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1. GUIA DE VIGILNCIA EM SADE Volume nico Braslia DF 2014 MINISTRIO DA SADE

2. Guia de Vigilncia em Sade

3. Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de Vigilncia em Sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Braslia : Ministrio da Sade, 2014. 812 p. Modo de acesso ISBN 978-85-334-2179-0 1. Vigilncia em sade. 2.Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie. CDU 614.4 (036) Catalogao na fonte Editora MS OS 2014/0292 Ttulos para indexao Em ingls: Guide to Health Surveillance Em espanhol:Gua de Vigilancia en Salud 2014 Ministrio da Sade. Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra,desde que citada a fonte. AcoleoinstitucionaldoMinistriodaSadepodeseracessada,nantegra,naBibliotecaVirtualemSadedoMinistrio da Sade:. Tiragem: 1a edio - 2014 - Verso eletrnica Elaborao, edio e distribuio: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios Setor Comercial Sul, Quadra 4, Edifcio Principal, bloco A, 5 andar CEP: 70304-000 Braslia/DF Site: www.saude.gov.br/svs E-mail: [email protected] Editor geral Jarbas Barbosa da Silva Jr. SVS/MS Editores Cientficos Cludio Maierovitch Pessanha Henriques SVS/MS Deborah Carvalho Malta SVS/MS Fbio Caldas de Mesquita SVS/MS Carlos Augusto Vaz de Souza SVS/MS Snia Maria Feitosa Brito SVS/MS Pedro Luiz Tauil UnB/DF Eliseu Alves Waldman USP/SP Djalma Agripino de Melo Filho UFPE/PE Editora Executiva Elisete Duarte SVS/MS Editores Assistentes Izabel Lucena Gadioli SVS/MS Renato Vieira Alves SVS/MS Pollyanna Teresa Cirilo Gomes SVS/MS Gilmara Lima Nascimento SVS/MS Andria de Ftima Nascimento FCMSC/SP Superviso da Produo Editorial Thas de Souza Andrade Pansani SVS/MS Marly Maria Lopes Veiga SVS/MS Rassa Pereira Maciel Comini Christfaro SVS/MS Silvia Lustosa de Castro SVS/MS Reviso de Lngua Portuguesa Maria Irene Lima Mariano SVS/MS Diagramao CGDEP/SVS/MS Projeto Grfico Fabiano Camilo Nucom/SVS/MS Sabrina Lopes Nucom/SVS/MS Capa Fred Lobo Nucom/SVS/MS Normalizao Delano de Aquino Silva Editora MS Os quadros, figuras e tabelas constantes na obra, quando no indicados por fontes externas, so de autoria dos prprios colaboradores.

4. Guia de Vigilncia em Sade MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Braslia DF 2014

8. 9 Apresentao Esta primeira edio do Guia de Vigilncia em Sade (GVS), editada pela Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), vem substituir e ampliar o escopo do Guia de Vigilncia Epidemiolgica (GVE). Desde o ano de sua primeira edio em 1985 at os dias atuais (com sua stima edio publicada em 2009), as edies do GVE cumpriram o papel de orientar as aes de vigilncia, preveno e controle de doenas de importncia na sade pblica no pas. Diantedeumnovocontexto,emquenovasestratgiasetecnologiasforamincorporadas s aes de sade pblica e a vigilncia em sade entendida como um processo contnuo e sistemtico de coleta, consolidao, disseminao de dados sobre eventos relacionados sade, visando o planejamento e a implementao de medidas de sade pblica para a proteo da sade da populao, a preveno e controle de riscos, agravos e doenas, bem como para a promoo da sade (Portaria n 1.378/2013), fez-se necessrio rever e atualizar o contedo da ltima edio do GVE (2009). Desta forma, esta edio atualiza as estratgias e recomendaes relacionadas s aes de sade pblica para o enfrentamento das doenas transmissveis e incorpora novos textos sobre temas que, a partir da publicao da Portaria no 1.271 de 2014, passaram a compor a Lista Nacional de Notificao Compulsria de Doenas, Agravos e Eventos de Sade Pblica. O processo de reviso e atualizao deste GVS constituiu uma oportunidade de reviso e deciso sobre as recomendaes adotadas pelo Ministrio da Sade acerca destes problemas de sade pblica, para garantir que as orientaes constantes em cada captulo fossem inequvocas e pudessem, baseadas nas melhores evidncias disponveis, orientar as prticas de vigilncia em sade em todo o territrio nacional. O GVS, dadas as caractersticas da rea, mais do que um instrumento de informao. Contempla tambm as dimenses de protocolos de conduta, baseadas na aplicao do conhecimento cientfico no contexto do Sistema nico de Sade (SUS) e de normas tcnicas que orientam a atuao dos profissionais para o controle de doenas de importncia em sade pblica. Com esta mesma perspectiva, espera-se que novas revises atualizem os textos que compem este GVS, na medida da produo de novas evidncias cientficas, e que constituam snteses de novos processos de reflexo e escolhas para o aprimoramento das aes da vigilncia em sade no mbito do SUS. Com as tecnologias de comunicao e informao eletrnicas cada vez mais disseminadas, a atualizao passa a ter uma nova dinmica, com a reviso contnua de contedos sempre que haja novas evidncias ou estratgias.

9. 10 Para a elaborao deste GVS, como nas edies anteriores, parte do contedo de alguns textos foi mantida, em um processo de construo coletiva e histrica. Este reconhecimento impe o agradecimento a todos os profissionais, gestores e colaboradores que participaram da elaborao das edies anteriores, bem como aos editores, s equipes tcnicas da SVS/ MS e membros de seus comits tcnicos assessores e demais colaboradores que participaram com empenho desta edio. A despeito da colaborao de centenas de profissionais neste processo, garante-se a autoria institucional Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade pelas recomendaes contidas neste GVS, como instituio coordenadora do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade. Finalmente, espera-se que o uso cotidiano deste GVS dissemine as informaes e recomendaes que possam contribuir para a institucionalizao e aprimoramento das prticas da vigilncia em sade de forma integrada rede de servios de sade em todos os municpios deste pas e, em ltima instncia, que estas prticas qualificadas possam melhorar, em alguma medida, a sade da populao brasileira. Com as tecnologias de comunicao e informao eletrnicas cada vez mais disseminadas, a atualizao passa a ter uma nova dinmica, com a reviso contnua de contedos sempre que haja novas evidncias ou estratgias. Jarbas Barbosa da Silva Jr Editor Geral

10. Influenza Doena Meningoccica Outras Meningites CAPTULO 1

11. Influenza 13 INFLUENZA CID 10: J11 Influenza sazonal Caractersticas gerais Descrio Infeco viral aguda do sistema respiratrio, de elevada transmissibilidade e distribuio global. Um indivduo pode contra-la vrias vezes ao longo da vida. Em geral, tem evoluo autolimitada, podendo, contudo, apresentar-se de forma grave. Sinonmia Gripe e influenza humana. Agente etiolgico O vrus influenza, pertencente famlia Ortomixiviridae, possui RNA de hlice nica e se subdivide em trs tipos antigenicamente distintos: A, B e C. O vrus tipo A mais suscetvel s variaes antignicas, e periodicamente sofre alte- raes em sua estrutura genmica, o que contribui para a existncia de diversos subtipos. So responsveis pela ocorrncia da maioria das epidemias de influenza e classificados de acordo com os tipos de protenas que se localizam em sua superfcie, chamadas de hema- glutinina (H) e neuraminidase (N). A protena H est associada infeco das clulas do trato respiratrio superior, onde o vrus se multiplica, enquanto a protena N facilita a sada das partculas virais do interior das clulas infectadas. O vrus influenza tipo A infecta o homem, sunos, cavalos, mamferos marinhos e aves; o tipo B infecta exclusivamente humanos; e o tipo C, humanos e sunos. O vrus tipo B sofre menos variaes antignicas e, por isso, est associado com epidemias mais localizadas. O vrus tipo C antigenicamente estvel, provoca doena subclnica e no ocasiona epidemias, motivo pelo qual merece menos destaque em sade pblica. Reservatrio O homem, sunos, equinos, focas e aves so os principais reservatrios. As aves mi- gratrias, principalmente as aquticas e as silvestres, desempenham importante papel na disseminao natural da doena entre distintos pontos do globo terrestre. Modo de transmisso Em geral, a transmisso ocorre dentro da mesma espcie, exceto entre os sunos, cujas clulas possuem receptores para os vrus humanos e avirios.

12. Guia de Vigilncia em Sade 14 A transmisso direta (pessoa a pessoa) mais comum e ocorre por meio de gotculas, expelidas pelo indivduo infectado com o vrus influenza, ao falar, espirrar e tossir. Eventu- almente, pode ocorrer transmisso pelo ar, pela inalao de partculas residuais, que podem ser levadas a distncias maiores que 1 metro. Tambm h evidncias de transmisso pelo modo indireto, por meio do contato com as secrees de outros doentes. Nesse caso, as mos so o principal veculo, ao propiciarem a introduo de partculas virais diretamente nas mucosas oral, nasal e ocular. A eficincia da transmisso por essas vias depende da carga viral, contaminantes por fatores ambientais, como umidade e temperatura, e do tempo transcorrido entre a contaminao e o contato com a superfcie contaminada. A infecciosidade est relacionada com a excreo viral pelo trato respiratrio superior, porm a correlao entre a excreo viral nasofarngea e a transmisso incerta e pode variar, particularmente em funo do nvel de imunidade preexistente. Perodo de incubao Em geral, de 1 a 4 dias. Perodo de transmissibilidade Indivduos adultos saudveis infectados transmitem o vrus entre 24 e 48 horas antes do incio de sintomas, porm em quantidades mais baixas do que durante o perodo sintomtico. Nesse perodo, o pico da excreo viral ocorre principalmente entre as primeiras 24 at 72 horas do incio da doena, e declina at nveis no detectveis por volta do 5 dia, aps o incio dos sintomas. Pessoas com alto grau de imunodepresso podem excretar vrus por semanas ou meses. As crianas, comparadas aos adultos, tambm excretam vrus mais precocemente, com maior carga viral e por longos perodos. Suscetibilidade e imunidade A suscetibilidade geral. A imunidade aos vrus influenza adquirida a partir da infeco natural ou por meio de vacinao, sendo que esta garante imunidade apenas em relao aos vrus homlogos da sua composio. Assim, um hospedeiro que tenha tido uma infeco com determinada cepa ter pouca ou nenhuma imunidade contra uma nova infeco por uma cepa variante do mesmo vrus. Isso explica, em parte, a grande capacidade deste vrus em causar frequentes epidemias e a necessidade de atualizao constante da composio da vacina com as cepas circulantes. Manifestaes clnicas Classicamente, o quadro clnico da influenza sazonal tem incio abrupto, com sintomas de sndrome gripal (SG), como febre, tosse seca, dor de garganta, mialgia, cefaleia e prostrao. Geralmente, tem resoluo espontnea em aproximadamente 7 dias, embora a tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas e em alguns casos,

13. Influenza 15 principalmente em indivduos com fatores e/ou condies de risco, pode evoluir para sn- dome respiratria aguda grave (SRAG). Em crianas com menos de 2 anos de idade, consi- dera-se tambm como caso de SG: febre de incio sbito (mesmo que referida) e sintomas respiratrios (tosse, coriza e obstruo nasal), na ausncia de outro diagnstico especfico. Complicaes Alguns casos podem evoluir com complicaes, especialmente em indivduos com doena crnica, idosos e crianas menores de 2 anos, o que acarreta elevados nveis de morbimortalidade. As mais comuns so: pneumonia bacteriana e por outros vrus; sinusite; otite; desidratao; piora das doenas crnicas; pneumonia primria por influenza, que ocorre predominantemente em pessoas com doenas cardiovasculares (especialmente doena reumtica com estenose mi- tral) ou em mulheres grvidas. A principal complicao so as pneumonias, responsveis por um grande nmero de internaes hospitalares no pas. Diagnstico Diagnstico clnico O quadro clnico inicial da doena caracterizado como SG. O diagnstico depende da investigao clnico-epidemiolgica e do exame fsico. Diagnstico laboratorial A amostra clnica preferencial a secreo da nasofaringe (SNF). Considerando a influenzasazonal,operodoparacoletapreferencialmenteato7diadeinciodossintomas. O diagnstico laboratorial pela pesquisa de vrus da influenza um dos componentes da vigilncia de influenza, a qual se baseia nas estratgias de vigilncia sentinela de SG, SRAG em unidade de terapia intensiva (UTI) e vigilncia universal da SRAG. Nas unidades de sade sentinelas de SG preconiza-se a coleta de cinco amostras de SNF e/ou orofaringe, conforme a tcnica de coleta, por semana epidemiolgica (SE). Para as unidades de sade sentinelas de SRAG, devem ser coletadas amostras de todos os casos de SRAG internados em UTI. Para a vigilncia universal de SRAG, a coleta de amostras deve ocorrer em todos os casos hospitalizados. As amostras so processadas por biologia molecular, pela tcnica de reao em cadeia da polimerase de transcrio reversa (RT-PCR em tempo real). Nos laboratrios que ainda no realizam as tcnicas moleculares, as amostras devem ser processadas pelo mtodo

14. Guia de Vigilncia em Sade 16 Protocolo de reao em cadeia da polimerase de transcrio reversa (RT-PCR) em tempo real para vrus influenza Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) - Recepo e preparao de 3 alquotas da amostra original: 1 uso e 2 estoques para envio ao laboratrio de referncia De acordo com os critrios Laboratrio de referncia Recepo da amostra - Aspirado de nasofaringe ou swab oro/nasofaringe Protocolo de RT-PCR em tempo real para outros vrus respiratrios Repetir o protocolo de RT-PCR em tempo real Inconclusivo (+) Influenza (-) influenza (-) Influenza (+) Influenza Inconclusivo Protocolo de RT-PCR em tempo real Caracterizao antignica Caracterizao gentica Resistncia aos antivirais Envio para o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (+) Outros vrus (-) Outros vrus Imunofluorescncia indireta (IFI) De acordo com os critrios Figura 1 Algoritmo de diagnstico laboratorial para influenza e outros vrus respiratrios da imunofluorescncia indireta (IFI). Na tcnica de IFI, utiliza-se um painel de soros que detecta, alm das influenzas A e B, outros vrus respiratrios de interesse (vrus sincicial respiratrio, parainfluenza 1, 2 e 3 e adenovrus). De forma complementar e para controle de qualidade, so utilizadas as tcnicas de biologia molecular e isolamento viral. Os exames iniciais so realizados nos Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Lacen) e os complementares, como a caracterizao antignica e gentica dos vrus isolados, alm da anlise de resistncias aos antivirais, nos laboratrios de referncia qualificados pela Organi- zao Mundial da Sade (OMS). A caracterizao complementar para influenza, das amostras enviadas pelos laboratrios de referncia, realizada no Centers for Disease Control and Prevention (CDC), o qual a referncia para as Amricas como centro colaborador da OMS. Orientaes sobre coleta, transporte, acondicionamento e envio das amostras esto descritas no Anexo A. Diagnstico diferencial As caractersticas clnicas no so especficas e podem ser similares quelas causadas por outros vrus respiratrios, que tambm ocorrem sob a forma de surtos e, eventualmen- te, circulam ao mesmo tempo, tais como rinovrus, parainfluenza, vrus sincicial respiratrio, adenovrus e coronavrus. Apesar de os sintomas sistmicos serem mais intensos na influenza que nas demais in- feces virais, elas cursam com quadro clnico semelhante, da a denominao de sndrome gripal, o que torna difcil o diagnstico diferencial apenas pelo exame clnico. Desse modo, orienta-se seguir o algoritmo de diagnstico laboratorial de vrus respiratrios (Figura 1).

15. Influenza 17 Oportunidade para o resultado laboratorial Os resultados de tipificao do vrus influenza devem ser disponibilizados em tempo oportuno, com o objetivo de monitorar o vrus e o aumento da circulao. O prazo para envio oportuno do resultado de diagnstico laboratorial da influenza de 7 dias, contabilizados entre o recebimento da amostra no Lacen e a liberao do resultado. As amostras biolgicas coletadas nas unidades de sade devem ser encaminhadas aos Lacen o mais breve possvel pela equipe de vigilncia epidemiolgica local. Para as anlises complementares do vrus influenza, so pontuados alguns critrios de envio de amostras do Lacen para seu laboratrio de referncia regional, conforme a seguir especificado. Lacen que realiza somente IFI encaminhar 100% das amostras com resultado positivo para influenza e 100% das amostras com resultado inconclusivo. Lacen que realiza a RT-PCR em tempo real encaminhar 100% das amostras com resultados no subtipvel ou inconclusiva para influenza, independentemente do cycle threshold (Ct); amostras positivas com Ct30, considerando o perodo sazonal conforme os seguintes critrios: - SRAG no perodo anterior e posterior a sazonalidade, deve-se encaminhar todas as amostras positivas para influenza; no perodo sazonal, deve-se encaminhar 20% das amostras positivas para influenza. - SG durante todo o ano, enviar 20% das amostras positivas para influenza com os seguintes critrios: . bitos por SRAG idade >2 e 2 e 10 dias). . Casos de SG 20% dos casos positivos para influenza; amostras de casos positivos de influenza em trabalhadores de aviculturas e suinoculturas; amostras de casos de surtos. As anlises complementares dos vrus influenza (teste de sensibilidade aos antivirais, caracterizao gentica e caracterizao antignica) so realizadas pelos laboratrios de referncia, conforme fluxo e perodo estabelecidos. O resultado no subtipvel considerado para aquela amostra com resultado positivo para influenza A, em que no foi possvel a identificao do subtipo pela tcnica da RT-PCR em tempo real. O resultado no subtipado considerado para aquela amostra em que no se realizou a anlise para determinao do subtipo pela tcnica da RT-PCR em tempo real. Tratamento Os antivirais, fosfato de oseltamivir (Tamiflu) e zanamivir (Relenza), so medicamentos de escolha (Quadro 1).

16. Guia de Vigilncia em Sade 18 A indicao de zanamivir somente est autorizada em casos de impossibilidade clnica da manuteno do uso do fosfato de oseltamivir (Tamiflu). O zanamivir contraindicado em menores de 5 anos para tratamento ou quimioprofilaxia e para todo paciente com doena respiratria crnica pelo risco de broncoespasmo severo. O zanamivir no pode ser administrado para paciente em ventilao mecnica porque essa medicao pode obstruir os circuitos do ventilador. O tratamento com o antiviral, de maneira precoce, pode reduzir a durao dos sintomas, principalmente em pacientes com imunossupresso. O Ministrio da Sade (MS) disponibiliza estes medicamentos no Sistema nico de Sade (SUS); para isso, recomendado o uso do receiturio simples para a prescrio do medicamento. Recomenda-se seguir o protocolo para a classificao de atendimento e manejo clnico do paciente suspeito de infeco por influenza. Devem ser tratados imediatamente com fosfato de oseltamivir (Tamiflu) os pacientes com: SRAG indivduo de qualquer idade com SG e que apresente dispneia ou os seguintes sinais de gravidade: - saturao de SpO2 23kg a 40kg 60mg, 12 em 12 horas por 5 dias >40kg 75mg, 12 em 12 horas por 5 dias Criana menor de 1 ano de idade 15kg a 23kg 45 mg/dia por 10 dias >23kg a 40 kg 60mg/dia por 10 dias >40kg 75mg/dia por 10 dias Criana menor de 1 ano de idade 2 segundos NS Alterao na cor da pele NS Choque Hipotenso NS Dor na perna NS Extremidades frias NS Abaulamento da fontanelad NS Fotofobia Sinal de Kernig Sinal de Brudzinski Inconscincia Estado clnico precrio/txico Paresia Deficit neurolgico focale Convulses Sinais de choque Tempo de enchimento capilar >2 segundos Alterao na colorao da pele Taquicardia e/ou hipotenso Dificuldade respiratria Dor na perna Extremidades frias Estado clnico precrio/txico Estado de alterao mental/diminuio da conscincia Baixo dbito urinrio Fonte: Nice (2010). Legenda: Sinais e sintomas presentes Sinais e sintomas ausentes NS No se sabe se sinal/sintoma est presente (sem evidncias cientficas reportadas) a Nem sempre presente, especialmente em recm-nascidos. b Deve-se estar ciente de que uma erupo pode ser menos visvel em tons de pele mais escuras verificar solas dos ps e mos. c Inclui delrio, confuso, sonolncia e diminuio da conscincia. d Relevante apenas em crianas menores de 2 anos. e Incluindo o envolvimento do nervo craniano e anormalidade da pupila.

41. Guia de Vigilncia em Sade 44 Em lactentes com meningite, a pesquisa de sinais menngeos extremamente difcil e a rigidez de nuca nem sempre est presente. Nestas circunstncias, deve-se realizar o exame cuidadoso da fontanela bregmtica: abaulamento e/ou aumento de tenso da fontanela, aliados a febre, irritabilidade, gemncia, inapetncia e vmitos. Em lactentes jovens, sobretudo no perodo neonatal, a suspeita de meningite torna- se notadamente mais difcil, pois a sintomatologia e os dados de exame fsico so os mais diversos possveis: no recm-nascido, a febre nem sempre est presente; observa-se, muitas vezes, hipotermia, recusa alimentar, cianose, convulses, apatia e irritabilidade que se alternam, respirao irregular e ictercia. Em 15 a 20% dos pacientes com doena meningoccica, identificam-se formas de evoluo muito rpidas, geralmente fulminantes, devidas somente septicemia meningoccica, sem meningite, e que se manifestam por sinais clnicos de choque e coagulao in- travascular disseminada (CIVD), caracterizando a sndrome de Waterhouse-Friderichsen. Trata-se de um quadro de instalao repentina, que se inicia com febre, cefaleia, mialgia e vmitos, seguidos de palidez, sudorese, hipotonia muscular, taquicardia, pulso fino e rpi- do, queda de presso arterial, oligria e m perfuso perifrica. Suspeita-se da sndrome Waterhouse-Friderichsen nos quadros de instalao precoce, em doente com sinais clnicos de choque e extensas leses purpricas. A CIVD que se associa determina aumento da palidez, prostrao, hemorragias, taquicardia e taquipneia. Um rash maculopapular, no petequial, difcil de distinguir de um exantema de ori- gem viral e geralmente de curta durao, pode estar presente no incio do quadro em at 15% das crianas com meningococcemia. No Quadro 1, so apresentados os principais sinais e sintomas observados nos casos de meningite bacteriana (meningite meningoccica e meningite causada por outras bactrias) e doena meningoccica (meningite meningoccica e/ou meningococcemia). Complicaes As convulses esto presentes em 20% das crianas com meningite meningoccica. Sua ocorrncia, assim como a presena de sinais neurolgicos focais, menos frequente que nas meningites por pneumococo ou por Haemophilus influenzae sorotipo B. Nos casos de meningococcemia, o coma pode sobrevir em algumas horas. Associa-se a elevadas taxas de letalidade, geralmente acima de 40%, sendo a grande maioria dos bitos nas primeiras 48 horas do incio dos sintomas. Diagnstico Diagnstico laboratorial Os principais exames para o esclarecimento diagnstico de casos suspeitos so:

42. Doena Meningoccica 45 Cultura pode ser realizada com diversos tipos de fluidos corporais, principalmente lquido cefalorraquidiano (LCR), sangue e raspado de leses petequeais. considerada padro ouro para diagnstico da doena meningoccica, por ter alto grau de especificidade. Tem como objetivo o isolamento da bactria para identificao da espcie, e posteriormente o sorogrupo, sorotipo e sorossubtipo do meningococo invasivo. Exame quimiocitolgico do LCR permite a contagem e o diferencial das clulas; e as dosagens de glicose e protenas do LCR. Traduz a intensidade do processo in- feccioso e orienta a suspeita clnica, mas no deve ser utilizado para concluso do diagnstico final, pelo baixo grau de especificidade. Bacterioscopia direta pode ser realizada a partir do LCR e outros fluidos corp- reos normalmente estreis e de raspagem de petquias. A colorao do LCR pela tcnica de Gram permite, ainda que com baixo grau de especificidade, caracterizar morfolgica e tintorialmente as bactrias presentes no caso do meningococo, um diplococo gram-negativo. Contraimuneletroforese cruzada (CIE) o material clnico preferencial para o ensaio o LCR e o soro. A tcnica detecta os antgenos do meningococo A, B, C e W presentes na amostra clnica. Apesar de apresentar uma alta especificidade (em torno de 90%), a sensibilidade baixa, especialmente em amostras de soro. Aglutinao pelo Ltex detecta o antgeno bacteriano em amostras de LCR e soro, ou outros fluidos biolgicos. Partculas de ltex, sensibilizadas com antisso- ros especficos, permitem, por tcnica de aglutinao rpida (em lmina ou placa), detectar o antgeno bacteriano nas amostras. Pode ocorrer resultado falso-positivo, em indivduos portadores do fator reumtico ou em reaes cruzadas com outros agentes. Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) detecta o DNA da N. meningitidis presente nas amostras clnicas (LCR, soro e sangue total). Tambm permite a genogru- pagem dos sorogrupos do meningococo. A PCR em tempo real (RT-PCR) uma modificao da tcnica tradicional de PCR que identifica o DNA alvo com maior sensibilidade e especificidade e em menor tempo de reao. Mais informaes sobre os procedimentos tcnicos para coleta de amostras, fluxos laboratoriais, informaes sobre conservao e transporte de amostras, bem como detalha- mento sobre os principais exames realizados para diagnstico das meningites, encontram- se no Anexo A do texto Outras Meningites. Diagnstico diferencial Depender da forma de apresentao da doena. Nas formas clnicas mais leves, bacteremia sem sepse, deve ser feito com doenas exantemticas, principalmente as virais e doenas do trato respiratrio superior. Para meningoccemia, os principais so sepse de outras etiologias, febres hemorrgicas (dengue, febre amarela, hantavirose), febre maculosa, leptospirose forma ctero-hemorrgi- ca (doena de Weill), malria (Plasmodium falciparum) e endocardite bacteriana.

43. Guia de Vigilncia em Sade 46 Nas meningites, o diagnstico diferencial principal deve ser feito com outros agentes causadores, principalmente o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae, alm das formas virais e outras causas de meningoencefalite. Tratamento A antibioticoterapia deve ser instituda o mais precocemente possvel, de preferncia, logo aps a puno lombar e a coleta de sangue para hemocultura. O uso de antibitico deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como reposio de lquidos e cuidadosa assistncia. O Quadro 2 apresenta a recomendao de antibioticoterapia para casos de doena meningoccica em crianas e adultos. Quadro 2 Recomendao de antibioticoterapia para casos de doena meningoccica Antibiticos Dose (endovenosa) Intervalo Durao Crianas Penicilina ou 200.000-400.000UI/kg/dia 4/4 horas 5 a 7 diasAmpicilina ou 200-300mg/kg/dia 6/6 horas Ceftriaxone 100mg/kg/dia 12/12 horas Adultos Ceftriaxone 2g 12/12 horas 7 dias O uso de corticoide nas situaes de choque discutvel, pois h controvrsias a res- peito da influncia favorvel ao prognstico. Caractersticas epidemiolgicas No Brasil, a doena meningoccica endmica, com ocorrncia de surtos espordicos. O meningococo a principal causa de meningite bacteriana no pas. Os coeficientes de incidncia tm se mantido estveis nos ltimos anos, com aproximadamente 1,5 a 2,0 casos para cada 100.000 habitantes. Acomete indivduos de todas as faixas etrias, porm aproximadamente 40 a 50% dos casos notificados ocorrem em crianas menores de 5 anos de idade. Os maiores coeficientes de incidncia da doena so observados em lactentes, no primeiro ano de vida. Nos surtos e epidemias, observam-se mudanas nas faixas etrias afetadas, com aumento de casos entre adolescentes e adultos jovens. A letalidade da doena no Brasil situa-se em torno de 20% nos ltimos anos. Na forma mais grave, a meningococcemia, a letalidade chega a quase 50%. Desde a dcada de 1990, os sorogrupos circulantes mais frequentes no Brasil foram o C e o B. Aps um perodo de predomnio do sorogrupo B, observa-se, a partir de 2005, um aumento no nmero e na proporo de casos atribudos ao sorogrupo C em diferentes regies do pas.

44. Doena Meningoccica 47 Em meados de 2010, devido ao aumento de circulao do sorogrupo C e alta incidncia da doena observada em crianas, a vacina meningoccica conjugada contra o sorogrupo C foi introduzida no calendrio de vacinao da criana. Vigilncia epidemiolgica Objetivos Monitorar a situao epidemiolgica da doena meningoccica no pas. Detectar surtos precocemente. Orientar a utilizao e avaliar a efetividade das medidas de preveno e controle. Monitorar a prevalncia dos sorogrupos e sorotipos de N. meningitidis circulantes. Monitorar o perfil da resistncia bacteriana das cepas de N. meningitidis identificadas. Produzir e disseminar informaes epidemiolgicas. Definio de caso Suspeito Crianas acima de 1 ano de idade e adultos com febre, cefaleia, vmitos, rigidez da nuca e outros sinais de irritao menngea (Kernig e Brudzinski), convulses e/ou manchas vermelhas no corpo. Nos casos de meningococcemia, atentar para eritema/exantema, alm de sinais e sintomas inespecficos (sugestivos de septicemia), como hipotenso, diarreia, dor abdominal, dor em membros inferiores, mialgia, rebaixamento do sensrio, entre outros. Em crianas abaixo de 1 ano de idade, os sintomas clssicos acima referidos podem no ser to evidentes. importante considerar, para a suspeita diagnstica, sinais de irritabilidade, como choro persistente, e verificar a existncia de abaulamento de fontanela. Confirmado Todo paciente que cumpra os critrios de caso suspeito e cujo diagnsticoseja confirmado por meio dos exames laboratoriais especficos: cultura, e/ou PCR, e/ou CIE, e/ ou Ltex. Ou todo paciente que cumpra os critrios de caso suspeito e que apresente histria de vnculo epidemiolgico com caso confirmado laboratorialmente para N. meningitidis por um dos exames laboratoriais especficos, mas que no tenha realizado nenhum deles. Ou todo paciente que cumpra os critrios de caso suspeito com bacterioscopia da amostra clnica com presena de diplococo Gram-negativo. Ou todo paciente que cumpra os critrios de caso suspeito com clnica sugestiva de doena meningoccica com presena de petquias (meningococcemia). Descartado Caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena.

45. Guia de Vigilncia em Sade 48 Notificao Doena de notificao compulsria, sendo os surtos e os aglomerados de casos ou bitos de notificao imediata. Todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados s autoridades compe- tentes, por profissionais da rea de assistncia, vigilncia e pelos de laboratrios pblicos e privados, por intermdio de contato telefnico, fax, e-mail ou outras formas de comunica- o. A notificao deve ser registrada no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigao de Meningite. Investigao Deve ser realizada para obteno de informaes quanto caracterizao clnica do caso (incluindo a anlise dos exames laboratoriais) e as possveis fontes de transmisso da doena. A Ficha de Investigao de Meningite o instrumento utilizado para a investigao. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo se a informao for negativa. Outras informaes podem ser includas, conforme a necessidade. Roteiro da investigao Identificao do paciente Preencher todos os campos referentes notificao (dados gerais, do caso e de residncia). Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos As fontes de coleta de dados so entrevista com o profissional de sade que atendeu o caso, dados do pronturio, entrevista de familiares e pacientes, quando possvel, e pessoas identificadas na investigao como contato prximo do caso. Para confirmar a suspeita diagnstica - Verificar se as informaes se enquadram na definio de caso. - Verificar os resultados de exames de sangue/soro e/ou LCR e/ou raspados de leses petequiais encaminhados ao laboratrio. - Verificar a evoluo clnica do paciente. Para identificao da rea de transmisso - Coletar informaes na residncia e nos locais usualmente frequentados pelos indivduos acometidos (creches, escolas, locais de trabalho, quartis, igrejas e outros pontos de convvio social em que pode haver contato prximo e prolongado com outras pessoas), considerando o perodo anterior a 15 dias do adoecimento, para identificar possveis fontes de infeco. Para determinao da extenso da rea de transmisso Em relao identificao do risco de propagao da transmisso: - Identificar todos os contatos prximos e prolongados do caso. - Investigar a existncia de casos secundrios e coprimrios.

46. Doena Meningoccica 49 - Verificar histrico vacinal do paciente e contatos. - Avaliar a cobertura vacinal do municpio. Coleta e remessa de material para exames - A coleta de espcimes clnicos (LCR, sangue, e/ou leses petequiais) para o diagnstico laboratorial deve ser realizada logo aps a suspeita clnica de doena meningoccica, preferencialmente antes do incio do tratamento com antibitico. - A adoo imediata do tratamento adequado no impede a coleta de material para o diagnstico etiolgico, mas recomenda-se que a coleta das amostras seja feita o mais prximo possvel do momento do incio do tratamento. - O material coletado em meio estril deve ser processado inicialmente no laboratrio local, para orientao da conduta mdica. Subsequentemente, esse material e/ou a cepa de N. meningitidis j isolada dever ser encaminhada para o Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) para realizao de diagnstico mais especfico. - O LCR deve ser coletado exclusivamente por mdico especializado seguindo as normas tcnicas e fluxos recomendados nos anexos A e B do texto Outras Meningites. - Nem sempre possvel aguardar os resultados laboratoriais para instituio das medidas de controle cabveis, embora sejam imprescindveis para confirmao do caso, direcionamento das medidas de controle e orientao para o encerra- mento das investigaes. obrigatria a coleta de material clnico do paciente para realizao dos exames laboratoriais para confirmao do diagnstico etiolgico e identificao do sorogrupo de N. menigitidis circulante. Anlise de dados Esta uma etapa fundamental da investigao epidemiolgica e corresponde in- terpretao dos dados coletados em seu conjunto. Esta anlise dever ser orientada por algumas perguntas, tais como: Qual foi ou quais foram a(s) fonte(s) de infeco? O caso sob investigao transmitiu a doena para outra(s) pessoa(s)? Trata-se de caso(s) isolado(s), ou de um surto? Existem medidas de controle a serem executadas? Isso significa que a investigao epidemiolgica no se esgota no preenchimento da ficha de investigao de um caso. A anlise rotineira dos dados registrados no banco do Si- nan considerada atividade fundamental para que se alcance o objetivo final da Vigilncia Epidemiolgica, que o controle das doenas. Algumas atividades consideradas inerentes vigilncia da doena meningoccica so: Acompanhamento semanal do nmero de casos de doena meningoccica por municpio, para detectar surtos.

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