Ministrio da FazendaSecretaria da Receita Federal do Brasil

Formulrio para Solicitao de Mercadorias Apreendidas(Anexo I da Norma de Execuo Copol n 1/2011)

SOLICITANTErgo/Entidade:

CNPJ:

Endereo: Cidade/Estado:

Telefone: ( ) CEP:E-mail (se houver):

PEDIDO (utilizar verso se necessrio)

Quantidade e Descrio/Caracterizao:

Justificativa/Motivao:

Finalidade/Destinao das Mercadorias:

IDENTIFICAO DO SOLICITANTE

Titular ou Representante Legal (anexar documentos comprobatrios e de identificao com foto e assinatura)

Delegatrio ou Preposto (anexar documento delegatrio de competncia especfica ou procurao com poderes especficos e de identificao com foto e assinatura)

Eu, ________________________________________________________, cargo/funo, ________________________________________

portador do CPF ______________________, declaro sob as penas da Lei, em especial dos arts. 171 e 307 do Cdigo Penal, ter legitimidade

para solicitar e receber doao de bens, nos termos dos regramentos, estatutos ou regimentos desta instituio

ASSINATURA DO SOLICITANTELocal, Data e Assinatura do Titular / Representante Legal ou Delegatrio / Preposto:

Ministrio da FazendaFormulrio para Solicitao de Mercadorias Apreendidas(Anexo I da Norma de Execuo Copol n 1/2011)

SOLICITANTE PEDIDO (utilizar verso se necessrio) IDENTIFICAO DO SOLICITANTE ASSINATURA DO SOLICITANTE

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