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HDA
Luiz Queiroz
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HDA é uma condição comum de ameaça à vida.
Responsável por cerca de 300.000 admissões hospitalares e cerca de 30.000 mortes / ano nos USA.
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Definição
HDA definida como sangramento proximal ao ângulo de Treitz.
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Epidemiologia Mortalidade de 7 a 14 %. Tem diminuído
pouco nos últimos 30 anos. Embora endoscopia reduza a taxa de ressangramento.
Explicação- aumento da população de idosos. Que têm um pior prognóstico.
Cerca de 45% dos pacientes hospitalizados com HDA têm mais de 60 anos.
Tratamento endoscópico tem diminuído a necessidade de transfusão ou cirurgia.
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Causas de HDA Causas maiores úlcera Varizes gástricas e esofágica Gastrite hemorrágica Esofagite Duodenite Mallory-Weiss Angiodisplasia Câncer Úlceras anastomóticas Dieulafoy
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Causas menores
Lesão de Cameron Ectasia vascular antral Gastropatia hipertensiva portal Seqüelas pós quimio e radio Pólipos gástricos Fístula aortoentérica Lesões submucosas Hemobilia Hemosuccus pancreaticus Sarcoma de Kaposi Corpos estranhos Pós procedimentos: SNG, Biópsia endoscópica,
polipectomia, ressecção mucosa, papilotomia.
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Aspectos chaves na avaliação inicial severidade Intensidade Atividade localização: Alto versus baixo Varicoso versus não varicoso Coagulopatia associada ?
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Aspectos importantes da história. História prévia de sangramento 60% Sintomas gastrointestinais Medicações em uso. AINE, Aspirina Anticoagulantes hábitos Sociais comorbidades Outros pontos relevantes. Se hipovolemia severa, abreviar a história
para assistir o paciente. Completar a história posteriormente, após a estabilização.
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Úlcera- risco aumenta mais de 5 vezes com AINE ou aspirina.
Anticoagulantes e aspirina, ticlopidina, clopidogrel
Anti COX II aumenta modestamente.
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Em cirróticos- 60% dos sangramentos são por varizes.
Alcoolismo também aumenta incidência de úlcera sangrante. Uso de cigarro também.
Fumo diminui a cicatrização da úlcera duodenal.
Fumo e álcool também têm uma relação com malignidade gastrointestinal.
Fístula aortoentérica em cirurgias de aorta abdominal prévias.
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Pacientes com úlcera têm dor epigástrica crônica. Úlcera duodenal alivia com alimento e volta a doer duas horas após.
Isquemia mesentérica- sangramento discreto com dor intensa
Refluxo e pirose. Vômito, tosse sugere Mallory-Weiss
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Perda de peso sugere doença crônica, principalmente neoplasia.
Regurgitação ou disfagia sugere DRGE
Disfagia mais sangramento sugere- refluxo, infecções esofágicas, neo esôfago, estenose péptica benigna, esofagite medicamentosa, e úlcera esofágica.
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Melena deve ser diferenciada de bismuto, ferro. 75% dos pacientes têm melena e 50% têm hematêmese.
Hematêmese indica sangramento proximal ao ângulo de Treitz.
Quantidades moderadas de vômito em borra de café sugerem sangramento mais limitado do que hematêmese.
10% das melenas vêm de sangramento baixo. Principalmente cólon direito.
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Sangramento vermelho brilhante pelo reto normalmente refletem sangramento baixo. Pode, eventualmente significar sangramento maciço alto.
Todo sangramento vivo retal com hipoperfusão ou hipovolemia deve-se afastar HDA
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Tontura ortostática, confusão mental, extremidades frias, angina ou severa palpitação sugere comprometimento hemodinâmico de sangramento maciço.
Gengivorragia, hematúria, friabilidade sugerem coagulopatia que pode agravar o sangramento.
Icterícia, fraqueza, fadiga, anorexia, distensão abdominal com ascite sugerem DPCF.
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Exame físico Estabilidade hemodinâmica Taquicardia, pulso filiforme Hipotensão e Hipotensão postural Hipoxia Sinais periféricos de hepatopatia Sinais de descompensação da
doença hepática.
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Hipovolemia e choque
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Sinais Exame retal e dedo de luva Sangue oculto, sangramento
visível Melena Fezes vinhosas Coágulos, fezes contendo sangue Diarréia sanguinolenta.
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Laboratório Hematócrito não declina nas 6
primeiras horas. Hematócrito seriado é importante. Perfil da coagulação. Aumento diarréia com creatinina
normal. Perfil hepático. Classificação sanguínea.
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Exames Afastar IAM em pacientes idosos com
hipotensão- ECG e enzimas. De 113 pacientes 12,3% tinham IAM. Lavagem gástrica com SNG- pode ser
útil para determinar o sítio, limpar resíduos alimentares para uma endoscopia sem riscos de aspiração.
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Tratamento Reanimação- fluidos, transfusão, suporte
cardiorespiratório, tratamento de comorbidades- sepse, ins. Coronariana ou IAM.
A EDA deve ser retardada nos pacientes instáveis até sua estabilização.
O2 sob catéter nasal para contrabalançar a perda de hemácias e melhorar oxigenação tissular.
Considerar entubação em pacientes com sangramento maciço, hematêmese ativa, hipóxia, severa taquipnéia ou estado mental alterado. Proteção das vias aéreas e oxigenação tissular.
Dieta zero Débito urinário.
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Hemodinâmica Infusão de líquido e ou concentrado
de hemácias de acordo com a necessidade e as comorbidades.
Acesso venoso com dois jelcos ou acesso central.
Reservar concentrado de hemácias,plaquetas e plasma fresco para se necessário.
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Transfusão Múltiplos fatores- Idade, comorbidades, status
cardiovascular, hematócrito. Transfundir pacientes com significantes perdas
sanguíneas, sangramento contínuo, sofrimento cardíaco, renal e ou isquemia cerebral.
Pacientes com varizes são transfundidos com parcimônia para ficarem com hematócrito em torno de 27% para evitar o aumento da pressão portal e consequente risco de ressangramento.
Se coagulopatia, Tratar com plasma fresco congelado ou plaquetas como apropriado. Uma unidade de plasma fresco para cada 04 unidades de conc. De hemácias.
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IBP IBP é recomendado antes da endoscopia. Reduz a severidade dos estigmas de
sangramento recente, reduz a necessidade de terapia endoscópica.
Diminui modestamente o risco de ressangramento, necessidade de cirurgia e de transfusões sanguíneas. Infusão intravenosa é o ideal. Aumenta também a chance de hemostasia de outras lesões não pépticas.
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Octreotide Octreotide, análogo da
somatostatina- reduz risco de sangramento de varizes.
Fazer Octreotide em pacientes com significante doença hepática, história de sangramento por varizes, alcoolismo, alteração de perfil hepático.
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Interdisciplinaridade Consulta ao gastro Consulta ao cirurgião se sangramento
ativo, maciço, recorrente, ou associado com dor abdominal.
Cardio- Dor torácica, IAM, Ins. Coronariana, arritmias.
Intensivista- se sangramento maciço e ou instabilidade hemodinâmica.
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Endoscopia EDA- Diagnóstica e terapêutica Determina o sítio, a lesão, a intensidade, o risco de
ressangramento, o prognóstico e ainda pode ser terapêutica.
Ajuda a fazer a triagem do paciente. Ajuda a estabelecer necessidade de cirurgia. Injeção de adrenalina, álcool, ablação,
cauterização, plasma de argônio, ligadura elástica, escleroterapia.
Complicações sérias são raras. Perfuração, precipitação de sangramento, complicações anestésicas, aspiração.