DOENA RENAL DO PACIENTE DIABTICOVINICIUS DAHER A. DELFINO NEFROLOGIA, UEL, 2012
DOENA RENAL DO PACIENTE DIABTICO NEFROPATIA
DIABTICA
DOENA RENAL ATEROSCLERTICA MACROVASCULAR DOENA RENAL ATEROSCLERTICA MICROVASCULAR (INTRA-RENAL) NEFROESCLEROSE HIPERTENSIVA DOENA ATEROEMBLICA UROPATIA OBSTRUTIVA GLOMERULOPATIA PRIMRIA ASSOCIADA NEFROTOXICIDADE
DOENA RENAL DO DIABTICORELEVNCIA: EUA, Europa, Japo, Austrlia-NZ: doena renal crnica do diabtico: > 50% dos casos de DRC (~ 95-99 % DM 2). Brasil: ~ 25 % e crescendo!!
Causas do Aumento da Ocorrncia de DRC por Diabetes Melito 1.
INCIDNCIADE DM 2
NMERO DE EXPOSTOS S COMPLICAES CRNICAS DO DIABETES MELITO!
OBESIDADE: PRINCIPAL RESPONSVEL PELO AUMENTO DA INCIDNCIA DE DIABETES
PASES COM AS MAIORES PREVALNCIAS DE DIABETES MELITO. WILD S, DIABETES CARE, MAIO 2004 20001 2 3 ndia China US 31,7 milhes 20,8 17,7 ndia China US
203079,4 milhes 42,3 30,3
45 6
IndonsiaJapo Paquisto
8,46,8 5,2
IndonsiaPaquisto Brasil
21,313,9 11,3
78 9 10
RssiaBrasil Itlia Bangladesh
4,64,6 4,3 3,2
BangladeshJapo Filipinas Egito
11,18,9 7,8 6,7
ESTRATGIAS PARA REDUZIR NOVOS CASOS DE DM21. COMBATE OBESIDADE
2. COMBATE AO SEDENTARISMO
3 IDENTIFICAO DE INDIVDUOS COM PR-DIABETES
4. MEDIDAS NO FARMACOLGICAS E FARMACOLGICAS PARA REDUZIR A PROGRESSO DOS CASOS DE PR-DIABETES PARA DM2
Causas do Aumento da Ocorrncia de DRC por Diabetes 2. Prevalncia de DM 2
Aumento da Incidncia Melhor controle: glicmico de presso arterial de dislipidemia doena cardaca isqumica
MAIOR SOBREVIDA!!
MAIS TEMPO DE EXPOSIO PARA APARECIMENTO DOENA RENAL!!
NEFROPATIA DIABTICA: UMA DAS COMPLICAES CRNICAS DO DIABETES MELITO MACROVASCULARES:
Acidente Vascular Cerebral, Infarto Agudo do Miocrdio, Doena Arterial Perifrica
MICROVASCULARES:
Retinopatia, neuropatia e NEFROPATIA
SIGNIFICADO CLNICO DA MICROANGIOPATIA DIABTICAMICROANGIOPATIAS
NEFROPATIAMarcador Laboratorial: Microalbuminria
NEUROPATIA
RETINOPATIA
Corao e Rins: conectados por uma estrada pavimentada por endotlio!
Recobre a superfcie interna de todo o sistema vascular (arterial e venoso). Seu peso total maior do que o do fgado; sua massa igual de vrios coraes. Sua superfcie poderia recobrir vrias quadras de tnis. Tem sido postulado como a maior e mais importante glndula do corpo.
Rubanyi GM, J Cardiovasc Pharmacol, 1993.
Microalbuminria: disfuno endotelial/marcador nefropatia incipiente/marcador para desenvolvimento de nefropatia
Albuminria: rim que chora pela leso do seu endotlio! E podemos quantificar este choro!
NEFROPATIA DIABTICA
DEFINIO CLSSICA: Progressivo na albuminria, associado a PA, acarretando TFG e progresso para DRC. Retinopatia freqentemente associada, especialmente em DM1
Nefropatia
Clnica
Albuminria maior que 300 mg/dia (proteinria maior que 500 mg/dia): macroalbuminria DM 1 e 2: 30-40% aps 15-30 anos
DRC NO DIABTICO NA AUSNCIA DE ALBUMINURIA E DE RETINOPATIA. Kramer, JAMA 2003. III NHANES(1988-94):
1197 DM; 13% (171 DRC) AUSNCIA DE RETINOPATIA E MICROALBUMINRIA EM 30% PACIENTES COM DRC Para detectar DRC em diabticos, especialmente os do tipo 2: NECESSRIOESTIMAR A TAXA DE FILTRAO GLOMERULAR PELA CREATININA SRICA EM ADIO ALBUMINRIA!
CREATININA QUEM O DONO?Importncia da massa muscular, sexo, raa e idade!
FUNO RENAL (CLEARANCE DE CREATININA/TFG) E CREATININA SRICA CREATININA
DE 2 mg/dL: QUAL O SIGNIFICADO?Cockroft/Gault:Nephron,1976
140-idade x peso (x 0,85 mulheres) 72 x creatinina
Homem de 20 anos e 60 Kg: 50 mL/minuto Homem de 70 anos e 60 Kg: 30 mL/minuto Mulher de 70 anos e 60 Kg: 25 mL/minuto
FATORES DE RISCO PARA NEFROPATIA DIABTICA (Murissi et al. ABE&M, 2003) MAU CONTROLE GLICMICO HIPERTENSO PREDISPOSIO GENTICA
Microalbuminria
TABAGISMO
DISLIPIDEMIA
NEFROPATIA DIABTICAOUTROS ? PROTENA DA DIETA
HISTRIA NATURAL DA NEFROPATIA DIABTICA TIPO 1Excreo de albumina (g/dia)
Ritmo de filtrao glomerular
RFG (mL/min/1,73 m2)
macroalbuminuria
microalbuminuria
Excreo urinria de albumina
Durao do Diabetes (anos)
HISTRIA NATURAL DA MICROALBUMINRIA DO DIABTICO: ESTAMOS ENXERGANDO A FIGURA CORRETA?
HISTRIA NATURAL DA ALBUMINRIA DIABTICA
NORMO
MICRO
MACRO
TRS
RISCO CARDIOVASCULAR
Morte Cardiovascular: albuminria x funo renalValmadrid, Arch Intern Med, 2000*RR: ajustado para sexo e idade RR
1,0
2,25
3,39
8,71
Estgios de Albuminria e de Funo Renal
Vrios Estgios da Nefropatia DiabticaKanwar YS et al. Ann Rev Pathol Mech Dis 2011
Nefropatia Diabtica: Alteraes histolgicas correlacionam-se com grau de albuminria/funo renal1. Espessamento da MBG 2. Expanso Mesangial
Espessamento da MBG- Mais Facilmente Identificvel ME42.000 X
Macedo CS et al. Acta Cirrgica Brasileira, 2007
Patologia
Glomeruloesclerose Difusa (Intercapilar)
Espessamento da parede do capilar capilar glomerular e aumento acentuado da matriz mesangiale
* Pedreira, AB HCFMUSP
Glomeruloesclerose Nodular : Ndulos de Kimmelstiel-Wilson
RASTREAMENTO ANUAL PARA MICROALBUMINRIA A) B)
DIABTICOS DO TIPO 1: MAIS DE 5 ANOS DA DOENA NA PR-ADOLESCNCIA
A)
DIABTICOS TIPO 2: DESDE O DIAGNSTICO(microalbuminria presente em 5-30% dos pacientes com DM 2 recm-diagnosticado)
VALORES DE ALBUMINRIA UTILIZADOS PARA O DIAGNSTICO DE NEFROPATIA DIABTICA
CAUSAS DE ELEVAES TRANSITRIAS NA MICROALBUMINRIA
DIABETES DESCOMPENSADO EXERCCIO INFECO URINRIA (BACTERIRIA ASSINTOMTICA?) HIPERTENSO DESCONTROLADA INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA DESCOMPENSADA DOENA FEBRIL AGUDA MENSTRUAO, LEUCORRIA, GESTAO
NEFROPATIA DIABTICA: MICROALBUMINRIA PRESENTE EM PELO MENOS 2 DE 3 AMOSTRAS COLETADAS NUM PERODO DE 3 A 6 MESES!
PATOFISIOLOGIA DA NEFROPATIA DIABTICAPRINCIPAIS DETERMINANTES DO DANO RENAL
HIPERGLICEMIA
HIPERTENSO
Principais Vias Metablicas Envolvidas nas Complicaes Microvasculares DiabticasHIPERGLICEMIAAldose Redutase Glicao Radicais Livres Protena Angio Quinase C II
Glicotoxinas (metablitos reativos, p.e.) Ativao de Molculas SinalizadorasExpresso gnica alterada Funo proteica alterada
DANO CELULARSheetz e King, Nov 2002
Mecanismos Patognicos da Nefropatia DiabticaKanwar YS et al. Ann Rev Pathol Mech Dis 2011
BENEFCIOS DO CONTROLE DA GLICEMIA E DA HA NO PACIENTE DIABTICO TIPO 2AVCQualquer Desfecho
Morte CV
Complicaes Microvasculares
% R E D U O
controle glicemia
controle HA
UKPDS 38
Arch Int Med 2001
5a
10a
Fioretto & Mauer, J Nefrol, 2012
Importncia da Hipertenso na Nefropatia Diabtica
Rose BD, 2003
Recomendaes da American Diabetes Association (ADA) para controle da HA em diabticos Um nvel de PA sistlica 1,5 mg/dL, BRA retardam progresso da nefropatia
ADA VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011
Recomendaes da American Diabetes Association (ADA) para tratamento da nefropatia diabtica Reduo na ingesto de protena pode melhorar albuminria e TFG - 0,8-1,0 g/Kg/dia nos pacientes nas fases iniciais da nefropatia diabtica - 0,8 g/Kg/dia naqueles nas fases mais avanadas da nefropatia diabtica
ADA VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011
Recomendaes da American Diabetes Association (ADA) para tratamento da nefropatia diabtica Encaminhamento ao nefrologista recomendado quando: - H dvida na etiologia da doena renal crnica do paciente - Dificuldade de manejo de algum problema da DRC - DRC avanada (TFG < 30)
ADA VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2011
Manejo pr-Terapia Renal Substitutiva do Paciente com Doena Renal Crnica 1 Controle
da Hipertenso e do Edema Controle do Metabolismo ClcioFsforo (Vitamina D, PTH e Calcificaes Vasculares) Controle do Metabolismo cido-Bsico Manejo Nutricional
Manejo pr-Terapia Renal Substitutiva do Paciente com Doena Renal Crnica 2 Controle
da Anemia Adequao de dose de frmacos/Proibio de AINH, contrastes radiolgicos, antibiticos nefrotxicos Preparo para Terapia Renal Substitutiva em tempo hbil
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA NO PACIENTE COM DRC POR NEFROPATIA DIABTICA 1)
Hemodilise 2) Dilise Peritoneal 3) Transplante Renal 4) Transplante Rim-Pncreas 5) Transplante Combinado Rim-Ilhotas? 6) Transplante de Clulas-Tronco?
CONSIDERAES FINAIS
DOENA RENAL CRNICA NO O DESTINO DE TODO O DIABTICO (NEFROPATIA: 20-40% DOS DIABTICOS APS 15-30 ANOS) MICROALBUMINRIA: ESTGIO INICIAL DE NEFROPATIA NO DM1 E MARCADOR PARA O DESENVOLVIMENTO DE NEFROPATIA NO DM2
CONSIDERAES FINAIS
MICROALBUMINRIA NO IMPLICA EM EVOLUO CERTA PARA DRC VRIAS INTERVENES PODEM REDUZIR O RISCO DE APARECIMENTO E/OU DESACELERAR O RITMO DE PROGRESSO DA NEFROPATIA DIABTICA REVERSO MICROALBUMINRIA REDUZ RISCO CV E RENAL
CONSIDERAES FINAIS
PACIENTES QUE PROGRIDEM PARA MACROALBUMINRIA APRESENTAM MAIOR PROBABILIDADE DE EVOLUIR PARA DRC MESMO NA NEFROPATIA CLNICA, REDUO DA PROTEINRIA ASSOCIA-SE A REDUO DA PROGRESSO DA NEFROPATIA E DO RISCO CV ESTABELECIMENTO DE METAS DE TRATAMENTO: FUNDAMENTAL
MELHORES RESULTADOS TRABALHO DE EQUIPE!
OBRIGADO!