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Ministrio da FazendaSecretaria da Receita Federal do Brasil
Formulrio para Solicitao de Mercadorias Apreendidas(Anexo I da Norma de Execuo Copol n 1/2011)
SOLICITANTErgo/Entidade:
CNPJ:
Endereo: Cidade/Estado:
Telefone: ( ) CEP:E-mail (se houver):
PEDIDO (utilizar verso se necessrio)
Quantidade e Descrio/Caracterizao:
Justificativa/Motivao:
Finalidade/Destinao das Mercadorias:
IDENTIFICAO DO SOLICITANTE
Titular ou Representante Legal (anexar documentos comprobatrios e de identificao com foto e assinatura)
Delegatrio ou Preposto (anexar documento delegatrio de competncia especfica ou procurao com poderes especficos e de identificao com foto e assinatura)
Eu, ________________________________________________________, cargo/funo, ________________________________________
portador do CPF ______________________, declaro sob as penas da Lei, em especial dos arts. 171 e 307 do Cdigo Penal, ter legitimidade
para solicitar e receber doao de bens, nos termos dos regramentos, estatutos ou regimentos desta instituio
ASSINATURA DO SOLICITANTELocal, Data e Assinatura do Titular / Representante Legal ou Delegatrio / Preposto:
Ministrio da FazendaFormulrio para Solicitao de Mercadorias Apreendidas(Anexo I da Norma de Execuo Copol n 1/2011)
SOLICITANTE PEDIDO (utilizar verso se necessrio) IDENTIFICAO DO SOLICITANTE ASSINATURA DO SOLICITANTE
CheckBox: OffCheckBox1: Off