FICHA Nº PROFILAXIA AB DATA ____ / ____ / ____

NOME _______________________________________________________________________________________

MORADA

LOCALIDADE / C.P.

CONTACTOS

E-MAIL

PROFISSÃO

D. NASCIMENTO

CONTRIBUINTE

NÚMERO DE UTENTE

CARTÃO DE CIDADÃO

ESTADO CIVIL

MÉDICO ASSISTENTE

CENTRO DE SAÚDE

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P. TTO.

ANESTESIA

HEPATITE

TENDÊNCIA A HEMORRAGIA

ALERGIA Á PENICILINA

DIABETES

ANTICOAGULANTES

EPILEPSIA

ASMA/BRONQUITE

NºEscovagens diárias

Fumador

Bebidas Brancas

OBS.:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________