Ações fisiológicas dos Diuréticos

Vanessa Cunha - Enfermagem

Visão geral dos fármacos diuréticos

Uso: Prevenção da insuficiência renal,

intoxicação, hipertensão arterial e insuficiência cardíaca congestiva.

Estes fármacos atuam nos transportadores renais de sódio, responsáveis pela reabsorção da água no néfron.

Assim, a inibição da reabsorção de sódio mantém a água dentro dos túbulos, sendo eliminada na urina.

Problemas enfrentados pelos diuréticos

A membrana de filtração apresenta carga NEGATIVA !.

E qual é o problema da membrana de filtração ser negativa?Se, após o efeito de primeira passagem, o fármaco apresentar:1. Carga negativa: é repelido na membrana de filtração.2. Carga positiva: ficará aderido na membrana de filtração.

CONSEQUÊNCIA: Os diuréticos, em sua maioria, não são filtrados e, sim, secretados!

Afinal, onde o diurético deve atuar preferencialmente?

Na+100% filtrado!

60% reabsorvido

20% reabsorvido

8 a 10%reabsorvido

2%reabsorvido

Eliminação de Na+ sem diurético: 1%Eliminação de Na+ com diurético: 6%

Observe o esquema abaixo que demonstra a reabsorção de sódio em cada porção do néfron:

“Diuréticos que atuam na Alça de Henle são mais eficientes”

Por que isto ocorre se é no túbulo proximal onde há maior reabsorção de sódio?

Na alça de Henle há um mecanismo compensatório de prevenção contra a perda excessiva de água, responsável pela retenção de água, denominado mecanismo de concentração urinária.

Assim, mesmo que reduza a reabsorção de sódio no túbulo proximal, quando o filtrado alcançar a alça de Henle com sódio e água em excesso, o mecanismo de concentração urinária permitirá a reabsorção da maior parte do sódio e água.

Diuréticos:Atuação antes da Alça de Henle: baixo efeito diuréticoAtuação depois da Alça de Henle: maior efeito diurético pelo bloqueio do mecanismo compensatório.

Classificação dos fármacos diuréticos

Não atuam nas células epiteliais renais

Atuam nas células renais

1. Inibidores da Anidrase Carbônica

2. Diuréticos de Alça3. Diuréticos Tiazídicos4. Poupadores de

potássio

Diuréticos que NÃO atuam nas células epiteliais renais

Características:São filtrados e pouco reabsorvidos; farmacologicamente inertes.

Como atuam? Atuam aumentando a osmolaridade do fluido tubular nos

segmentos permeáveis, mantendo a água nos túbulos para ser excretada com a urina.

Desvantagem: A administração é somente intravenosa, são fracos ou

adjuntivos – uma vez que atuam no túbulo proximal.

Exemplos: glicerina¹, isossorbida², manitol e ureia³.

¹ Pode provocar hiperglicemia² É um vasodilatador³ Tem como efeito adverso a gota.

Mecanismo de açãoAdministração na corrente sanguínea

AUMENTA o volume extracelular do sangueEfeito colateral: hipertensão.

DIMINUI o sistema renina-angiotensina aldosterona, responsável por atuar em casos de hipotensão.

AUMENTA o fluxo sanguíneo renal: com isso, o fármaco é mais rapidamente filtrado

AUMENTA a osmolaridade dentro do túbulo. RESULTADO: diminui a reabsorção de água: maior produção de urina.

Uso/Efeitos adversos/Contraindicações

Uso:

É limitado e possui baixo efeito diurético, sendo usado em casos de desequilíbrio de diálise, glaucoma, edema cerebral e prevenção da insuficiência renal aguda.

Efeitos adversos:

Expansão transitória do volume extracelular (hipertensão), cefaleia e hiponatremia.

Contraindicações:

Pacientes anúricos, com função hepática reduzida, com hiperglicemia ou sangramento craniano grave.

Diuréticos que atuam nas células renais

Inibidores da anidrase carbônica1

Na+

H+

CO2 + H2O H+ + HCO3-

ANIDRASE CARBÔNICA

FLUIDO TUBULAR

HCO3-

Reage com H+

RESULTADO: H2CO3

CO2 + H2O

ANIDRASE CARBÔNICA

Processos fisiológicosNa+/K+ ATPase

LEGENDA:

Transportador Na+/H+

SANGUE

É um gás e passa pela membrana

Volta para o transportador

Mecanismo de açãoOs inibidores da anidrase carbônica impedem

a formação de H+ (bloqueio da reação: CO2 + H2O H+ + HCO3-).

Assim, não há H+ para atuar no transportador de Na+/H+, impedindo a reabsorção de sódio e água, por conseguinte.

Isso vai promover alcalinização da urina e, consequente, acidificação do pH sanguíneo devido a retenção do bicarbonato no fluido tubular.

Exemplos: Acetazolamida, Metazolamida e Diclorfenamida.

Uso/Efeitos adversos/ Contraindicações

Uso:

Jogadores de futebol em locais com ar rarefeito, impede a alcalose metabólica, mantendo o atleta com o pH próximo do normal e eliminação de fármacos ácidos.

Efeitos adversos:

Litíase (cálculo renal): promove a precipitação dos sais de oxalato de cálcio.

Contraindicações:

Cirrose hepática (aumento do amônio), pacientes com DPOC (piora a acidose metabólica ou respiratória) e pacientes com cálculo renal.

Diuréticos que atuam nas células renais

Diuréticos de Alça2Processos fisiológicos

Segmento grosso da Alça de Henle

Na+

K+

2Cl-

Legenda: Na+/K+ ATPase Transportador tríplice

Uso/Efeitos adversos/Contraindicações

Os diuréticos de alça promovem a inibição do transportador tríplice, afetando o mecanismo de concentração urinária devido a perda do gradiente de concentração.

Indicações:

Hipertensão grave e situações edematosas, exceto em casos de gravidez porque diminui o débito cardíaco para o feto. Para idosos deve ser administrado com atenção pois este fármaco leva a hipotensão.

Efeitos adversos:

Hipocalemia: assim, para evitar a perda excessiva de potássio é possível associar o diurético de alça com poupadores de potássio e incentivar a alimentação rica em K+.

Contraindicações:

Casos de osteoporose e pacientes arrítmicos, devido a perda de cálcio e magnésio, respectivamente.

Por que promove a perda de cálcio e magnésio?

O interstício fica NEGATIVO,Favorece a reabsorção de cálcio e magnésio (cátions).

O interstício perde a negatividade, prejudicando a reabsorção de cálcio e magnésio.

PROCESSO FISIOLÓGICO

APÓS O USO DE DIURÉTICOS DE

ALÇA

INTERSTÍCIO INTERSTÍCIO

FLUIDOFLUIDO

Na+

K+

2Cl-

K+

SOMATÓRIO

Carga negativa

Na+2Cl-

K+

Observações pertinentes Administração IV apenas em casos de emergência (crise

hipertensiva) porque esses fármacos diminuem a resistência vascular periférica por um mecanismo desconhecido.

Pico de ação diurética via oral é de 1 hora. Com isso, deve-se atentar para os hábitos de vida do paciente. Por exemplo: se ele trabalhar, devido a engarrafamentos e distância casa x trabalho, deve-se orientar para usar o diurético quando chegar ao trabalho.

Interações medicamentosas: diuréticos de alça administrados junto com antiinflamatórios não-esteróides promovem resistência diurética a furosemida, tendo uma resposta diurética reduzida.

Contraindicado em pacientes alérgicos a sulfas, pois possuem estrutura parecida com a desses fármacos.

Mais um fator agravante da perda de potássio...

Ao passar pelo túbulo coletor, o sódio em excesso entra muito rapidamente na célula principal gerando uma carga negativa no fluido tubular, favorecendo a saída de mais potássio no túbulo coletor.

CÉLULA PRINCIPAL

Na+

Na+/K+ATPase

Mais um fator agravante da perda de potássio...

Ao mesmo tempo, o túbulo coletor tenta também corrigir o excesso de potássio no fluido tubular através da bomba de H+/K+ ATPase, encontrada na célula intercalar.

Com isso, o fluido tubular fica rico em prótons, permitindo a acidificação da urina e, por conseguinte, alcalinizando o pH sanguíneo: alcalose metabólica.

Na+/K+ATPase

K+

H+

Observações pertinentes

Exemplos:

Furosemida, Bumetanida, Ácido etacrínico e Torsemida¹.

¹ Novo fármaco no mercado, podendo ser administrado em dias alternados, porém seu custo é elevado.

ATENÇÃO:

No ouvido também há o transportador tríplice e, por isso, o uso pode levar a surdez. O zumbido no ouvido indica que a crise está prestes a ocorrer: alcalose metabólica e hipocalemia.

Diuréticos que atual nas células renais

Diuréticos Tiazídicos3Processos fisiológicos

Na+

Cl-

Bomba Na+/ Cl-

Na+/K+ ATPase

Mecanismo de açãoOs diuréticos tiazídicos inibem a bomba de Na+/Cl-,

mantendo o sódio dentro do túbulo provocando efeito similar¹ao da furosemida no túbulo coletor. Entretanto, como não age no mecanismo de concentração urinária, não é tão potente.

Além disso, não elimina cálcio e potencializa a vitamina D (captação de cálcio), sendo usado em pacientes com osteoporose, diminui a resistência vascular periférica com uso crônico e é indicado para idosos (não causa hipotensão).

Assim, são sempre a primeira escolha!

¹ O efeito é menor do que o da furosemida porque chega menos sódio no túbulo distal devido a reabsorção fisiológica na Alça de Henle.

Uso/ Efeitos adversos/ Exemplos Uso:

Hipertensão leve a moderada, insuficiência cardíaca leve e edema resistente grave (sendo associado aos diuréticos de alça).

Efeitos adversos:

Hipocalemia, alcalose metabólica, impotência sexual masculina (reversível), aumento do colesterol plasmático, hiperglicemia (diminui a secreção de insulina) e gota.

Exemplos:

Hidroclorotiazida, Clorotiazida e meticlotiazida.

Diuréticos que atuam nas células renais

Poupadores de potássio4São divididos em:

Inibidores de canais de sódio

Antagonistas de receptores

mineralocorticoides

Inibidores de canais de sódio

Bloqueia o canal de sódio na célula principal do túbulo coletor, potencializa o efeito diurético de tiazídicos e de Alça. Impede a perda de potássio e não altera o pH da urina.

Exemplos: Amilorida e Triantereno.

Na+

Na+

K+

IMPEDE A SAÍDA DE POTÁSSIO

CÉLULA PRINCIPAL

Efeitos adversosEfeitos adversos:Retenção de K+ : hipercalemia.Retenção de H+ : acidose metabólica, devido a

inibição do transportador de K+/H+ na célula intercalar.

CÉLULA INTERCALAR

K+

H+

Na+

K+

Antagonistas de receptores mineralocorticoides

No núcleo das células principais há receptor para aldosterona, responsável pela transcrição/produção da Na+/K+ ATPase e canal de sódio.

Assim, a ausência do transportador de sódio, impedindo a sua reabsorção e da água.

CÉLULA PRINCIPAL

Na+

K+

Na+

Exemplos/Recomendações/ Efeitos adversos

Exemplos:

Espironolactona, Canrenona e Eplerenona.

Recomendações:

É mais recomendado seu uso, apesar de ser mais caro do que a Amilorida, porque tem efeito de proteção cardíaca contra o remodelamento cardíaco, ou seja, inibe o processo de espessamento do músculo cardíaco, responsável pela insuficiência cardíaca.

Efeitos adversos:

Desconforto do sistema gastrointestinal, hipercalemia e acidose metabólica.

Resistência diurética O que é?

Edema que é ou se tornou refratário a um determinado diurético.

Como evitar ou tentar resolver o problema?

Aumentar a dose ou associar a outro diurético (sinergismo); ou administrar doses menores com maior frequência ou infusão intravenosa contínua.

Quais são as causas?

Ligação a proteínas, insuficiência renal crônica, falência cardíaca, síndrome nefrótica, entre outros.