Incidentaloma Adrenal
Frederico F. R. MaiaClínica de Endocrinologia e Metabologia – HUSJ
Departamento de Fisiologia – Fac. Ciências Médicas de MG
Incidentaloma Adrenal
Doença da Modernidade...
O que fazer?? Quais exames solicitar? Qual conduta?
Incidentaloma Adrenal
Doença da Modernidade...
O que fazer?? Quais exames solicitar? Qual conduta?
Clinical Practice The Incidentally Discovered Adrenal Mass
William F. Young, Jr., M.D.
N Engl J Med 2007; 356 (6): 601-610
Incidentaloma AdrenalIncidentaloma Adrenal
Problema ClínicoProblema Clínico
Estratégias e EvidênciasEstratégias e Evidências
– Avaliação HormonalAvaliação Hormonal Síndrome de Cushing SubclínicaSíndrome de Cushing Subclínica
Feocromocitoma SilenciosoFeocromocitoma Silencioso
Hiperaldosteronismo PrimárioHiperaldosteronismo Primário
Outras causasOutras causas
– Avaliação do Risco de MalignidadeAvaliação do Risco de Malignidade Tamanho da massa adrenalTamanho da massa adrenal
Características da massa adrenal na ImagemCaracterísticas da massa adrenal na Imagem
Doença metastáticaDoença metastática
Biópsia aspirativa por agulha fina (BAAF)Biópsia aspirativa por agulha fina (BAAF)
– Massa Adrenal BilateralMassa Adrenal Bilateral
RecomendaçõesRecomendações
Incidentaloma Adrenal – Problema Clínico
• Mulher de 68 anos; dor abdominal crônica; suspeita de colelitíase;
• Submetida à US abdominal que evidenciou:
• massa unilateral, em adrenal esquerda;
• tamanho: 2,8cm de diâmetro
• HP: HAS leve, controlada com HCTZ;
• Negava: paroxismos, cefaléia, palpitações, tonteiras; ganho de peso ou estrias;
• sem irregularidade menstrual;
• sem gibosidade e fáscies atípica;
O que fazer?? Quais exames solicitar? Qual conduta?
HD: Incidentaloma Adrenal à esquerda
Incidentaloma Adrenal
• Achado “incidental” de massa em adrenal, em investigação de causa não endócrina;
• Em geral, com < 1cm de diâmetro; achados por exames de imagem e cirurgia;
• 8 – 12% dos achados de necropsias (25 estudos; 87.065 necropsias: 6% de IA)
• 4 – 6% dos exames de TC de abdome;
• Sem diferença entre os sexos;
• Idade: probabilidade de 0,2% se < 30 anos e > 7% se > 70 anos;
• Lesão unilateral em 85% e não secretora (maior parte dos casos)
• Causa mais comum: adenoma não secretor benigno (70-94%)
• IA funcionante: adenoma produtor de cortisol (cerca de 60%)
• Possibilidades diagnósticas: adenoma, FEO, SCS / SC, HAP, carcinoma, metástase
Mantero F, et al. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 637-44.
N Engl J Med 2007; 356 (6): 601-610
Incidentaloma Adrenal – Sinais e Sintomas
Incidentaloma Adrenal – Sinais e Sintomas
N Engl J Med 2007; 356 (6): 601-610
Incidentaloma Adrenal
IA
Screening
Secretor??Tamanho da
Massa
Aspecto da Imagem
SINAIS E SINTOMAS
TRATAMENTO CONSERVADOR VS. CIRÚRGICO
Confirmatório
INVEST. HORMONAL MALIGNIDADE
Velocidade de Crescimento
Incidentaloma Adrenal
IA
ADENOMA
7.5% das autópsias
Bordas regulares;
Não secretor;
Média de 2-3 cm
65% tem < 4cm
Secretor:
cortisol (5-47%)
aldosterona (1,8%)
SINAIS E SINTOMAS
CARCINOMA FEOCROMOCITOMA METÁSTASE
Bordas irregulares; denso
Secretor em 94%;
Raro < 4 cm: 2%
4% dos IA
Média de 7,5cm
25% > 6cm
90% > 4cm
Cerca de 8% dos IA
Bordas irregulares;
50% não sintomático
Média de 5cm
73% dos Tu > 4 cm
Cerca de 2,5% dos IA
Bordas irregulares;
HP de CA: 50% é meta;
Bilateral
Origem: pulmão, rim, colo
N Engl J Med 2007; 356 (6): 601-610
Mantero F, et al. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 637-44.
Incidentaloma Adrenal
IA
Screening
Secretor??
SINAIS E SINTOMAS
Confirmatório
INVEST. HORMONAL
Incidentaloma Adrenal – Investigação Hormonal
Incidentaloma Adrenal
IA
Tamanho da Massa
Aspecto da Imagem
SINAIS E SINTOMAS INVEST. HORMONAL MALIGNIDADE
Velocidade de Crescimento
Young W. N Engl J Med 2007;356:601-610
Incidentaloma Adrenal – Característica da Massa à Imagem
Pheochromocytoma (Panel A)
Benign Cortical Adenoma (Panel B)
Adrenocortical Carcinoma (Panel C)
Young W. N Engl J Med 2007;356:601-610
CT seriada: IA por metástase (A e B), FEO Benigno (C até F) e CA Adrenocortical (G and H)
Young W. N Engl J Med 2007;356:601-610
Incidentaloma Adrenal
Velocidade de Crescimento
N Engl J Med 2007; 356 (6): 601-610
Young W. N Engl J Med 2007;356:601-610
Incidentaloma Adrenal
BAAF vs. Outras Causas
• BAAF: não diferencia adenoma de carcinoma; diferencia tecido adrenal vs. não adrenal;
• Indicação: metástase, infecções, abscessos, massa de origem duvidosa;
• Complicações: 2.8% dos achados de 277 biópsias
• Riscos: hematoma; hematúria; pancreatite; pneumotórax; infecções;
Tumor Bilateral
• Lesão bilateral em 15%
• Causa mais comum: metástase (50% tem sítio primário de CA definido)
• Possibilidades diagnósticas: pulmão, colo, rim, mama, esôfago...
• Outras causas: hiperplasia adrenal congênita; adenoma (raro); doença infiltrativa.
IA – História Natural do Incidentaloma
IA
1,3-5,2%
reduzem
Crescimento tumoral
Sim
5-20%
Não
70%
Em até 20%
99,7% das SCS não evoluem para SC franca
Raro TU < 3cm
Secreção endócrina
Eur J Endocrinol 2002;147:489-94; Eur J Endocrinol 2006;154:419-23; Mantero F, et al. J Clin Endocrinol Metab 2000;
85: 637-44.
Baixa taxa de malignização
Baixa taxa de crescimento
Baixa taxa de lesão contra-lateral
N Engl J Med 2007; 356 (6): 601-610.
IA – Caso Problema – O que fazer???
IA, 68 anos, 3cm, HAS
• Cortisol pós dexa 1mg
• Meta/Catecol Urina 24h
• Aldost./Renina (RAR)
Secretor??
Teste
Confirmatório
Rever Imagem: TC/RNM
Preparo / Cirurgia4cm
VC>1cm
Acompanhamento
HU > 10 WSH < 50%
Dúvida??
BAAF
Incidentaloma Adrenal
IA
ScreeningIMAGEM
Secretor??> 4 cm???
Benignidade Malignidade
TU < 3.0cm
Borda Regular / homog.
Coef. CT < 10 HU
Washout > 50% em 10 min.
Crescimento < 1cm / ano
Sensibilidade 93%
Infecção?
Cisto? Meta? CRG
BAAF
CIRURGIA
Crescimento > 2cm / ano
Tumor hipersecretor
Cortisol pós DMS 1mg
PESQUISA NEGATIVA OU DUVIDOSA?
Controle com TC: 6, 12, 24 meses
Controle hormonal 1x/ano/ 4 anos
Massa > 4cm = considerar CRG
Varia com idade; <30 raro
Maioria benigno, unilateral, não secretor
Ad. Cortisol (5-47%)
CA – 4% dos IA; FEO: diâm. médio 5cm
Confirmatório
> 5.0
Cortisol da 24h
CLU (24h)
Liddle I (0.5mg 6/6h)
Meta. e Catecol urina 24h
Teste Clonidina
Meta Plasm. (>2000)
MIBG ou RNM ou CRGAPR > 20
Aldost. > 14
RAR > 25
RAR > 45 (sem teste)
Teste Infusão Salina
Aldost. Urina 24h
Teste de Captopril
K > 3.5 (20-50%)
TU > 4cm
Borda Irregular / heterog.
Coef. CT > 10 HU
Washout < 50% em 10 min.
Crescimento > 2cm / ano
FEO, CA, Meta
S-DHEA
17-HO-Prog.
Adenoma: raro > 6cm (média de 3.5cm)
CA adrenal < 4cm= 2% vs. > 6cm= 25%
Crescimento: CA (2cm); FEO (0.5-1.0)
S-DHEA: alto = aden. (3%) vs. CA (17%)
> 1.3
Obrigado pela Atenção! Boa Noite a Todos...Obrigado pela Atenção! Boa Noite a Todos...
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