Download - Diuréticos
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Ações fisiológicas dos Diuréticos
Vanessa Cunha - Enfermagem
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Visão geral dos fármacos diuréticos
Uso: Prevenção da insuficiência renal,
intoxicação, hipertensão arterial e insuficiência cardíaca congestiva.
Estes fármacos atuam nos transportadores renais de sódio, responsáveis pela reabsorção da água no néfron.
Assim, a inibição da reabsorção de sódio mantém a água dentro dos túbulos, sendo eliminada na urina.
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Problemas enfrentados pelos diuréticos
A membrana de filtração apresenta carga NEGATIVA !.
E qual é o problema da membrana de filtração ser negativa?Se, após o efeito de primeira passagem, o fármaco apresentar:1. Carga negativa: é repelido na membrana de filtração.2. Carga positiva: ficará aderido na membrana de filtração.
CONSEQUÊNCIA: Os diuréticos, em sua maioria, não são filtrados e, sim, secretados!
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Afinal, onde o diurético deve atuar preferencialmente?
Na+100% filtrado!
60% reabsorvido
20% reabsorvido
8 a 10%reabsorvido
2%reabsorvido
Eliminação de Na+ sem diurético: 1%Eliminação de Na+ com diurético: 6%
Observe o esquema abaixo que demonstra a reabsorção de sódio em cada porção do néfron:
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“Diuréticos que atuam na Alça de Henle são mais eficientes”
Por que isto ocorre se é no túbulo proximal onde há maior reabsorção de sódio?
Na alça de Henle há um mecanismo compensatório de prevenção contra a perda excessiva de água, responsável pela retenção de água, denominado mecanismo de concentração urinária.
Assim, mesmo que reduza a reabsorção de sódio no túbulo proximal, quando o filtrado alcançar a alça de Henle com sódio e água em excesso, o mecanismo de concentração urinária permitirá a reabsorção da maior parte do sódio e água.
Diuréticos:Atuação antes da Alça de Henle: baixo efeito diuréticoAtuação depois da Alça de Henle: maior efeito diurético pelo bloqueio do mecanismo compensatório.
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Classificação dos fármacos diuréticos
Não atuam nas células epiteliais renais
Atuam nas células renais
1. Inibidores da Anidrase Carbônica
2. Diuréticos de Alça3. Diuréticos Tiazídicos4. Poupadores de
potássio
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Diuréticos que NÃO atuam nas células epiteliais renais
Características:São filtrados e pouco reabsorvidos; farmacologicamente inertes.
Como atuam? Atuam aumentando a osmolaridade do fluido tubular nos
segmentos permeáveis, mantendo a água nos túbulos para ser excretada com a urina.
Desvantagem: A administração é somente intravenosa, são fracos ou
adjuntivos – uma vez que atuam no túbulo proximal.
Exemplos: glicerina¹, isossorbida², manitol e ureia³.
¹ Pode provocar hiperglicemia² É um vasodilatador³ Tem como efeito adverso a gota.
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Mecanismo de açãoAdministração na corrente sanguínea
AUMENTA o volume extracelular do sangueEfeito colateral: hipertensão.
DIMINUI o sistema renina-angiotensina aldosterona, responsável por atuar em casos de hipotensão.
AUMENTA o fluxo sanguíneo renal: com isso, o fármaco é mais rapidamente filtrado
AUMENTA a osmolaridade dentro do túbulo. RESULTADO: diminui a reabsorção de água: maior produção de urina.
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Uso/Efeitos adversos/Contraindicações
Uso:
É limitado e possui baixo efeito diurético, sendo usado em casos de desequilíbrio de diálise, glaucoma, edema cerebral e prevenção da insuficiência renal aguda.
Efeitos adversos:
Expansão transitória do volume extracelular (hipertensão), cefaleia e hiponatremia.
Contraindicações:
Pacientes anúricos, com função hepática reduzida, com hiperglicemia ou sangramento craniano grave.
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Diuréticos que atuam nas células renais
Inibidores da anidrase carbônica1
Na+
H+
CO2 + H2O H+ + HCO3-
ANIDRASE CARBÔNICA
FLUIDO TUBULAR
HCO3-
Reage com H+
RESULTADO: H2CO3
CO2 + H2O
ANIDRASE CARBÔNICA
Processos fisiológicosNa+/K+ ATPase
LEGENDA:
Transportador Na+/H+
SANGUE
É um gás e passa pela membrana
Volta para o transportador
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Mecanismo de açãoOs inibidores da anidrase carbônica impedem
a formação de H+ (bloqueio da reação: CO2 + H2O H+ + HCO3-).
Assim, não há H+ para atuar no transportador de Na+/H+, impedindo a reabsorção de sódio e água, por conseguinte.
Isso vai promover alcalinização da urina e, consequente, acidificação do pH sanguíneo devido a retenção do bicarbonato no fluido tubular.
Exemplos: Acetazolamida, Metazolamida e Diclorfenamida.
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Uso/Efeitos adversos/ Contraindicações
Uso:
Jogadores de futebol em locais com ar rarefeito, impede a alcalose metabólica, mantendo o atleta com o pH próximo do normal e eliminação de fármacos ácidos.
Efeitos adversos:
Litíase (cálculo renal): promove a precipitação dos sais de oxalato de cálcio.
Contraindicações:
Cirrose hepática (aumento do amônio), pacientes com DPOC (piora a acidose metabólica ou respiratória) e pacientes com cálculo renal.
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Diuréticos que atuam nas células renais
Diuréticos de Alça2Processos fisiológicos
Segmento grosso da Alça de Henle
Na+
K+
2Cl-
Legenda: Na+/K+ ATPase Transportador tríplice
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Uso/Efeitos adversos/Contraindicações
Os diuréticos de alça promovem a inibição do transportador tríplice, afetando o mecanismo de concentração urinária devido a perda do gradiente de concentração.
Indicações:
Hipertensão grave e situações edematosas, exceto em casos de gravidez porque diminui o débito cardíaco para o feto. Para idosos deve ser administrado com atenção pois este fármaco leva a hipotensão.
Efeitos adversos:
Hipocalemia: assim, para evitar a perda excessiva de potássio é possível associar o diurético de alça com poupadores de potássio e incentivar a alimentação rica em K+.
Contraindicações:
Casos de osteoporose e pacientes arrítmicos, devido a perda de cálcio e magnésio, respectivamente.
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Por que promove a perda de cálcio e magnésio?
O interstício fica NEGATIVO,Favorece a reabsorção de cálcio e magnésio (cátions).
O interstício perde a negatividade, prejudicando a reabsorção de cálcio e magnésio.
PROCESSO FISIOLÓGICO
APÓS O USO DE DIURÉTICOS DE
ALÇA
INTERSTÍCIO INTERSTÍCIO
FLUIDOFLUIDO
Na+
K+
2Cl-
K+
SOMATÓRIO
Carga negativa
Na+2Cl-
K+
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Observações pertinentes Administração IV apenas em casos de emergência (crise
hipertensiva) porque esses fármacos diminuem a resistência vascular periférica por um mecanismo desconhecido.
Pico de ação diurética via oral é de 1 hora. Com isso, deve-se atentar para os hábitos de vida do paciente. Por exemplo: se ele trabalhar, devido a engarrafamentos e distância casa x trabalho, deve-se orientar para usar o diurético quando chegar ao trabalho.
Interações medicamentosas: diuréticos de alça administrados junto com antiinflamatórios não-esteróides promovem resistência diurética a furosemida, tendo uma resposta diurética reduzida.
Contraindicado em pacientes alérgicos a sulfas, pois possuem estrutura parecida com a desses fármacos.
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Mais um fator agravante da perda de potássio...
Ao passar pelo túbulo coletor, o sódio em excesso entra muito rapidamente na célula principal gerando uma carga negativa no fluido tubular, favorecendo a saída de mais potássio no túbulo coletor.
CÉLULA PRINCIPAL
Na+
Na+/K+ATPase
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Mais um fator agravante da perda de potássio...
Ao mesmo tempo, o túbulo coletor tenta também corrigir o excesso de potássio no fluido tubular através da bomba de H+/K+ ATPase, encontrada na célula intercalar.
Com isso, o fluido tubular fica rico em prótons, permitindo a acidificação da urina e, por conseguinte, alcalinizando o pH sanguíneo: alcalose metabólica.
Na+/K+ATPase
K+
H+
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Observações pertinentes
Exemplos:
Furosemida, Bumetanida, Ácido etacrínico e Torsemida¹.
¹ Novo fármaco no mercado, podendo ser administrado em dias alternados, porém seu custo é elevado.
ATENÇÃO:
No ouvido também há o transportador tríplice e, por isso, o uso pode levar a surdez. O zumbido no ouvido indica que a crise está prestes a ocorrer: alcalose metabólica e hipocalemia.
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Diuréticos que atual nas células renais
Diuréticos Tiazídicos3Processos fisiológicos
Na+
Cl-
Bomba Na+/ Cl-
Na+/K+ ATPase
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Mecanismo de açãoOs diuréticos tiazídicos inibem a bomba de Na+/Cl-,
mantendo o sódio dentro do túbulo provocando efeito similar¹ao da furosemida no túbulo coletor. Entretanto, como não age no mecanismo de concentração urinária, não é tão potente.
Além disso, não elimina cálcio e potencializa a vitamina D (captação de cálcio), sendo usado em pacientes com osteoporose, diminui a resistência vascular periférica com uso crônico e é indicado para idosos (não causa hipotensão).
Assim, são sempre a primeira escolha!
¹ O efeito é menor do que o da furosemida porque chega menos sódio no túbulo distal devido a reabsorção fisiológica na Alça de Henle.
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Uso/ Efeitos adversos/ Exemplos Uso:
Hipertensão leve a moderada, insuficiência cardíaca leve e edema resistente grave (sendo associado aos diuréticos de alça).
Efeitos adversos:
Hipocalemia, alcalose metabólica, impotência sexual masculina (reversível), aumento do colesterol plasmático, hiperglicemia (diminui a secreção de insulina) e gota.
Exemplos:
Hidroclorotiazida, Clorotiazida e meticlotiazida.
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Diuréticos que atuam nas células renais
Poupadores de potássio4São divididos em:
Inibidores de canais de sódio
Antagonistas de receptores
mineralocorticoides
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Inibidores de canais de sódio
Bloqueia o canal de sódio na célula principal do túbulo coletor, potencializa o efeito diurético de tiazídicos e de Alça. Impede a perda de potássio e não altera o pH da urina.
Exemplos: Amilorida e Triantereno.
Na+
Na+
K+
IMPEDE A SAÍDA DE POTÁSSIO
CÉLULA PRINCIPAL
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Efeitos adversosEfeitos adversos:Retenção de K+ : hipercalemia.Retenção de H+ : acidose metabólica, devido a
inibição do transportador de K+/H+ na célula intercalar.
CÉLULA INTERCALAR
K+
H+
Na+
K+
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Antagonistas de receptores mineralocorticoides
No núcleo das células principais há receptor para aldosterona, responsável pela transcrição/produção da Na+/K+ ATPase e canal de sódio.
Assim, a ausência do transportador de sódio, impedindo a sua reabsorção e da água.
CÉLULA PRINCIPAL
Na+
K+
Na+
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Exemplos/Recomendações/ Efeitos adversos
Exemplos:
Espironolactona, Canrenona e Eplerenona.
Recomendações:
É mais recomendado seu uso, apesar de ser mais caro do que a Amilorida, porque tem efeito de proteção cardíaca contra o remodelamento cardíaco, ou seja, inibe o processo de espessamento do músculo cardíaco, responsável pela insuficiência cardíaca.
Efeitos adversos:
Desconforto do sistema gastrointestinal, hipercalemia e acidose metabólica.
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Resistência diurética O que é?
Edema que é ou se tornou refratário a um determinado diurético.
Como evitar ou tentar resolver o problema?
Aumentar a dose ou associar a outro diurético (sinergismo); ou administrar doses menores com maior frequência ou infusão intravenosa contínua.
Quais são as causas?
Ligação a proteínas, insuficiência renal crônica, falência cardíaca, síndrome nefrótica, entre outros.