EMBARAZO MOLARJulio César Calderón López

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

DEFINICION:

Son un conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana(hiperplasia) y del genoma paterno, con una contribución materna ocasional.

HISTORIA

HIPOCRATES: S IV ac “ HIDROPESIA DEL UTERO” agua insalubre

WILLIAM SMELLIE, 1970: Termino “hidatidico y mola”

VELPEAU Y BOIVIN: siglo XIX “Degeneracion quistica del corion”.

FELIX MARCHAND: 1985 “CORIOCARCINOMA” Precedido de Mola, Embarazo normal, Aborto.

FELS, EHRHART, ROESSLER Y ZONDEK: Principios del s xx Gonadotropina coriónica en orina.

CLASIFICACIÓN

MOLA HIDATIFORME COMPLETA PARCIALMOLA INVASIVACORIOCARCINOMATUMOR DEL SITIO PLACENTARIO

PREVALENCIA EMBARAZO MOLAR

JAPON: 2:1000 EUROPA: 0.6:1000 EEUU: 1:1OOO-1:1200 BRAZIL: 1:1071 CHILE: 1:829 GUATEMALA: 1:670 CHINA: 1:530 MEXICO 1:394 FILIPINAS: 1:173 FORMOSA: 1:120 GLOBAL: 1:1000 COLOMBIA: 1:600 CMRC: 1:450

IndiaMola 1 :85

Coriocarcinoma 1:200

FACTORES DE RIESGO

Primigesta añosa

Mujeres: <20 y >40 años

Deficiencia de proteínas y acido fólico y betacaroteno.

Antecedente de embarazo molar previo.

1: 15000 embarazos.

Estado socioeconómico bajo.

Factores genéticos

DEFINICIÓN

Es una alteración de la gestación que se caracterizada por una hiperplasia trofoblastica y por la tumefacción edematosa de las vellosidades corionicas, cuyo diámetro oscila entre 0,1 a 3 cm; adquiriendo la morfología de bandas y cúmulos de vesículas que confieren el típico aspecto de “racimos de uvas”, del cual se deriva su nombre.

Completa Incomple

ta

MECANISMOS:

Se forman cuando un ovulo vacío es fecundado por un espermatozoide HAPLOIDE Duplica su material genético.

Estudios citogenéticos Cariotipo 46XX 90%

Cariotipo 46xy 10%

Los cromosomas Molares son de origen PATERNO

Mecanismos Haploidia diandrica Dispermia Diandrica.

MOLA PARCIAL

ANATOMIA PATOLOGICA

Vellosidades coriónicas de tamaño variable con tumefacción hidatiforme focal, cavitación e hiperplasia trofoblástica

Inclusiones trofoblásticas prominentes en el estroma

Tejidos Embrionarios o Fetales identificables.

GENETICA

Cariotipo TRIPLOIDE (69 cromosomas).

El juego extra de cromosomas se deriva del padre.

MOLA COMPLETAMANIFESTACIONES CLÍNICAS:

⓿ HEMORRAGIA VAGINAL 84 % DE LAS PTES

⓿ Separación de tejido molar de la decidua.

⓿ Retención de sangre (volúmenes grandes)

ALTURA UTERINA DESPROPORCIONADA.

Aumento exagerado de la altura uterina con respecto a la edad gestacional (45% de las pctes).

Crecimiento trofoblástico excesivo.

Sangre retenida

PREECLAMPSIA

27% de pctes con Mola completa

Eclampsia poco frecuenteTamaño uterino excesivoConcentraciones altas de B-HCG

HIPEREMESIS GRAVIDICA

25% pctes MOLA COMPLETA

Medidas antieméticas y LEV

Tamaño uterino excesivo

Concentraciones altas de B-HGC

HIPERTIROIDISMO

7% Molas CompletasTaquicardia, Piel caliente, Temblor.

T3 y T4 libre “TORMENTA TIROIDEA”Cadena alfa. TSH=HGC

MOLA PARCIALMANIFESTACIONES CLINICAS

Signos y síntomas de ABORTO INCOMPLETO

El diagnostico es HISTOPATOLOGICO

HEMORRAGIA VAGINAL 72%

Tamaño uterino desproporcionado: 3.7%

Preeclampsia 2.5%

Quistes tecaluteinicos, Hiperemesis, hipertiroidismo Asociación baja.

MOLA COMPLETA Y PARCIAL

EVOLUCION NATURALMOLA COMPLETA

POS EVACUACION

Invasión uterina local ………. 15% pctes

Metástasis ……………………… 4%

Alto riesgo

HCG >100000 mu/ml

Aumento excesivo del útero

Quistes tecaluteínicos >6 cms

EVOLUCION NATURALMOLA PARCIAL

TUMOR PERSISTENTE 4% MOLA PARCIAL

La Quimioterapia es curativa

Los pacientes con enfermedad persistente

no manifiestan características clínicas

distintivas

DIAGNOSTICO ECOGRAFICOMOLA COMPLETA

IMAGEN EN “PANAL DE ABEJAS” “COPOS

DE NIEVE”VALOR PREDICTIVO

POSITIVO DEL 94%

DIAGNOSTICO ECOGRAFICOMOLA INCOMPLETA

Espacios quísticos focales en los tejidos placentarios

Aumento del diámetro transversal del saco-gestacional

Cuando se encuentran ambos criterios

el VALOR PREDICTIVO POSITIVO es del 90 %

TRATAMIENTO

Estabilizar hemodinamicamente.Cuantificación de B-HGC.

Hemograma completo.

Pruebas de coagulación

Pruebas de función Renal y Hepáticas.

Rx de tórax.

LEGRADO POR ASPIRACION

Es el Método por excelencia

Canalizar vena antecubital (catéter 16)

Administración de Oxitocina antes del acto anestésico

Dilatación cervical

LEGRADO POR ASPIRACION

Disminución del tamaño uterino, Control de la Hemorragia.

Cánula 12

Si el útero >14 semanas Mano en fondo uterino.

Legrado con cucharilla afilada

LEGRADO UTERINO

TRATAMIENTO QUIRURGICO

HISTERECTOMIAMujeres >40 años

Vida obstétrica resuelta.

Usualmente se preservan anexos.

Reduce el riesgo de secuela posmolar maligna.

Riesgo residual 3-5%

QUIMIOTERAPIA PROFILACTICA

“Puede ser de utilidad particular la profilaxia para tratar el embarazo molar completo de

alto riesgo, sobre todo cuando no se dispone de medios para vigilar el estado

hormonal o los resultados no son dignos de confianza”

ANTICONCEPCIÓN

Anticoncepción durante el periodo de “Vigilancia”

No se recomiendan DIU

Se recomiendan ANTICONCEPTIVOS HORMONALES (orales_inyectables).

“Los anticonceptivos hormonales no aumentan el riesgo de enfermedad trofoblastica posmolar”.

VIGILANCIA

B-HGC las primeras 48 h pos evacuación.

Cuantificaciones semanales, hasta obtener 3 muestras(-)

Cuantificaciones mensuales, hasta obtener 6 muestras(-).

Después de la semana 9 ya la B-HGC debe ser (-).

Después del año: EMBARAZO

CASO CLÍNICO

FICHA CLÍNICA

Nombre: ELO

Edad: 28 años

Primera gesta.

Originaria de

Guadalajara.

Edo. Civil. Casada

Religión: Catolica.

ANTECEDENTES.

Menarca: 14 años. Regular 29*3 días.

Metodo de planificación familiar:

Preservativo.

FUM: 15/Jun/2013

Sin antecedentes de interes al caso.

PEPA

“Es remitida al servicio de urgencias a las 17 semanas de gestación por

elevación de la tensión arterial, que en el momento alcanza valores de

hasta 185/130 mmHg”

EXPLORACIÓN:

En la exploración general se le objetivó disnea, edemas maleolares bilaterales y útero aumentado como gestación de 7 meses.

La exploración analítica mostraba alteraciones compatibles con un cuadro de preeclampsia de comienzo precoz: proteinuria, plaquetopenia, hiperamoniemia u aumento de enzimas hepáticas.

Se realizó determinación sérica de β-HCG, cuyo valor alcanzó 714.061 U/l.

ECO

En la ecografía transabdominal se confirmó la existencia de una gestación única evolutiva; feto con biometría fetal concordante con gestación de 14 semanas, sin malformaciones evidentes y con pliegue nucal aumentado. La placenta presentaba múltiples quistes anecogénicos y un grosor máximo de 8cm. A nivel de fondo de saco de Douglas se visualizaron ovarios aumentados de tamaño, de 104x69mm, a expensas de múltiples luteomas. 

EVOLUCIÓN:

Durante el ingreso hospitalario la paciente continuó con cifras elevadas de TA y alteraciones analíticas en aumento, con lo que se decidió conjuntamente con los padres la finalización del embarazo al cuarto día del ingreso.

En interés materno, se optó por la vía abdominal para la evacuación de la mola, extrayéndose una placenta de aspecto molar y un feto vivo en el que macroscópicamente parecían observarse malformaciones a nivel de columna lumbar

POSOPERATORIO

El posoperatorio cursó sin incidencias, NORMALIZÁNDOSE PROGRESIVAMENTE LAS CIFRAS DE TA así como los parámetros

analíticos. La paciente fue dada de alta al 5° día pos cesárea, CON TRATAMIENTO DOMICILIARIO CON BISOPROLOL (5mg/24h). En la

primera revisión posquirúrgica a los 10 días tras el alta, se solicitó nueva ecografía abdominal, radiografía simple de tórax, β-HCG, y

analítica completa. Se comprobó la AUSENCIA DE LESIONES A NIVEL DE CAMPOS PULMONARES Y LA VACUIDAD UTERINA Y SE INDICÓ LA CONVENIENCIA DE COMENZAR TRATAMIENTO CON ANTICONCEPTIVOS orales con la finalidad de evitar un nuevo

embarazo

REVISIÓN DEL ARTICULO

El objetivo de este estudio fue describir las características clínicas, tratamiento y evolución de la mola hidatiforme completa con un feto viable conviviendo . Se presentan dos casos.

• 37 años de edad• Gesta 2 Para 1 • Cariotipo normal 46 XY• Eco a las 26 SDG • Cesárea de emergencia se realizó debido a un

monitoreo fetal no reactivo con las contracciones uterinas regulares

• Fue entregado un bebé varón vivo ( 1025 g ) Apgar 6/8

• En el examen patológico , una placenta fue de 13 × 10 × 2 cm , pesan 230 g , con placas basales y corial normales y un cordón umbilical. El segundo mide 17 × 15 × 3 cm , pesa 600 gramos y se componía de grandes vellosidades vesiculares

Caso 1

Sin complicaciones posoperatorias.

El bebé fue dado de alta del

hospital pesando 2.080 g al día

postoperatorio 64.

• 2 años de edad• Primigesta• Hemorragia vaginal a las 16 SDG. Se lográ el

embarazo tras un ciclo de inducción de la ovulación con citrato de clomifeno. .

• ECO 21 SDG: feto femenino vida normal junto a un aspecto normal de la placenta y la placenta anormal co -existente con características ecográficas definidas de mola hidatidiforme.

• Amniocentesis 46 XX• β -hCG sérica elevada ( 353.273 mUI / ml ) y AFP

( 274 ng / ml ) • Cesaréa de emergencia un bebé femenino de 850

gr ;Apgar de 5/8. El examen anatomopatológico confirmó el diagnóstico de mola hidatiforme completa.

Caso 2

No ha sido hasta el momento , cerca de 200 casos de embarazo gemelar con CHMF plenamente documentados en la literatura, mientras que sólo 56 casos resultan en nacimientos vivos.

Las molas parciales se derivan de la fertilización de un ovocito dispermico haploide normal y producen un conjunto triploide de cromosomas

A CHM contiene un diploide de 46 cromosomas , todos de origen paterno y sin rastros de partes del feto puede ser identificado

En la combinación de una mola hidatiforme parcial , el feto es casi siempre triploide y la indicación para la terminación del embarazo es evidente

El feto puede ser normal en un embarazo gemelar con un CHMF y la continuación del embarazo se asocia frecuentemente con complicaciones maternas graves CO

NC

LUS

ION

ES

:

GRACIAS