Estudos Epidemiológicos (1)
Não Aleatorizado
Quase-Experimentais
Experimentos de Campo
Aleatorizado
Ensaio Clínico
Controlado
Estudos Experimentais
Transversais
Doença e Exposição ao mesmo tempo
Caso Controle
Exposição no passado - Retrospectivos
Seleção pela Doença
Transversais e Retrospectivos
Seleção pela Exposição
Estudos Prospectivos (Coortes)
Não Controlado
Estudos Observacionais
Estudos Epidemiológicos
ESTUDOS TRANSVERSAIS (3)
• LEVANTAMENTOS (DADOS SECUNDÁRIOS OU DE
REGISTROS): PRONTUÁRIOS, NOTIFICAÇÕES,
CADASTROS.
• INQUÉRITOS (DADOS PRIMÁRIOS OU DE
ENTREVISTAS):
– PERIÓDICOS OU CONTÍNUOS: PESQUISAS
AMPLAS (CENSOS, PNADS);
– OCASIONAIS (EPIDEMIOLÓGICOS, SOCIAIS,
MERCADOLÓGICOS)
Estudos Transversais
• Descritivos: sem hipóteses implícitas ou
comparações internas
• Analíticos: com hipóteses e comparações:
– Ecológicos - agregados populacionais,
geográficos, étnicos. Dados não individuais;
– Dados Individualizados - informação
associada a características individuais
conhecidas e registradas.
Estudos de Coorte (1,3)
• TESTAR ASSOCIAÇÃO CAUSA-
EFEITO
• positiva : fumo
• negativa : vacina
• ausente : Incid. entre expostos
semelhante incid. entre não
expostos
incidência doenças
coronarianas
incidência doenças
infecciosas
Estudos Caso-Controle
EXPOSTOS NÃO EXPOSTOS
CASOS
EXPOSTOS NÃO EXPOSTOS
NÃO CASOS
planejamento de estudoCASO X CONTROLE
início
Tratamento experimental
Comparação histórica
Controles Responde
m
Não
responde
tempo
Grupo de
estudo
Responde
Não
responde
Tratamento padrão
Estudos Quase-Experimentais(16,24)
INDIVÍDUOS
ELEGÍVEIS
P
O
P
U
L
A
Ç
Ã
O
GRUPO DE
TRATAMNTO
EXPERIMEN-
TAL
GRUPO DE
TRATAMENTO
PADRÃO
ALEATORI-
ZAÇÃO
RESPONDE AO
TRATAMENTO
NÃO
RESPONDE AO
TRATAMENTO
RESPONDE
AO
TRATAMENTO
NÃO
RESPONDE AO
TRATAMENTO
INÍCIOTEMPO
ESTUDOS EXPERIMENTAIS – ENSAIOS CLÍNICOS (12)
Clínica e Epidemiologia
• Teoria do Conhecimento - Epidemiologia
como Disciplina Aplicada: recorre a
conceitos da Clínica, Ciências Sociais,
Estatística. (19)
Clínica e Epidemiologia
• Objetos e Determinantes (Segundo
Naomar de Almeida Filho, 1989 - 19)
– Plano das Ciências da História (Determinação
social e dialética)
– Plano das Ciências Dialéticas (Determinação
social)
– Plano da Epidemiologia (Determinação
Probabilística)
Clínica e Epidemiologia
• Plano da Epidemiologia (Determinação
Probabilística)
– Como objeto intermediário entre a Clínica e
a Saúde Coletiva
• Paradigmas: Risco e Preventivismo • Risco como mediador entre o espaço público e o
individual (clínico).
Clínica e Epidemiologia
• Cânones de John Stuart Mill (1806 - 1873)
- descobrir, provar ou demonstrar relações
causais. [antes:Francis Bacon] 1
– Método da Concordância
– Método da diferença
– Método da concordância e diferença
– Método dos resíduos
– Método da variação concomitante
A Epidemiologia não deve ser
obstáculo ou reação à mudança
• “All scientific work is incomplete – whether
it be observational or experimental. All
scientific work is liable to be upset or
modified by advancing knowledge. That
does not confer upon us a freedom to
ignore the knowledge we already have, or
to postpone the action that it appears to
demand at a given time.”2
Princípios Modernos de
Causalidade
• Proceedings of the Royal Society of Medicine
[Proc. R. Soc. Med.] 58:295-300,1965,
BRADFORD-HILL, AUSTIN.2, 3
Força da Associação Consistência
Especificidade Temporalidade
Gradiente Biológico Plausibilidade
Evidência Experimental Coerência
Analogia
Clínica e Epidemiologia
• Bacteriologia, Virologia - Unicausalidade
• Ecologia, Sociobiologia, Nutrição,
Toxicologia - Multicausalidade
• Reprodução Social (aspectos políticos,
econômicos e sociais)
Causalidade múltipla
• Necessária e suficiente (alguns carcinogênicos e vírus, poucas bactérias)
• Necessária mas não suficiente (a maioria das bactérias e vírus incluindo a “pobre bactéria” Helicobacter Pylori)
• Suficiente mas não necessária (doenças nutricionais carenciais de causa múltipla4)
• Nem suficiente nem necessária (acidentes e lesões, episódios agudos em doenças crônicas)3
Conflito de interesse e pesquisa
epidemiológica
• Riscos são “aceitos” por técnicos.5 Decisões são
determinadas por fatores “extra-técnicos”.
[Carlos Gentile de Mello (1974)]
• Contestação começa com a “Primavera
silenciosa” - Rachel Carson, 1962.6,7
• Trabalhadores e epidemiólogos organizam
coortes e analisam exposição.8,9
• Academia e organismos multilaterais organizam
métodos.10,11,13,14
Epidemiologia e Saúde do
Trabalhador• O processo saúde-doença nas relações de produção
envolve trabalhadores9 e o ambiente13.
• Os métodos produtivos que causam degradação ambiental e doenças nos países dependentes convergem para utilizar os mesmos processos de controle da poluição e destruição usados anteriormente nas matrizes.13
• A globalização dependente cria necessidade de remediação e controle a cada nova etapa de expansão. Existe uma “corrida para o fundo do poço” 14.
• A epidemiologia pode fornecer informação que favoreça a população e os trabalhadores na luta contra um processo degradante que foge ao controle dos governos 14.
A produção e o consumo: o
ponto de vista coletivo• As epidemias de doenças crônicas e não-
transmissíveis são decorrentes dos
processos de produção e consumo típicos
da nova sociedade urbana e
internacionalizada 17,18
• As abordagens individuais se mostram
insuficientes face aos recursos coletivos
para mudar padrões de produção,
consumo e destino de dejetos e rejeitos.
Doenças ambientais e sociais
• causadas por exposição única ou múltipla:
– agente único;– agente infeccioso (epstein-bar e linfoma);
– agentes químicos e físicos (freqüentemente impossíveis
de demonstrar causalidade no indivíduo - somente
possíveis de avaliar em população);
– agentes sociais e ergonômicos.
– agentes múltiplos - doses superpostas e
intermitentes; – poluição urbana, agrícola, de mineração e indústrias.
– rotinas de trabalho precário e assédio moral.
Doenças Crônicas
e não transmissíveis• História natural prolongada15,16
• Multiplicidade de fatores de risco
complexos no trabalho e no ambiente
Interação de fatores etiológicos
conhecidos e desconhecidos
• Causa necessária desconhecida
• Especificidade de causa desconhecida
Doenças Crônicas
e não transmissíveis• Ausência de participação ou participação
duvidosa de microorganismos entre os
determinantes
• Longo período de latência
• Longo curso assintomático
• Curso clínico em geral lento, prolongado e
permanente
Doenças Crônicas
e não transmissíveis• Manifestações clínicas com períodos de
remissão e exacerbação
• Lesões celulares irreversíveis
• Evolução para graus variados de incapacidade
ou morte
• (“DANT” segundo Inês Lessa, 1998 – apud Silva
Jr, Gomes, Cezário & Moura, cap 10 [in 23]
Rouquayrol & Almeida Fo. 2003, p.289-312)
Doenças Crônicas
e não transmissíveis• Modelo agente-hospedeiro-meio ambiente
não permite ação e intervenção
• Suscetibilidade é socialmente
determinada.
• Fatores de risco são constitucionais,
comportamentais, sociais e culturais.
O princípio da precaução
• Joel A. Tickner. Precaution: environmental
science and preventive public policy. Island
Press, Washington, 2003, 406p. ISBN: 1-55963-
332-8.
– “O princípio da precaução foi estabelecido na década
de 1970 em resposta a preocupações sobre
limitações da ciência e estruturas de políticas em
abordar riscos complexos e incertos e em
reconhecimento das consequências graves ára
saúde e para a economia pelos danos à saúde e aos
ecossistemas.”
O princípio da precaução
• Tomar conduta preventiva face a
incertezas
• Direcionar os danos e resarcimento de
prejuízos para quem propõe realizar
atividades potencialmente danosas
• Explorar leque amplo de alternativas para
as ações possivelmente danosas
• Aumentar a participação pública na
tomada de decisões 27
Modelos derivados do desenho
caso-controle 22,26
•Caso-controle
aninhado
•Caso-coorte
•Caso-transposto
Referencias
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