 categorias bem definidas de aleitamento materno. De
acordo com estas definições uma criança é considerada em aleitamento
materno exclusivo (AME) quando ela recebe somente leite do peito,
diretamente ou extraído da sua mãe e nenhum outro líquido ou sólido,
exceto gotas ou xaropes de vitaminas, suplementos vitamínicos ou
medicamentos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1991). A duração
recomendada do AME é de 6 meses com base numa revisão sistemática
realizada da literatura sobre a duração ótima do mesmo, mostrando que
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2
esse período traz benefícios para a mãe e o seu filho, sem prejudicar o
crescimento da criança (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001).
Aleitamento materno predominante (AMP) é quando a criança
recebe água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões),
sucos de frutas, solução de sais de reidratação oral, gotas ou xaropes de
vitaminas, minerais ou medicamentos, e fluidos rituais (em quantidades
limitadas), além do leite materno (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
1991).
A introdução de alimentos complementares, antes dos seis meses,
pode estar indicada especialmente quando a criança não está crescendo
satisfatoriamente com o leite materno exclusivo. No entanto, é necessário
cautela ao comparar o crescimento das crianças amamentadas
exclusivamente com os padrões internacionais (curvas do National Center
Health Statistic - NCHS), que são baseadas predominantemente em
crianças não amamentadas e que têm, freqüentemente, uma média de peso
por comprimento maior que as amamentadas (DEWEY et al., 1993), sendo
assim, o uso inadequado destes padrões de crescimento pode levar à
complementação alimentar desnecessária em crianças saudáveis
(VICTORA, 1999; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995), logo é
imprescindível o acompanhamento do traçado das curvas a fim de constatar
se está ocorrendo ou não o ganho de peso por parte da criança amamentada.
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
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1.1 IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO
A promoção do aleitamento materno, e em especial do AME, é
considerada uma das estratégias de saúde de maior custo/benefício. Muitos
benefícios do leite materno, como a proteção contra infecções, são mais
evidentes se a amamentação for exclusiva nos primeiros meses, pois o
efeito protetor contra diarréias e doenças respiratórias pode diminuir
substancialmente quando a criança recebe, além do leite materno, qualquer
outro alimento, incluindo água ou chás, pois as mesmas recebem menos
fatores de proteção, além de receber alimentos ou água, com freqüência,
contaminados (SANGHVI, 1996).
A literatura demonstra diversos exemplos da eficácia desta prática de
alimentação. Um estudo realizado em Nova Delhi investigou se o tipo de
alimentação na vigência da diarréia aguda afetava a persistência da doença,
tendo como resultados que as crianças exclusivamente amamentadas
apresentam probabilidade 16,7 vezes menor de desenvolver diarréia
persistente. Crianças com aleitamento misto tiveram risco 2,5 vezes maior
de diarréia persistente, enquanto que, nas alimentadas somente com leite de
vaca, o risco foi 11,1 vezes maior. Os autores relacionaram que o efeito
protetor da amamentação pode advir dos fatores de crescimento presentes
no leite humano que ajudam no processo de cicatrização da mucosa
intestinal (BHAN et al., 1992). Outro estudo, envolvendo crianças de 1 a 2
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anos de idade, demonstrou que a amamentação protege contra
pneumonia e que a introdução precoce de alimentos sólidos aumenta a
probabilidade de contraí-la, além de ter associado a amamentação à
proteção significativa, em menores de 1 ano, contra infecções de ouvido
(FORD et al., 1993).
O AME também oferece a vantagem adicional de diminuir os custos
das famílias, dos estabelecimentos de saúde e da sociedade em geral, ao
eliminar os gastos com leites artificiais e mamadeiras, e ao reduzir os
episódios de doenças nas crianças e, como conseqüência, as faltas dos pais
ao trabalho por motivo de doença em seus filhos (SOUZA, 1998).
Uma ênfase especial sempre é dada aos aspectos psíquicos e
emocionais da relação mãe e filho existente durante a amamentação
(SILVA, 1990). Mas, atualmente, ainda é pouco valorizado o trabalho
mecânico realizado pela criança, durante a ordenha. Na amamentação, a
criança aprende a posicionar corretamente a língua, ganhando assim tônus
adequado para viabilizar as corretas funções orais e possibilitar uma
boa oclusão labial, além de afastar hábitos inapropriados como a sucção do
polegar e chupeta, uma vez que a criança satisfaz, no peito da mãe, sua
necessidade neural de sucção (PALMER, 1998).
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
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1.2 ESTUDOS DE PREVALÊNCIA DE ALEITAMENTO MATERNO
NO BRASIL
No Brasil, os estudos vêm demonstrando um aumento importante nas
taxas de prevalência do aleitamento materno nos últimos anos, porém ainda
estamos muito longe de atingir a meta de aleitamento materno exclusivo
(AME) recomendado pela OMS, pelo Fundo das Nações Unidas (UNICEF)
e pelo Governo Brasileiro, bem como a de garantir que nossas crianças
sejam amamentadas até o segundo ano de vida ou mais (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 1995).
Uma pesquisa realizada em 1989 constatou que 97% das crianças
brasileiras iniciam o aleitamento natural, mas o desmame ocorre muito
precocemente, sendo de 43% aos 3 meses e 61% aos 6 meses de vida. A
mediana de aleitamento predominante é de 72 dias e de aleitamento
materno complementado com outros alimentos é de 134 dias (PESQUISA
NACIONAL DE SAÚDE E NUTRIÇÃO, 1989). Em relação ao Nordeste
brasileiro constatou-se, em 1991, que os índices de amamentação exclusivo
estão abaixo de 10% no primeiro mês e inferior a 3% no terceiro mês de
vida (ARAÚJO, 2000; BRASIL, 1991).
Os resultados da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSN),
realizada em 1989, e da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde
(PNDS), em 1996, mostraram que a duração mediana da amamentação no
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Brasil elevou-se de 5,5 meses, em 1989, para 7 meses em 1996 e que 40%
das crianças entre 0 e 4 meses recebem aleitamento materno predominante
e que o aleitamento misto foi de 85,4 % naquele ano. Comparando os
resultados dessas duas pesquisas observa-se que a freqüência da
amamentação nas idades de quatro, seis, doze e vinte e quatro meses
elevaram-se de 61,6%, 49,9%, 29,3%, 14,7% para 71,7%, 59,8%, 37,4% e
17,2%, respectivamente (BRASIL, 2000; PESQUISA NACIONAL DE
SAÚDE E NUTRIÇÃO, 1989).
Dados preliminares de um estudo de prevalência do aleitamento
materno em 25 capitais brasileiras e no Distrito Federal mostram que a
maior parte das crianças brasileiras é amamentada no primeiro mês de vida,
no entanto, ao longo do tempo, vai ocorrendo abandono moderado dessa
prática, sendo a prevalência de aleitamento materno de 87% aos 30 dias;
77% aos 120 dias; 69% aos 180 dias, e de 35% a prevalência de
aleitamento materno aos 364 dias no Brasil (BRASIL, 2000; BRASIL-
Relatório Preliminar, 2000).
Esse estudo mostra ainda que na faixa etária de 0 a 30 dias, 53,1%
das crianças mamam exclusivamente no peito, reduzindo para 21.6% na
faixa etária entre 91 e 120 dias e de 9,7% a prevalência na faixa etária entre
151 e 180 dias. A duração mediana de AME é de 23 dias e a de aleitamento
materno foi de 296 dias no Brasil urbano. Os dados urbanos, ora
apresentados nesse estudo, confirmam a tendência de crescimento da
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prática do aleitamento materno no país, especialmente nas idades de um,
quatro e seis meses. Nas idades superiores analisadas, em especial aos 12
meses, não parece ter havido, no Brasil urbano, um aumento significativo
na prevalência de aleitamento materno, mostrando a necessidade de se
operacionalizar ações de promoção e apoio à amamentação complementar
no país (BRASIL, 2000; BRASIL – Relatório Preliminar, 2000).
1.3 PROGRAMAS DE GOVERNO DE APOIO À AMAMENTAÇÃO
Apesar de toda a importância descrita acima sobre o aleitamento
materno, apenas uma minoria das mulheres o pratica até os seis meses de
idade da criança, devendo-se este fato a vários fatores que influenciam
negativamente esta prática, tais como: falta de conhecimento da população
em geral, dos profissionais de saúde e dos políticos (KAPLOWITZ et al.,
1983); condutas inapropriadas e falta de habilidades dos profissionais de
saúde com relação ao aleitamento materno (ALBERNAZ, 1998; CESAR,
1996; COURANT, 1993; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998);
prática e crenças influenciadas pela cultura (AARTS, 1999; LANG, 1994;
NEIFERT, 1995; VICTORA, 1999; WOOLRIDGE, 1995); falta de suporte
e orientação provenientes de mulheres com experiência em aleitamento
materno nas comunidades (RIGHARD et al., 1990); idade da mãe;
escolaridade (inclusive a do pai); ausência do companheiro; aceitação da
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gravidez, paridade (HOLLEN, 1976); trabalho da mulher (KURINIJ, 1989;
PÉREZ-ESCAMILLA, 1995; VAN ESTERIK, 1981); e promoção
inapropriada de substitutos ao leite materno (INTERAGENCY GROUP
ON BREASTFEEDING MONITORING, 1997; PÉREZ-ESCAMILLA,
1994; TAYLOR, 1998).
São múltiplas as intervenções governamentais para aumentar a
prevalência de crianças em AME até os seis meses e complementá-lo com
outros alimentos até o segundo ano de vida, incluindo as ações realizadas
pela Área de Saúde da Criança, Programas de Agentes Comunitários de
Saúde, Comunidade Solidária, Vigilância Sanitária, Secretarias Estaduais e
Municipais de Saúde. Entre esses projetos, estão a Iniciativa Hospital
Amigo da Criança (IHAC), o Método Canguru e os Bancos de Leite
Humano. Os esforços no sentido de fomentar o aumento do AME são
também apoiados por Organismos Internacionais, algumas entidades de
classe, Organizações Não Governamentais (ONGs) e de grupos de apoio à
amamentação, que trabalham diretamente com a comunidade, envolvendo
as gestantes e puérperas. (CARVALHO, 2002).
A IHAC foi criada em 1990, para modificar as rotinas hospitalares
inadequadas para a prática da amamentação no Brasil, mobilizando
profissionais de saúde e demais funcionários de hospitais e maternidades
para promover mudanças de condutas e rotinas que visem à prevenção do
desmame precoce, através do Programa Nacional de Incentivo ao
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aleitamento Materno (PNIAM) / Instituto Nacional de Alimentação e
Nutrição (INAN), tendo sido o Instituto Materno Infantil de Pernambuco
(IMIP), em 1992, o primeiro Hospital a ser credenciado (CARVALHO,
2002).
Dos 173 Hospitais Amigos da Criança existentes no Brasil em
dezembro de 2000, 101 estão na Região Nordeste, 23 na Região Sul, 24
estão na Região Sudeste, 21 na Região Centro-Oeste e 4 na Região Norte
do país. Do total, 84 são hospitais públicos, 56 são hospitais filantrópicos,
14 são hospitais universitários, 15 são hospitais privados e 4 são hospitais
militares (CARVALHO, 2002).
O Método Canguru, por sua vez, visa à humanização do atendimento
ao bebê prematuro e de baixo peso, buscando melhorar o vínculo entre a
mãe e filho, diminuir o tempo de separação entre os dois, estimular a
prática da amamentação e, conseqüentemente, diminuir a infecção
hospitalar e a permanência do bebê no hospital. Em 1999, o IMIP foi
reconhecido como o primeiro Centro de Referência para a Assistência Mãe
Canguru, no Brasil. Em dezembro de 2000, havia no país 66 hospitais com
equipes treinadas para implantarem o método, sendo que a meta é sua
implantação em todas as maternidades que fazem parte do Sistema de Alto
Risco e em todos os hospitais credenciados à Iniciativa Hospital Amigo da
Criança (CARVALHO, 2002).
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
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1.4 PREMATURIDADE E BAIXO PESO AO NASCER
Segundo a OMS, recém nascido (RN) pré-termo se refere à idade
gestacional (IG) igual ou menor que 36 semanas e 6 dias de gestação; o RN
é considerado a termo quando a IG está compreendida entre 37 e 41
semanas e 6 dias; e RN pós-termo é quando a IG é igual ou maior que 42
semanas. Os RN’s são considerados imaturos quando sua idade gestacional
é inferior a 28 semanas de gestação (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 1997).
Quanto ao índice peso/idade gestacional e crescimento intra-uterino,
pode-se classificar o RN em: adequado para a idade gestacional (RN cujo
peso encontra-se entre os percentis 10 e 90); pequeno para a idade
gestacional (peso abaixo do percentil 10) e grande para a idade gestacional
(peso acima do percentil 90). Em relação ao índice peso ao nascer, o RN
pequeno para a idade gestacional pode ser classificado em: baixo peso
(entre 1.500 a 2.500 g); muito baixo peso (entre 1000 a 1.500 g) e muito
muito baixo peso (abaixo de 1000 g) (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 1997).
O nascimento de uma criança pré-termo representa uma urgência
nutricional, sendo que essa é uma área cheia de controvérsias,
especialmente pela falta de estudos randomizados e controlados. Por outro
lado, existem muitas evidências de que a inadequação nutricional precoce
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11
também pode ter um impacto fortemente negativo no desenvolvimento a
longo prazo. Por exemplo, a desnutrição durante o período em que o
cérebro está se desenvolvendo resulta em menor número de células
cerebrais, assim como em dificuldades em comportamento, de aprendizado
e de memória (MARTINEZ et al., 2001).
1.4.1 Desenvolvimento neuropsicomotor do recém nascido prematuro
O RN pré-termo é capaz de sobreviver a partir da idade gestacional
de 25 semanas, desde que a temperatura e a alimentação sejam adequadas.
Não obstante, as suas chances de sobrevivência em bom estado serão tanto
maiores quanto mais avançado for o seu grau de maturidade (BRUCK,
1993).
A maturação se processa de maneira muito parecida (embora existam
algumas diferenças), quer in útero quer no interior da incubadora. Na idade
gestacional de 41 semanas, o desenvolvimento neurológico corresponde
aproximadamente àquele do RN a termo. O do lactente nascido antes do
termo parece manter relação com a idade biológica, até a idade aproximada
de 18 meses, de modo que o exame do desenvolvimento neuropsicomotor,
durante o primeiro ano de vida, exige geralmente correção que leve em
conta a idade gestacional (FORSLUND et al., 1989).
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12
Um estudo realizado em crianças prematuras verificou que as
mesmas, ao chegarem à idade correspondente ao termo da gestação,
apresentam coordenações cinéticas bem mais desenvolvidas do que aquelas
apresentadas por crianças nascidas a termo, no momento do nascimento,
demonstrando o que Lefèvre defende sobre o fato da função concorrer
grandemente para o desenvolvimento mais rápido da mielinização
(BERSOT apud LEFÈVRE, 1989)
Acredita-se que as crianças nascidas prematuramente correm risco de
apresentar atraso do desenvolvimento e distúrbio do SNC em decorrência
da imaturidade do seu sistema nervoso. Também há quem questione se o
lactente está devidamente preparado para a vida extra-uterina (BENNETT e
cols., 1981; PIPERS e cols., 1985).
A maior parte dos trabalhos sobre os padrões motores de criança
prematura tem caráter apenas qualitativo, registrando variáveis tais como a
freqüência e a duração dos movimentos (HINES, 1980). Foram descritas
poucas pesquisas sobre a biomecânica dos movimentos dos lactentes
nascidos antes do termo, constituindo-se como exceção a que trata da
organização dos movimentos em pontapé nos prematuros (HERIZA, 1988).
Bebês pré-termo caracteristicamente apresentam baixo tônus postural
(variando com a idade gestacional), em decorrência da imaturidade
neurológica e da desvantagem do incompleto período de permanência no
ambiente intra-uterino, desenvolvendo deficientemente o padrão flexor do
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13
recém-nascido. O padrão extensor excessivo pode ocorrer rapidamente, no
ambiente extra-uterino, devido a esforços repetidos de conseguir
estabilidade postural ou contenção, ao encostar-se ou fixar-se contra uma
superfície firme, geralmente o colchão, em decúbito dorsal (BLY, 1981;
QUINTON, 1982).
A fixação postural ativa, para compensar a hipotonia, contribui para
um perfil postural comumente observado associado com a prematuridade:
pescoço hiperestendido; ombros elevados com escápulas aduzidas;
diminuição nos movimentos dos braços na linha média (mãos para a boca);
tronco excessivamente estendido; pelve imóvel (inclinação anterior);
movimento antigravitacional pouco freqüente das pernas; sustentação do
peso sobre os dedos dos pés, quando em pé com apoio (BLY, 1981).
1.5 AMAMENTAÇÃO E DESENVOLVIMENTO NEUROLÓGICO EM
BEBÊS PRÉ-TERMO E BAIXO PESO
1.5.1 Amamentação em crianças nascidas pré-termo e com baixo peso
A consciência do impacto futuro da nutrição faz com que o objetivo
básico da alimentação do RN pré-termo seja promover um crescimento
adequado, que reproduza o que haveria intra-útero, de forma a garantir um
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bom desenvolvimento neurológico e ajudar a contornar os possíveis
comprometimentos (GROSS & SLAGLE, 1993).
O leite materno é reconhecidamente o melhor alimento para o bebê
prematuro, representando um importante fator de proteção contra infecções
e no seu desenvolvimento cerebral (AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS, 1997). Diferenças significativas nos padrões de crescimento
e desenvolvimento são encontradas entre os bebês que foram alimentados
com leite humano e os que receberam fórmula. Este fato pode ser
confirmado por um estudo realizado no México por meio do
acompanhamento de 118 bebês de baixo peso ao nascer. Os bebês que
receberam fórmula apresentaram probabilidade 13 vezes maior de
desenvolver enterocolite necrotizante e 5 vezes maior de contrair infecção
urinária. Também foi 9 vezes maior a probabilidade de diarréia e 2,3 vezes
maior a necessidade de transfusão sangüínea (CONTRERAS et al., 1992).
O RN pré-termo com 34 semanas de gestação ou mais geralmente
apresenta reflexo de sucção eficiente e boa coordenação sucção-deglutição.
Não havendo contra-indicação, inicia-se a alimentação por via oral logo
após o parto: a criança pode ir ao seio materno, ou se houver algum
impedimento, o leite materno pode ser oferecido por copo, colher ou por
sonda (MARTINEZ et al., 2001). O sucesso do aleitamento materno em
bebês que necessitam de cuidados especiais depende do conhecimento de
suas necessidades e das circunstâncias que envolvem o processo de sua
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
15
alimentação. Apesar desses bebês beneficiarem-se muito da amamentação,
na grande maioria das vezes, são os mais expostos ao desmame precoce,
ressaltando que somente em situações muito raras é que o leite materno é
contra indicado (BELL et al., 1995; KAUFMAN et al., 1989; LEFEBRER
et al., 1989; WOULDT, 1991).
Com relação a bebês de baixo peso ao nascer, observamos que
freqüentemente são alimentados artificialmente, apesar das indicações que
o leite materno protege os bebês contra uma variedade de doenças graves,
embora o ganho de peso nos bebês alimentados com leite humano tenha
sido mais lento (CONTRERAS et al., 1992). O leite humano habitualmente
é adequado para RN pré-termo com mais de 1500 g, no entanto, para os
com peso inferior a 1500 g, é baixa a densidade de alguns nutrientes como
proteína, sódio, cálcio e fósforo (MARTINEZ et al., 2001).
Atualmente no Brasil, entre as crianças nascidas com menos de
1500g, 58,3% não foram amamentadas e a prevalência do aleitamento
materno foi menor do que 20%, no 3º mês de vida. Torna-se assim
importante a utilização de técnicas de incentivo à amamentação desde o
momento do nascimento do bebê, visto que a mãe do prematuro se depara
com limitações pela própria condição de nascimento da criança
(MARTINEZ et al., 2001).
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16
1.5.2 Influência do aleitamento materno no desenvolvimento
neurológico
No primeiro ano de vida existe um crescimento cerebral acelerado. O
peso do cérebro de um recém nascido a termo é calculado em cerca de 350
gramas (aproximadamente 10% do peso corporal) e no final do primeiro
ano de vida aumenta para cerca de 750 gramas (FARQUHARSON et al.,
1995). O cérebro possui uma alta concentração de lipídios, principalmente
de ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa, o docosaexaenóico e
araquidônico, derivados dos ácidos linolênico e linólico, os quais são
essenciais na estrutura das membranas celulares e maturação do sistema
nervoso central. Essa concentração é maior no córtex e retina, indicando
sua importância na função neural e visual. Esses ácidos são encontrados no
leite humano, mas não no de vaca (XIANG et al., 1988).
Alguns autores observaram uma correlação positiva entre a
quantidade de ácido araquidônico e ácido docosaexaenóico no leite
materno e o aumento do perímetro cefálico e do peso do cérebro da criança
(XIANG et al., 1988). Melhores desempenhos em testes para avaliar a
performance verbal, inteligência, habilidades cognitivas e motoras também
foram demonstrados em bebês, prematuros ou não, que foram alimentados
com leite humano em comparação com os que receberam fórmula nas
primeiras semanas de vida (AVEDIAN, 1980; HORWOOD, 1998).
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17
A composição química do cérebro infantil é afetada pelo tipo de
alimentação, havendo diferenças no desenvolvimento mental e motor entre
crianças amamentadas e alimentadas artificialmente, sendo que as
amamentadas por mais tempo apresentam escores mentais maiores, porém
os testes psicomotores ainda são pouco conclusivos. A diferença mais
evidente foi encontrada entre bebês de baixo peso alimentados ao seio por
seis meses que realizaram teste de QI (Quoeficiente de Inteligência) aos
cinco anos de idade. As diferenças foram maiores nas pontuações
alcançadas nas soluções de problemas não-verbais do que no QI verbal
(ROGAN, 1993).
A maturação motora, segundo Carvalho & Tamez (2002), também é
um fator determinante do tempo e da forma de introdução de alimentos,
isto é, como as aquisições das etapas do desenvolvimento neuropsicomotor
normal ocorrem no sentido céfalo-caudal (pelo fato da mielinização
nervosa ocorrer primeiro nos músculos responsáveis pelos movimentos da
cabeça e pescoço, posteriormente nos do tórax e braços, e finalmente nos
MMII) justificaria que não é prudente a introdução de alimentos antes da
criança estar apta para sentar, que é por volta dos seis meses de idade, pois
a musculatura envolvida em todo o processo da deglutição até digestão não
se encontra preparada para fornecer uma resposta fisiológica, além de que a
percepção dos alimentos está iniciando-se.
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18
1.5.3 Desenvolvimento neuropsicomotor normal
O desenvolvimento do organismo humano é um processo realmente
complexo que começa na concepção e prossegue por toda a vida. Em cada
fase do desenvolvimento é alcançado um substrato biológico único e a
capacidade comportamental final do ser humano é o resultado da interação
das experiências ambientais, passadas e presentes, de acordo com a época.
A aquisição de movimentos e habilidades motoras ocorre em uma ordem
definida durante o desenvolvimento, indo de movimentos generalizados e
simples do feto até os movimentos voluntários altamente específicos e
complexos do organismo humano maduro (LIPSITT, 1977).
A maior parte dos conhecimentos atuais acerca do desenvolvimento
motor remonta às pesquisas tradicionalmente baseadas na observação. O
primeiro estudo sobre desenvolvimento motor foi desenvolvido pelo
alemão Dietrich Tiedmann, que em 1781, fez uma série de observações
sobre seu filho, desde recém-nascido até os dois anos e meio de idade,
publicando uma monografia a respeito destes achados, em 1787. Os
aspectos do comportamento descritos por ele ainda são levados em
consideração atualmente, como, por exemplo, no que diz respeito ao prazer
sentido pela criança ao realizar movimentos (CONNOLLY, 2000).
Em 1877, Charles Darwin, publicou na Revista Mind, observações
sobre o desenvolvimento dos seus filhos, que também são válidos ainda
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19
hoje, como o fato dos bebês, aos quatro meses de idade, manterem suas
mãos em constante observação, que viria a ser descrito pelos americanos,
nos anos 60, como se fosse um fato novo. Outra observação importante foi
a respeito da diferença do desenvolvimento motor entre meninos e meninas
(CONNOLLY, 2000).
Após uma seqüência de trabalhos no final dos séculos XVIII e XIX,
houve uma redução de interesse no comportamento motor. Apenas ao final
dos anos 20 e nas décadas de 30 e 40, do século passado, é que houve uma
retomada nas pesquisas, destacando-se Arnold Gesell e Myrtle McGraw,
onde a maturação era tratada como se fosse sinônimo de crescimento, numa
analogia com o crescimento físico (CONNOLLY, 2000).
Myrtle McGraw, em 1945, defendia que o sistema nervoso central
(SNC) deveria ser interpretado como um sistema reflexo hierárquico, no
qual o desenvolvimento motor segue uma seqüência rígida da reação
reflexa ao comportamento voluntário, sendo os reflexos inibidos à medida
que ocorre a maturação dos centros superiores (MOORE, 1977).
Gesell propôs alguns princípios do desenvolvimento que são bem
conhecidos até hoje: direção do desenvolvimento, maturação individual,
flutuações auto-regulatórias. Desenvolveu um ponto de vista sistêmico,
defendendo que mudanças no tempo e no espaço, em dimensões ou em
partes que estão inter-relacionadas, formam novos elementos no
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20
desenvolvimento, chegando a um estado final mais complexo
(CONNOLLY, 2000).
Porém, à medida que o interesse das pesquisas voltou-se para o
desenvolvimento motor precoce, outras perspectivas teóricas surgiram,
tanto no campo da motricidade, especialmente quanto aos aspectos
neurobiológicos (controle motor), biomecânicos e psicológicos
(aprendizados dos movimentos, psicologia cognitiva). Dessa forma, o
desenvolvimento psicomotor passou a ser encarado como dependente da
biologia, do comportamento e do ambiente e não apenas da maturação do
sistema nervoso (MOORE, 1977).
Esse novo interesse focaliza a biomecânica do desempenho motor
nos diversos grupos etários e em circunstâncias diferentes. Além disto, a
natureza e a finalidade dos reflexos têm sido alvo de pesquisas e teorias
recentes. Enquanto era opinião geral que os reflexos neonatais precisavam
sofrer inibição para o comportamento maduro poder se estabelecer, o ponto
de vista atual considera esse comportamento precoce como sendo pré-
funcional, ou seja, tratar-se-ia de uma forma imatura de comportamento
motor, traduzindo um padrão congênito, o qual se aperfeiçoaria em direção
à ação motora adequada à tarefa e ao contexto, à medida que a criança se
locomove e entra em contato com seu ambiente (SCHNEIDER et al.,
1990).
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21
Os primeiros observadores da motricidade infantil registraram
pormenorizadamente os progressos verificados no desenvolvimento de
lactentes e crianças, descrevendo as suas atividades e registrando a idade e
início de determinadas formas de comportamento. Praticamente todas essas
pesquisas eram realizadas em crianças de origem européia. Portanto, os
dados normativos que constituem a base dos nossos conhecimentos à cerca
do desenvolvimento motor e as nossas escalas de desenvolvimento se
referem principalmente a esse grupo cultural (COELHO, 1989).
A utilização de escalas de desenvolvimento elaboradas por meio da
observação de crianças de outras nacionalidades tem acarretado
questionamentos quanto à real validade da sua aplicação no Brasil. Sendo
assim, em 1985, no Rio de Janeiro, um estudo de coorte foi realizado a
partir do acompanhamento do desenvolvimento de crianças, na faixa etária
de zero a sete anos, a fim de obter (dentro de um esquema metodológico)
um exame do desenvolvimento neurológico infantil, baseando-se em
trabalhos das Escolas Lefèvre e Bobath. Assim, este trabalho possibilitou,
aos profissionais de saúde, avaliar as crianças de uma forma simples, rápida
e prática, respeitando-se o perfil das crianças brasileiras (COELHO, 1999).
O exame do desenvolvimento neurológico infantil desenvolvido por
Coelho (1999) trata-se de uma descrição de relevantes aspectos deste
desenvolvimento, que são de especial significado no estudo semiológico da
evolução ontogenética, a partir de importantes estudos e pesquisas sobre o
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22
assunto. O sistema nervoso infantil, no seu desenvolvimento, passa por
numerosas etapas, que se sucedem encadeadas, às quais corresponde uma
situação funcional particular, passível de ser observada ao exame
neurológico. Assim, foi elaborado o Cartão do Desenvolvimento
Neurológico, que na sua primeira face contém os testes para avaliação do
desenvolvimento do lactente (50 provas) e no verso, há as provas (51 a
151) referentes ao exame de 15 meses a 7 anos.
1.6 JUSTIFICATIVA
Atualmente, inúmeras evidências epidemiológicas têm reafirmado a
importância do leite humano para a saúde infantil, havendo a
recomendação da OMS para a introdução de outros alimentos apenas aos
seis meses de idade, período este em que a criança já necessita de
suplementação e está fisiologicamente preparada (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2001).
Mas, apesar de estudos científicos comprovarem os diversos
benefícios proporcionados pelo aleitamento materno, tanto do ponto de
vista emocional quanto nutricional, sabe-se que o Brasil ainda está longe de
atingir a prevalência de AME recomendada pela OMS, apesar da escassez
de estudos populacionais que possam precisamente quantificar os padrões
de aleitamento materno, no nosso meio.
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23
A associação do aleitamento materno com desenvolvimento
neuropsicomotor, em crianças pré-termo e baixo peso, é mais um reforço
para enfatizar a importância da sua prática, já que poderá amenizar futuras
complicações no desenvolvimento destas crianças, cujas repercussões
também geram problemas de natureza sociofamiliar, exigindo atenções de
saúde numa fase terciária (no âmbito reabilitador) durante muitos anos,
tornando-se bastante caro para as famílias e, conseqüentemente, para o
Estado.
Assim, faz-se necessária a realização de pesquisas que possam ainda
mais valorizar a amamentação, conscientizando não só as mães quanto a
sua importância, como também aos profissionais de saúde envolvidos neste
processo de saúde preventiva.
Ainda, contribuição para a área da saúde da criança, em mais uma
evidência no sentido do fortalecimento das políticas direcionadas a este
grupo etário.
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2. OBJETIVOS
2.1 GERAL
Avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor de crianças com três
meses de idade, nascidas pré-termo e baixo peso e amamentadas, exclusivo
ou predominantemente, ou não amamentadas, do Instituto Materno Infantil
de Pernambuco, no período de fevereiro a dezembro de 2003.
2.2 ESPECÍFICOS
Em crianças, com três meses de idade, nascidas pré-termo e baixo
peso e amamentadas, exclusivo ou predominantemente, ou não
amamentadas:
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1. Determinar a adequação das etapas motoras do
desenvolvimento neuropsicomotor;
2. Comparar os escores do desenvolvimento neuropsicomotor;
3. Determinar a associação do desenvolvimento psicomotor
segundo a forma de alimentação (amamentação ou não
amamentação) e gênero com a idade gestacional, peso ao
nascer, escore de Apgar no 1º e 5º minutos, tempo de
internação, idades materna e paterna, número de irmãos e
renda familiar per capita.
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3. HIPÓTESES
1) Crianças prematuras e nascidas com baixo peso, amamentadas
exclusivo ou predominantemente apresentam desenvolvimento
psicomotor superior a crianças não amamentadas.
2) Existe associação do desenvolvimento psicomotor com o gênero, idade
gestacional, peso ao nascer, escores de Apgar no 1º e 5º minutos, tempo
de internação, idades materna e paterna, número de irmãos e renda
familiar per capita.
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4. MÉTODOS
4.1 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi desenvolvido na Unidade de Prematuro/Baixo Peso
(Unidade Canguru) do Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP),
Recife/PE, instituição voltada para a assistência integral à saúde da mulher
e da criança, que envolve tanto serviços de atenção primária, secundária
como terciária. Funciona como hospital de referência, não apenas para a
região metropolitana do Recife, como também para as cidades do interior
do Estado de Pernambuco e mesmo de outros estados do nordeste.
O IMIP foi fundado em 1960, desenvolvendo-se comprometido com
a saúde da mulher e da criança de condição sócio-econômica baixa, com
áreas de atuação na assistência médico-social, ensino, pesquisa e extensão
comunitária. Localizado em uma das áreas mais pobres da cidade do
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28
Recife, é credenciado como hospital de ensino pelos Ministérios da
Educação e da Saúde e como Centro de Referência Nacional e Estadual
para assistência na área materno-infantil para o Ministério da Saúde e para
o Sistema Único de Saúde (SUS) – PE respectivamente, tendo sido o
primeiro hospital brasileiro a receber pela Organização Mundial de Saúde,
em 1992, o título de “Hospital Amigo da Criança”.
O IMIP, em fevereiro de 1994, a partir da adaptação da experiência
iniciada na Colômbia, por Edgar Rey Sanabria, implantou o Método
Canguru, gerando a Unidade de prematuro/baixo peso do IMIP, que é
formada por uma Equipe Interdisciplinar que presta assistência integral ao
bebê e sua família, visando a humanização do atendimento e a melhora do
vínculo entre a mãe e filho. No IMIP, o Método Mãe Canguru, além de
manter o calor corporal do contato corpo-a-corpo das mães com as
crianças, apenas durante o tratamento dos problemas críticos de saúde,
estende-se até o alcance dos critérios de alta, entre eles, principalmente,
que a criança esteja clinicamente estável, em AME e ganhando peso
corporal por dois a três dias consecutivos. Em 1999, o IMIP foi
reconhecido pelo Ministério da Saúde, como o primeiro Centro de
Referência para a Assistência Mãe Canguru, no Brasil.
4.2 POPULAÇÃO DO ESTUDO
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29
Envolveram-se, neste estudo, crianças nascidas, com baixo peso e
prematuramente, na Maternidade do IMIP. Para a seleção da amostra,
cadastrou-se as crianças acompanhadas na Unidade Canguru, que
preenchessem os critérios de inclusão.
4.3 DESENHO DO ESTUDO
Estudo observacional do tipo corte transversal, composto por dois
grupos formados de acordo com a seguinte exposição:
Grupo 1: AMAMENTADO - Crianças pré-termo e baixo peso que
estivessem em AME ou AMP, aos três meses de idade.
Grupo 2: NÃO AMAMENTADO - Crianças pré-termo e baixo peso que já
estivessem alimentando-se com leite artificial, mesmo que de uma forma
mista (leite artificial + leite materno), há pelo menos 30 dias.
O estudo foi também do tipo cego, visto que a identificação da forma
de alimentação da criança só ocorreu após a avaliação prática do
desenvolvimento psicomotor, isto é, no momento do preenchimento do
formulário.
4.4 TAMANHO DA AMOSTRA
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Considerando-se o poder de 80%, o erro alfa de 0.05, variância de 42
(obtida a partir da observação piloto) e a diferença mínima de médias dos
escores do desenvolvimento psicomotor a ser detectada, entre os grupos, de
4.2, foi determinado o tamanho amostral de 38 indivíduos para cada grupo.
A este valor foram acrescentados quatro indivíduos para cada grupo (10%
do tamanho amostral), a fim de prevenir perdas durante a pesquisa,
resultando numa amostra total estimada de 84 indivíduos.
Este cálculo foi baseado na fórmula para comparação entre duas
médias, obtendo-se o tamanho amostral de cada grupo (EBRAHIM, 1996):
(μ + ν)² (DP1² + DP2²)
(X1 – X2)²
Onde: μ corresponde ao poder de 80%.
ν corresponde ao erro alfa de 0.05.
DP1² corresponde à variância do Grupo Amamentado.
DP2² corresponde à variância do Grupo Não Amamentado.
X1 – X2 = diferença das médias a ser detectada.
Na implementação do trabalho, a amostra resultou em 80 crianças,
sendo 38 do Grupo Amamentado e 42 do Grupo Não Amamentado.
4.5 SELEÇÃO DE SUJEITOS
4.5.1 Procedimentos para seleção de pacientes
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As crianças foram identificadas por meio do comparecimento
sistemático à Unidade Canguru, cadastrando-se as que tivessem idade
cronológica de zero a três meses. Para o cadastro era registrado o número
do SAME (Serviço de Arquivo Médico) e do registro do referido paciente,
para que assim fosse possível obter dados do nascimento das mesmas, a
partir da análise dos prontuários, respeitando-se os critérios de inclusão e
de exclusão.
4.5.2 Critérios de inclusão
• Ter nascido na Maternidade do IMIP.
• Idade cronológica de três meses.
• Idade gestacional (IG) maior que 30 semanas e menor que 37
semanas.
• Peso ao nascer maior que 1000 g e menor que 2500 g.
• Escore de Apgar igual ou superior a 7 até o 10º minuto de vida.
• Estar em AME ou em AMP até os três meses de idade (Grupo
Amamentado).
• Estar alimentando-se com leite artificial, aos três meses de idade, há
pelo menos 30 dias (Grupo Não Amamentado).
• Consentimento do responsável, pós-informação para participar do
estudo.
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5.5.3 Critérios de exclusão
• Complicações neonatais e pós-neonatais, tais como: parada cardio-
respiratória, hemorragias intracranianas, encefalopatias, crises
convulsivas.
• Doenças genéticas, endócrinas e neurológicas.
• Mal-formações congênitas, que possam comprometer o
desenvolvimento neuropsicomotor ou a amamentação.
• Problemas psiquiátricos na mãe, onde não exista outro responsável
pela criança.
4.6 VARIÁVEIS DA ANÁLISE
4.6.1 Variável dependente
• Desenvolvimento neuropsicomotor.
4.6.2 Variáveis independentes
• Tipo de alimentação (amamentação ou leite artificial)
• Gênero
• Idade gestacional
• Peso ao nascer
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• Apgar
• Tempo de internação
• Escolaridades materna e paterna
• Número de irmãos
• Renda familiar per capita
4.7 DEFINIÇÃO DE TERMOS E CATEGORIZAÇÃO DAS VARIÁVEIS
Idade cronológica: variável contínua, definida como o intervalo (em
meses completos) compreendido entre o dia do nascimento e a data da
avaliação prática.
Idade gestacional: medida em semanas, sendo obtida a partir da análise
das condições clínicas apresentadas pelo RN, segundo o Método de
Capurro.
Apgar: exame realizado no recém nascido no 1º e no 5º minuto de vida
com a finalidade de avaliar a vitalidade do mesmo. São avaliados cinco
aspectos: tônus muscular, freqüência respiratória, batimentos cardíacos, cor
da pele e atividade reflexa; sendo que para cada um deles é atribuída uma
nota de 0 (zero) a 2 (dois). A criança tem bom prognóstico quando recebe
uma nota igual ou superior a sete no 5º minuto.
Peso ao nascer: é medido em gramas, sendo obtido logo após o
nascimento da criança.
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Tempo de internação: expresso em dias; representa a necessidade de
permanência da criança no hospital por conta das complicações neonatais e
pós-neonatais apresentadas pela mesma.
Escolaridade materna e paterna: expressa em anos, representa o tempo
de estudo dos pais da criança.
Renda familiar Per capita: expressa na moeda corrente do Brasil. É a
razão entre a renda familiar mensal total e o número de dependentes.
Gênero: variável categórica dicotômica – masculino e feminino.
Número de irmãos: quantidade de filhos vivos gerados pelos pais da
criança e que convivem com a mesma.
Aleitamento materno exclusivo (AME): quando a alimentação da criança
é somente com o leite do peito, diretamente da sua mãe ou extraído, e
nenhum outro líquido ou sólido, exceto gotas ou xaropes de vitaminas,
suplementos vitamínicos ou medicamentos.
Aleitamento materno predominante (AMP): quando a criança alimenta-
se de água e bebidas a base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos
de frutas, solução de sais de reidratação oral, gotas ou xaropes de
vitaminas, minerais ou medicamentos, e fluidos rituais (em quantidades
limitadas), além do leite materno.
Alimentação mista: quando a criança alimenta-se, além do leite materno,
com leite artificial e outros, como: água e bebidas a base de água (água
adocicada, chás, infusões), sucos de frutas, solução de sais de reidratação
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
35
oral, gotas ou xaropes de vitaminas, minerais ou medicamentos, e fluidos
rituais (em quantidades limitadas).
Complicações neonatais: são alterações ocorridas na criança, no período
em que a mesma tem de 0 a 28 dias de nascida, podendo ter natureza
variada.
Complicações pós-neonatais: são alterações ocorridas na criança após o
28º dia de vida.
Mal-formação congênita: podem ser alterações ósseas, musculares, como
também em outros órgãos (coração, rins etc.), apresentadas pelo bebê ao
nascimento, cuja ocorrência se deu ainda durante o período gestacional.
4.8 PROCEDIMENTOS
4.8.1 Procedimento para coleta de dados
Após a seleção dos pacientes, a etapa seguinte consistiu em obter o
consentimento do responsável para a participação da criança nessa pesquisa
(ANEXO III). No caso dos pacientes, que no dia do cadastramento tinham
três meses de idade, a avaliação prática (ANEXO I) do desenvolvimento
psicomotor era realizada no mesmo momento, para que em seguida
houvesse o preenchimento do formulário proposto (ANEXO II).
Nos demais casos, onde a idade da criança era inferior aos três
meses, realizou-se um agendamento para a realização dos procedimentos
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
36
quando a mesma completasse a idade pretendida, se possível, para o
mesmo dia de alguma consulta no IMIP, ressaltando-se que de preferência
a mãe deveria estar presente, tanto para autorizar a participação na
pesquisa, como também para responder às questões contidas no formulário.
Nas situações onde não havia a possibilidade de realizar a coleta de dados
no IMIP, foi-se adotada à visita domiciliar, desde que autorizado pela
família.
A avaliação prática foi adiada nos casos onde a criança apresentou
alguma indisposição relacionada, por exemplo, com estado gripal, processo
infeccioso, reação a algum tipo de imunização etc., já que tais
comportamentos poderiam interferir na avaliação, comprometendo a
fidedignidade das respostas aos testes. Cada criança só pôde ser abordada
uma vez, entretanto antes da avaliação propriamente dita, a criança pôde
passar por um período de adaptação, manipulando os objetos que foram
utilizados posteriormente. A duração média de cada exame não ultrapassou
15 minutos.
A fase de cadastramento dos sujeitos foi realizada pela pesquisadora,
juntamente com uma equipe de estudantes dos últimos períodos do Curso
de Fisioterapia da Faculdade Integrada do Recife, após receberem
treinamentos e capacitações. As demais etapas deste trabalho (análise dos
prontuários, seleção dos sujeitos, avaliação prática e preenchimento do
formulário) foram realizadas apenas pela pesquisadora.
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
37
A coleta de dados, que inicialmente estava prevista para ser realizada
num prazo máximo de seis meses, foi prorrogada por conta das
dificuldades operacionais encontradas durante a seleção dos sujeitos,
necessitando-se que a metodologia inicialmente proposta sofresse ajustes,
aumentando esse período para 11 meses.
4.8.2 Instrumento da coleta de dados
Os dados da avaliação prática foram registrados no Cartão do
Desenvolvimento Neurológico (ANEXO I) e os dados coletados a partir da
análise do prontuário foram transcritos no formulário (ANEXO II)
padronizado e pré-codificado, onde este último foi complementado após
entrevista com a mãe.
A avaliação prática consiste numa avaliação simplificada das
habilidades motoras presentes na criança com três meses de idade. Tal
avaliação teve como parâmetro o roteiro semiológico desenvolvido por
Coelho, em 1999, denominado “Cartão do Desenvolvimento Neurológico”
(ANEXO I), inspirado no Exame Neurológico Evolutivo (ENE)
desenvolvido por Lefèvre, além de princípios do Bobath. O roteiro
utilizado permite avaliar a criança de forma lúdica e interativa no seu
próprio ambiente (COELHO, 1999).
O Cartão do Desenvolvimento Neurológico apresenta em uma de
suas faces os testes para a avaliação do desenvolvimento do lactente. A
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
38
quantidade e a posição dos espaços quadriculados no cartão indicam
exatamente as provas que devem ser verificadas em cada faixa de idade,
que para a idade estudada tem-se um total de 29 provas.
Nos espaços quadriculados foi feito o registro do comportamento
observado ao exame, no mês equivalente à resposta fornecida pela criança
no momento do teste, ou seja, registrava-se como presente a resposta no
mês onde a criança apresentasse maior adequação, seguindo-se um manual
(COELHO, 1999), anexo ao Cartão do Desenvolvimento Neurológico, que
continha as respostas esperadas para cada prova testada, nos diferentes
meses. Os registros eram feitos de acordo com a seguinte legenda:
• +: comportamento semelhante ao descrito no texto;
• -: padrão normal ausente;
• ±: não exibição do desempenho completo;
• V: comportamento verificado apenas ocasionalmente;
• N: uma vez verificada a prova, não se obteve qualquer
resposta, podendo esta ausência de resposta estar relacionada
a fatores circunstanciais ou alteração do estado geral da
criança.
Logo, para a obtenção dos números de provas realizadas pelas
crianças, que se adequavam aos diferentes meses, consideramos, também,
como resposta presente (+), os registros de ± e de V, conforme legenda
citada anteriormente.
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
39
As provas, do Cartão do Desenvolvimento Neurológico, e as
respostas esperadas para uma adequação à idade de três meses, conforme
Coelho (1999), eram:
1. EMISSÃO DE SONS – choro variado, sendo emitido conforme
circunstâncias inerentes a certas situações por que passa a
criança: fome, dor etc. A vocalização está presente nesta etapa.
2. POSTURA E POSICIONAMENTOS SEGMENTARES EM
DECÚBITO DORSAL – o tônus global flexor não se encontra
tão acentuado. Predomina ainda uma semiflexão generalizada e a
assimetria.
3. MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS ESPONTÂNEOS (Mov. Vol.
DD) – em decúbito dorsal não há realização de movimentos em
grandes freqüências e intensidades.
4. REFLEXO TÔNICO CERVICAL ASSIMÉTRICO (RTCA) –
quando a cabeça da criança é voltada para um dos lados, os
membros superior e inferior deste mesmo lado (lado facial) fazem
extensão, enquanto que os do outro lado (lado occipital)
encontram-se fletidos. A presença deste reflexo é freqüente, não
de forma fixa, mas de maneira dinâmica e, às vezes, fragmentada.
5. ATITUDE POSTURAL PRIMITIVA DA MUSCULATURA
OROFARÍNGEA – cabeça levemente estendida; mandíbula
colocada ântero-posteriormente; língua no soalho da cavidade
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
40
bucal, estabilizada entre as gengivas; lábios separados; e a ponta
da língua tocando no lábio inferior.
6. REFLEXO DA VORACIDADE – ao leve toque dos cantos da
boca, a criança desloca a face e a boca para o lado à procura do
estímulo.
7. REFLEXO DE SUCÇÃO – ao tocar os lábios, desencadeia-se
movimentos de sucção dos lábios e da língua.
8. REFLEXO COCLEOPALPEBRAL – bate palmas a cerca de 30
cm de cada ouvido da criança e verifica o piscamento dos olhos.
9. REAÇÃO DE MORO – o examinador faz um estiramento bruto
do lençol onde a criança está deitada e a resposta ocorre em duas
etapas: na primeira há abdução das articulações escapuloumerais,
cotovelos e punhos em extensão e abdução de todos os dedos das
mãos; e, na segunda, há adução das articulações escapuloumerais,
flexão dos cotovelos e dedos.
10. REFLEXO DE PREENSÃO PALMAR – ao colocar o dedo na
palma da mão da criança, ao nível das articulações
metacarpofalangeanas, haverá uma flexão de todos os dedos,
flexão e adução do polegar, simultaneamente.
11. REFLEXO DE PREENSÃO PLANTAR – ao colocar o dedo na
planta do pé da criança, na base dos artelhos, ou seja, ao nível das
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
41
articulações metatarsofalangeanas, haverá uma flexão de todos os
dedos.
12. REFLEXO CUTÂNEO PLANTAR – imobilizando o membro
inferior pela mão do examinador, apoiada na porção média da
perna, realiza-se pequenas e sucessivas excitações na borda
externa do pé, na região inframaleolar, e a criança responde com
extensão do hálux, com ou sem abertura em leque dos demais
dedos.
13. MANOBRA DO CACHECOL – criança em decúbito dorsal,
posiciona-se sua cabeça na linha média, e o examinador cruza
seus braços diante do pescoço, segurando em suas mãos; em
seguida, deve-se soltá-las, verificando com que amplitude e de
que modo os membros voltam à posição de repouso.
14. MANOBRA DE RECHAÇO – em decúbito dorsal, com a cabeça
da criança na linha média, o examinador posiciona e mantém,
com uma das mãos, os membros inferiores (MMII) em tríplice
flexão forçada. A outra mão do examinador é colocada contra as
plantas dos pés da criança, fazendo pressão nos MMII fletidos, no
sentido do abdome do paciente. Em seguida, liberta-se
bruscamente os MMII desta posição forçada; estes são projetados
em extensão.
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
42
15. MANOBRA DE BEIRA DA CAMA – em decúbito dorsal,
cabeça na linha média, situa-se os quadris da criança na beira da
cama, com os MMII pendentes. Em geral, os pacientes elevam
espontaneamente estes membros, caso contrário pode-se induzir a
esta resposta através de cócegas nas plantas dos pés.
16. MANOBRA DE ARRASTO – ao puxar o bebê para sentar,
segurando-o pelos antebraços, observa-se que a cabeça
movimenta para frente, isto é, esboça pequeno movimento para
diante. Os cotovelos estão fletidos, as articulações coxofemurais
encontram-se em flexão e em rotação externa e os joelhos em
flexão.
17. REAÇÃO CERVICAL DE RETIFICAÇÃO (R. C.
RETIFICAÇÃO) – ao fazer a rotação passiva da cabeça da
criança, ocorrerá uma rotação da coluna vertebral, que poderá
fazer o lactente virar para o lado da rotação sem fazer dissociação
ombro quadril ou vice versa.
18. ELEVAÇÃO E ROTAÇÃO ESPONTANEA DA CABEÇA
(Ele/Rot cabeça DV) – em decúbito ventral, a criança possui
melhor sustentação da cabeça, conseguindo elevá-la num ângulo
superior a 45º, fazendo rotação da mesma para os lados.
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
43
19. POSTURA E POSICIONAMENTOS SEGMENTARES EM
DECÚBITO VENTRAL – diminuição do tônus de base flexor,
predominando a assimetria.
20. MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS ESPONTÂNEOS EM
DECÚBITO VENTRAL (Mov. vol. DV) - não há realização de
movimentos em grandes freqüências e intensidades.
21. REFLEXO DE APOIO PLANTAR – a partir da suspensão
vertical coloca-se o bebê em pé, numa superfície rígida,
segurando-o pelas axilas. Ao contato da planta dos pés com a
superfície da mesa, a criança estenderá os joelhos, que se
mantinham fletidos.
22. MARCHA REFLEXA – se durante a pesquisa do reflexo de
apoio plantar inclinarmos o tronco da criança para frente, iniciar-
se-á a marcha reflexa.
23. SENSIBILIDADE DOLOROSA – ao utilizar um estímulo
doloroso, leve, em segmentos corporais, percebe-se a retração de
segmentos ou do corpo em massa, com ou sem deflagração do
choro.
24. PROVA DO ESTÍMULO LUMINOSO EM VÁRIAS
DIREÇÕES – num ambiente semi-escurecido, utiliza-se uma
lanterna para estimular o movimento da cabeça na direção em que
é aplicado (horizontal, vertical e oblíqua), que nessa fase mais
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
44
evoluída, o foco luminoso poderá ser acompanhado só com o
olhar.
25. REFLEXO PUPILAR – num ambiente semi-escurecido, o
examinador deve incidir um foco luminoso sobre o olho da
criança, observando-se a contração da pupila como resposta.
26. EXAME DA SENSIBILIDADE TÁTIL – ao friccionar algodão
em certas regiões, principalmente na face, desperta-se um
aumento da movimentação espontânea, cujo tempo de latência é
maior e do tipo em massa.
27. ROTAÇÃO DA CABEÇA NUM GIRO DE 180º (Rot cabeça
180º) – move-se um objeto colorido, não sonoro, a uma distância
de 25 cm do rosto da criança, dentro do seu campo visual,
iniciando-se do lado para o qual a cabeça da criança está virada
para o lado oposto, perfazendo um giro de 180º.
28. VOLTA-SE PARA A FONTE SONORA (Volta-se para o som) –
com um objeto sonoro, sem ser visto pela criança, deve-se liberar
um som a uma distância de 30 cm do ouvido da mesma. Ela deve
mover a cabeça em rotação para o lado do som.
29. APOIO NOS ANTEBRAÇOS (Apoio braço DV) – em decúbito
ventral, a criança possui um bom controle e sustentação da
cabeça, ao apoiar a parte superior do seu tronco nos antebraços,
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
45
estando os cotovelos fletidos e os ombros levantados da
superfície do leito.
A partir da avaliação prática da criança, obteve-se o escore do
desenvolvimento psicomotor para sua idade cronológica. Este escore
(proposto pelo orientador) foi baseado na defasagem entre a adequação
esperada para a idade de três meses e a adequação apresentada pela criança.
A sua expressão matemática corresponde à seguinte equação:
E = Pn + n – 1 x Pn – 1 + n – 2 x Pn – 2 + .... n – k x Pn - k n n n
Onde: Pn = percentual do número máximo de provas, para a idade
cronológica (padrão), alcançada pela criança.
n = corresponde a idade cronológica da criança.
Pn – 1; Pn – 2; ..... Pn – k = percentuais do número de provas dos
níveis sucessivamente alcançados, em relação ao número máximo de
provas esperado para a idade padrão.
Um Formulário (ANEXO II) também foi utilizado para coleta dos
dados, contendo informações sobre a identificação da criança, dos pais
(idade, profissão, escolaridade), das condições sócio-econômicas da
família, da gravidez e do período pós-natal até o momento do
preenchimento do mesmo, preocupando-se com possíveis fatores que
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
46
pudessem influenciar ou estar associado com o desenvolvimento
psicomotor da criança.
4.9 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
A digitação no banco de dados específico, criado no programa
Minitab, ocorreu ao término da coleta de dados (80 sujeitos); à medida que
os mesmos eram digitados, obteve-se uma listagem, para a correção de
eventuais erros de digitação, caso a caso individualmente.
A análise dos dados foi realizada pelo orientador dessa pesquisa,
conjuntamente com a pesquisadora, utilizando-se o software estatístico
Minitab. Preliminarmente às análises estatísticas foi aplicada a prova de
Ryan-Jones para verificação da normalidade das distribuições amostrais e
aplicação dos testes apropriados.
Para a comparação de freqüências de dados categóricos foi
empregado o teste qui-quadrado de associação de Pearson e, para os
valores médios de variáveis contínuas (escores do desenvolvimento
psicomotor), aplicou-se o teste “t” de Student ou “U” de Mann-Whitney.
Coeficientes de correlação de Pearson foram determinados entre os
escores do desenvolvimento psicomotor com as outras variáveis estudadas.
Quando o coeficiente de correlação foi estatisticamente significante,
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
47
apresentamos, também, as retas de regressão correspondentes. O erro alfa
adotado para a rejeição da hipótese de nulidade foi de 5% (p ≤ 0.05).
4.10 ASPECTOS ÉTICOS
A presente pesquisa atende aos postulados da Declaração de
Helsinque emendada em Hong-Kong, em 1989, e segue os termos
preconizados pelo Conselho Nacional de Saúde (portaria 196 de 1996) para
a pesquisa em seres humanos, obtendo aprovação da Comissão de Ética em
Pesquisa em Seres Humanos do IMIP (ANEXO IV).
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
48
4.11 FLUXOGRAMA DE CAPTAÇÃO DOS PACIENTES E
PROCEDIMENTOS
CADASTRAMENTO DAS CRIANCAS DA UNIDADE CANGURU
ANÁLISE DOS PRONTUÁRIOS verificação dos critérios de inclusão e de exclusão
AGENDAMENTO DA AVALIAÇÃO PRÁTICA
OBTENÇÃO DO TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO DA PESQUISA
REALIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO PRÁTICA – CARTÃO DO DESENVOLVMENTO NEUROLÓGICO
PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO
INCLUSÃO DA CRIANCA EM UM DOS GRUPOS DO ESTUDO
GRUPO AMAMENTADO
GRUPO NÃO AMAMENTADO
PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
49
5. RESULTADOS
5.1. CARACTERÍSTICAS AMOSTRAIS
A distribuição das crianças nos grupos de estudo, segundo a forma de
alimentação utilizada, foi de 38 no Grupo Amamentado (27 AME e 11
AMP) e 42 no Grupo Não Amamentado (13 leite artificial e 29 alimentação
mista). Dentre as crianças do Grupo Não Amamentado, quatro (9.5%)
nunca foram amamentadas.
Quanto às características clínico-biológicas (Tabela 1), ou seja, as
condições apresentadas pelas crianças ao nascimento até o recebimento da
alta hospitalar, a amostra revelou homogeneidade, não havendo diferença
estatística nas comparações dos itens observados. Assim, podemos
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
50
observar que a média da IG do Grupo Amamentado foi de 34.1 semanas,
enquanto que a do Não Amamentado foi de 34 semanas (p = 0,31). O
Grupo Amamentado teve média de peso ao nascimento 1626 g, enquanto o
Não Amamentado teve média de 1792 g (p = 0,052). Quanto ao tempo de
internação, o Não Amamentado teve média de 27.9 dias e o Amamentado
de 22.8 dias (p = 0.093).
Tabela 1. Características clínico-biológicas de crianças pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas e não amamentadas, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
Amamentado (n = 38)
Não Amamentado (n = 42)
Características X ± dp Md (Min – Max)
X ± dp Md (Min – Max)
p
IG (sem) 34.10 ± 1.68
34 (31.71 – 36.86)
34.00 ± 1.48
34 (30.71 – 36.86)
0.870*
Peso ao nascer (g) 1626 ± 331
1640 (990 – 2300)
1792 ± 418.50
1805 (1030 – 2420)
0.052*
Apgar 1º min 7.08 ± 1.79
8 (2 – 9)
6.67 ± 1.96
7 (2 – 9)
0.340**
Apgar 5º min 8.71 ± 0.96
9 (7 – 10)
8.24 ± 1.26
8.5 (4 – 10)
0.135**
Tempo de Internação
(dias)
22.80 ± 11.40
20 (3 – 48)
27.90 ± 15.40
28 (6 – 88)
0.155**
* Teste “t” de Student. ** Teste “U” de Mann-Whitney.
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
51
Com relação às características familiares da amostra (tabela 2)
obteve-se 24.32 anos como média da idade materna do Grupo
Amamentado, enquanto que o Não Amamentado de 26.64 anos, cuja
diferença é estatisticamente significante (p = 0.028). Com relação à idade
paterna, obtivemos média de 26.44 anos para o Amamentado e 35 anos
para o Não Amamentado, com diferença estatística (p < 0.001). Porém, a
quantidade de irmãos não apresentou diferença estatística (p = 0.51), sendo
a média do Amamentado de 0.9 e, a do outro grupo, 0.71.
Tabela 2. Características familiares de crianças pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas e não amamentadas, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
Amamentado Não Amamentado X ± dp
Md (Min – Max) X ± dp
Md (Min – Max) t p
Nº de irmãos
0.90 ± 1.33
0 (0 – 6)
0.71 ± 1.11
0 (0 – 4)
0.65
0.510
Id. materna
(anos)
24.32 ± 4.68
25 (14 – 34)
26.64 ± 4.60
26.5 (18 – 36)
2.24
0.028
Id. paterna
(anos)
26.44 ± 6.26
25.5 (17 – 43)
36.00 ± 6.81
33 (20 – 48)
4.4
< 0.001
Na tabela 3, observa-se que a escolaridade materna menor ou igual a
8 anos de estudo foi de 60.5% no Grupo Amamentado e 57.1% no Não
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
52
Amamentado. Com relação à escolaridade paterna, obtivemos 63.2% e
71.4%, para o tempo de escolaridade igual ou inferior a 8 anos, no grupo
Amamentado e Não Amamentado, respectivamente. A renda familiar per
capita de 65.8% do Amamentado e 54.8% do Não Amamentado foi menor
ou igual a R$ 120,00.
Logo, quanto às condições sócio-econômicas observadas na tabela 3,
não houve diferença estatística nos itens: escolaridade materna (p = 0.759),
escolaridade paterna (p = 0.257) e renda per capita familiar (p = 0.315).
Tabela 3. Condições sócio-econômicas de crianças pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas e não amamentadas, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
Amamentado Não Amamentado n % n % χ² p
Escolaridade Materna
≤ 8 anos
> 8 anos
23
15
60.5
39.5
24
18
57.1
42.9
0.094
0.759
24 63.2 30 71.4 1.283
0.257
Escolaridade Paterna
≤ 8 anos
> 8 anos
Não Informado
14
---
36.8
---
10
02
23.8
4.8
Renda familiar Per Capita (mensal) ≤ R$ 120,00
> R$ 120,00
25
13
65.8
34.2
23
19
54.8
45.2
1.011
0.315
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
53
5.2 DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
Como podemos verificar na tabela 4, o Grupo Amamentado
apresentou maior escore no desenvolvimento psicomotor, com média de
84.93, quando comparado com o Não Amamentado, que teve média de
80.88 (p = 0.026).
Tabela 4. Escores do desenvolvimento neuropsicomotor de crianças pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas ou não, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
GRUPOS
n
X ± dp
t
p
AMAMENTADOS
38
84.93 ± 6.55
NÃO AMAMENTADOS
42
80.88 ± 9.23
2.270
0.026
A avaliação do desenvolvimento psicomotor da amostra segundo o
gênero e os grupos de amamentação, tabela 5, indica não haver diferença
entre as crianças [ F(3.76) = 2.19, p = 0.096].
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
54
Tabela 5. Desenvolvimento neuropsicomotor conforme a amamentação e o gênero das crianças pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
GÊNERO n % X ± dp F(3.76) p
21 46.7 86.39 ± 6.61
AMAMENTADO Feminino Masculino
17
50.0
83.12 ± 6.19
2.19 0.096 25 53.3 81.19 ± 9.90
NÃO AMAMENTADO Feminino Masculino
17 50.0
80.45 ± 8.43
5.3 PROVAS REFERENTES ÀS ETAPAS DO DESENVOLVIMENTO
NEUROPSICOMOTOR
Das 29 provas componentes da avaliação prática, 17 mostraram-se
similares, com adequação de 100% em ambos os grupos, entretanto as 12
restantes apresentaram adequações diferentes entre os grupos (tabela 6),
mas apenas três apresentaram diferença estatisticamente significante, a
favor do Grupo Amamentado: Manobra do Cachecol (p = 0.015), Rechaço
(p = 0.037) e Rotação da Cabeça (p = 0.028). Observou-se ainda uma
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
55
tendência para maior adequação, no Grupo Amamentado, na Manobra da
beira de cama (p = 0.095).
Na Manobra do Cachecol, 20 crianças (52.6%) do Grupo
Amamentado apresentaram-se adequadas à resposta esperada para a idade
cronológica, enquanto que no Não Amamentado, apenas 11 (26.2%)
adequaram-se. Na Manobra de Rechaço, a adequação do Grupo
Amamentado foi de 68.4%, e a do Não Amamentado de 45.2%. Quanto à
Rotação da Cabeça, o Grupo Amamentado teve 55.3% crianças adequadas,
contra 19.1% do Não Amamentado (tabela 6).
Na Manobra de Beira de Cama, que apresentou tendência à
significância estatística na diferença dos dois grupos, verificou-se que no
Amamentado 68.4% (26 crianças) adequaram-se e, no Não Amamentado
50% (tabela 6).
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
56
Tabela 6. Distribuição das crianças pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas ou não, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco, conforme a adequação às provas componentes da avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor.
Amamentado Não Amamentado Adequado Não
Adequado Adequado Não
Adequado
Provas n %
n %
n %
n %
χ² p
Mov vol DD
27
71.0
11
29.0
32
76.2
10
23.8
0.272
0.602
RTCA
31
81.6
07
18.4
30
71.4
12
28.6
1.135
0.287
Cachecol
20
52.6
18
47.4
11
26.2
31
73.8
5.877
0.015
Rechaço
26
68.4
12
31.6
19
45.2
23
54.8
4.357
0.037
Beira de cama
26
68.4
12
31.6
21
50.0
21
50.0
2.793
0.095
Arrasto
09
23.7
29
76.3
14
33.3
28
66.7
0.907
0.341
R C Retificação
29
76.3
09
23.7
26
61.9
16
38.1
1.928
0.165
Ele/Rot cabeça DV
09
23.7
29
76.3
08
19.1
34
80.9
0.256
0.613
Mov vol DV
12
31.6
26
68.4
14
33.3
28
66.7
0.028
0.867
Rot cabeça 180º
21
55.3
17
44.7
13
31.0
29
69.0
4.825
0.028
Volta-se p/ som
21
55.3
17
44.7
18
42.9
24
57.1
1.229
0.268
Apoio braço DV
08
21.0
30
79.0
07
16.7
35
83.3
0.252
0.616
Nas outras 17 provas, ambos os Grupos apresentaram resultados exatamente iguais (100% de adequação), motivo pelo qual não foram incluídas na tabela. Mov vol DD = movimento voluntário em decúbito dorsal / RTCA = Reflexo Tônico Cervical Assimétrico / R C Retificação = Reação Cervical de Retificação / Ele/Rot cabeça DV = Elevação e rotação da cabeça em decúbito ventral / Mov vol DV = movimento voluntário em decúbito ventral / Rot cabeça 180º = Rotação da cabeça em 180º / Apoio braço DV = Apoio do braço em decúbito ventral.
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
57
5.4 ASSOCIAÇÃO ENTRE AS VARIÁVEIS ESTUDADAS
Na avaliação da associação das variáveis estudadas ao desempenho
neuropsicomotor das crianças ocorreu correlação no Grupo Amamentado
apenas com o Apgar do 5º minuto (r = 0.333, p < 0.05), enquanto que no
Grupo Não Amamentado houve correlação com a idade gestacional (r =
0.356, p < 0.05), com o Apgar do 5º minuto (r = 0.344, p < 0.05) e com o
tempo de internação (r = 0.418, p < 0.01), conforme tabela 7.
No Grupo Amamentado, dentre as variáveis que não apresentaram
diferença estatística significante, a idade gestacional foi a que demonstrou
maior tendência a tê-la (r = 0.297). No Grupo Não Amamentado, a variável
mais próxima da significância foi o número de irmãos (r = 0.237),
conforme tabela 7.
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
58
Tabela 7. Correlação (Pearson) entre as variáveis e os escores do desenvolvimento neuropsicomotor de crianças pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas ou não, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
VARIÁVEIS r p
0.297
Ns
0.070
Ns
0.141
Ns
0.333
0.05
0.000
Ns
- 0.100
Ns
0.000
Ns
0.164
Ns
AMAMENTADOS Idade gestacional Peso ao nascer Apgar 1º minuto Apgar 5º minuto Tempo de internação Idade materna Idade paterna Número de irmãos Renda familiar Per capita
0.100
Ns
NÃO AMAMENTADOS 0.356
0.05
0.170
Ns
0.184
Ns
0.344
0.05
- 0.418
0.01
0.145
Ns
0.063
Ns
0.237
Ns
Idade gestacional Peso ao nascer Apgar 1º minuto Apgar 5º minuto Tempo de internação Idade materna Idade paterna Número de irmãos Renda familiar Per capita 0.000 Ns
Ns = não significante
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
59
Os escores do desenvolvimento neuropsicomotor do Grupo
Amamentado com relação ao Apgar do 5º minuto têm uma correlação
positiva, como pode ser observado na figura 1, onde à medida que aumenta
o escore do Apgar no 5º minuto de vida da criança, maior o desempenho
motor da mesma.
Figura 1. Regressão linear do escore do desenvolvimento neuropsicomotor em função do Apgar do 5º minuto das crianças pré-termo e baixo peso, amamentadas, aos três meses de idade, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
Com relação ao Grupo Não Amamentado percebe-se, nas figuras 2 e
3, que há correlação positiva do escore do desenvolvimento
neuropsicomotor com a IG e com o Apgar do 5º minuto, onde à medida que
estas variáveis aumentam, acontece o mesmo com seu desempenho motor.
Porém, com relação ao tempo de internação há uma correlação inversa,
como pode ser observado na figura 4, onde à medida que aumenta o tempo
Apgar 5º minuto
Esco
re A
mam
enta
do
62
68
74
80
86
92
98
6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5
Escore = 65,14 + 2,26*Apgar 5º minuto(Coeficiente de correlação de Pearson: r = 0,33; p < 0,05)
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
60
de internação diminui o desempenho do desenvolvimento neuropsicomotor
das crianças.
Figura 2. Regressão linear do escore do desenvolvimento neuropsicomotor em função da idade gestacional das crianças pré-termo e baixo peso, não amamentadas, aos três meses de idade, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
Figura 3. Regressão linear do escore do desenvolvimento neuropsicomotor em função do Apgar do 5º minuto, das crianças pré-termo e baixo peso, não amamentadas, aos três meses de idade, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
Idade gestacional (semanas)
Esco
re N
ão A
mam
enta
do
45
55
65
75
85
95
105
30 31 32 33 34 35 36 37 38
Escore = 5,36 + 2,22*Idade gestacional(Coeficiente de correlação de Pearson: r = 0,36; p < 0,05)
Apgar 5º minuto
Esco
re N
ão A
mam
enta
do
45
55
65
75
85
95
105
3 4 5 6 7 8 9 10 11
Escore = 59,96 + 2,54*Apgar 5º minuto(Coeficiente de correlação de Pearson: r = 0,34; p < 0,05)
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
61
Figura 4. Regressão linear do escore do desenvolvimento neuropsicomotor em função do tempo de internação das crianças pré-termo e baixo peso, não amamentadas, aos três meses de idade, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
Na tabela 8, verifica-se que na associação das variáveis, de acordo
com o gênero das crianças, o sexo feminino do Grupo Amamentado
apresenta relação apenas com a IG (r = 0.373, p < 0.05), e o do Não
Amamentado, com a IG (r = 0.460, p < 0.01), peso ao nascer (r = 0.409, p
< 0.01) e tempo de internação (r = - 0.612, p < 0.01).
No sexo masculino, o Grupo Amamentado apresentou relação com o
Apgar do 5º minuto (r = 0.617, p < 0.01) e o Não Amamentado com os
escores do Apgar do 1º e 5º minutos (r = 0.434, p < 0.01 e r = 0.522, p <
0.01, respectivamente), conforme tabela 8.
Tempo de internação (dias)
Esco
re N
ão A
mam
enta
do
45
55
65
75
85
95
105
0 20 40 60 80 100
Escore = 87,86 - 0,25*Tempo de internação(Coeficiente de correlação de Pearson: r = - 0,42; p < 0,01)
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
62
Tabela 8. Correlação (Pearson), segundo o gênero, entre as variáveis e os escores do desenvolvimento neuropsicomotor de crianças pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas ou não, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
FEMININO MASCULINO VARIÁVEIS r p r p
0.373
0.05
0.155
ns
0.000
ns
- 0.089
ns
- 0.239
ns
0.000
ns
0.077
ns
0.617
0.01
- 0.190
ns
0.293
ns
- 0.110
ns
0.032
ns
0.118
ns
0.071
ns
- 0.063
ns
0.214
ns
AMAMENTADOS Idade gestacional Peso ao nascer Apgar 1º minuto Apgar 5º minuto Tempo de internação Idade materna Idade paterna Renda familiar Per capita
0.460
0.01 0.152 ns
0.409
0.01 - 0.145 ns
0.032
ns 0.434 0.01
0.210
ns 0.522 0.01
- 0.612
0.01 - 0.055 ns
0.224
ns 0.032 ns
0.214
ns - 0.158 ns
NÃO AMAMENTADOS Idade gestacional Peso ao nascer Apgar 1º minuto Apgar 5º minuto Tempo de internação Idade materna Idade paterna Renda familiar Per capita 0.095
ns 0.122 ns
ns = não significante
Percebe-se na representação gráfica das correlações do desempenho
do desenvolvimento neuropsicomotor das crianças do sexo feminino do
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
63
Grupo Amamentado com a IG (figura 5), que a relação é positiva. No
Grupo Não Amamentado feminino, a correlação com IG (figura 6) e peso
ao nascer (figura 7) têm relação positiva, mas com tempo de internação é
inversa (figura 8), isto é, à medida que se aumenta o tempo de internação
das crianças, diminui o desempenho motor das mesmas.
Figura 5. Regressão linear do escore do desenvolvimento neuropsicomotor em função da idade gestacional das crianças do sexo feminino, pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
Idade gestacional (semanas)
Esco
re A
mam
enta
do F
emin
ino
62
68
74
80
86
92
98
31.5 32.5 33.5 34.5 35.5 36.5 37.5
Escore = 39,75 + 1,36*Idade gestacional(Coeficiente de correlação de Pearson: r = 0,37; p < 0,05)
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
64
Figura 6. Regressão linear do escore do desenvolvimento neuropsicomotor em função da idade gestacional das crianças do sexo feminino, pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, não amamentadas, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
Figura 7. Regressão linear do escore do desenvolvimento neuropsicomotor em função da peso ao nascer das crianças do sexo feminino, pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, não amamentadas, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
Idade gestacional (semanas)
Esco
re N
ão A
mam
enta
do F
emin
ino
50
60
70
80
90
100
30 31 32 33 34 35 36 37 38
Escore = - 21,88 + 3,00*Idade gestacional(Coeficiente de correlação de Pearson: r = 0,46; p < 0,01)
Peso ao nascer
Esco
re N
ão A
mam
enta
do F
emin
ino
50
60
70
80
90
100
800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200 2400 2600
Escore = 62,23 + 0,01*Peso ao nascer(Coeficiente de correlação de Pearson: r = 0,41; p < 0,01)
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
65
Figura 8. Regressão linear do escore do desenvolvimento neuropsicomotor em função do tempo de internação das crianças do sexo feminino, pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, não amamentadas, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
Quanto ao sexo masculino, a figura 9, demonstra a relação positiva
do Apgar 5º minuto com o Grupo Amamentado, isto é, quanto maior o
escore obtido pela criança no 5º minuto, melhor seu desempenho no
desenvolvimento neuropsicomotor. No grupo Não Amamentado, o sexo
masculino apresentou relação positiva nas variáveis do Apgar no 1º e 5º
minutos, conforme figuras 10 e 11, respectivamente.
Tempo de internação (dias)
Esco
re N
ão A
mam
enta
do F
emin
ino
50
60
70
80
90
100
0 20 40 60 80 100
Escore = 91,48 - 0,38*Tempo de internação(Coeficiente de correlação de Pearson: r = - 0,61; p < 0,01)
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
66
Figura 9. Regressão linear do escore do desenvolvimento neuropsicomotor em função do Apgar do 5º minuto das crianças do sexo masculino, pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, amamentadas, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
Figura 10. Regressão linear do escore do desenvolvimento neuropsicomotor em função do Apgar do 1º minuto das crianças do sexo masculino, pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, não amamentadas, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
Apgar 5º minuto
Esco
re A
mam
enta
do M
ascu
lino
66
72
78
84
90
96
6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5
Escore = 48,60 + 4,05*Apgar 5º minuto(Coeficiente de correlação de Pearson: r = 0,62; p < 0,01)
Apgar 1º minuto
Esco
re N
ão A
mam
enta
do M
ascu
lino
60
65
70
75
80
85
90
95
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Escore = 70,94 + 1,51*Apgar 1º minuto(Coeficiente de correlação de Pearson: r = 0,43; p < 0,01)
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
67
Figura 11. Regressão linear do escore do desenvolvimento neuropsicomotor em função do Apgar do 5º minuto das crianças do sexo masculino, pré-termo e baixo peso, aos três meses de idade, não amamentadas, do Instituto Materno Infantil de Pernambuco.
Apgar 5º minuto
Esco
re N
ão A
mam
enta
do M
ascu
lino
60
65
70
75
80
85
90
95
100
3 4 5 6 7 8 9 10 11
Escore = 59,12 + 2,69*Apgar 5º minuto(Coeficiente de correlação de Pearson: r = 0,52; p < 0,01)
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
68
6. DISCUSSÃO
Nesta pesquisa, constatamos que crianças nascidas com baixo peso e
prematuramente, quando amamentadas exclusivamente, apresentam aos
três meses de idade, desenvolvimento neuropsicomotor mais adequado à
idade do que crianças nas mesmas condições, não amamentadas.
Baumgartner (1984), já havia mostrado que o desenvolvimento psicomotor
e social dos bebês amamentados, nascidos a termo, na idade de um ano, é
superior ao apresentado pelos não amamentados.
Crianças amamentadas por um período igual ou superior a 8 meses
têm melhores escores do desenvolvimento cognitivo, na fase escolar de 8-9
anos, nos itens de compreensão na leitura, habilidade na matemática, do
que aquelas que alimentavam-se com leite artificial, segundo Horwood &
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
69
Fergusson (1998). Nesse trabalho, os autores mostraram ainda que o
aumento na duração da amamentação estava associado a um aumento
consistente dos escores do desenvolvimento cognitivo. Ao analisar a
influência materna e outros fatores associados, verificaram, entretanto, que
a associação entre amamentação e rendimento cognitivo tornava-se
reduzida. Isto indicaria, portanto, que os outros fatores também
influenciaram o desempenho cognitivo.
Mais recentemente, Gomes et al. (2003), analisaram os efeitos da
amamentação no desenvolvimento motor e cognitivo, a partir de um estudo
de coorte, em 249 bebês, até os 18 meses de idade. Não foi observada
associação entre o tipo de alimentação (amamentado ou não) e o
desenvolvimento motor, havendo, entretanto, correlação com o
desenvolvimento mental.
Analisando, separadamente, cada prova da avaliação prática,
verificou-se que do total de 29 provas, apenas três apresentaram-se
diferenciadas entre os grupos Amamentado e o Não Amamentado: a
Manobra do Cachecol, a de Rechaço e a Rotação da Cabeça. Neste caso,
pode-se atribuir a essas provas a responsabilidade na diferença do
desenvolvimento neuropsicomotor, observada entre os grupos.
A melhor adequação na Manobra do Cachecol indica que na resposta
obtida durante a realização da avaliação prática, no Grupo Amamentado,
ocorreu menor retração dos músculos da região entre as escápulas
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
70
(Músculos Rombóides Maior e Menor, cuja ação é levar a escápula à
adução e à báscula medial) (CALAIS-GERMAIN, 1992). Este mecanismo
poderia permitir que a criança começasse a realizar funções propícias à
idade de três meses: maior simetria dos membros em relação ao tronco,
movimentos voluntários dos braços na linha média, manuseio de objetos e
mãos à boca (BLY, 1981; SMITH et al., 1997).
Para que haja essa simetria corporal, é preciso que o RTCA, reflexo
de origem mesencefálica (COELHO, 1999), comece a ser inibido, fato que
só é possível por conta da maturação crescente do córtex cerebral, inibindo
padrões comportamentais primários, que estão sob dominância dos núcleos
subcorticais (FLEHMING, 1999). O maior controle dos movimentos da
cabeça, principalmente no plano de movimento sagital (movimentos de
flexão e extensão), reduz a estimulação do RTCA e, em conseqüência, ele
só aparece eventualmente (BLY, 1981; HALL, 1993). Assim, a adequação
de quase 82% do Grupo Amamentado, contra 71% do Não Amamentado –
embora sem diferença estatística – poderia indicar a participação mais
intensa, deste reflexo, na simetria corporal das crianças do primeiro grupo.
A maior adequação na Manobra de Rechaço, nas crianças
amamentadas, por sua vez, indica um melhor controle na movimentação
dos MMII, assemelhando-se aos movimentos realizados durante a
amamentação, desde que a criança seja posicionada corretamente:
retificação cervical (leve flexão da cabeça), mantendo a face do bebê
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
71
voltada para o seio materno; alinhamento do tronco (dos ombros até a
pelve); flexão dos quadris e joelhos, favorecendo a manutenção do padrão
flexor. Os membros superiores e inferiores da criança ficam livres para
realizar movimentos voluntários, tocando constantemente no corpo da mãe,
favorecendo assim o seu desenvolvimento sensorial (HALL, 1993).
Assim, verifica-se que a posição do bebê, em relação ao corpo
materno, durante a amamentação, o estimula a adotar uma postura que é
fisiológica ao recém nascido - padrão flexor dos membros e tronco - e, que,
não é encontrada nos que nascem prematuramente. Dessa forma, para que
haja a aprendizagem desta postura, a fim de instalar na criança um padrão
mais flexor, é necessário que haja uma retroalimentação (feedforward) dos
componentes desta postura, que só é obtida a partir de inúmeras repetições
(FLEHMIG, 1999; TECKLIN, 2002). Logo, a criança que é amamentada,
exclusivamente, com leite materno, tem maior chance de alcançar este fato,
já que a mesma necessita mamar uma média de 8 a 12 vezes a cada 24
horas, pois a digestão do leite materno é muito fácil, ocorrendo
rapidamente. O mesmo não ocorre quando é utilizado o leite artificial, pois
como a digestão é mais lenta, a criança mantém-se saciada por mais tempo,
permanecendo menos vezes nesta posição (CARVALHO et al., 2003).
A outra prova que apresentou diferença entre os dois grupos foi a
rotação da cabeça em 180º. Conforme visto anteriormente na Manobra do
Cachecol, as crianças amamentadas apresentaram menor retração dos
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
72
músculos adutores das escápulas e maior estabilização dos músculos da
cintura escapular, favorecendo assim à realização dos movimentos da
cabeça. Desse modo, o desempenho do bebê amamentado também poderia
ser melhor, quando comparado ao do não amamentado, em provas como:
procura do estímulo sonoro (já que esta não depende apenas da preservação
das funções auditivas), elevação e rotação da cabeça em decúbito ventral,
como também a transferência do peso ao nível dos antebraços, quando em
decúbito ventral (BLY, 1981; SMITH et al., 1997).
As ocorrências de dificuldades mais comuns registradas no
desenvolvimento de crianças prematuras e com baixo peso ao nascer,
segundo Umpherd (1994), são: a realização de atividades que se
contrapõem à retração das escápulas, o alcançar objetos (principalmente
nas atividades bimanuais realizadas na linha média), a centralização e
orientação simétrica dos membros em relação ao tronco, e as atividades que
exijam a manutenção do segmento corporal contra a gravidade, ou seja, em
decúbito ventral. Tais limitações provavelmente foram amenizadas nas
crianças amamentadas, considerando que elas apresentaram melhor
adequação nas provas do Cachecol, Rechaço e Rotação da cabeça.
Partindo-se do princípio que a evolução estático-motora, do neonato
até a idade adulta, caracteriza-se pelo desenvolvimento dos mecanismos
reflexos da atitude ou postura e da manutenção desta, necessitando para
isto, que todos os estímulos que são apreendidos pelos órgãos dos sentidos
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
73
sejam respondidos pelo cérebro como reações complexas que decorrem
automaticamente (FLEHMING, 1999), não podemos excluir de uma
contribuição ao melhor desempenho do desenvolvimento neuropsicomotor
das crianças amamentadas, as 26 provas que não apresentaram diferença
entre os dois Grupos estudados, pois provavelmente existe uma interação
entre todas elas.
A partir da correlação dos escores do desenvolvimento
neuropsicomotor das crianças com as demais variáveis, deste estudo,
constata-se, que nos dois Grupos, ocorreu relação positiva com o escore de
Apgar 5º minuto, isto é, quanto maior o escore do Apgar obtido pela
criança no 5º minuto de vida, melhor foi seu desempenho no
desenvolvimento neuropsicomotor aos três meses de idade. Segundo
Tecklin (2002), este fato já seria esperado, visto que em ambos os grupos a
média dos escores de Apgar no 5º minuto foram superiores a sete,
sugerindo um bom prognóstico no desenvolvimento futuro da criança.
Entretanto, sabe-se que o escore de Apgar é falho, como critério
único, para prever o risco de complicações futuras no desenvolvimento da
criança, quando em decorrência de asfixia perinatal, principalmente em RN
prematuros, já que se trata de um critério avaliativo não específico e com
valor preditivo baixo (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1986;
WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1997). Catlin (1986) verificou que
quanto mais prematuro for o recém-nascido, maior a possibilidade de
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
74
apresentar escores de Apgar baixos com pH arterial de sangue de cordão
dentro de uma faixa de normalidade, sem apresentar acidemia fetal, assim,
a Academia Americana de Pediatria, em 1997, reserva o termo asfixia para
pacientes que preencham os seguintes critérios:
1. Acidemia metabólica ou mista profunda (pH<7.0) em sangue arterial
de cordão umbilical;
2. Escore de Apgar de 0-3 por mais de 5 minutos;
3. Manifestações neurológicas neonatais (exemplo: convulsões, coma
ou hipotonia);
4. Disfunção orgânica multisistêmica (exemplo: sistemas
cardiovascular, gastrointestinal, hematológico, pulmonar ou renal).
No Grupo Não Amamentado, houve relação positiva também do
desenvolvimento neuropsicomotor com a IG, isto é, o desempenho motor
da criança foi melhor quanto maior foi sua IG ao nascimento, fato
perceptível quando comparamos o desenvolvimento de crianças nascidas
prematuramente com as nascidas a termo. Gaetan et al. (2002), ao
estudarem o desenvolvimento do controle postural precoce em crianças
nascidas pré-termo e a termo constatou que, em ambas, o controle postural
evolui seqüencialmente de forma semelhante, entretanto, alguns
componentes de movimentos, para a aquisição das habilidades motoras,
mostraram tendência diferenciada nos prematuros, quando comparados
CÂMARA, C.R.V._______________________Amamentação e desenvolvimento neuropsicomotor...
75
com os a termo: o início da aquisição do padrão extensor e flexor aconteceu
de maneira mais lenta e a descarga de peso corporal foi menos elaborada.
Quanto ao tempo de internação, a relação com o desenvolvimento
neuropsicomotor ocorreu, apenas, com as crianças não amamentadas, de
forma inversa. Assim, quanto maior foi o período de internação das
crianças não amamentadas menor foi o desempenho das mesmas no
desenvolvimento neuropsicomotor. Esta associação também ocorreu na
pesquisa realizada por Pedromônico et al. (1998), ao estudar RN pré-
termos internados em unidade de terapia intensiva. O autor percebeu que os
bebês internados por mais de 35 dias (inclusive aqueles com resultado
normal na avaliação neurológica) apresentaram, significantemente, maior
déficit no desenvolvimento psicomotor e mental, inclusive houve ausência
no comportamento comunicativo com relação a sorrir para a imagem
refletida no espelho, no primeiro ano de vida, permitindo assim a
hipotetização de um déficit no processo de construção da identidade, que é
básico para o estabelecimento de trocas entre os parceiros, inclusive com a
mãe ou substituta.
Considerando o desempenho entre gêneros, não se constata, na
presente pesquisa, diferença no desenvolvimento neuropsicomotor entre os
sexos masculino e feminino, o que indica uma semelhança na
responsividade dos gêneros às duas formas de alimentação estudada. Este
resultado, apesar dos objetivos do estudo serem diferentes, difere dos
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encontrados por De Andraca et al. (1998), estudando a influência de fatores
sócio-econômicos com o desenvolvimento psicomotor em crianças, dos 6 a
12 meses, nascidas em ótimas condições, e por Rabelo (2002), estudando a
atividade lúdica em crianças na faixa etária de quatro a 18 meses, que
sugerem ser o sexo masculino, um fator de risco para o desenvolvimento
não adequado. Considerando correta esta sugestão, podemos admitir que a
possível deficiência alimentar apresentada pelas crianças não
amamentadas, desta pesquisa, não tenha sido suficiente para produzir
diferença no desempenho do desenvolvimento neuropsicomotor entre os
sexos. Fatores como a faixa etária das crianças estudadas, características e
natureza dos comportamentos avaliados (isto é, atividade lúdica e
desenvolvimento psicomotor) e as condições biológicas ao nascimento
(trabalho de De Andraca, 1998), poderiam também explicar essa
discordância dos nossos achados com os daqueles autores.
Estabelecendo correlações, por gênero, dos escores do
desenvolvimento neuropsicomotor e as possíveis variáveis de risco,
percebe-se que a IG se relacionou positivamente, apenas no gênero
feminino, em ambos os grupos estudados, enquanto no gênero masculino
isto não ocorreu. Embora não possamos interpretar essa diferença do
desenvolvimento neuropsicootor entre gêneros, quanto a esta variável, é
interessante notar que a ela não pode ser atribuída características da
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alimentação, porque em ambos os grupos ocorreu essa relação entre as
variáveis.
Quanto ao peso ao nascer, a relação ocorreu apenas nas crianças do
sexo feminino não amamentadas, ou seja, quanto maior o peso do RN,
deste grupo, melhor seu escore do desenvolvimento neuropsicomotor aos
três meses de idade. O baixo peso ao nascer, é considerado pela maioria
dos autores, como uma das causas de alterações ao crescimento e
desenvolvimento das crianças, além de ser o mais importante fator
determinante de mortalidade neonatal e infantil (ASHWORTH &
FEACHEM, 1985). Citam-se entre as complicações mais comuns
apresentadas a partir do período peripartal, por estas crianças, a Síndrome
de Aspiração do Mecônio, hipoglicemia, anormalidades neurológicas,
doenças infecciosas (OLIVEIRA, 1995). Dessa forma, é possível concluir
que as crianças não amamentadas, do sexo feminino, conseguem, à medida
que vão se desenvolvendo, criar um fator de compensação às repercussões
do baixo peso ao nascimento no desenvolvimento neuropsicomotor futuro
destas crianças.
Com o tempo de internação, ocorreu relação inversa com os escores
do desenvolvimento neuropsicomotor nas crianças não amamentadas do
sexo feminino, assim a relação observada anteriormente do Grupo Não
Amamentado total deve-se a esta associação, logo à medida que aumenta o
período de internação das crianças, do sexo feminino, não amamentadas, há
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um maior comprometimento de seu desenvolvimento neuropsicomotor.
Entretanto, o sexo masculino mostra-se indiferente a esta realidade.
Com relação ao escore de Apgar, apenas o sexo masculino
apresentou relação, que no caso dos amamentados foi com o do 1º minuto
e, no caso dos não amamentados, foi com os escores do 1º e 5º minutos.
Como a proposta desta pesquisa é verificar a influência do
aleitamento materno no desenvolvimento neuropsicomotor de crianças pré-
termo e baixo peso, foi necessário adquirir uma amostra que fosse o mais
homogênea possível, quanto aos critérios que pudessem influenciar no
desempenho motor das mesmas, tais como IG, peso ao nascer, Apgar no 1º
e 5º minutos, tempo de internação, número de irmãos, idades materna e
paterna, escolaridades materna e paterna, como também a renda familiar
per capita.
Embora as características clínico-biológicas e condições sócio-
econômicas da amostra não tenham apresentado diferença estatística entre
o Grupo Amamentado e o Não Amamentado, nas características familiares
observou-se que as idades materna e paterna foram diferentes
estatisticamente, mas estas não mostraram correlação com os escores do
desenvolvimento neuropsicomotor.
Finalmente, um fato comum aos dois grupos e, conseqüentemente a
todas as crianças dessa pesquisa, foi o acompanhamento das mesmas pelo
Método Canguru, que além de toda a importância citada anteriormente à
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saúde da criança, apresenta benefícios também pela questão postural. Este
Método tem como recurso operativo o amor paterno-filial, requerendo uma
participação ativa dos progenitores no cuidado do RN para carregá-lo
contra o peito, em posição de rã (padrão flexor) e com a cabeça levemente
estendida (decúbito ventral), esquentá-lo e estimulá-lo, mantendo o contato
pele a pele, reforçar o apego, e estimular o aleitamento materno
(CARVALHO, 2002), favorecendo assim à organização postural da
criança, enriquecendo seu desenvolvimento sensório-motor.
6.1 POTENCIAIS LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Uma das maiores dificuldades deste estudo foi à seleção da amostra,
pois a identificação de crianças pré-termo e baixo peso, com três meses de
idade, não ocorreu conforme o previsto, apesar deste processo de captação
ter sido realizado na Unidade Canguru.
Outra dificuldade foi quanto à composição dos Grupos do estudo,
que inicialmente seriam compostos por crianças em AME e pelas as que
nunca foram amamentadas, entretanto o baixo número de indivíduos que
preenchessem esses critérios, apenas quatro crianças nunca foram
amamentadas, levou-nos a compor os grupos de acordo com a utilização ou
não do leite artificial. Assim, o Grupo Amamentado foi composto por
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crianças em AME e AMP, enquanto que o Não Amamentado pelas as que
estivessem fazendo uso do leite artificial.
A grande diferença entre as IG dos indivíduos de ambos os grupos,
bem como do peso ao nascer, limitou o aprofundamento das análises dos
dados obtidos e, conseqüentemente, às conclusões, dado que os dois grupos
não eram homogêneos quanto a estes dois parâmetros. Outro fator limitante
foi a inexistência de grupos controles formados por crianças nascidas pré-
termo com peso normal, a termo com baixo peso e a termo com peso
normal, que apresentassem características semelhantes ao grupo deste
trabalho, ou seja, que fossem provenientes da mesma população.
Quanto ao método avaliativo – o Cartão de Desenvolvimento
Neurológico – observou-se limitações, como por exemplo o fato das provas
testadas terem um caráter subjetivo para adequação à idade, exigindo que a
realização da avaliação prática fosse executada apenas por uma pessoa,
especificamente a pesquisadora. Com relação ao fato de algumas
avaliações terem sido realizadas na residência da própria criança, não foi
observada a tendência dos escores do desenvolvimento neuropsicomotor
apresentarem-se mais elevados, talvez pelo fato do exame ser
observacional, com muito pouca intervenção e de rápida realização.
É importante ressaltar que o mês escolhido como adequado às
respostas esperadas, durante a avaliação prática, foi a de três meses de
idade, independentemente da IG apresentada pela criança ao nascimento
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(não houve a correção da idade cronológica proporcionalmente às 40
semanas de IG esperada).
Por fim, outra possível limitação é que das 29 provas que
compunham a avaliação da adequação e, fortiori, o escore do
desenvolvimento neuropsicomotor, só três se mostraram com diferenças
significantes entre os Grupos Amamentado e Não Amamentado, quando
comparadas individualmente. Entretanto, nada pode garantir que duas ou
mais daquelas 26 provas tenham interagido para influenciar o referido
escore. Assim sendo, seria importante realizar uma análise multifatorial
para verificar a existência da possibilidade de interação.
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7. CONCLUSÕES
1. O desenvolvimento psicomotor das crianças, pré-termo e de baixo
peso ao nascer, amamentadas é superior ao das não amamentadas,
aos três meses de idade. A condição nutricional das crianças pode ter
influenciado no desenvolvimento psicomotor.
2. As provas do Cachecol, de Rechaço e de Rotação da cabeça
exerceram forte influência na aquisição do desenvolvimento
psicomotor apresentado pelas crianças, mais expressivamente nas
amamentadas.
3. Há associação do desenvolvimento psicomotor de crianças
amamentadas, pré-termo e baixo peso, com o escore de Apgar do 5º
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minuto de vida, e nas não amamentadas com a IG, Apgar do 5º
minuto e tempo de internação.
4. Quanto ao gênero feminino, houve associação do desenvolvimento
psicomotor com a IG, nos amamentados, e com a IG, peso ao nascer
e tempo de internação, nos não amamentados. No gênero masculino,
verificou-se associação do desenvolvimento com o Apgar do 5º
minuto, nos amamentados, e com os escores de Apgar do 1º e 5º
minutos, nos não amamentados.
5. Não houve associação do desenvolvimento motor, em nenhuma das
análises, com a idade materna, idade paterna, número de irmãos e
renda familiar per capita.
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9. ANEXOS
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ANEXO I - CARTÃO DO DESENVOLVIMENTO NEUROLÓGICO
AVALIAÇÃO Nº REGISTRO Nº NOME DO PACIENTE:_____________________________________________________________
RN 01 02 03 01 Linguagem (emissão) 02 Postura – DD: Flexora Extensora Simétrica Assimétrica 03 Movimentos voluntários em DD 04 RTCA 05 Atitude orofaríngea primitiva 06 Reflexo da voracidade 07 Reflexo da sucção 10 Reflexo cocleopalpebral 11 Reação de Moro 12 Reflexo de preensão palmar 13 Reflexo de preensão plantar 14 Reflexo cutâneo plantar 15 Manobra do “cachecol” 16 Manobra de rechaço 17 Manobra de beira de cama 18 Manobra de arrasto 19 Reação cervical de retificação 20 Elevação e rotação da cabeça em DV 21 Postura – DV: Flexora Extensora Simétrica Assimétrica 22 Movimentos voluntários em DV 23 Reflexo de apoio plantar 24 Marcha reflexa 25 Sensibilidade dolorosa 26 Estímulo luminoso / várias direções xxxx 27 Reflexo pupilar xxxx 28 Sensibilidade tátil xxxx 29 Rotação da cabeça em giro de 180º xxxx xxxx xxxx 30 Volta-se para a fonte sonora xxxx xxxx xxxx 31 DV: cabeça erguida, apóia-se em antebraços xxxx xxxx xxxx
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ANEXO II - PESQUISA: "AMAMENTAÇÃO E DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR EM LACTENTES PRÉ-TERMO E BAIXO PESO DE UMA MATERNIDADE ESCOLA DO RECIFE" FORMULÁRIO Nº
IDENTIFICAÇÃO Nome do paciente:_______________________________________________________ Registro Data de nasc.: ____/____/___ Sexo: 1-M 2-F Endereço: ______________________________________________________________ _____________________Telefone para contato (descrever): ______ - _______________ Ponto de referência:______________________________________________________ Responsável (grau de parentesco):______________________________________________ Pai:____________________________________________________ Idade: anos Profissão:______________________________ Carga horária semanal: horas Mãe:___________________________________________________ Idade: anos Profissão:_____________________________ Carga horária semanal: horas Escolaridade: Pai: Mãe: 1- analfabeto 2- Alfabetizado 3-1º grau incompleto 4- 1º grau completo 5- 2º grau incompleto 6- 2º grau completo 7- superior incompleto 8- superior completo 9 outros Quantidade de irmãos: Idade do irmão mais próximo: anos Tipo de moradia: 1- Alvenaria 2- Madeira 3- Material aproveitado 4- Outro (especificar):____________________________________________________________ Tipo de piso: 1- Chão/barro 2- Revestido (cimento, cerâmica etc.) Renda familiar: 1- menos que 1 salário mínimo (SM) 2- 1 SM 3- 2 a 3 SM 4- 4 a 5 SM 5- 5 a 7 SM 6- mais de 7 SM Total de dependentes para esta renda: Nº de cômodos da casa: Quantidade de pessoas que moram na casa:
HISTÓRIA DA GRAVIDEZ E DO PARTO Nº consultas no pré-natal: Local: _________________________________ Intercorrências durante a gravidez: 1 sim 2 não Quais:____________________ ______________________________________________________________________ Tipo de parto: 1 Normal 2 cesárea 3Fórceps Idade gestacional: semanas Peso ao nascer: gramas Comprimento: cm Apgar 1' Apgar 5' Intercorrências após nascimento: 1 Sim 2 Não Quais:_____________________ ______________________________________________________________________ Tempo após o nascimento para contato com a mãe: minutos Tempo para a 1ª mamada: minutos Tempo de permanência no hospital: dias Orientação sobre amamentação: 1 Pré-natal 2 Pós-natal Quem forneceu:______ Tipo de alimentação atual: 1 Leite materno Quantas vezes por dia:
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2 Chá Quantas vezes por dia: Idade do início: dias 3 Água Quantas vezes por dia: Idade do início: dias 4 Leite artificial Quantas vezes por dia: Idade do início: dias 5 Outros Quantas vezes por dia: Idade do início: dias. Quais: ______________________________________________________________________ Motivos do desmame do leite materno: 1-Trabalho materno 2-Crendices 3-Orientação médica 4-Opção pessoal 5- Outros. Quais?_________________________ Idade do desmame: dias Recebeu alguma orientação para estimulação da criança: 1 Sim 2 Não. Quem forneceu:_______________________________________________________________ Quais foram (pedir para demonstrar)?: _________________________________ _________________________________________________________1-Segurança 2-Insegurança Realiza quantas vezes por dia? Percebeu resultado? 1 Sim 2 não 1º mês: Peso g Comprimento cm PC cm PT cm 2º mês: Peso g Comprimento cm PC cm PT cm 3º mês: Peso g Comprimento cm PC cm PT cm 4º mês: Peso g Comprimento cm PC cm PT cm Posição da criança durante a mamada ou enquanto amamentava (pedir para demonstrar):
1- Bem posicionada 2- Mal posicionada ________________________________ ______________________________________________________________________ Anotações do prontuário:__________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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ANEXO III - CONSENTIMENTO PÓS-INFORMAÇÃO (De acordo com os critérios da resolução 196/96 do Conselho Nacional da
Pesquisa)
Eu,__________________________________________, responsável por ___________________________________________ matriculado no IMIP, registro nº
, declaro que fui devidamente informada pela pesquisadora Cinthia Rodrigues de Vasconcelos Câmara sobre a finalidade da pesquisa “Amamentação e desenvolvimento psicomotor em lactentes pré-termo e baixo peso de uma Maternidade Escola do Recife”, e que estou perfeitamente consciente de que:
1. Concordei em participar da pesquisa sem que recebesse nenhuma pressão dos
que participam do projeto. 2. Continuarei sendo atendido no IMIP e dispondo de toda a atenção devida neste
Hospital, independente da minha participação na pesquisa. 3. Participarei de um estudo observacional, onde será analisado o prontuário da
criança e realizada uma avaliação prática das aquisições motoras da mesma, não havendo qualquer interferência nas condutas médicas adotadas.
4. Fui informado de que a avaliação prática não é invasiva e não representa qualquer risco a integridade da saúde da criança.
5. A pesquisadora se compromete a comunicar aos responsáveis pela saúde da criança qualquer comprometimento que constate no desenvolvimento psicomotor das crianças avaliadas, para que sejam tomadas as medidas cabíveis, bem como de prestar maiores esclarecimentos as mães/familiares a cerca da avaliação prática.
6. Concordei em retornar, ao IMIP, nas datas combinadas para dar continuidade à pesquisa.
7. Poderei abandonar a qualquer momento a pesquisa caso não me sinta satisfeito, sem que isso venha a prejudicar o atendimento da criança no IMIP.
Recife, ___ de _______________ de _______
_____________________________ _____________________________ Responsável legal da criança Responsável pela pesquisa Nome:_________________________________________ RG nº __________________
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ANEXO IV
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