Download - Embarazo Molar
EMBARAZO MOLARJulio César Calderón López
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
DEFINICION:
Son un conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana(hiperplasia) y del genoma paterno, con una contribución materna ocasional.
HISTORIA
HIPOCRATES: S IV ac “ HIDROPESIA DEL UTERO” agua insalubre
WILLIAM SMELLIE, 1970: Termino “hidatidico y mola”
VELPEAU Y BOIVIN: siglo XIX “Degeneracion quistica del corion”.
FELIX MARCHAND: 1985 “CORIOCARCINOMA” Precedido de Mola, Embarazo normal, Aborto.
FELS, EHRHART, ROESSLER Y ZONDEK: Principios del s xx Gonadotropina coriónica en orina.
CLASIFICACIÓN
MOLA HIDATIFORME COMPLETA PARCIALMOLA INVASIVACORIOCARCINOMATUMOR DEL SITIO PLACENTARIO
PREVALENCIA EMBARAZO MOLAR
JAPON: 2:1000 EUROPA: 0.6:1000 EEUU: 1:1OOO-1:1200 BRAZIL: 1:1071 CHILE: 1:829 GUATEMALA: 1:670 CHINA: 1:530 MEXICO 1:394 FILIPINAS: 1:173 FORMOSA: 1:120 GLOBAL: 1:1000 COLOMBIA: 1:600 CMRC: 1:450
IndiaMola 1 :85
Coriocarcinoma 1:200
FACTORES DE RIESGO
Primigesta añosa
Mujeres: <20 y >40 años
Deficiencia de proteínas y acido fólico y betacaroteno.
Antecedente de embarazo molar previo.
1: 15000 embarazos.
Estado socioeconómico bajo.
Factores genéticos
DEFINICIÓN
Es una alteración de la gestación que se caracterizada por una hiperplasia trofoblastica y por la tumefacción edematosa de las vellosidades corionicas, cuyo diámetro oscila entre 0,1 a 3 cm; adquiriendo la morfología de bandas y cúmulos de vesículas que confieren el típico aspecto de “racimos de uvas”, del cual se deriva su nombre.
Completa Incomple
ta
MECANISMOS:
Se forman cuando un ovulo vacío es fecundado por un espermatozoide HAPLOIDE Duplica su material genético.
Estudios citogenéticos Cariotipo 46XX 90%
Cariotipo 46xy 10%
Los cromosomas Molares son de origen PATERNO
Mecanismos Haploidia diandrica Dispermia Diandrica.
MOLA PARCIAL
ANATOMIA PATOLOGICA
Vellosidades coriónicas de tamaño variable con tumefacción hidatiforme focal, cavitación e hiperplasia trofoblástica
Inclusiones trofoblásticas prominentes en el estroma
Tejidos Embrionarios o Fetales identificables.
GENETICA
Cariotipo TRIPLOIDE (69 cromosomas).
El juego extra de cromosomas se deriva del padre.
MOLA COMPLETAMANIFESTACIONES CLÍNICAS:
⓿ HEMORRAGIA VAGINAL 84 % DE LAS PTES
⓿ Separación de tejido molar de la decidua.
⓿ Retención de sangre (volúmenes grandes)
ALTURA UTERINA DESPROPORCIONADA.
Aumento exagerado de la altura uterina con respecto a la edad gestacional (45% de las pctes).
Crecimiento trofoblástico excesivo.
Sangre retenida
PREECLAMPSIA
27% de pctes con Mola completa
Eclampsia poco frecuenteTamaño uterino excesivoConcentraciones altas de B-HCG
HIPEREMESIS GRAVIDICA
25% pctes MOLA COMPLETA
Medidas antieméticas y LEV
Tamaño uterino excesivo
Concentraciones altas de B-HGC
HIPERTIROIDISMO
7% Molas CompletasTaquicardia, Piel caliente, Temblor.
T3 y T4 libre “TORMENTA TIROIDEA”Cadena alfa. TSH=HGC
MOLA PARCIALMANIFESTACIONES CLINICAS
Signos y síntomas de ABORTO INCOMPLETO
El diagnostico es HISTOPATOLOGICO
HEMORRAGIA VAGINAL 72%
Tamaño uterino desproporcionado: 3.7%
Preeclampsia 2.5%
Quistes tecaluteinicos, Hiperemesis, hipertiroidismo Asociación baja.
MOLA COMPLETA Y PARCIAL
EVOLUCION NATURALMOLA COMPLETA
POS EVACUACION
Invasión uterina local ………. 15% pctes
Metástasis ……………………… 4%
Alto riesgo
HCG >100000 mu/ml
Aumento excesivo del útero
Quistes tecaluteínicos >6 cms
EVOLUCION NATURALMOLA PARCIAL
TUMOR PERSISTENTE 4% MOLA PARCIAL
La Quimioterapia es curativa
Los pacientes con enfermedad persistente
no manifiestan características clínicas
distintivas
DIAGNOSTICO ECOGRAFICOMOLA COMPLETA
IMAGEN EN “PANAL DE ABEJAS” “COPOS
DE NIEVE”VALOR PREDICTIVO
POSITIVO DEL 94%
DIAGNOSTICO ECOGRAFICOMOLA INCOMPLETA
Espacios quísticos focales en los tejidos placentarios
Aumento del diámetro transversal del saco-gestacional
Cuando se encuentran ambos criterios
el VALOR PREDICTIVO POSITIVO es del 90 %
TRATAMIENTO
Estabilizar hemodinamicamente.Cuantificación de B-HGC.
Hemograma completo.
Pruebas de coagulación
Pruebas de función Renal y Hepáticas.
Rx de tórax.
LEGRADO POR ASPIRACION
Es el Método por excelencia
Canalizar vena antecubital (catéter 16)
Administración de Oxitocina antes del acto anestésico
Dilatación cervical
LEGRADO POR ASPIRACION
Disminución del tamaño uterino, Control de la Hemorragia.
Cánula 12
Si el útero >14 semanas Mano en fondo uterino.
Legrado con cucharilla afilada
LEGRADO UTERINO
TRATAMIENTO QUIRURGICO
HISTERECTOMIAMujeres >40 años
Vida obstétrica resuelta.
Usualmente se preservan anexos.
Reduce el riesgo de secuela posmolar maligna.
Riesgo residual 3-5%
QUIMIOTERAPIA PROFILACTICA
“Puede ser de utilidad particular la profilaxia para tratar el embarazo molar completo de
alto riesgo, sobre todo cuando no se dispone de medios para vigilar el estado
hormonal o los resultados no son dignos de confianza”
ANTICONCEPCIÓN
Anticoncepción durante el periodo de “Vigilancia”
No se recomiendan DIU
Se recomiendan ANTICONCEPTIVOS HORMONALES (orales_inyectables).
“Los anticonceptivos hormonales no aumentan el riesgo de enfermedad trofoblastica posmolar”.
VIGILANCIA
B-HGC las primeras 48 h pos evacuación.
Cuantificaciones semanales, hasta obtener 3 muestras(-)
Cuantificaciones mensuales, hasta obtener 6 muestras(-).
Después de la semana 9 ya la B-HGC debe ser (-).
Después del año: EMBARAZO
CASO CLÍNICO
FICHA CLÍNICA
Nombre: ELO
Edad: 28 años
Primera gesta.
Originaria de
Guadalajara.
Edo. Civil. Casada
Religión: Catolica.
ANTECEDENTES.
Menarca: 14 años. Regular 29*3 días.
Metodo de planificación familiar:
Preservativo.
FUM: 15/Jun/2013
Sin antecedentes de interes al caso.
PEPA
“Es remitida al servicio de urgencias a las 17 semanas de gestación por
elevación de la tensión arterial, que en el momento alcanza valores de
hasta 185/130 mmHg”
EXPLORACIÓN:
En la exploración general se le objetivó disnea, edemas maleolares bilaterales y útero aumentado como gestación de 7 meses.
La exploración analítica mostraba alteraciones compatibles con un cuadro de preeclampsia de comienzo precoz: proteinuria, plaquetopenia, hiperamoniemia u aumento de enzimas hepáticas.
Se realizó determinación sérica de β-HCG, cuyo valor alcanzó 714.061 U/l.
ECO
En la ecografía transabdominal se confirmó la existencia de una gestación única evolutiva; feto con biometría fetal concordante con gestación de 14 semanas, sin malformaciones evidentes y con pliegue nucal aumentado. La placenta presentaba múltiples quistes anecogénicos y un grosor máximo de 8cm. A nivel de fondo de saco de Douglas se visualizaron ovarios aumentados de tamaño, de 104x69mm, a expensas de múltiples luteomas.
EVOLUCIÓN:
Durante el ingreso hospitalario la paciente continuó con cifras elevadas de TA y alteraciones analíticas en aumento, con lo que se decidió conjuntamente con los padres la finalización del embarazo al cuarto día del ingreso.
En interés materno, se optó por la vía abdominal para la evacuación de la mola, extrayéndose una placenta de aspecto molar y un feto vivo en el que macroscópicamente parecían observarse malformaciones a nivel de columna lumbar
POSOPERATORIO
El posoperatorio cursó sin incidencias, NORMALIZÁNDOSE PROGRESIVAMENTE LAS CIFRAS DE TA así como los parámetros
analíticos. La paciente fue dada de alta al 5° día pos cesárea, CON TRATAMIENTO DOMICILIARIO CON BISOPROLOL (5mg/24h). En la
primera revisión posquirúrgica a los 10 días tras el alta, se solicitó nueva ecografía abdominal, radiografía simple de tórax, β-HCG, y
analítica completa. Se comprobó la AUSENCIA DE LESIONES A NIVEL DE CAMPOS PULMONARES Y LA VACUIDAD UTERINA Y SE INDICÓ LA CONVENIENCIA DE COMENZAR TRATAMIENTO CON ANTICONCEPTIVOS orales con la finalidad de evitar un nuevo
embarazo
REVISIÓN DEL ARTICULO
El objetivo de este estudio fue describir las características clínicas, tratamiento y evolución de la mola hidatiforme completa con un feto viable conviviendo . Se presentan dos casos.
• 37 años de edad• Gesta 2 Para 1 • Cariotipo normal 46 XY• Eco a las 26 SDG • Cesárea de emergencia se realizó debido a un
monitoreo fetal no reactivo con las contracciones uterinas regulares
• Fue entregado un bebé varón vivo ( 1025 g ) Apgar 6/8
• En el examen patológico , una placenta fue de 13 × 10 × 2 cm , pesan 230 g , con placas basales y corial normales y un cordón umbilical. El segundo mide 17 × 15 × 3 cm , pesa 600 gramos y se componía de grandes vellosidades vesiculares
Caso 1
Sin complicaciones posoperatorias.
El bebé fue dado de alta del
hospital pesando 2.080 g al día
postoperatorio 64.
• 2 años de edad• Primigesta• Hemorragia vaginal a las 16 SDG. Se lográ el
embarazo tras un ciclo de inducción de la ovulación con citrato de clomifeno. .
• ECO 21 SDG: feto femenino vida normal junto a un aspecto normal de la placenta y la placenta anormal co -existente con características ecográficas definidas de mola hidatidiforme.
• Amniocentesis 46 XX• β -hCG sérica elevada ( 353.273 mUI / ml ) y AFP
( 274 ng / ml ) • Cesaréa de emergencia un bebé femenino de 850
gr ;Apgar de 5/8. El examen anatomopatológico confirmó el diagnóstico de mola hidatiforme completa.
Caso 2
No ha sido hasta el momento , cerca de 200 casos de embarazo gemelar con CHMF plenamente documentados en la literatura, mientras que sólo 56 casos resultan en nacimientos vivos.
Las molas parciales se derivan de la fertilización de un ovocito dispermico haploide normal y producen un conjunto triploide de cromosomas
A CHM contiene un diploide de 46 cromosomas , todos de origen paterno y sin rastros de partes del feto puede ser identificado
En la combinación de una mola hidatiforme parcial , el feto es casi siempre triploide y la indicación para la terminación del embarazo es evidente
El feto puede ser normal en un embarazo gemelar con un CHMF y la continuación del embarazo se asocia frecuentemente con complicaciones maternas graves CO
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GRACIAS