Anamnese
Exame Físico (bedside tests)
1 - otorrinolaringológico
2 - pares cranianos
3 - postura da cabeça e alinhamento ocular
4 - avaliação do nistagmo e RVO
5 - pesquisa dos reflexos viseo-oculomotores
6 - avaliação da Vertical Visual Subjetiva
7 - equilíbrio estático e dinâmico
8 - provas de coordenação motora / diadococinesia
9 - HINTS
Exames complementares gerais
Eletronistagmografia / Videonistagm. / VEMP / Posturografia
Audiometria – Imitanciometria – Exs. Eletrofisiológicos
EXAME OTONEUROLÓGICO
Imagens particulares e
de livros e artigos de
vários autores.
Décio Gomes de Souza
www.dgsotorrinolaringologia.med.br
Vertigem – ilusão de movimento do próprio corpo (Vertigem
interna ou subjetiva – rotatória ou não)
a) espontânea
b) secundária
- V. posicional – após movimentos da cabeça
persistente ≥ 1min. – transitória - < 1 min
- V. induziida por movi/s da cabeça – durante os movi/s
- V. induzida por estímulos visuais (ex: migrânia)
- V. induzida por som (ex: fenômeno de Túlio)
- V. induzida por manobra de valsalva (tb glótica – peso)
- V. ortostática – ao sentar ou levantar
- V. induzida por outras causas (desidratação, drogas,
alterações barométricas, exercícios, etc)
Classificação Internacional dos
Sintomas Vestibulares
Tontura – perturbação espacial sem
ilusão de movimento (sensação de
inclinado, levitando)
a) espontânea
b) secundária - = anterior
Sintomas víseo-vestibulares – ilusão de movimento,
inclinação ou distorção do ambiente
a) vertigem externa – sensação que o ambiente roda
b) oscilopsia - imagem vai e volta
c) atraso visual (visual leg) - imagem atrasa certa duração
d) inclinação do campo visual
e) distorção visual induzida pelo movimento da cabeça
Sintomas posturais – instabilidade
postural em pé, deitado ou andando
a) instabilidade corporal
b) pulsão para determinada direção
c) sensação de queda eminente,
pulsão ou outro
d) queda por instabilidade, pulsão
ou outro sintoma vestibular
Classification of vestibular symptoms: Towards an
international classification of vestibular disorders
Journal of Vestibular Research 19 (2009) 1–13
Anamnese
Vertigem/Tontura/Desequilíbrio
Duração
Aguda / Episódica / Crônica
(Constante / Intermitente)
Fatores desencadeantes
Outras queixas otológicas
Síndrome de Menière
Outras gerais
Anamnese
perguntas “chave”
TiTrATE
Timing – aguda, episódica e crônica
Triggers – fatores desencadeantes
Target Examining – exame físico dirigido
Conhecer as características clínicas de cada patologia
A Novel, Evidence-Based Approach to Diagnosing Acute Dizziness and Vertigo
David E. Newman-Toker,, Jonathan A. Edlow, - Neurol Clin 33 (2015) 577–599
Anamnese
Exame Físico (bedside tests)
1 - otorrinolaringológico
2 - pares cranianos
3 - postura da cabeça e alinhamento ocular
4 - avaliação do nistagmo e RVO
5 - pesquisa dos reflexos viseo-oculomotores
6 - avaliação da Vertical Visual Subjetiva
7 - equilíbrio estático e dinâmico
8 - provas de coordenação motora / diadococinesia
9 - HINTS
Exames complementares gerais
Eletronistagmografia / Videonistagm. / VEMP / Posturografia
Audiometria – Imitanciometria – Exs. Eletrofisiol.
EXAME OTONEUROLÓGICO
Exame Físico
1 - otorrinolaringológico
2 - pares cranianos
Ocular Tilt Reaction (OTR)
– disfunção assimétrica das
vias utriculares (inclina
para o lado lesado)
Exame Físico
3 - postura da cabeça e alinhamento ocular
Teste do Skew (Cover test) - estrabismo vertical
– sugestivo de lesão de fossa posterior
Espontâneo
Semi-espontâneo
(direcional)
TIPOS :
PERIFÉRICO
EX. – esp.
horiz./rotat. e semi-
esp. na mesma
direção (harmônico)
p/ o lado normal
+ intenso c/ olhar
para comp. rápida
(lei de Alexander)
TIPOS: CENTRAL
EX. – esp. horiz. e
semi-esp. em várias
direções
(desarmônico)
EX. - vertical
Óculos de Frenzel
Oftalmoscópio
Pesquisa do nistagmo
Exame Físico
4 - avaliação do nistagmo e RVO
Vídeooculoscopia
Nistagmo horizontal E periférico
(espontâneo e semi-espontâneo)
Nistagmo vertical central
Nistagmo horizontal bidirecional central
Alguns tipos de
Nistagmos
- Head-shaking nystagmus (HSN) - assimetria
(manobra de sacudir a cabeça)
ativo ou passivo, 2-3 Hz/s, 20 °,15 s
Diagnóstico – n. intenso > 5seg p/ lado melhor
Terapêutica para cupulolitíase do CH
Exame Físico
4 - avaliação do
nistagmo e RVO
- Hyperventilation-induced nystagmus (HIN)
1/s por 30s – nist. p/ o lado
hipofuncionante = tu angulopontocerebelar
- Vibration-induced nystagmus (VIN) - assimetria
n. geralmente p/ o lado bom
em Menière às xs para o pior
- N. induzido por Estímulo sonoro, Valsalva e Compressão do tragus: para pesquisa de fístula
- Testes de posicionamento (VPPB)
a) Dix-Halpike
- iniciar pelo lado da queixa
RESULTADOS
Negativo
Positivo subjetivo
Positivo objetivo
CENTRAL
- nistagmo intenso
sem tontura
- vermis cerebelar inf.
Exame Físico
4 - avaliação do nistagmo
e RVO Cupullolitíase
Ductolitíase
- Testes de posicionamento (VPPB)
a) Dix-Halpike
Exame Físico
4 - avaliação do nistagmo
e RVO
N. Vertical Rotat. = Canais Posterior ou Anterior
< 1 minuto = Ductolitíase
> 1 minuto = Cupulolitíase
Vertical Superior = Canal Posterior
Vertical Inferior = Canal Anterior
Rotatório Horário (Esquerda) = Canal Esquerdo
Rotatório Antihorário (Direita) = Canal Direito
N. Horizontal = Canal Lateral
Geotrópico = Ductolitíase
- mais intenso do lado da lesão
Apogeotrópico = Cupulolitíase
- menos intenso do lado da lesão
- Testes de posicionamento (VPPB)
b) para canal lateral
c) para canal anterior
b) Rool test (manobra de
Pagnini-Macclure)
Exame Físico
4 - avaliação do nistagmo
e RVO
c) Straight head-hanging test
(Dix-Hallpike profundo)
Pesquisa do RVO
a) Head impulse test – HIT/V-HIT
(sinal de Halmagyi)
10-20° e rápido (2000-4000°/s)
A – normal
B – hipofunção periférica direita
Central:
- normal em crise / movimento anômalo
- alterado por comprometimento da
AICA
Exame Físico
4 - avaliação do nistagmo e RVO
b) Head heave test
avaliação utricular
Pesquisa do RVO
c) Ausência do cancelamento visual
do RVO = lesão ponto-cerebelar
Exame Físico
4 - avaliação do
nistagmo e RVO
d) Acuidade Visual
Dinâmica
oscilação horizontal
ou vertical de 2Hz/s
piora > 2 linhas =
hipofunção bilateral
carta de Snellen
S. Periférica – normal
Horizontal alterado = formação reticular da ponte
Vertical alterado = fasc. longitudinal medial
Dismetria = vermis cerebelar
5a - Reflexo Sacádico
visual auditivo
5b - Reflexo de Seguimento
Inespecífico - Assimetria importante =
lesão unilateral das vias do reflexo
(áreas corticais, ponte, cerebelo, núcleos
vestibulares, núcleos oculomotores
Exame Físico
5 - pesquisa dos reflexos
viseo-oculomotores
Exame Físico
6 - pesquisa da Vertical Visual Subjetiva
(teste do balde) – avaliação utricular
10 repetições
Normal = desvios até 2,3º
Alterado em lesões periféricas unilaterais e
centrais (tronco, parkinson, enxaqueca, AVC)
- Olhos abertos e fechados
- Desequilíbrio com olhos fechados
= alteração proprioceptiva ou
vestibulopatia aguda unilat.ou
vestibulopatia profunda bilateral
(queda para o lado da lesão)
- Desequilíbrio com olhos abertos
e fechados = disfunção cerebelar
olhos fechados e braços estendidos
- 50 passos
- Ângulo de rotação > 30º ou
desvio lateral > 1m = anormal
- Desvio para o lado da lesão
- P/ frente ou trás em lesão bilateral
Exame Físico
7 – equilíbrio estático e dinâmico
Romberg e
Romberg-Barré
Unterberger-Fukuda
Marcha
Braços estendidos
Desvio
para o
lado da
lesão
Exame Físico
8 – provas de coordenação motora / diadococinesia
- Olhos abertos e fechados
- Índex-Índex - Índex-Nariz -Calcanhar-Joelho
- Diadococinesia
Exame Físico
9 – HINTS
Head impulse test (HI) +
Nistagmo (N) +
Test of skew (TS)
Triagem para diagnóstico diferencial de
comprometimento periférico ou central
em Síndromes Vestibulares Agudas
HI alterado
N tipo periférico
TS normal
HI normal
N tipo central
TS alterado
S. periférica S. central
HINTS PLUS = HINTS + aval. auditiva (teste de esfregar os dedos)
HIT alterado com DA recente sugere síndrome central (AICA)
Anamnese
Exame Físico (bedside tests)
1 - otorrinolaringológico
2 - pares cranianos
3 - postura da cabeça e alinhamento ocular
4 - avaliação do nistagmo e RVO
5 - pesquisa dos reflexos viseo-oculomotores
6 - avaliação da Vertical Visual Subjetiva
7 - equilíbrio estático e dinâmico
8 - provas de coordenação motora / diadococinesia
Exames complementares gerais
Eletronistagmografia / Videonistagm. / VEMP / Posturografia
Audiometria – Imitanciometria – Exs. Eletrofisiol.
EXAME OTONEUROLÓGICO
Exames complementares gerais
******Pressão Arterial******
ELETRONISTAGMOGRAFIA E
VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA
PREPARAÇÃO PARA O EXAME OTONEUROLÓGICO
Procure seguir rigorosamente os seguintes ítens:
1) TRES (3) DIAS ANTES DO EXAME PARAR DE TOMAR MEDICAMENTOS PARA TONTURA
(vasodilatadores e/ou depressores labirínticos como cinarizina, flunarizina, betaistina, etc.)
E CALMANTES (como diazepínicos, derivados e similares).
2) PODE CONTINUAR TOMANDO SEUS MEDICAMENTOS PARA O CORAÇÃO, PRESSÃO,
DIABETES OU ANTICONCEPCIONAL.
3) VINTE E QUATRO (24) HORAS ANTES DO EXAME PARAR DE TOMAR CAFÉ, CHÁ DE
ESPÉCIE ALGUMA, CHOCOLATE, COCA E PEPSI-COLA, GUARANÁ, BEBIDAS ALCOÓLICAS
E NÃO FUMAR.
4) NO DIA DO EXAME VIR DE PREFERÊNCIA ACOMPANHADO(A), SEM MAQUIAGEM (PODE USAR
BATOM). SE USAR LENTES DE CONTATO VIR SEM. SE USAR ÓCULOS PODE TRAZÊ-LOS.
5) MANTER JEJUM DE QUATRO (4) HORAS ANTES DO EXAME (FAZER UMA REFEIÇÃO LEVE)
ELETRONISTAGMOGRAFIA
+ -
_
NHD
NHE
VECTO
ELETRO
NISTAGMO
GRAFIA
NHD
NHE
NOSD
NOIE
NOID
NOSE
NVS
NVI
Vetores Eletrodos
CANAIS
1
2
3
1
2
3
1- Calibração - reflexo sacádico
2- Pesquisa de NE e NSE
3- Pesquisa de Nistag. provocados
- posicional
- torção cervical
- rastreio pendular
- optocinético
- PRPD
- prova calórica
VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA
Diagnóstico funcional
- avaliação quantitativa
- avaliação qualitativa
Avaliar a evolução da patologia
OBJETIVOS
1 - Central ou Periférico
2 - Qual o lado afetado
3 - O quanto está afetado
Calibração – reflexo sacádico
para medida da velocidade angular
Regular Irregular
Pesquisa de NE e NSE
- olhos abertos e fechados
Valor de referência para o NE:
adulto 7o/s - criança 9o/s
Pesquisa de Nistagmos provocados
- rastreio pendular (reflexo de seguimento)
Tipos I, II,III e IV
Pesquisa de
Nistagmos
provocados
- posicional
Observar LATÊNCIA e
DURAÇÃO
Tipo I – + central
direção variável com a
posição, amplitude fixa, sem
latência ou vertigem e não
paroxístico
Tipo II – central ou periférico
direção fixa em qualquer
posição
Tipo III - + periférico
dir. variável, paroxístico,
amplitude aumenta e em
seguida diminui, com
latência e vertigem
Tipos I, II e III
Pesquisa de Nistagmos provocados
- torção cervical
AUSENTE / PRESENTE
Pesquisa de Nistagmos provocados
- optocinético (seguimento)
Observar SIMETRIA e FORMA
ALTERADO EM LESÕES SUPRATENTORIAIS I – Simétrico
II – Assimétrico
a – c/NE = periférico ou FP
b – s/NE = supratentorial
III – Pequena escritura (C ou P)
IV – Ausente (central)
V – Disrítmico (central)
Tipos I, II,III e IV
Pesquisa de Nistagmos provocados
- PRPD (Prova Rotatória Pendular
Decrescente) – canal horizontal
Valor de referência para
Preponderância Direita
ou Esquerda:
adulto 33% - criança 35%
ANTIHORÁRIO HORÁRIO
Pesquisa de Nistagmos provocados
- PRPD dos canais posteriores e superiores
- vectoeletronistagmografia
Pesquisa de Nistagmos provocados
- prova calórica - Fitzgerald e Hallpike (1942) Posição I
de Brunings
Valor de referência :
para VACL : 5 a 62o/s
para hiporreflexia unilateral < 5o/s / bilateral < 12o/s
para hiperreflexia unilateral > 62o/s / bilateral > 122o/s
para preponderância Labiríntica 19%
para preponderância Direcional 17%
Com Ar : 50º / 24º - 60s
Com Água : 44º / 30º - 40s
Pesquisa de
Nistagmos
provocados
- prova calórica
Se Nistagmo Invertido, confirmar
colocando na
Posição N de Brunings
LAUDOS
A apresentação varia conforme
o programa/empresa
Analisar os traçados
Não olhar apenas a conclusão
VIDEONISTAGMOGRAFIA
Provas convencionais
da VENG
Pesquisa do RVO
- Dix-Halpike
- Head-shaking nystagmus
- Head impulse test
- Acuidade Visual Dinâmica
(VHIT funcional)
VHIT
VEMP CERVICAL (cVEMP)
Potenciais Vestibulares Miogênicos Cervicais
Sáculo nervo vestibular
(ramo inferior) núcleo vestibular lateral
núcleo do XI nervo e trato vestíbulo-espinal medial
musculatura cervical predominantemente ipsilateral INIBITÓRIA
VEMP OCULAR (oVEMP)
Potenciais Vestibulares Miogênicos Oculares
Utrículo nervo vestibular (ramo superior)
núcleo vestibular lateral
trato vestíbulo-oculomotor e núcleo
do iii par ( oculomotor)
musculatura ocular bilateral EXCITATÓRIA
Via
Óssea
Via
Aérea Utrículo nervo vestibular
(ramo superior) núcleo vestibular
lateral
trato vestíbulo-oculomotor e
núcleo do III par (oculomotor)
musculatura ocular contralateral
EXCITATÓRIA
Músculo Oblíquo
Inferior é o mais
superficial
Posturografia
Dinâmica
Computadorizada
Posturografia
Estática
Posturografia
(Equilíbriometria)
Anamnese
Exame Físico (bedside tests)
1 - otorrinolaringológico
2 - pares cranianos
3 - postura da cabeça e alinhamento ocular
4 - avaliação do nistagmo e RVO
5 - pesquisa dos reflexos viseo-oculomotores
6 - avaliação da Vertical Visual Subjetiva
7 - equilíbrio estático e dinâmico
8 - provas de coordenação motora / diadococinesia
Exames complementares gerais
Eletronistagmografia / Videonistagm. / VEMP / Posturografia
Audiometria – Imitanciometria – Exs. Eletrofisiol.
EXAME OTONEUROLÓGICO