UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU
CORA SOFIA TAKAYA PAIVA
Análise do desempenho do vocabulário receptivo e expressivo em
indivíduos com Paralisia Cerebral do tipo diplegia
BAURU
2012
CORA SOFIA TAKAYA PAIVA
Análise do desempenho do vocabulário receptivo e expressivo em
indivíduos com Paralisia Cerebral do tipo diplegia
Dissertação apresentada a Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências pelo Programa de Pós Graduação em Fonoaudiologia da FOB-USP. Área de concentração: Processos e Distúrbios da Comunicação Orientadora: Profa Dra Dionísia Aparecida Cusin Lamônica
BAURU
2012
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação, por processos fotocopiadores e outros meios eletrônicos. Assinatura: Data:
Comitê de Ética da FOB-USP Protocolo nº: 096/2010 Data: 26/08/2010
Paiva, Cora Sofia Takaya Análise do desempenho do vocabulário receptivo e expressivo em indivíduos com Paralisia Cerebral do tipo diplegia/ Cora Sofia Takaya Paiva. – Bauru, 2012. 135 p. : il. ; 30cm. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Odontologia de Bauru. Universidade de São Paulo Orientadora: Profa. Dra. Dionísia Aparecida Cusin Lamônica
P166a
CORA SOFIA TAKAYA PAIVA
27 de julho de 1987
Nascimento, Ribeirão Preto – SP
FILIAÇÃO Wilson Fernando Paiva
Amélia Mieko Paiva
2006 – 2009
Curso de Fonoaudiologia – Universidade
Estadual Paulista “Júlio de Mesquita
Filho” (UNESP- Campus de Marília)
2006 – 2009
Membro do Centro Acadêmico IX de
Dezembro do curso de Fonoaudiologia
Da UNESP- Campus de Marília
2006 – 2007
Membro da Comissão Organizadora do
Encontro Científico do Centro
Acadêmico de Fonoaudiologia da
UNESP- Campus de Marília.
2007 – 2008
Presidente do Centro Acadêmico IX de
Dezembro do curso de Fonoaudiologia
Da UNESP- Campus de Marília
2009 – 2010
Curso de Pós-Graduação em
Fonoaudiologia, em nível de Mestrado –
FOB/USP.
Dedicatória
DEDICATÓRIA
DEDICO este trabalho primeiramente aos meus pais WILSON e AMÉLIA que
me apoiaram desde o ingresso como também ao longo do curso, estando presente
em todos os momentos, sejam eles ruins ou bons, acompanhando todas as etapas
pelas quais passei. Eles me incentivaram quando me desesperei para conseguir
coletar meus dados, mas também quando finalizei. Incentivaram-me quando entrei
nesta universidade com um sonho de sair Mestre e até hoje, nesta conquista e nas
próximas pelas quais quero passar. Agradeço por me aconchegarem em Campinas
nos momentos em que a única coisa que eu queria era suas companhias e um
pouco de colo. Por terem esta paciência incrível, pois a jornada foi longa e intensa,
às vezes, sem retorno visível para mim, mas eles sempre acreditaram no
investimento e sempre enxergaram meu futuro. E, principalmente PAI, por atender
minhas ligações quando eu estava desesperada e queria um simples conselho, mas
que no calor da euforia eu não conseguia enxergar a saída mais próxima e, MÃE,
por ser tão carinhosa e tão compreensiva comigo naqueles momentos que só você
sabe como é difícil me fazer entender. Obrigada por tudo o que vocês fizeram e
continuam fazendo por mim e, principalmente, por serem esses pais maravilhosos e
me fazerem sentir como parte da FAMÍLIA mais feliz do mundo. Eu os amo muito!
Agradecimento Especial
AGRADECIMENTO ESPECIAL
À minha orientadora Profa Dra Dionísia Aparecida Cusin Lamônica, pois
sem ela este trabalho jamais seria concretizado. Seu trabalho, sua ciência, seu
conhecimento, entre outras qualidades me fizeram e ainda fazem te admirar muito.
Pude aprender muito com tudo isso.
Dione, não poderia deixar de dizer que você é uma pessoa com um coração
enorme. Essa proximidade que você tem com seus orientandos faz o trabalho ser
muito mais gostoso. Sabemos o quão difícil é, neste mundo acadêmico, uma
orientadora assim, acessível, acima de tudo.
Também agradeço pela sua ajuda na minha inserção no mundo da
Linguagem, uma vez que esse não era meu campo de atuação e tampouco eu o
compreendia. Pode ter certeza que hoje o compreendo um pouquinho mais, mas,
acima de tudo, consigo enxergar a importância desta área na vida de muitas
crianças, mães, famílias e pessoas, únicas, que precisam da nossa ajuda.
Agradeço, também, a Profa Dra Giédre Berretin-Felix que sabe do meu amor
pela área de Disfagia e jamais me deixou ao longo deste curso, me oferecendo
várias oportunidades para que eu pudesse estar em contato direto com esta
especialidade. Giédre, você também foi minha orientadora, e agradeço por esta
calma, compreensão, paixão e dedicação pelo que faz. Trabalhar com você foi uma
experiência incrível, tanto no campo experimental, quanto no universo acadêmico.
Obrigada!
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
À minha família e, principalmente, ao meu irmãozinho pelos momentos de
descontração e pelo incentivo durante este tempo.
À Profa Dra Roberta Gonçalves da Silva que acreditou, antes mesmo de
mim, que eu poderia ser mestre.
Ao meu primo Guilherme que foi quem me deu a maior força quando cheguei
em Bauru, uma cidade em que eu não conhecia nada, nem ninguém, apenas ele.
Gui, agradeço muito pela sua hospedagem quando eu ainda estava prestando a
prova, pelo apoio quando me mudei, pelo tempo em que moramos juntos e,
principalmente, por me dar conforto, pois era isso que eu sentia quando eu
realmente me preocupava em Bauru. Poder contar com a família por perto, me deu
paz em algumas situações difíceis.
Às minhas companheiras (Lau e Lari) que riram e sofreram comigo em
muitos momentos. Só posso dizer que foi ótimo morar com vocês e que eu as amo
muito. Obrigada, pois sem vocês a minha vida não teria tanta graça!!
As amigas (Bião e Gabi) que sabem que ocupam um lugarzinho muito
especial no meu coração. Gabi, você foi a primeira amiga minha nessa cidade em
que, como eu disse, não conhecia ninguém, você me ajudou muito, sou eternamente
grata, minhas palavras são poucas para descrever este sentimento. Bião (ou Bia)
obrigada pelas viagens extremamente agradáveis ao seu lado, por fazer parecer que
Campinas fica a apenas 10 minutos de Bauru, pois com você falando, cantando e
contando coisas, essas viagens que poderiam parecer intermináveis, pela ansiedade
de chegar, se tornaram momentos de confissões e risadas e, é claro, ao som de Los
Hermanos
Ao Diego Scardone (Di) por me ajudar com o inglês e por nos visitar no
Brasil e ficar sempre em casa, nos trazendo muita alegria, você é muito especial e,
mesmo longe, sabe do meu carinho por você.
Agradecimentos
Aos amigos (de Marília, de Campinas, Assis e Bauru) que eu não poderia
citar nome por nome, mas que me fizeram companhia nos momentos mais
descontraídos, sejam eles no comecinho, quando ia pra Assis ou no final, quando
fomos para a formatura da Mi. Amigos de longo tempo e alguns de não tão longo
assim, mas que se tornaram muito especiais.
À escola Creche e Centro Educativo Monteiro Lobato, em especial à
coordenadora Renata que possibilitou minha coleta de dados, com muita facilidade e
carinho.
Á APAE de Bauru e também a Sorri que possibilitaram o contato com os
familiares dos participantes do grupo experimental deste estudo.
Às fonoaudiólogas Mariana Gejão, Camila Ribeiro e Amanda pelo auxílio
fundamental, quando precisei, tanto na coleta de dados, quanto na análise deles.
À Profa Dra Dagma Venturine Marques Abramides por auxiliar com seu
excelente trabalho, com suas considerações importantes na qualificação e também
por acreditar neste projeto.
À Profa Dra Débora Deliberato por ter aceitado nosso convite e ter
participado e contribuído muito, tanto na qualificação, quanto na defesa.
Ao Prof Dr José Roberto Lauris pelo trabalho e tempo dedicado com as
estatísticas deste estudo, respondendo, refazendo e repensando nos dados e
análises.
A Emilin, minha companheira de APAE, que me ajudou corrigindo toda a
discussão na reta final. Suas contribuições me deixaram mais seguras, obrigada!
Aos Funcionários do Departamento de Fonoaudiologia e Clínica de
Fonoaudiologia da FOB/USP.
Agradecimentos
À FOB/USP pela oportunidade e experiência incrível.
À FAPESP pela concessão da Bolsa de Mestrado.
E, por fim, a todos que me ajudaram direta ou indiretamente seja contribuindo
ou mesmo acreditando na importância dos resultados desta pesquisa.
Epígrafe
“Quando uma criatura humana desperta
para um grande sonho e sobre ele lança
toda a força de sua alma, todo o
universo conspira a seu favor”
Johann Wolfgang von Goethe.
RESUMO
A paralisia cerebral diplégica é definida como transtorno basicamente motor,
envolvendo comprometimento bilateral, dos quatro membros, com predomínio dos
membros inferiores. Esta limitação motora pode acarretar em dificuldades de
interação, influenciando nas habilidades linguísticas. O objetivo deste estudo foi
analisar e caracterizar o vocabulário receptivo e expressivo, bem como compará-los,
em dois diferentes grupos. Para tanto, participaram 10 indivíduos com diagnóstico
de paralisia cerebral diplégica – grupo experimental, entre 44 e 83 meses, e 10 com
desenvolvimento típico – grupo controle, pareadas quanto ao gênero, idade mental e
tipo de escola (pública ou particular). As avaliações incluíram: Anamnese, Inventário
do Desenvolvimento de Habilidades Comunicativas MacArthur - Primeiras palavras e
gestos, Observação do Comportamento Comunicativo (OCC), Teste de Vocabulário
por Imagens Peabody (TVIP), Teste de Linguagem Infantil ABFW- Parte de
vocabulário, Teste de Screening de Desenvolvimento de Denver II e avaliação do
Quociente Intelectual (QI) por meio do Stanford-Binet. A análise dos dados ocorreu
por meio de estatística descritiva (média, mediana, desvio padrão, valor mínimo e
valor máximo) e tratamento estatístico inferencial (Teste “t” de Student, Teste de
Mann-Whitney, Teste “t” Pareado, Correlação de Spearman e Correlação de
Pearson). Nenhuma das crianças apresentou deficiência intelectual. Os resultados
apresentaram que não houve diferença estatisticamente significante na comparação
entre os grupos na OCC, MacArthur e TVIP. No Denver II, com exceção da
habilidade motora grossa, também não foram observadas diferenças nas habilidades
pessoal-social, motora fino-adaptativa e linguagem. Houve correlação significante,
na comparação intra grupo, entre MacArthur e ABFW, Denver - linguagem e
MacAthur e entre TVIP e idade mental, mas isto não foi observado entre MacArthur -
compreende e TVIP e entre ABFW e TVIP. Na comparação entre os diferentes
procedimentos, também não foram encontradas correlações estatisticamente
significantes. Desta forma, os resultados apontaram que o vocabulário receptivo e
expressivo não se difere entre os grupos deste estudo, bem como, que os indivíduos
com paralisia cerebral diplégica, não apresentaram vocabulário receptivo a quem do
expressivo.
Palavras-chave: Paralisia cerebral, Linguagem, Vocabulário, Avaliação.
Abstract
ABSTRACT
The diplegic cerebral palsy is defined as a motor disorder primarily involving
bilateral involvement of four members, predominantly of the lower limbs. This
limitation may result in motor interaction difficulties, influencing the language skills.
The aim of this study was to analyze and characterize the receptive and expressive
vocabulary, and compare them in two different groups. For both, attended 10
individuals diagnosed with diplegic cerebral palsy - the experimental group, between
44 and 83 months, and 10 typically developing - control group, matched for gender,
age, mental and type of school (public or private). Assessments included: Interview,
Inventory MacArthur Communicative Skills Development - First words and gestures,
Observation of Communicative Behavior (OCC), Test Peabody Picture Vocabulary
(TVIP), Child Language Test ABFW - vocabulary, Screening Test Development and
evaluation of the Denver II and IQ via the Stanford-Binet. Data analysis was
conducted through descriptive statistics (mean, median, standard deviation, minimum
and maximum values) and inferential statistical analysis (Student's "T" test, Mann-
Whitney, Test "T" Paired, Correlation Spearman and Pearson correlation). None of
the children had intellectual disabilities. The results showed that there was no
statistically significant difference in the comparison between groups at OCC,
MacArthur and TVIP. In Denver II, except for gross motor skill, there were also no
differences in personal-social skills, fine motor-adaptive and language. A significant
correlation in intra group comparison, between MacArthur and ABFW, Denver - and
MacAthur and TVIP and mental age, but this was not observed between MacArthur -
and comprises between TVIP and TVIP and ABFW. Comparing the different
procedures, we did not find statistically significant correlations. Thus, the results
indicated that the receptive and expressive vocabulary not differ between groups in
this study, as well as individuals with diplegic cerebral palsy, showed no receptive
vocabulary short of expressive.
Keywords: Cerebral Palsy, Language, Vocabulary, Evaluation.
Lista de Quadros
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Caracterização dos sujeitos não elegíveis à pesquisa................... 57
Quadro 2 - Caracterização dos participantes quanto ao Gênero, Tempo
Gestacional (em semanas), Peso ao Nascimento (em gramas),
Idade Cronológica (em meses), Idade Mental (em meses),
Quociente Intelectual (QI), Escolaridade e Nível Obtido na
GMFCS............................................................................................ 65
Quadro 3 - Informações relevantes do GE, constatadas na anamnese........... 67
Quadro 4 - Informações sobre o desenvolvimento neuropsicomotor (em
meses)............................................................................................. 68
Quadro 5 - Classificação no TVIP para o GE e GC.......................................... 75
Lista de Tabelas
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Resultados da OCC do GE em comparação com o
GC.................................................................................................. 73
Tabela 2 - Resultados do MacArthur do GE em comparação com o
GC.................................................................................................. 73
Tabela 3 - Resultados do ABFW do GE em comparação com o
GC.................................................................................................. 74
Tabela 4 - Resultados do Denver II no GE em comparação com o
GC.................................................................................................. 74
Tabela 5 - Resultados do TVIP no GE em comparação com o
GC.................................................................................................. 75
Tabela 6 - Resultado do MacArthur na comparação do vocabulário
receptivo e expressivo entre os GE e
GC.................................................................................................. 76
Tabela 7 - Resultados do MacArthr – Compreende em comparação com o
TVIP no GE e GC e entre grupos................................................... 76
Tabela 8 - Resultados do MacArthur – Compreende e Fala em comparação
com o ABFW – DVU no GE e GC e entre
grupos............................................................................................. 76
Tabela 9 - Resultados do MacArthur – Compreende e Fala em comparação
ao Denver II – Linguagem no GE e GC e entre
grupos............................................................................................. 77
Tabela 10 - Resultados do ABFW – DVU em comparação com o Denver II –
Linguagem no GE e GC e entre
grupos............................................................................................. 77
Tabela 11 - Resultados do TVIP em comparação com a IM no GE e GC e
entre grupos................................................................................... 78
Tabela 12 - Resultados do ABFW – DVU em comparação com o TVIP no GE
e GC e entre grupos....................................................................... 78
Abreviaturas
LISTA DE ABREVIATURAS
ABFW Teste de Linguagem Infantil ABFW
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
Denver II Teste de Screening de Desenvolvimento DENVER II
DI Deficiência Intelectual
DTVP Developmental Test of Visual Perception
DVU Designação Verbal Usual
EF Ensino Fundamental
F Feminino
GC Grupo Controle
GE Grupo Experimental
GMFCS Gross Motor Function Classification System
GMFM Gross Motor Function Measure
IC Idade Cronológica
IG Idade Gestacional
IM Idade Mental
JA Jardim
LPV Leucomalácia Periventricular
M Masculino
MA Maternal
MacArthur Inventário do Desenvolvimento de Habilidades Comunicativas
MacArthur
MACS Sistema de Classificação de Habilidades Manuais
MFA Motor Fino-adaptativo
MG Motor Grosso
ND Não Designação
NF Não Frequenta
OCC Observação do Comportamento Comunicativo
OMS Organização Mundial da Saúde
Lista de Abreviaturas
PC Paralisia Cerebral
PC-D Paralisia Cerebral Diplégica
PC-Q Paralisia Cerebral Quadriplégica
PEDI Pediatric Evaluation of Diasability
PRÉ Pré Escola
PS Processo de Substituição
QD Quociente de Desenvolvimento
QI Quociente Intelectual
RMI Ressonância Magnética por Imagem
TC Tomografia Computadorizada
TCLE Termo de Consentimento Livre-esclarecido
TG Tempo Gestacional
TIHP Teste de Illinois de Habilidades Psicolinguísticas
TPVNM Teste de Percepção Visual Não Motora
TVIP Teste de Vocabulário por Imagens Peabody
VMPAC Avaliação de Produção Verbal Motora da Criança
WISC Wechsler Intelligence Scale for Children
WPPSI Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence
Sumário
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................. 19
2 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................ 23
2.1 CARACTERÍSTICAS GERAIS ..................................................................... 25
2.2 ASPECTOS MOTORES, SENSORIAIS E COGNITIVOS ............................ 33
2.3 LINGUAGEM ................................................................................................ 38
3 PROPOSIÇÃO ............................................................................................. 49
4 MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................. 53
4.1 PARTICIPANTES ......................................................................................... 55
4.1.1 Critérios de Inclusão ..................................................................................... 55
4.2 INSTRUMENTOS ......................................................................................... 57
4.3 PROCEDIMENTOS DE AVALIAÇÃO ........................................................... 58
4.3.1 Inventário do Desenvolvimento de Habilidades Comunicativas MacArthur
Primeiras palavras e gestos – MacArthur (TEIXEIRA, 2000) ....................... 58
4.3.2 Observação do comportamento comunicativo – OCC (FERREIRA, 2010) .. 59
4.3.3 Teste de Vocabulário por Imagens Peabody – TVIP (DUNN et al., 1986) .... 60
4.3.4 Teste de Linguagem Infantil ABFW – Parte de vocabulário (BÉFI-LOPES,
2004) ............................................................................................................ 61
4.3.5 Teste de Screening de Desenvolvimento DENVER II (FRANKENBURG et
al., 1992 a; b) .................................................................................................... 62
4.4 AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA ........................................................................ 63
4.5 AVALIAÇÃO DO COMPORTAMENTO MOTOR .......................................... 63
4.6 CARACTERIZAÇÃO DA CASUÍSTICA ........................................................ 63
4.7 MÉTODO ESTATÍSTICO ............................................................................. 69
5 RESULTADOS ............................................................................................. 71
6 DISCUSSÃO ................................................................................................ 79
7 CONCLUSÃO............................................................................................... 95
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 99
ANEXOS ................................................................................................................. 117
1 INTRODUÇÃO
1 Introdução
21
1 INTRODUÇÃO
De acordo com a “American Academy for Cerebral Palsy and Developmental
Medicine”, o termo Paralisia Cerebral (PC) descreve um grupo de desordens do
desenvolvimento e da postura que causam limitações de atividade, as quais são
atribuídas a distúrbios não progressivos ocorridos durante o desenvolvimento
cerebral do feto ou infante. As desordens motoras associadas à paralisia cerebral
são frequentemente acompanhadas por distúrbios de sensação, cognição,
comunicação, e/ ou epilepsia.
A literatura, em geral, também apresenta que apesar do conceito indicar
transtorno basicamente motor, observa-se, em cada caso em particular, além das
alterações do desenvolvimento neuropsicomotor, outras alterações que podem
acompanhar o indivíduo, com grande variabilidade na expressão clínica da lesão
morfológica, fundamentada em múltiplos fatores, tais como: condições de
plasticidade cerebral e/ou recuperação funcional, associada às oportunidades
terapêuticas e ambientais, além de características específicas de cada indivíduo.
A paralisia cerebral diplégica espástica (PC-D), por definição, caracteriza-se
por comprometimento bilateral, envolvendo os quatro membros com predomínio dos
membros inferiores, tendo como expectativa primordial alterações envolvendo
cintura pélvica e atividades ligadas especificamente à marcha. Esta criança pode
exibir resultados complexos desta sequela. No desenvolvimento neuropsicomotor,
apesar da previsão de alteração, apresenta melhores condições para aquisições do
controle da cabeça e tronco, favorecendo o uso das mãos e possibilidade de
melhores habilidades manipulativas e interativas, quando comparadas com crianças
com paralisia cerebral quadriplégica (PC-Q).
Existe uma forte correlação entre PC-D e prematuridade, devido à alta
possibilidade de instabilidade hemodinâmica e respiratória resultando em quadros
de leucomalácia periventricular (LPV). A LPV afeta o sistema piramidal,
representando dano isquêmico da zona periventricular, limitadas aos tratos dorsais e
laterais, junto aos ventrículos laterais, afetando, geralmente, as fibras motoras
descendentes do córtex de associação e as fibras de associação das funções
visuais, auditivas e somestésicas, podendo trazer impacto para o desenvolvimento
de habilidades perceptivas interferindo nas habilidades linguísticas.
1 Introdução
22
Apesar de o quadro comum aos indivíduos com PC caracterizar alteração
motora, o interesse deste estudo é principalmente no que tange às habilidades
linguísticas, pois a limitação motora pode acarretar em dificuldades de interação e
manipulação com o ambiente, ocasionando perda de oportunidades na viabilização
do repertório linguístico, uma vez que o desenvolvimento perceptivo ocorre por
ações integradas do próprio organismo às disposições psicomotoras, influenciando
no processo maturacional e, consequentemente, no desenvolvimento do
processamento das informações auditivas, visuais e somestésicas, com reflexos
importantes para aprendizagem geral. Além disso, outros fatores de comorbidade,
como a deficiência intelectual, também podem acarretar em alterações de
linguagem.
Diante o exposto, o objetivo deste estudo foi analisar o desempenho de
crianças com PC-D quanto às habilidades linguísticas, voltadas ao vocabulário
receptivo e expressivo.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2 Revisão de Literatura
25
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 CARACTERÍSTICAS GERAIS
Cunha-Filho (2002) afirmou que a Leucomalácia Periventricular (LPV) é a
lesão mais frequente em prematuros, podendo ser encontradas lesões semelhantes
em neonatos nascidos a termo, provavelmente originários de insultos no terceiro
trimestre gestacional, com sequelas neurológicas limitadas ao espectro da PC-D. A
LPV tem como fatores de risco infecções maternas, acidose ao nascimento,
hemorragia pré-natal, gestações múltiplas, distúrbios respiratórios neonatais,
complicações relacionadas à ventilação mecânica, septicemia neonatal e insultos
isquêmicos pré-natais.
Alegretti, Mancini e Schwartzman (2002), destacaram que embora o
comprometimento muscular esquelético de crianças com PC-D seja mais evidente
nas funções dos membros inferiores, determinadas atividades funcionais de
membros superiores também podem se encontrar comprometidas, influenciando na
realização de atividades com independência e nos processos de aprendizagem.
Mancini et al. (2004) estudaram a gravidade do comprometimento neuromotor
em relação ao perfil funcional de indivíduos com PC. Participaram deste estudo 36
sujeitos, entre quatro e sete anos, com diagnóstico de PC, divididos em três grupos
a partir da classificação da Função Motora por meio do Gross Motor Function
Classification System (GMFCS). Utilizando o Pediatric Evaluation of Disability
Inventory (PEDI), respondido pelos responsáveis legais dos participantes,
investigaram duas áreas do desempenho funcional: habilidades funcionais da
criança (autocuidado, mobilidade e função social) e assistência do cuidador
(autocuidados, mobilidade e tarefas de função social). Nas habilidades funcionais,
indivíduos de grau leve apresentaram melhor desempenho, estatisticamente
significante, em todas as áreas, quando comparado aos indivíduos de grau grave e
apenas para mobilidade os resultados mostraram significância em relação ao de
grau moderado. Ainda nas habilidades funcionais, os indivíduos com
comprometimento moderado apresentaram melhor desempenho em autocuidado e
mobilidade em relação aos sujeitos com comprometimento grave. Quanto à
2 Revisão de Literatura
26
assistência do cuidador, os indivíduos com comprometimento neuromotor leve
apresentaram melhor desempenho em todas as áreas quando comparados aos com
comprometimento grave e autocuidado e mobilidade comparado com os sujeitos de
grau moderado. A assistência do cuidador entre os sujeitos de grau moderado e
grave mostrou que apenas em mobilidade os últimos apresentaram desempenho
inferior aos primeiros. Sendo assim, a habilidade de mobilidade demonstrou maior
diferença entre os graus de comprometimentos em relação às outras habilidades.
Concluíram que os indivíduos com comprometimento neuromotor leve apresentam
superioridade funcional aos de grau grave, porém o desempenho das crianças com
comprometimento moderado pode estar diretamente influenciado por fatores
ambientais, como a restrição da independência funcional por parte dos cuidadores.
Kulak et al. (2005), apresentaram um estudo envolvendo sujeitos com PC
espásticos diplégicos (PC-D) e quadriplégicos (PC-Q). O objetivo foi comparar a
gravidade funcional motora, os fatores de risco, ocorrência de epilepsia, com
achados da Ressonância Magnética por Imagem (RMI) e Eletroencefalográficos.
Participaram deste estudo 38 crianças PC-D e 48 crianças PC-Q, de quatro a 15
anos. As PC-D foram classificadas mais frequentemente nos níveis I e II, enquanto
as PC-Q nos níveis IV e V, pela avaliação da função motora do GMFM (Gross Motor
Function Measure). Histórias de baixo peso e patologias neonatais estiveram
presentes, de maneira similar, nos dois grupos. Na avaliação das funções cognitivas
foram utilizados os resultados do desempenho escolar, do último ano, para verificar
a ocorrência de dificuldades de aprendizagem. Os resultados das avaliações de
quociente intelectual (QI) dos participantes também foram considerados. Foi
verificada a deficiência intelectual (DI) de nível moderado em 15% das crianças PC-
D e 36% das PC-Q. Quanto a DI severa, só foi encontrado em PC-Q (56%), ou seja,
dos PC-D 85% apresentaram, nos teste de inteligência, ou normalidade ou
deficiência intelectual de grau leve, enquanto que nos PC-Q, somente 8%
alcançaram esta categoria. Quadros de epilepsia estiveram presentes em 15% dos
PC-D e em 50% dos PC-Q. Quanto aos resultados da RMI, os autores apresentaram
que o achado mais encontrado foi a LPV (58%), seguido da Atrofia cerebral (31%),
Cistos Porencefálicos (9%), e Encefalomalácia (2%). Dos quadros apresentados a
LPV foi mais comum em PC-D em relação aos PC-Q.
2 Revisão de Literatura
27
Resic et al. (2008), realizaram um estudo com objetivo de verificar a
correlação entre diferentes graus de leucomalácia periventricular (LPV) e
desenvolvimento neurológico. Em um estudo prospectivo, avaliaram 52 crianças
com histórico de prematuridade e lesão do tipo LPV, classificadas de acordo com
achados da ultrassonografia como: LPV-1, área ecodensa periventricular, presente
por 14 dias ou mais; LPV-2: área periventricular ecodensa evoluindo em cistos
parietais e; LPV-3: área periventricular ecodensa evoluindo em múltiplos cistos
parietal-occipital. Os procedimentos incluíram a observação do desenvolvimento
neurológico e funções motoras, avaliação das funções intelectuais e dos distúrbios
do comportamento, bem como exame das funções visuais. Foram utilizados os
seguintes instrumentos: Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC), Bender-
Santucci, Bender-Gestalt, Escala Reynell e observação das habilidades verbais e
não verbais. De acordo com a classificação da LPV, 17 apresentavam LPV-1; 20
LPV-2 e 15 LPV-3. Todas as crianças com LPV-3 desenvolveram PC com
disfunções visuais, perceptuais e cognitivas e apresentavam quadro de epilepsia e
alterações na área da linguagem. Dos indivíduos com LPV-2, 50% tinham PC e os
outros tinham diferentes transtornos do desenvolvimento neuropsicomotor,
deficiência visual e demonstraram diferentes graus de déficit cognitivo. Do total, 80%
apresentaram desenvolvimento global e da linguagem em níveis normativos. Os
indivíduos com LPV-1 tiveram alta frequência de atraso neuromotor, mas somente
20% apresentaram PC e, apenas 15%, atraso do desenvolvimento da linguagem e
disfunção cognitiva. A sequela da lesão resultante da LPV mais observada nestes
casos foi a diplegia espástica. Os autores informaram que o dano cerebral pode
envolver outras estruturas cerebrais e/ou vias visuais, dando origem a diversas
sequelas, que podem ser variadas, mas com influência significativa para o
desenvolvimento global destas crianças.
Roze et al. (2009), visando determinar os resultados nas habilidades motora,
cognitiva e comportamental, avaliaram 21 crianças em idade escolar, nascidas
prematuras e que tiveram infarto hemorrágico periventricular, diagnosticado por
ultrassonografia de crânio. Dois especialistas avaliaram os exames, marcando o
local e a extensão da lesão, bem como se havia alguma anormalidade cerebral. A
classificação motora seguiu a GMFCS e a avaliação das habilidades manuais seguiu
o Sistema de Classificação de Habilidades Manuais – MACS. Os resultados
2 Revisão de Literatura
28
cognitivos: total, verbal e desempenho de inteligência foram verificados segundo o
WISC e, para as crianças mais novas, utilizou-se o WPPSI (Wechsler Preschool and
Primary Scale of Intellingence) e a Escala Básica de Inteligência. Foram avaliadas a
percepção visual por meio do Teste de Habilidades Viso Perceptivas; a integridade
viso-motora pelo Teste de Desenvolvimento de Integração Viso-Motora e a memória
verbal (em crianças menores de cinco anos) pelo Teste Auditivo de Aprendizado
Verbal. A avaliação comportamental incluiu o Checklist de Comportamento Infantil e
Inventário de Avaliação Comportamental da Função Executiva. Os autores
identificaram que oito crianças desenvolveram dilatação ventricular pós-
hemorrágica, além do infarto hemorrágico periventricular. Também verificaram que
cinco dos 21 sujeitos eram neurologicamente normais e 16 apresentavam PC. Os
indivíduos com PC foram classificados por meio da GMFCS e, em sua maioria,
estavam entre os graus I e II, porém três crianças com PC-D apresentaram nível III
ou IV. Em relação às habilidades manuais, quatro apresentaram normalidade, oito
obtiveram classificação I, sete classificação II e duas classificação III. Ao exame
neurológico, verificaram que as habilidades mais afetadas foram as que envolveram
coordenação e equilíbrio, movimentos associados e habilidades manipulativas,
respectivamente. Oito crianças apresentaram QI normal, 10 apresentaram
percepção visual normal e cinco memória verbal normal. Das funções executivas, a
mais alterada foi a memória de trabalho. A localização e a extensão do infarto
hemorrágico periventricular não se correlacionaram com os resultados da função
motora, inteligência, percepção visual, integração viso-motora e a maior parte dos
itens do comportamento, ao contrário da memória verbal que demonstrou se
correlacionar com a extensão da lesão. A LPV cística demonstrou ser fator de risco
para um grau mais elevado de deficiências motoras, enquanto a dilatação ventricular
pós-hemorrágica demonstrou para menor inteligência e menor habilidade
manipulativa fina.
Vasconcelos et al. (2009), realizaram um estudo para identificar diferenças
funcionais de crianças com PC, em diferentes níveis de disfunção motora, e
correlacioná-las com os domínios de mobilidade, autocuidado e função social na
habilidade funcional e na assistência do cuidador. Para tanto, realizou-se uma
pesquisa analítica de corte transversal com 70 crianças/famílias, com idades entre
quatro a sete anos e seis meses, por meio do PEDI e GMFCS. Os resultados
2 Revisão de Literatura
29
indicaram importante variabilidade funcional das crianças com PC em diferentes
níveis de severidade da disfunção motora. Essa variação foi observada nos
domínios mobilidade, autocuidado e função social. As crianças avaliadas neste
estudo eram diplégicas, ou seja, mais funcionais em autocuidado para habilidades
manuais, e hemiplégicas, ou seja, mais funcionais para a marcha. Os resultados
apresentaram que há forte correlação entre os domínios de mobilidade e de
autocuidado e entre os domínios de mobilidade e de função social, tanto para a
habilidade funcional quanto para assistência do cuidador. Os autores concluíram que
diante da variabilidade e a heterogeneidade funcional apresentada pelas crianças,
percebe-se a necessidade de aumentar o entendimento sobre a relação entre
funções motoras grossas e atividades da vida diária. Essa correlação demonstra o
quanto à mobilidade é determinante para avaliar o desempenho funcional e orientar
a prática terapêutica no sentido de desenvolver potencialidades destas crianças,
bem como orientar o cuidador na estimulação de habilidades, levando a melhoras
funcionais e independência nas atividades do cotidiano.
Bottcher (2010) realizou um estudo de revisão bibliográfica enfocando
aspectos das funções atencionais, percepção e funções visuais. Apresentou que as
lesões cerebrais associadas à PC representam uma restrição biológica que afeta a
trajetória típica de desenvolvimento de diferentes funções cognitivas e, muitas
vezes, acarreta em deficiência intelectual ou problemas cognitivos específicos.
Verificou que déficits na percepção visual têm sido correlacionados com tipos mais
graves das lesões LPV. Deficiências de memória são vistas em muitos grupos de
crianças com perturbações do desenvolvimento neurológico, ou devido a lesões que
afetam estruturas neurais ou conexões dos aspectos de suporte de memória ou
secundária a problemas de codificação devido a principal deficiência perceptual.
Enfatizou que a atenção envolve uma série de processos (ou subcomponentes) que
nos torna capazes de selecionar e processar informações. Nos indivíduos com PC
esta parece ser uma área vulnerável. Quanto à memória de trabalho, informou que
esta função é de extrema relevância para o processo de aprendizagem e funções
cognitivas e, portanto, é crucial saber como indivíduos com PC são afetados por ela.
Processos metacognitivos envolvem habilidades de planejar e resolver problemas
por meio de estratégias comportamentais, afetando as crianças com PC e
espasticidade bilateral. Quanto a habilidades visuoperceptuais e visuoconstrutivas,
2 Revisão de Literatura
30
enfatizou que a percepção visual é um processo complexo que permite perceber
uma larga variedade de qualidades visuais, tais como movimento, profundidade,
relações espaciais, expressões faciais e identificação de objetos. Entretanto, apesar
do corpo de conhecimento com pesquisas tentando estabelecer correlações
anatomofisiológicas, identificadas em exames de ressonância magnética e
desempenho nestas funções, o conhecimento existente não conseguiu demonstrar
estas correlações. Variáveis como influências lesionais e fatores ambientais
favorecem esta observação. Informou que as funções da linguagem são menos
estudadas em PC com espasticidade bilateral. Ressaltou que é de extrema
relevância o conhecimento da interação entre a maturação biológica, o
desenvolvimento cognitivo, a aprendizagem e a participação destas crianças em
diferentes ambientes sociais. Inferiu que talvez com estas interações fosse possível
explicar as diferentes trajetórias do desenvolvimento de indivíduos com PC.
Rha et al. (2011), realizaram um estudo com 19 crianças, entre sete meses e
dois anos e nove meses, com PC espástica bilateral e LPV, confirmadas por
ressonância magnética por imagem, sem histórico de cirurgia ortopédica ou
intervenção neurocirúrgica, bem como acuidade visual que não afetasse a função
motora grossa e sem disfunção dos nervos periféricos ou da medula espinhal que
afetasse também pudesse afetar esta função. Foi realizada a classificação de
acordo com a GMFCS e separando a casuística em dois grupos: de alto
funcionamento (GMFCS entre I e III) e de baixo funcionamento (GMFCS IV e V). Das
19 crianças em estudo, 13 eram nascidas pré termo e seis a termo. A confiabilidade
entre os avaliadores foi analisada, demonstrando fidedignidade para todos os
parâmetros. O trato corticoespinhal, o volume e o número de fibras foram
significantemente maiores no grupo de alto funcionamento, enquanto a anisotropia
fracionada e o coeficiente de difusão aparente do trato corticoespinhal não diferiram
significantemente. Nenhum dos parâmetros estudados para o tensor de difusão
tratográfica foram significantes. Os autores sugeriram que a análise do trato-base
pode fornecer informações para a compreensão da fisiopatologia da deficiência
motora nos indivíduos com PC e LPV. Os autores apresentaram que a lesão
cerebral na PC é variada e difusa, ocorrendo em substância branca e cinzenta.
Desta forma, são necessários estudos a fim de analisar de forma global e integrada
a neuroanatomia, incluindo as duas substâncias, uma vez que tal estudo investigou
2 Revisão de Literatura
31
apenas a substância branca com o objetivo de esclarecer a fisiopatologia da LPV.
Afirmaram acreditar, também, que com o aumento da amostra, mais resultados
poderão demonstrar significância, contribuindo para a compreensão deste
fenômeno.
Resch et al. (2011), apresentaram que a lesão periventricular cística é uma
grave complicação de parto prematuro levando à PC e que sua ocorrência em
prematuros varia entre três a 10%. A análise foi realizada em dois momentos. Dois
períodos foram comparados: (1988 a 1998 e 1999 a 2008) Os resultados indicaram
que houve uma taxa de incidência média de 3,1% (98/3187 crianças), variando entre
um e 5,8% ao ano, durante o primeiro período de observação, em comparação com
1,5% (59/3103 crianças) durante o segundo período. Das crianças avaliadas 2,34%
nasceram abaixo de 35 semanas gestacional, apresentaram IG média de 30,8
semanas, mediana de peso ao nascimento de 1.441g e lesão periventricular cística
confirmada na ultrassonografia de crânio. O follow-up do neurodesenvolvimento
indicou taxas inalteradas de PC, mas reduziu significativamente as taxas de
deficiência intelectual (61,2% para 30,5%). Esta última parece altamente
impressionante, mas tem que ser vista com cautela devido as variáveis que não
foram controladas nos dois períodos de avaliação, como por exemplo, o tempo de
seguimento inferior dos lactentes durante o segundo período. A localização de cistos
não revelou diferenças, mas a média dos diâmetros dos cistos sim (12,2 para 8,4
mm). Os cistos foram diagnosticados mais cedo durante o segundo período. Em
conclusão, os autores enfatizaram que as razões e associações com o declínio em
lesão periventricular cística permanecem especulativos.
Al Tawil et al. (2012), apresentaram que a LPV é a principal causa de
complicações crônicas neurológicas em recém-nascidos prematuros, incluindo
paralisia cerebral espástica, distúrbios cognitivos e dificuldades de aprendizagem. O
diagnóstico precoce da LPV é vital para o aconselhamento dos pais e o início das
intervenções precoces. A LPV pode ser diagnosticada pela ultrassonografia
craniana, uma ferramenta “padrão ouro” para diagnóstico, comumente utilizada
durante o período neonatal para o rastreio de lesões cerebrais. A fim de determinar
os fatores de risco para LPV, os autores realizaram um estudo retrospectivo, ao
longo de cinco anos, com recém-nascidos de muito baixo peso, afetados pela LPV e
2 Revisão de Literatura
32
os compararam com um grupo controle de crianças de muito baixo peso sem
patologia do sistema nervoso central. No total, 20 crianças afetadas foram
comparadas com 98 crianças controle. Algumas variáveis apresentaram associações
estatisticamente significativas com a LPV, como o peso ao nascimento e a
hipotensão neonatal precoce.
Castro, Rugolo e Margotto (2012), informaram que com o aprimoramento das
tecnologias de suporte, o limite de viabilidade de vida tem verificado sobrevida em
idade gestacional cada vez mais baixa, passando de 30 a 31 semanas, na década
de 1960, para 23 a 24 semanas, nas últimas décadas. Informaram que apesar da
progressiva melhora na sobrevida de prematuros, a taxa de sequelas tem se
mantido relativamente constante, indicando que o número absoluto de crianças com
sequelas secundárias ao nascimento prematuro está crescendo e que ainda são
escassos estudos que relatam o acompanhamento de prematuros extremos, em
longo prazo. A casuística constou 198 recém nascidos prematuros, com IG entre 25
a 31 semanas, sem anomalias congênitas admitidos em UTI Neonatal, entre agosto
de 2009 a outubro de 2010. Os recém nascidos foram estratificados em três grupos:
G25, 25 a 27 semanas; G28, 28 a 29 semanas; G30, 30 a 31 semanas. Foi avaliada
a sobrevida, aos 28 dias, e a morbidade associadas à prematuridade. O risco de
óbito foi significativamente maior nos prematuros extremos. A sobrevida encontrada
foi, respectivamente, 52,5, 67,4 e 88,5%. A partir da 26ª semana e peso ≥700 g, a
sobrevida foi superior a 50%. Houve predomínio das lesões cerebrais hemorrágicas
graves em G25. A IG e o desenvolvimento neurológico estão intimamente
relacionados, de tal forma que os piores desfechos têm sido descritos para os recém
nascidos mais imaturos. Entretanto, o padrão de sequelas neurológicas depende do
tipo de lesão cerebral encontrada. A LPV constitui um dos principais eventos
associados a mau prognóstico neurológico e é a causa mais comum de PC em
prematuros, estando associada, entre outros fatores, à rotura prematura de
membranas e infecção perinatal.
Ballot et al. (2012), realizaram o acompanhamento do desenvolvimento de
crianças nascidas com muito baixo peso. A amostra deste estudo foi constituída por
106 crianças com idade mediana de 16,48 meses, média de peso ao nascer e idade
2 Revisão de Literatura
33
gestacional de 1182 gramas e 30,81semanas, respectivamente. As escalas
utilizadas foram Escalas Bayley e Versão Toddler de Desenvolvimento.
Aproximadamente um terço das crianças foi identificado como de risco para
alteração do desenvolvimento (pontuação entre 70 e 85) em cada sub escala. A
paralisia cerebral foi diagnosticada em 3,7% dos participantes. As crianças que
apresentavam LPV foram as que tiveram piores escores em todas as sub escalas.
2.2 ASPECTOS MOTORES, SENSORIAIS E COGNITIVOS
Valkama et al. (2000), verificaram a audição por meio de triagens auditivas,
respostas de tronco cerebral, emissões otoacústicas evocadas por transiente
(EOAET) e respostas auditivas em campo livre para verificar perdas auditivas
bilaterais em prematuros. Foram avaliados 51 sujeitos, com menos de 34 semanas
de gestação e peso menor que 1500g ao nascer e comparados com indivíduos
nascidos a termo. Este estudo acompanhou o desempenho destes indivíduos até a
idade corrigida de 18 meses quanto ao desenvolvimento neurológico, audição e fala.
Lesões auditivas significantes foram investigadas por exames mais amplos, com
sedação e pela observação clínica, incluindo a capacidade de resposta a sons de
melhoria da audição usando aparelho de amplificação sonora. Desta forma, dos
indivíduos que foram avaliados do grupo experimental, foram encontradas sete
falhas bilaterais e três unilaterais nas respostas de tronco cerebral, juntamente com
nove falhas bilaterais e nove unilaterais nas EOAET e quatro falhas em respostas
auditivas de campo livre. Os nascidos a termo passaram em todos os testes exceto
dois indivíduos que falharam nas EOAET. Seis prematuros apresentaram perda
bilateral significante (entre 60 e 105 dB) e destes, quatro apresentaram PC e dois
com lesões compatíveis a LPV cística. Os autores chamam a atenção para as
condições de risco para perdas auditivas em crianças com PC, considerando os
fatores etiológicos para estas entidades clínicas, como prematuridade, hipóxia,
concentrações elevadas de bilirrubina, infecções, septicemia e uso de
medicamentos ototóxicos.
Stiers et al. (2002), realizaram um estudo com objetivo de determinar a
extensão dos problemas visuais e perceptuais em indivíduos com PC, pela avaliação
de habilidades perceptuais receptivas juntamente com o desempenho em sub testes
2 Revisão de Literatura
34
de inteligência verbal e não verbal. Participaram deste estudo 96 indivíduos que
apresentavam distúrbios motores, de idade cronológica variando de quatro anos e
11 meses a 21 anos e cinco meses, divididos em subgrupos conforme sua alteração
motora. Dos participantes 70,8% tinham PC (16% hemiplégicos; 41% diplégicos;
31% quadriplégicos; 6% atáxicos e 6% formas mistas). Os demais 29,2%
correspondiam a crianças que apresentavam outras malformações cerebrais ou
síndromes genéticas. A avaliação contou com a aplicação de escala de inteligência
não verbal; McCarthy Scale Children´s Abilities; WISC ou WPPSI, de acordo com a
idade do participante. A acuidade visual foi avaliada pelo instrumento Ganspoel
Grating Test. A avaliação perceptual foi realizada pela Visual-Perceptual Battery –
L94. Também foram utilizadas provas de habilidades de categorização semântica.
Os resultados indicaram que alterações de acuidade e percepção visual são
frequentes em crianças com PC e danos cerebrais. Os participantes prematuros
extremos tiveram maiores alterações de acuidade visual em relação aos nascidos
prematuros e a termo. No grupo com PC os menores escores foram dos
quadriplégicos, seguidos dos diplégicos e hemiplégicos. O prejuízo nas atividades
perceptuais foi frequente em severidade tanto em diplégicos como em hemiplégicos.
Estes achados, segundo os autores, não estão concordantes com a literatura sobre
o tema. Os indivíduos que apresentavam quadros de epilepsia apresentaram piores
escores nos testes de inteligência, com influências negativas para as atividades
perceptivas. Os autores concluíram que a natureza dos déficits perceptivos e o
impacto na vida destes indivíduos não são bem compreendidos, até o presente
momento, requerendo novas pesquisas.
Battaglia et al. (2004), utilizaram o instrumento proposto pela Organização
Mundial de Saúde (OMS) para Classificação Funcional de Déficits (International
Classification Functioning) em crianças que apresentavam alterações de
desenvolvimento, atendidas em um centro de reabilitação. Avaliaram 40 indivíduos,
de três a 18 anos agrupados conforme a idade cronológica, que apresentavam
alterações motoras, sensoriais e cognitivas. A equipe multiprofissional realizou a
avaliação na sua área de competência, complementando o uso deste instrumento
com outros procedimentos de avaliação, conforme a área de atuação profissional.
Da casuística, 21 sujeitos apresentavam desordens motoras e, destes, 12
apresentaram PC-D. Focalizando somente os indivíduos com PC-D, em idade
2 Revisão de Literatura
35
escolar, os resultados das avaliações descreveram que, destes, cinco apresentavam
quadros associados de distúrbio de aprendizagem e um indivíduo apresentava
dificuldade específica em atividades de aritmética. Além disso, cinco foram
classificados como disártricos ou com graves desordens da linguagem expressiva.
Quanto à avaliação oftalmológica, cinco apresentavam ambliopia e um estrabismo.
Na avaliação audiológica um indivíduo PC-D apresentou perda auditiva condutiva.
Os autores chamaram a atenção para a ocorrência de problemas associados à PC
que trazem interferência no desempenho comunicativo e de aprendizagem.
Ostensjo et al. (2004), avaliaram a distribuição da espasticidade, extensão de
movimentos e controle motor em diferentes tipos de PC e relacionaram como estas
medidas interferem nas atividades de vida diárias destes indivíduos. Por meio dos
instrumentos GMFM, Escala de Controle Motor Seletivo e PEDI avaliaram 95
crianças com paralisia cerebral dos tipos hemiplegia, diplegia, quadriplegia, ataxia,
discinesia e do tipo misto. Os PC-D, especificamente, na avaliação com o GMFM, se
enquadraram entre o nível um a quatro. Houve grande variabilidade de correlações
indicando que há uma complexa relação entre espasticidade e comportamento
motor. A análise do comportamento motor é uma das dimensões, dentre muitos
outros fatores, que trazem interferência para as habilidades motoras, influenciando
as demais áreas do desenvolvimento. Para o desempenho de atividades motoras
diversas, dimensões do ambiente também devem ser analisadas.
Fazzi et al. (2004), estudaram a percepção visual em crianças PC-D com
achados de lesões do tipo LPV em 20 crianças, de idade cronológica variando de
cinco a oito anos, por meio da utilização do teste Developmental Test of Visual
Perception (DTVP). A LPV foi documentada por meio de exames de Ressonância
Magnética. Todas as crianças realizaram o exame de Potenciais Evocados Visuais
e, como critério de inclusão deveriam possuir acuidade visual que permitisse realizar
as provas. O DTVP avalia funções visuais cognitivas, distinguindo entre percepção
visual e habilidades de integração visomotoras. É composto por sub testes de
percepção visual como: constância de formas, closura, posição espacial, provas de
integração visomotora, como: cópia, relações espaciais, velocidade e coordenação
olho e mão. A distribuição dos escores nos testes de percepção visual não foi
homogênea, entretanto, as crianças obtiveram as piores médias nas provas de
2 Revisão de Literatura
36
closura. Das provas de integração visomotoras, os escores também não foram
satisfatórios. Os autores enfatizaram que as crianças que apresentaram disfunção
da motilidade ocular, nistagmo e estrabismo tiveram os piores escores em todas as
provas. Isto sugeriu que a presença destes quadros descritos, afetaria a fixação
ocular e a exploração visual trazendo influências negativas para o desenvolvimento
das funções perceptivas visuais. Confirmaram também, a importância das
correlações anatômicas referentes à LPV, outro fator adicional de risco para
habilidades perceptivas visuais.
Marlow et al. (2005), realizaram um estudo com crianças em idade escolar
que apresentaram encefalopatia neonatal. Avaliaram aspectos educacionais e
neuropsicológicos, no intuito de identificar fatores que poderiam estar influenciando
na aprendizagem geral destas crianças. Sessenta e cinco crianças nascidas entre
1992 a 1994, com histórico de encefalopatia neonatal foram acompanhadas e
avaliadas aos sete anos de idade. Os indivíduos foram avaliados na escola que
estudavam e comparados com seus amigos de classe. Quinze crianças
apresentavam paralisia cerebral de grau severo e frequentavam escola especial.
Destas, 52%, na avaliação psicológica, apresentaram QI menor que 55,
caracterizando a severidade do comprometimento; 42% foram classificadas como
apresentando déficits moderados e 6% leve. Das 50 crianças que não apresentavam
distúrbios motores graves, os escores cognitivos foram mais baixos quando
comparados com seus pares típicos. Com os testes neuropsicológicos aplicados os
autores verificaram que as crianças com encefalopatia apresentam achados
similares em todos os domínios, em particular nas atividades que envolviam
memória, atenção e funções executivas.
Vilibor e Vaz (2008) realizaram um estudo de revisão da literatura em PC.
Para tanto utilizaram as bases de dados LILACS e MEDLINE. Encontraram 18
estudos que correlacionavam alterações motoras em crianças com PC com
alterações cognitivas, de linguagem, percepção visual, auditiva, somatossensorial e
funções executivas. Averiguaram que os indivíduos com PC podem ter alteração
cognitiva ou não, com inteligência variável e que isso se deve não somente às
lesões cerebrais, mas também às influências do ambiente. Informaram que a
deficiência motora interfere nas relações que estes indivíduos estabelecem com
2 Revisão de Literatura
37
pessoas, eventos e objetos e que quanto menor o corpo caloso, destes sujeitos,
maior a dificuldade motora observada pela GMFCS e a dificuldade visual, bem como
existia uma significante diferença na morfologia neuroanatômica entre indivíduos
diplégicos e quadriplégicos. Os indivíduos hemiplégicos apresentam melhores
escores, seguidos dos diplégicos e quadriplégicos. O vocabulário dos indivíduos
com PC, segundo constataram, não está diretamente influenciado pelo
comprometimento motor, mas sim pela influência da estimulação do ambiente
(interação com outros indivíduos). Encontraram, ainda, que os indivíduos
quadriplégicos apresentaram pior sensibilidade auditiva para tons puros, mas nem
todos apresentam a área somatossensorial afetada. Quanto às funções executivas,
diversos estudos foram encontrados, alguns em que o quadro motor era a grande
influência, outros que a capacidade de aprendizagem e o meio influenciavam mais
que a própria dificuldade motora. Concluíram que o quadro motor parece estar
diretamente ligado à capacidade cognitiva, porém o ambiente é um fator decisivo
para o desenvolvimento, o que pode contribuir para a variabilidade dos quadros
clínicos.
Fazzi et al. (2009), realizaram um estudo com 22 crianças entre seis e 15
anos com PC do tipo diplegia espástica e sinais sugestivos de lesão por LPV. O
objetivo foi verificar como as disfunções visuais refletiam na capacidade de
processamento das informações visuais, utilizando bateria de testes que avaliam
habilidades viso-espaciais, reconhecimento visual, memória visual e associação
visual. Os participantes apresentaram média de QI verbal de 97, e média de QI de
84 e acuidade visual considerada dentro de padrões de normalidade. Imagens de
ressonância magnética foram analisadas para estabelecer a presença de lesões em
áreas primárias ópticas em regiões occiptoparietal e occiptotemporal. Os resultados
indicaram que muitas das crianças apresentaram déficits em reconhecimento de
objetos e nas habilidades visuoespaciais, memória e memória visual, associadas a
outras habilidades refletindo nas tarefas de processamento das informações visuais.
Estudos adicionais são importantes para desvendar estes processos que ainda não
estão totalmente conhecidos.
Moraleda-Barreno, Romero-López e Cayetano-Menéndez (2011), realizaram
um estudo com 100 crianças entre quatro e 70 meses, destas, 50 (GE)
2 Revisão de Literatura
38
apresentavam PC e 50 (GC) eram indivíduos sem alterações. Cada um destes
grupos era composto por 25 indivíduos do gênero masculino e 25 do gênero
feminino. Para o desenvolvimento do estudo, os autores realizaram a aplicação de
questionário de anamnese e aplicação do inventário de triagem de Battelle. Puderam
verificar que 32% do grupo com PC apresentaram fator de risco prematuridade e
baixo peso. A partir da aplicação do inventário de triagem de Battelle que se divide
em cinco áreas: pessoal-social, adaptativa, motor (fino e grosso), comunicação
(receptiva e expressiva) e cognitiva, puderam verificar que não houve diferença
estatisticamente significante entre os gêneros. Quando realizada a comparação
entre os grupos, verificou-se que o GC apresentou pontuação superior,
estatisticamente significante, em todas as áreas avaliadas pelo inventário, para
todas as faixas etárias, com exceção dos indivíduos menores de 12 meses, que
apresentaram pontuação inferior nas habilidades: comunicativa (expressiva e
receptiva), cognitiva e motora grossa, porém a área pessoal-social não foi
estatisticamente significante. Na divisão entre os indivíduos com PC, verificou-se
que os indivíduos com quadriplegia apresentaram maiores dificuldades nas
seguintes áreas: adaptativa, motora fina, motora grossa e motora total, em relação
aos demais indivíduos (diplégicos e hemiplégicos). Foi verificado, também que 62%
dos sujeitos com PC apresentavam déficits cognitivos.
2.3 LINGUAGEM
Lamônica et al. (2003), com objetivo de avaliar o aspecto semântico da
linguagem em crianças com PC, realizaram um estudo com 60 indivíduos de ambos
os gêneros, com idade entre dois e sete anos. Destes, 30 apresentavam PC
hemiplégica, diplégica ou quadriplégica espástica, sem alterações visuais e/ou
auditivas (GE), pareados de acordo com sexo e idade aos 30 indivíduos sem
alteração de linguagem ou comprometimento motor (GC). Foi realizada anamnese
com os responsáveis e, para avaliação da semântica, utilizou as figuras temáticas
propostas por Yavas et al. (1992), solicitando a nomeação de 125 itens destas
figuras. Quando o indivíduo não apresentava expressão verbal, este deveria apontar
a figura solicitada pela avaliadora. As avaliações foram filmadas e transcritas em
fichas por duas avaliadoras. O cálculo de fidedignidade foi superior a 90%.
Obtiveram como resultado que os indivíduos com PC apresentaram desempenho
2 Revisão de Literatura
39
inferior em relação ao GC do ponto de vista semântico. Também averiguaram que
os indivíduos quadriplégicos apresentaram maior dificuldade em relação aos
diplégicos e hemiplégicos, ou seja, o grau do distúrbio motor teve correlação direta
com o aspecto investigado. Os indivíduos hemiplégicos apresentaram os melhores
escores em relação aos demais indivíduos do GE. Foi possível averiguar que as
figuras contendo utilidades diárias tiveram maiores reconhecimentos que as que não
apresentam utilidades diárias, sugerindo que as dificuldades motoras poderiam estar
prejudicando a vivência do ambiente e afetando a compreensão dos conteúdos
semânticos. Os autores inferiram que devido ao distúrbio motor, estas crianças
poderiam perder possibilidade de vivenciar diferentes ambientes interferindo no
processo receptivo, principalmente para categorias semânticas não usuais ou não
concretas. Desta forma, os resultados sugerem que o atraso na aquisição semântica
da linguagem dos sujeitos com PC pode caracterizar atraso no desenvolvimento da
linguagem, não podendo ser descartada a influência do ambiente na aquisição desta
habilidade.
Pennington et al. (2004), realizaram um estudo de revisão de literatura para
verificar a produção científica sobre terapia de fala e linguagem para melhorar as
habilidades de comunicação em indivíduos com PC. Nos estudos compilados, o foco
era o aumento de habilidades comunicativas das crianças, tendo a maioria sucesso
para este fim. Entretanto, os autores chamaram a atenção para as metodologias
utilizadas, concluindo que as mesmas carecem de informação para que estes
estudos sejam reaplicados, enfatizando a necessidade de rigorosa definição de
variáveis e procedimentos empregados. Salientaram, ainda, que isto pode estar
relacionado aos diferentes achados, havendo necessidade de estudos adicionais,
com metodologias replicáveis e análise de variáveis fidedignas para a real
compreensão do desempenho linguístico e comunicativo de indivíduos com PC.
Crespo-Eguílaz e Narbona (2004) avaliaram habilidades neurocognitivas em
15 indivíduos, de idade cronológica variando de seis a 16 anos, com diplegia
espástica por LPV, que não apresentavam deficiência intelectual. A bateria de testes
neuropsicológicos foi a partir de: provas de funções cognitivas, teste de percepção
visual não motora, cópia de figuras de Rey (praxias e memória viso construtivas),
teste de memória de conduta, provas de memória e aprendizagem verbal (Children’s
2 Revisão de Literatura
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Auditory Verbal Learning Test), teste de memória associativa verbal por meio de
reconto de estórias, teste de memória visual abstrata, Teste de Vocabulário por
Imagem Peabody (TVIP) Teste de Vocabulário de Boston, uso pragmático da
linguagem (questionário de comunicação), atenção seletiva e sustentada e controle
da impulsividade (Labirintos– WISC) e Teste de Caras. Os resultados indicaram que
os participantes não tiveram dificuldade nas provas de memória e aprendizagem
verbal, sendo capazes de armazenar e recuperar informações verbais. Desordens
envolvendo integração visoespacial e memória construtiva visual foram frequentes.
No teste de memória de conduta, assim como nas provas de reconto de estórias e
teste de memória abstrata, os participantes demonstraram dificuldades. Os
participantes deste estudo não apresentaram problemas nos aspectos formais da
linguagem. Os escores do TVIP estavam dentro do esperado para a idade,
entretanto, no nível de vocabulário expressivo pelo Teste de Vocabulário de Boston,
demonstrou dificuldades de acesso ao léxico. Quanto à função executiva, obtiveram
rendimento normal-médio. Os participantes não apresentaram dificuldades nas
tarefas do Teste de Caras, nas tarefas envolvendo a capacidade de atenção seletiva
e sustentada e controle da impulsividade. A comunicação não verbal apresentou
índices baixos, podendo ser uma barreira decorrente das situações interativas
vividas por estes indivíduos. O baixo desempenho nas atividades visoconstrutivas e
visoespaciais pode estar relacionado com aspectos da comunicação não verbal.
Yoshimura et al. (2006), realizaram uma pesquisa para descrever habilidades
receptivas de uma criança com PC-D espástica, filha de brasileiros, nascida no
Japão, exposta aos idiomas português e japonês. Para a avaliação das habilidades
receptivas foi realizada a observação do comportamento comunicativo por meio de
atividades comunicativas, utilizando-se materiais lúdicos, provas de reconhecimento
semântico, com o uso das figuras do ABFW e provas de discriminação auditiva. Nas
atividades propostas utilizou-se dos idiomas português brasileiro e japonês. Também
foi realizada a avaliação audiológica, que constou de imitanciometria e audiometria
tonal liminar, com resultados dentro dos padrões de normalidade. Nas atividades
comunicativas demonstrou compreender ordens simples em contextos imediatos,
com referenciais presentes e ausentes, em ambas as línguas. Apesar da gravidade
do quadro motor e da criança não fazer uso de comunicação oral, a compreensão de
conceitos nas duas línguas foi considerada satisfatória, demonstrando habilidades
2 Revisão de Literatura
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receptivas preservadas. A experimentação ambiental e a estimulação familiar
permitiram o desenvolvimento da habilidade receptiva. Apesar da gravidade das
alterações motoras, as capacidades intrínsecas desta criança, as possibilidades
senso perceptivas e estimulação ambiental favoreceram o desempenho receptivo
nos idiomas japonês e português.
Pirila et al. (2007), realizaram um estudo para verificar a associação entre
limitações motoras, dificuldade cognitivas e problemas de linguagem e fala em
crianças com PC. Participaram 36 crianças de idade entre um ano e 10 meses a
nove anos com PC e LPV. Destas, 22 apresentaram níveis de inteligência acima de
70 e 18 exibiam problemas de fala. As crianças com inteligência abaixo de 70
mostraram problemas receptivos e expressivos. Desta forma, os autores
apresentaram que as crianças com PC com performances cognitivas normais podem
camuflar necessidades de assistência em domínios da função social. Um segundo
achado deste estudo apresenta que os exames por imagens não podem predizer
sobre a função cognitiva. Deste modo, profissionais devem ser cuidadosos na
conclusão diagnóstica quando avaliada as disfunções neuropsicológicas.
Informaram que métodos clínicos têm sido utilizados para estimar as habilidades de
fala e linguagem de indivíduos com PC, mas tais métodos requerem repertórios de
comportamento que, muitas vezes, excede a capacidade do PC em realizar as
tarefas, principalmente aqueles com alterações motoras moderadas ou severas.
Lamônica e Ferraz (2007) realizaram um estudo em PC-D fim de verificar o
desempenho das habilidades psicolinguísticas destes indivíduos. Fizeram parte do
grupo oito sujeitos que apresentaram prematuridade e baixo peso ao nascimento,
entre quatro e seis anos de idade, de ambos os sexos. Para tanto, os autores
verificaram o desempenho cognitivo e o grau do distúrbio motor a partir da análise
de prontuários e realizaram a aplicação de anamnese, observação do
comportamento comunicativo, Teste de Vocabulário por Imagens Peabody - TVIP e
Teste de Illinois de Habilidades Psicolinguísticas - TIHP. Todos os sujeitos
apresentavam acuidade visual que permitisse a aplicação dos procedimentos
propostos e audição dentro dos limiares de normalidade. Verificaram que o
desempenho cognitivo era diretamente proporcional ao escore no vocabulário e que
os indivíduos apresentaram melhores escores em habilidades receptivas em relação
2 Revisão de Literatura
42
às expressivas. Também averiguaram que as habilidades linguísticas estão
diretamente correlacionadas com as habilidades motoras, uma vez que foi
estatisticamente significante o grau do distúrbio motor em relação ao desempenho
psicolinguístico. Os autores chamam a atenção para a presença da LPV em
indivíduos com PC-D quando se foca habilidades auditivas e visuais, uma vez que a
LPV tende a afetar fibras motoras descendentes do córtex de associação e fibras de
associação das funções visuais, auditivas e somestésicas. Neste sentido, atenção
especial deve ser dada no planejamento terapêutico para o desenvolvimento de
habilidades auditivas e visuais que são de suma importância no desenvolvimento
das habilidades comunicativas.
Deliberato (2009), com o objetivo de descrever as habilidades expressivas
orais de um indivíduo com PC, durante a implementação do recurso de comunicação
suplementar e alternativa, realizou um estudo de caso, com uma criança de 11 anos,
com necessidades complexas de comunicação e sem alterações auditivas e/ou
visuais associadas. Foi realizada avaliação do participante e escolhido o Picture
Communication Symbols para o processo de reabilitação do mesmo. Estas sessões
de reabilitação foram filmadas durante dois anos e selecionados 12 procedimentos,
de um ano após a implementação da pasta de comunicação suplementar e
alternativa. As análises foram registradas separadamente em protocolo elaborado.
Os 12 procedimentos tinham mais de 15 minutos de uso de comunicação
suplementar e alternativa, sendo transcritos na íntegra, permitindo verificar as
expressões não verbais (gestos, expressões faciais e movimentos de cabeça),
expressões verbais (vocalização, produção de palavras e frases) e as expressões
não verbais associadas das expressões verbais. Nesta pesquisa, verificou-se que a
expressão não verbal foi o recurso mais utilizado (57%), seguida pelo uso
concomitante de expressão não verbal e expressão verbal (36%) e, por último, o uso
da expressão verbal (7%).
Chen et al. (2010a), compararam padrões de desenvolvimento em pré-escolares
com PC-D e PC-Q. Foram avaliadas 70 crianças com PC na faixa etária de um a
cinco anos, divididas em dois grupos: PC-D (n = 29) e PC-Q (n = 31). Verificaram os
quocientes de desenvolvimento (QD) das áreas: motor grosso e fino, linguagem
receptiva e expressiva, autocuidados e pessoal-social. Houve um intervalo médio de
2 Revisão de Literatura
43
um ano entre a avaliação inicial e final. Crianças com PC-Q apresentaram QD
inferior em todas as áreas, quando comparados aos indivíduos do grupo PC-D, em
ambas as avaliações. Os quocientes de desenvolvimento foram diferentes entre os
grupos com quadriplegia e diplegia, embora ambos tenham apresentado domínio
menor na área motora grossa. O QD aumentou de acordo com a idade da criança
com PC-D, ao contrário do que foi observado em crianças com PC-Q. A evolução
dos padrões de desenvolvimento conforme a idade foi diferente em crianças com
subtipos diferentes de PC, ou seja, as funções de desenvolvimento não aumentaram
proporcionalmente com o aumento da idade em crianças com PC-Q. O QD de
compreensão; fala e funções sociais; domínios e autocuidados aumentaram com a
idade em crianças com PC-D, no entanto, decresceram com o aumento da idade em
crianças com PC-Q. As razões para essa diferença pode estar relacionada a
múltiplos fatores, tais como a gravidade das sequelas, as diferenças nas
características de cada criança, o apoio familiar, a estimulação e outros fatores
ambientais e de serviços de saúde. Crianças com PC-Q possuem maiores
dificuldades para explorar o ambiente, comunicar, aprender, receber educação e
participar nas interações sociais, devido as limitações motoras graves em relação às
crianças com PC-D.
Lee et al. (2010), realizaram um estudo para comparar o perfil do
desenvolvimento de crianças pré-escolares de dois subtipos de PC espástica, a
diplegia e a quadriplegia. Foram recrutadas 137 crianças com PC espástica, na faixa
etária de um a cinco anos. O grupo de comparação foi composto por 18 crianças
com desenvolvimento típico. Apresentaram que a maioria dos estudos tem como
alvo a função motora, mas poucos têm estudado o perfil do desenvolvimento no
espectro dos domínios das funções do desenvolvimento. Neste estudo foi utilizado o
Inventário de Desenvolvimento Infantil da China, visando investigar os seguintes
domínios funcionais: motor grosso, motor fino, linguagem receptiva e expressiva,
capacidade de autoajuda, habilidades sociais e desenvolvimento em geral. Um
quociente de desenvolvimento (QD) foi determinado para cada domínio. Observaram
que as PC-Q apresentaram maiores dificuldades para as atividades de vida diária
independente, falar, e aquisição de outras habilidades precursoras que apoiam a
aprendizagem, como a linguagem, o planejamento motor e o processamento
sensorial. Os autores informaram que isto traz impacto no progresso do
2 Revisão de Literatura
44
desenvolvimento sensorial, na habilidade de manipular objetos, na linguagem e nas
interações sociais. Relataram que o atraso no desenvolvimento dos grupos com PC
não ocorreu de modo uniforme nas várias funções avaliadas neste estudo. As
funções motoras (desempenho motor grosso e fino) foram as mais afetadas nas
crianças com PC, principalmente nas PC-Q seguindo das PC-D e significativamente
relacionadas à capacidade de autoajuda e independência. Foram encontradas
correlações significativas entre as várias funções de desenvolvimento. Estas
correlações sugerem que há interações complexas entre as funções de
desenvolvimento. Em comparação com as crianças com PC-D, as PC-Q
apresentaram maiores dificuldades para explorar o ambiente, comunicar, realizar
atividades de vida diária e atividades sociais de modo independente. Estes
comportamentos tendem a retardar o desenvolvimento das interações e da
realização das tarefas com autonomia. Concluiram que a função motora grossa
domina todos os outros fatores para influenciar no desenvolvimento geral das
crianças com PC.
Chen et al. (2010b), apresentaram um estudo com objetivo de investigar os
fatores que podem estar associados com o controle motor da fala em crianças com
PC do tipo espástico que se comunicavam por meio da fala. Participaram do estudo
36 crianças divididas em dois grupos. O grupo A foi composto por 17 crianças com
diplegia ou hemiplegia e o grupo B por 16 crianças com quadriplegia. O instrumento
utilizado nesta coleta foi a Avaliação de Produção Verbal Motora da Criança
(VMPAC) e a escala GMFCS. O grupo A apresentou melhores habilidades cognitivas
e linguísticas, com maior pontuação no VMPAC e melhores níveis de GMFCS que o
grupo B. No entanto, os dois grupos não diferiram significativamente na
inteligibilidade de fala. A regressão linear indicou que todos os escores modificados
do VMPAC foram negativamente relacionados ao subtipo de PC. Os resultados
deste estudo sugerem que a gravidade do déficit motor, da cognição e das funções
da linguagem estão também associadas ao controle motor da fala. Os autores
acreditam que este achado pode estar relacionado ao comprometimento neuromotor
causador da PC, ou seja, o acometimento neurológico resultou em diferentes efeitos
sobre a gravidade motora e controle motor da fala. O desempenho nas áreas de
cognição e linguagem também foi associado à função motora verbal. Observaram
que os processos motores da fala podem estar associados a fatores intrísecos,
2 Revisão de Literatura
45
como o linguístico, o cognitivo, o sensório motor e a maturação e que os fatores
extrinsecos podem ser desenvolvidos pela estimulação auditiva e visual enfocando
as habilidades perceptuais, pois estas trazem interferências importantes no
processamento das informações. Chamaram a atenção para que os fatores
extrinsecos sejam evidenciados nos processo terapêuticos.
Hustad et al. (2010), apresentaram que pouco se sabe sobre as habilidades
de fala e linguagem de crianças com PC, não havendo, atualmente, nenhum sistema
de classificação de fala e perfis de linguagem. Tal sistema teria valor epidemiológico
e teria o potencial para fazer avançar o desenvolvimento de intervenções que
melhorem estas habilidades. Desta forma, este estudo propôs testar um sistema de
classificação de linguagem e fala. A classificação das crianças foi baseada na
observação clínica de dois peritos e validada empiricamente utilizando diferentes
estratégias estatísticas. Foram coletados dados de 34 crianças com PC, 18 do
gênero masculino e 16 do gênero feminino com idade média de 54 meses. Os
autores informaram que as competências linguísticas podem estar subestimadas
para algumas crianças, principalmente nos casos de alterações motoras mais graves
e que são necessárias medidas abrangentes da linguagem e das habilidades
cognitivas com a construção de ferramentas de avaliação que sejam inovadoras.
Relataram que neste estudo os escores de compreensão de linguagem foram
aproximados aos escores das habilidades cognitivas. Os resultados deste estudo
sugeriram que a prevelência de distúrbios de fala e linguagem é maior (cerca de
76%) do que o estimado na literatura (60%).
Geytenbeek (2010), realizou um estudo de revisão da literatura sobre a utilidade
de avaliar habilidades receptivas em crianças com PC. Informou que estes
indivíduos apresentam dificuldades para explorar o ambiente pelas alterações
motoras e que estas podem limitar suas experiências e aprendizado. O Teste de
vocabulário por imagens Peabody - TVIP é um instrumento que tem sido muito
utilizado na literatura para avaliação da compreensão da linguagem. Confirmou a
necessidade de avaliar a linguagem em todos os seus níveis, sintático, semântico,
fonológico e pragmático. As alterações receptivas encontradas em estudos desta
natureza, com PC, tem refletido as dificuldades destes indivíduos em se engajarem
em atividades interativas e exploratórias dos ambientes que frequentam. Os estudos
2 Revisão de Literatura
46
apresentam grande variabilidade quanto ao desempenho linguístico, cognitivo e das
funções motoras, demonstrando o quanto este grupo é heterogêneo.
Sigurdardottir e Vik (2011) tiveram como objetivo descrever a fala, linguagem
expressiva e cognição verbal de crianças com PC. Este estudo contou com todas as
crianças entre quatro e seis anos, nascidas na Islândia entre 1989 e 2004,
totalizando 152 sujeitos, 74 do gênero masculino e 78 do gênero feminino. Os
indivíduos foram classificados pelo quadro motor, de acordo com a GMFCS pela
linguagem expressiva como comunicadores verbais (classificados como aqueles que
produziam frases ou pelo menos três palavras ou, ainda, declarações de uma única
palavra) ou como comunicadores não verbais (indivíduos que não apresentavam
linguagem expressiva); pela fala, por meio da observação direta, classificada como
normal (quando apropriada para idade), disartria leve (quando inteligível, porém com
alguns desvios) ou disartria severa (quando era difícil a inteligibilidade ou
ininteligível). Os indivíduos classificados como normais ou com leve disartria foram
unificados em um único grupo, enquanto que os com disartria severa fizeram parte
de outro grupo. A função cognitiva foi avaliada pelo WPPSI. Foram utilizados os
escores do QI verbal, performance de QI e escala completa, entre outras escalas de
desenvolvimento utilizadas para avaliar crianças incapazes de responder ao WPPSI,
classificados em normais (mínimo 70), comprometimento intelectual leve (entre 50 e
69) e comprometimento grave (menos de 50). Também foi verificada a presença de
deficiência auditiva, visual, epilepsia, dificuldades alimentares e idade gestacional.
Encontraram que 128 crianças eram comunicadoras verbais, as outras eram não
verbais. Os indivíduos não verbais eram mais suscetíveis de deficiências
associadas. Verificaram que 83% dos sujeitos não verbais e 44% dos verbais eram
nascidos a termo. Dos indivíduos que se comunicavam verbalmente, 85% produziam
frases e 15% palavras-enunciados. Dos indivíduos não verbais, 88% apresentavam
deficiência intelectual grave; dos verbais 84% apresentavam alteração intelectual de
leve a moderada. Os indivíduos com disartria grave eram mais propensos a serem
incapazes de andar, bem como serem discinéticos e quadriplégicos. Sete crianças
apresentaram desordem do espectro autístico e 21 utilizavam comunicação
alternativa ou suplementar. O QI verbal foi maior nas crianças com hemiplegia e
diplegia. Concluíram que a maioria das crianças apresentava capacidade de
produzir sentenças e, quase metade, apresentava conhecimento verbal normal, bem
2 Revisão de Literatura
47
como os indivíduos que apresentavam habilidades não verbais e disartria grave
demonstraram alterações tanto intelectual quanto da função motora grossa
associado aos subtipos quadriplégicos e discinéticos.
Pavlisa, Simlesa e Ljubesić (2011), avaliaram 40 crianças, na faixa de seis
anos de idade, que sofreram lesão cerebral perinatal e 40 crianças da mesma faixa
etária sem fatores de risco perinatais, com objetivo de verificar habilidades
cognitivas e linguísticas destes sujeitos. Utilizou-se o WISC, medidas de
compreensão de linguagem pela Escala Reynell e Teste de Vocabulário por Imagem
Peabody. Os resultados mostraram que os grupos se diferenciaram mais pela
capacidade linguística em relação às cognitivas. Além disso, os dois grupos
apresentaram padrões diferentes entre as habilidades cognitivas e compreensão da
linguagem. As habilidades cognitivas associada com a compreensão da linguagem
foram estatisticamente significativamente em crianças que sofreram lesão cerebral
perinatal, enquanto que esta associação não foi estatisticamente significativa no
grupo controle. Um número significativo de participantes com lesão cerebral
perinatal apresentou dificuldades de linguagem. Desta forma, os autores presumiram
que eles dependem de habilidades cognitivas a fim de superar e compensar as
deficiências de linguagem.
Hidecker et al. (2011), em seu estudo, apresentaram que indivíduos com PC
apresentam alterações que vão além da dificuldade motora. De acordo com a OMS,
é importante uma avaliação global da criança, porém, existem sistemas de
classificação importantes quanto à habilidade motora, como o MACS e o GMFCS,
porém não há um que envolva toda a habilidade de linguagem. Os estudos a
respeito de desordem de comunicação em PC estimam a ocorrência entre 31 e 88%.
Esta variabilidade é o resultado da falta de consenso sobre definições do que é
desordem da comunicação nestes indivíduos, tanto em teoria, quanto em prática.
Desta forma, estes autores propõe um sistema de classificação que envolva cinco
fases, para que seja similar, metodologicamente, ao desenvolvimento do MACS e
GMFCS. Sendo assim, este estudo inicial, visa classificar a habilidade de
comunicação em termos da funcionalidade, avaliando a capacidade de seu uso em
situações da vida real.
2 Revisão de Literatura
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Noort-Van, Franken e Weisglas-Kuperus (2012), realizaram um estudo de
revisão sistemática da literatura, com objetivo de determinar o curso do
desenvolvimento das funções de linguagem em crianças nascias prematuras dos
três aos 12 anos de idade. Realizaram levantamento em banco de dados
pesquisando estudos publicados em língua inglesa entre janeiro de 1995 e março de
2011. As medidas adotadas foram à função da linguagem simples avaliadas por
meio do TVIP e função da linguagem complexa, realizada por meio da avaliação
clínica da linguagem e do instrumento Clinical Evaluation of Language Fundamentals
- CELF. Vinte estudos foram analisados. Esta meta análise revelou que prematuros
pontuam significantemente menos em testes de linguagem que crianças nascidas a
termo, principalmente na avaliação das funções linguística complexas, apesar da
variabilidade, mesmo na ausência de deficiências e interferência do status
socioeconômico. Este achado poderia ser explicado pelo fato que a função da
linguagem complexa depender da integração do conhecimento sintático e
semântico, implicando em outros componentes, como a memória de trabalho.
Informaram que descobertas recentes com exames de neuroimagem funcional
apoiam a hipótese de que a imaturidade cerebral precoce associada ao nascimento
prematuro pode ser um determinante importante para o desenvolvimento das
funções complexas de linguagem. Ressaltaram que a melhoria de competências
poderia ser interpretada como evidência do funcionamento da plasticidade neural em
resposta ao insulto da prematuridade, e, inversamente, a presença de déficits em
linguagem em funções complexas poderia ser indicações de que a plasticidade do
cérebro em desenvolvimento pode estar imitada. Apresentaram que vários estudos
concluíram que muitos das alterações de linguagem em pré termo estavam
provavelmente mais relacionadas a comprometimentos cognitivos gerais do que
evidências para deficiências específicas da linguagem específica. Apontaram que
futuras pesquisas com estudos longitudinais são necessárias para inferir as direções
causais, subjacente ao curso de desenvolvimento de funções complexas da
linguagem.
3 PROPOSIÇÃO
3 Proposição
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3 PROPOSIÇÃO
Para realizar a análise do desempenho do vocabulário receptivo e expressivo em
indivíduos com Paralisia Cerebral do tipo diplegia (PC-D), foi proposto os seguintes
objetivos específicos:
Analisar o desempenho linguístico quanto ao vocabulário receptivo e
expressivo de crianças com PC-D;
Caracterizar vocabulário receptivo de indivíduos com PC-D;
Caracterizar vocabulário expressivo de indivíduos com PC-D;
Comparar vocabulário receptivo e expressivo de indivíduos com PC-D com
indivíduos com desenvolvimento típico.
4 MATERIAL E MÉTODOS
4 Material e Métodos
55
4 MATERIAL E MÉTODOS
Este projeto foi submetido à apreciação pelo Comitê de Ética em Pesquisa
com Seres Humanos (CEP) da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade
de São Paulo, local onde o projeto foi desenvolvido. O projeto foi aprovado sob
protocolo de número 096/2010 (ANEXO A). Ressalta-se que foram respeitados
todos os quesitos que regem a Resolução 196/96, sobre ética em pesquisas com
seres humanos do Conselho Nacional de Ética em Pesquisas (CONEP). Os
representantes legais tomaram ciência do teor do projeto e assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) anteriormente ao início da coleta de
dados.
4.1. PARTICIPANTES
Participaram deste estudo 10 indivíduos com Paralisia Cerebral do tipo
diplegia espástica, que cumpriram os critérios de inclusão e 10 indivíduos com
desenvolvimento típico, totalizando 20 sujeitos. Os participantes com PC-D (GE)
foram encaminhados por instituições de atendimento a pacientes com necessidades
especiais do Centro de Reabilitação da Associação de Pais e Amigos dos
Excepcionais de Bauru (APAE- Bauru) e do Centro de Reabilitação SORRI- Bauru.
Os participantes do grupo controle (GC) eram crianças com desenvolvimento típico
de escolas pública ou particular, localizadas na cidade de Bauru.
4.1.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram adotados os seguintes critérios para inclusão:
Grupo experimental (GE):
Diagnóstico de Paralisia cerebral do tipo diplegia espástica;
Idade cronológica entre 36 e 71 meses;
Ausência de perda auditiva neurossensorial;
Ausência de alteração visual que comprometesse a aplicação dos
procedimentos;
4 Material e Métodos
56
Ausência de síndromes e/ou outras alterações que não façam parte do
quadro de PC ou que impedissem a aplicação dos procedimentos
propostos.
Grupo controle (GC):
Apresentar desenvolvimento típico;
Parear quanto ao sexo, idade mental e tipo de escola (pública ou
particular) com o grupo experimental;
Ausência de perda auditiva neurossensorial;
Ausência de alteração visual que comprometesse a aplicação dos
procedimentos.
Inicialmente, foram encaminhados para avaliação, dos Centros de
Reabilitação acima descritos, 24 indivíduos que apresentavam PC-D. Ao realizar o
contato inicial com as famílias, quatro destas não demonstraram interesse ou
disponibilidade para participar do estudo. Vinte crianças realizaram o processo de
avaliação e os pais assinaram o TCLE, porém dez destes indivíduos não cumpriram
os critérios de elegibilidade para participação do estudo.
Cabe ressaltar que mesmo não participando desta pesquisa, pela falta do
cumprimento dos critérios de elegibilidade, os procedimentos de avaliação foram
realizados e as famílias destas crianças receberam o relatório final por escrito, bem
como tiveram uma sessão individual para a apresentação e discussão dos
resultados. Uma cópia adicional dos resultados da avaliação foi entregue para que
as famílias levassem para os Centros de Reabilitação de origem.
O Quadro 1 resume os motivos da exclusão da pesquisa, considerando os
critérios de inclusão.
4 Material e Métodos
57
N° de
sujeitos Motivo
1 Perda auditiva neurossensorial severa com uso de Aparelho de
Amplificação Sonora Individual (AASI)
1 Distúrbio da visão que comprometeu suas respostas
1 Presença de movimentos involuntários
1 Problema de cunho familiar (retirada da criança do cuidador)
1 Histórico de deficiência cognitiva familiar (mãe e irmão)
1 Dúvidas quanto ao diagnóstico de Paralisia Cerebral Diplégica
Espástica
1 Nível socioeconômico muito baixo que influenciou nos resultados
dos procedimentos
3 Idade superior a seis anos e 11 meses
Quadro 1 - Caracterização dos sujeitos não elegíveis à pesquisa.
4.2 INSTRUMENTOS
Após o contato inicial com os familiares, os procedimentos se iniciaram com a
apresentação dos objetivos da pesquisa aos responsáveis legais das crianças
encaminhadas para avaliação. Em seguida, era assinado o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO B) que marcava o início da avaliação.
Em seguida, a avaliadora aplicava com o responsável legal, o protocolo de
anamnese, utilizado na Clínica de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de
Bauru- FOB/USP (ANEXO C), que continha questões referentes a identificação,
gestação, nascimento e desenvolvimento da criança até o presente momento.
Para a formação do GC foi contatada escolas públicas e particulares,
dependendo do tipo de escola que o participante de GE frequentava, considerando
os critérios de pareamento. Pais de crianças que poderiam participar como parte do
GC, também foram contatados e os procedimentos iniciaram após a disponibilidade
destes. Sendo assim, os procedimentos deram continuidade seguindo-se os
mesmos critérios do GE, e a mesma sequência de aplicação das provas.
As avaliações completas duraram entre três e oito (média 5,5) sessões, com
duração variada, de acordo com a disposição e tempo de atenção de cada
4 Material e Métodos
58
participante. Assim, o número médio de sessões para aplicação dos procedimentos
para o GE foi de 6,2, enquanto para o GC a média foi de 3,4.
Posteriormente eram aplicados pela fonoaudióloga os seguintes instrumentos,
conforme proposto: Inventário de Desenvolvimento de Habilidades Comunicativas,
MacArthur; Observação do Comportamento Comunicativo (OCC); Teste de
Vocabulário por Imagens Peabody (TVIP); Teste de Linguagem Infantil ABFW; Teste
de Screening de Desenvolvimento Denver II, respectivamente. Após a aplicação
destes, era realizada a avaliação psicológica por meio do instrumento Standford-
Binet, aplicado por psicóloga.
Para o pareamento entre os grupos, foi considerada a idade mental (IM).
Como critério para o pareamento, a IM entre a dupla, não deveria ultrapassar dois
meses de diferença, entre o indivíduo do Grupo Experimental (GE) em relação ao
seu par do Grupo Controle (GC).
Foram utilizadas medidas da Gross Motor Function Classification System
(GMFCS), realizadas por meio da observação das habilidades motoras de cada
criança e confirmada pelas filmagens com os dados da avaliação do setor de
Fisioterapia das instituições de origem.
4.3. PROCEDIMENTOS DE AVALIAÇÃO
4.3.1. Inventário de Desenvolvimento de Habilidades Comunicativas MacArthur -
Primeiras palavras e gestos – MacArthur. (TEIXEIRA, 2000):
Este Inventário tem como objetivo recolher informações referentes à
observação familiar quanto à compreensão, produção lexical e uso de gestos. É
composto por duas partes: uma relacionada à compreensão e produção lexical e
outra relacionada a ações e gestos (ANEXO D).
Neste estudo foram aplicadas as seções B e D.
Seção B – composta por 28 frases para compreensão, compatível com
vocabulário receptivo. Nesta sessão foi solicitado que o responsável legal da criança
respondesse quais das frases apresentadas, a criança de sua convivência parece
compreender.
4 Material e Métodos
59
Seção D – é a maior seção do formulário composta por 421 itens organizados
em 22 categorias semânticas. Dez destas categorias semânticas incluem
substantivos (nomes de animais, veículos, brinquedos, comida e bebida, roupas,
partes do corpo, móveis e aposentos, utensílios da casa, objetos e lugares fora da
casa e pessoas). As demais categorias incluem: efeitos sonoros e sons de animais;
jogos e rotinas; verbos; qualidades e atributos; pronomes; palavras interrogativas;
preposições; locativos; quantificadores; palavras de tempo; estados (verbos “ser” e
“estar”) e artigos. A aplicação desta sessão teve a finalidade de verificar as
observações familiares quanto às palavras que seus filhos parecem compreender e
aquelas que eles parecem compreender e produzir.
Desta forma, a metodologia de coleta das informações contidas neste
formulário foi baseada no questionamento da avaliadora ao responsável, uma vez
que estes observam as crianças em diversas situações e em diferentes ambientes.
Os dados obtidos foram transformados em porcentagens de compreensão e
de produção, seguindo-se as normativas previstas no Manual deste Inventário.
4.3.2. Observação do comportamento comunicativo - OCC (FERREIRA, 2010):
Este instrumento é utilizado como parte dos procedimentos de avaliação da
Clínica de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru. Desta forma, em
ambiente estruturado e em situações semidirigidas, os participantes realizaram
atividades interativas, nas quais eram oferecidos objetos concretos a fim de verificar
suas ações e interações. Foram utilizados materiais lúdicos (brinquedos) como:
bonecas, bolas, blocos lógicos, animais da fazenda, miniaturas de carros e utensílios
domésticos.
Estas situações foram filmadas para análise posterior, a fim de responder
quanto às habilidades comunicativas dos participantes, englobando habilidades
dialógicas e conversacionais, funções comunicativas, meios de comunicação,
contextualização da linguagem, compreensão verbal, formas de manipulação e uso
funcional dos objetos, simbolismo, organização do brinquedo e imitação (ANEXO E).
O tempo de filmagem variou entre 30 e 40 minutos.
A partir das filmagens, foram analisadas respostas de 28 categorias
comunicativas: Interação com avaliadora; Intenção comunicativa; Contato ocular;
4 Material e Métodos
60
Produções orais (vocalizações); Produção de palavras; Produção de frases; Uso de
jargão; Uso de gestos; Respeito à troca de turnos; Início de turno; Participação em
atividade dialógica; Manutenção da atividade dialógica; Narrativa; Sequência lógico-
temporal; Compreensão de situações concretas; Compreensão de situações
abstratas; Realização de ordens simples; Realização de ordens complexas; Brincar
simbólico; Exploração de objetos; Funcionalidade aos objetos; Tempo de atenção;
Interesse por brinquedos; Função de informar; Função de protestar; Função de
solicitar; Função de oferecer; Função de Imitar.
Estas categorias de análise do comportamento comunicativo foram calculadas
com o seguinte critério:
0 - não apresentou;
1 - apresentou em situações restritas de interesse próprio;
2 - apresentou em qualquer situação.
Para o tratamento estatístico foi realizada a somatória das categorias de
análises obtidas após a análise das filmagens. Considerando o total de itens e
critérios de análise a somatória máxima atingia o escore de 56 pontos. Cabe
ressaltar, entretanto que duas das categorias de analises não foram observadas nos
grupos (uso de gestos e uso de jargão). Desta forma, a pontuação máxima
considerada para este instrumento, neste grupo em estudo, foi de 52 pontos.
4.3.3. Teste de Vocabulário por Imagens Peabody – TVIP (DUNN; PADILLA; LUGO,
1986):
O TVIP consiste em pranchas de teste, organizadas em ordem crescente de
dificuldades e tem por objetivo avaliar o vocabulário receptivo, fornecendo
informações objetivas referentes ao repertório lexical. Envolve uma ampla variedade
de áreas: pessoas, ações, qualidades, partes do corpo, tempo, natureza, lugares,
objetivos, animais, ferramentas e instrumentos e termos matemáticos. Neste estudo
utilizou-se a versão hispano-americana (ANEXO F).
Este instrumento é um modelo de múltipla escolha em que o examinado deve
selecionar a alternativa que representa a palavra falada pelo examinador. Este teste
não exige leitura, escrita ou vocalização.
4 Material e Métodos
61
Cada prancha é composta por quatro figuras diferentes. É solicitado que o
examinado aponte para a figura correspondente a o estímulo verbal fornecido.
Para a análise dos dados, foram consideradas as regras propostas no
manual de instruções do teste, a fim de estabelecer uma pontuação. Desta forma,
foram estabelecidas a base e o teto das respostas.
Para a base, o teste determina oito respostas corretas consecutivas mais
altas, e para o teto seis, dentre oito respostas erradas, não necessitando, os erros,
serem consecutivos. Assim, de acordo com o manual de instrução, a pontuação
direta é obtida por meio da subtração do número total de itens solicitados e o
número de erros, a partir deste cálculo é determinada uma pontuação que leva em
conta a idade cronológica do indivíduo. Para obter a pontuação Standard, foram
utilizadas as tabelas de normas para converter a pontuação do participante,
derivadas do apêndice A do manual do examinador.
Como o TVIP foi padronizado para grupos de referência por idade, é
possível converter a pontuação direta de um indivíduo em pontuação derivada.
Assim, após a obtenção do valor do participante, este valor pode ser classificado a
partir de intervalos de confiança, nos quais são encontradas as categorias: baixa
inferior (1), baixa superior (2), média baixa (3), média alta (4), alta inferior (5), alta (6)
e alta superior (7). Cabe ressaltar, entretanto que para a análise final e tratamento
estatístico, foi utilizada a pontuação Standard.
4.3.4. Teste de Linguagem Infantil ABFW- Parte de vocabulário (BÉFI-LOPES,
2004):
Este instrumento avalia de maneira qualitativa e quantitativa o vocabulário
expressivo em nove campos conceituais: vestuário, animais, alimentos, meios de
transporte, móveis e utensílios, profissões, locais, formas e cores, brinquedos e
instrumentos musicais. Apenas a análise quantitativa foi realizada (ANEXO G).
Todos os noves campos conceituais foram avaliados, seguindo-se a mesma
ordem sequencial, para todos os participantes. As respostas foram anotadas em
protocolo específico.
Para a análise dos dados, as regras propostas no manual do examinador
foram adotadas, determinando como designações dos vocábulos usuais (DVU -
4 Material e Métodos
62
nomeação correta), não designações (ND - não nomeação) e processos de
substituição (PS - produção de outra palavra, funcionalidade ou gesto
representativo). Estes dados foram organizados em banco de dados para análise.
A análise inicial constou da obtenção da média de designações de vocábulos
usuais, não designações e processos de substituição de cada participante, por
meio da somatória das porcentagens obtidas em cada um destes itens e divisão
pelo total dos campos conceituais avaliados.
4.3.5. Teste de Screening de Desenvolvimento Denver II (FRANKENBURG et al.,
1992 a; b):
Trata-se de uma escala de triagem do desenvolvimento que avalia o
desempenho nas seguintes habilidades: Pessoal-Social (PS), Linguagem (LG),
Motor Fino-Adaptativo (MFA) e Motor Grosso (MG), com 125 itens distribuídos para
este fim. Sua aplicação foi realizada por meio de testagem direta das habilidades, da
observação do comportamento e da consideração do histórico relatado pelos pais.
Todas as regras para a aplicação do instrumento foram seguidas (ANEXO H).
Na administração do instrumento, inicialmente, calculou-se a idade da criança
em meses e, em seguida, foi traçada uma linha vertical no protocolo específico do
teste. Aplicaram-se os procedimentos relativos a essa faixa etária para todas as
áreas, seguindo-se as normas de aplicação do procedimento. Os resultados foram
assim anotados: Avançado: quando a criança passa na habilidade que ultrapassa
totalmente a linha da idade; Passou: quando a criança desempenha adequadamente
a atividade; Atenção: quando a linha da idade encontra-se na área azul da barra da
prova a ser aplicada, e a criança falha ou se recusa a fazer a atividade proposta;
Falha: quando a criança falha em qualquer atividade proposta, podendo isto ser
considerado atraso ou atenção; Atraso: quando a linha da idade ultrapassa a marca
azul, e a criança não realiza ou se recusa a fazer a tarefa proposta; Não
oportunidade: se os pais relatarem que a criança não teve oportunidade para realizar
a tarefa, devido a restrições dos cuidadores ou por outras razões; Recusa: se a
criança se recusa a realizar a tarefa proposta. O resultado final é interpretado
segundo critérios do manual: Normal: quando a criança não apresenta nenhum
“atraso” e, no máximo, uma “atenção”; Risco: quando apresenta duas ou mais
4 Material e Métodos
63
“atenção” e/ou um ou mais “atrasos”; Não testável: Marcações de “recusas” em um
ou mais itens com a linha da idade completamente à direita ou em mais do que um
item com a linha da idade na área 75% - 90%.
Após aplicação do instrumento foram traçadas novas linhas referentes ao
desempenho de cada participante para área avaliada, levando-se em consideração
a última habilidade que a criança realizou com êxito. Desta forma, se obteve quatro
linhas de desempenho correspondentes a cada habilidade: Pessoal-Social, Motora
Fina-Adaptativa, Linguagem e Motora Grossa.
4.4. AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA
Todos os participantes foram submetidos à avaliação psicológica para ser
estabelecida a idade mental, a fim de possibilitar o pareamento dos grupos
experimental e controle. O instrumento utilizado foi a nova versão do método
Stanford-Binet, adaptado por Terman e Merril (1944), aplicado por profissional
habilitado da área da psicologia. Este instrumento fornece informações a respeito da
Idade Mental (IM) em meses, conforme o desempenho obtido. A partir do escore
obtido na IM, divide-se pela idade cronológica e multiplica-se por 100, estabelecendo
o Quociente Intelectual (QI).
4.5. AVALIAÇÃO DO COMPORTAMENTO MOTOR
Para a classificação do nível de função do comportamento motor grosso, os
participantes foram classificados segundo o Gross Motor Function Classification
System - GMFMS (Palisano et al., 1997). O GMFCS caracteriza-se como uma
escala ordinal, de cinco níveis que retratam, em ordem decrescente, o nível de
independência e funcionalidade das crianças com PC (ANEXO I). Este instrumento
foi aplicado, por meio da observação das habilidades motoras de cada criança,
confirmada por filmagens e com os dados da avaliação do setor de Fisioterapia das
instituições de origem. As filmagens englobaram situações de desempenho do
comportamento motor, nas quais foram verificados comportamentos motores
previstos no GMFCS.
4 Material e Métodos
64
4.6 CARACTERIZAÇÃO DA CASUÍSTICA
Serão apresentadas, no Quadro 2, informações quanto a caracterização dos
participantes dos grupos experimental (GE) e controle (GC) em relação ao Gênero,
Tempo de Gestação; Idade Cronológica; Idade Mental; Escolaridade (Maternal =
MA; Jardim = JA; Pré-escola = PRÉ; Ensino Fundamental = EF; I, II e 2º descrevem
a graduação escolar; NF = não frequenta escola); Quociente Intelectual (QI) e os
níveis de classificação na Gross Motor Function Classification System (GMFCS).
4 M
ateria
l e Métod
os
65
Participantes Gênero
Tempo de
Gestação
Peso ao
Nascimento
Idade
CronológicaIdade Mental QI Escolaridade GMFCS
GE GC GE GC GE GC GE GC GE GC GE GC GE
1 F 32 40 1535 3300 44 33 34 34 77 103 MA II MA I II
2 M 38 39 3185 4180 53 54 53 55 100 102 JA II JA I II
3 F 35 40 1600 3400 66 55 57 57 86 104 PRÉ II JA I II
4 F 29 38 1200 3450 45 44 45 45 100 102 NF MA II II
5 F 25 40 1700 3200 66 55 57 57 86 104 JA II JA I II
6 F 29 29 1100 1350 83 83 83 83 100 102 2°EF 2°EF II
7 F 32 40 1920 3200 53 55 56 57 106 104 JA II JA I II
8 M 31 40 1805 3700 83 83 83 84 100 101 2°EF 2°EF III
9 M 27 41 0690 3290 70 68 70 72 100 106 PRE III PRE II III
10 M 22 40 1120 3400 73 56 65 64 89 114 JA II JA II III
Quadro 2 - Caracterização dos participantes quanto ao Gênero, Tempo Gestacional (em semanas), Peso ao Nascimento (em gramas), Idade Cronológica (em meses), Idade Mental (em meses), Quociente intelectual (QI), Escolaridade e nível obtido na GMFCS.
4 Material e Métodos
66
A casuística foi formada por 60% do gênero feminino e 40% do masculino.
No GE 90% eram prematuros com idade gestacional variando de 22 e 35 semanas
(média 29,1 semanas) e peso ao nascimento variando de 690g a 1920g (média de
1407g) e 10% nascido a termo, de 38 semanas, com peso ao nascimento de 3185g.
No GC 90% eram nascidos a termo entre 38 e 41 semanas (média 39,8 semanas) e
peso ao nascimento variando de 3200g a 4180g (média 3457g) e 10% era
prematuro com peso ao nascimento de 1350g. A idade cronológica do GE variou de
44 a 83 meses (média 66,6 meses) e no GE de 33 a 83 meses (média 58,6 meses),
enquanto a IM entre 34 a 83 meses (média 60,3 meses) no GE e 34 a 84 meses
(média 60,8 meses) no GC. Os escores de QI obtidos variaram para o GE de 77 a
100 (média 94,4) e para o GC de 101 a 114 (média 104,2). Quanto a Classificação
do GMFMS nos indivíduos com PC, 70% foram classificados no nível II e 30% no
nível III.
Outras informações relevantes relatadas pelos responsáveis do GE, durante a
anamnese, a respeito de intercorrências da gestação e parto, condições de saúde
ao nascimento, diagnóstico da PC e tratamentos que realizam atualmente, serão
apresentadas no Quadro 3. Todos os participantes deste grupo frequentaram
atendimentos nas diversas áreas da reabilitação (Fisioterapia, Terapia Ocupacional,
Fonoaudiologia, Terapias de Estimulação Sensorial e Psicologia). Em relação ao
GC, nenhuma informação foi considerada digna de nota, com exceção das
informações obtidas a respeito da participante número seis (6), gêmea do seu par do
GE, que apresentou pneumotórax, baixo peso e batimentos cardíacos lentos ao
nascimento, necessitando permanecer 40 dias no hospital.
Ressalta-se que todos os demais participantes do GC apresentaram boas
condições ao nascimento e desenvolvimento geral dentro da normalidade, de acordo
com o relato do responsável na anamnese.
4 Material e Métodos
67
Participantes Informações da anamnese
1 Perda de líquido amniótico na gestação, com rompimento prematuro da bolsa. Teve falta de oxigênio. Permaneceu 30 dias no hospital. Diagnóstico aos oito meses. Dificuldade em ganhar peso na primeira infância. Realiza fisioterapia.
2 Mãe sofreu queda no oitavo mês gestacional, ocasionando parto prematuro. Não necessitou hospitalização. Diagnóstico aos 16 meses. Realiza aplicação frequente de toxina botulínica. Realiza fisioterapia.
3 Perda de líquido amniótico, ocasionando rompimento prematuro da bolsa. Permaneceu 25 dias no hospital. Diagnóstico aos sete meses. Realiza aplicação de toxina botulínica. Realiza atendimento fisioterapêutico e fonoaudiológico.
4 Mãe apresentou eclampsia, vindo a óbito. Nascimento prematuro. Hospitalizada por 45 dias. Teve baixo peso e falta de oxigênio. Diagnóstico aos sete meses. Fez correção para falso estrabismo. Apresentou um episódio de crise convulsiva febril. Realiza atendimento fisioterapêutico.
5 Mãe apresentou infecção urinária. Nascimento prematuro. Baixo peso e hemorragia ao nascimento. Permaneceu 60 dias no hospital. Diagnóstico aos sete meses. Apresentou infecção crônica de ouvido, porém não apresenta perda auditiva. Realiza atendimento fisioterapêutico.
6 Gestação gemelar, pneumotórax ao nascimento, permaneceu 40 dias no hospital. Baixo peso e batimentos cardíacos lentos ao nascimento. Diagnóstico aos 12 meses. Realizou duas cirurgias ortopédicas e faz aplicação de toxina botulínica. Realiza atendimento fisioterapêutico e ecoterapia.
7 Baixo peso, perímetro cefálico aumentado e icterícia ao nascimento. Permaneceu 21 dias no hospital. Diagnóstico aos 12 meses. Colocou válvula de derivação com um ano e realizou cirurgia de estrabismo. Faz aplicação de toxina botulínica. Apresentou episódio de crise convulsiva febril com um ano. Apresenta dificuldades em ganhar peso e motora fina. Realiza ecoterapia.
8 Mãe apresentou dilatação prematura. A criança nasceu com baixo peso, não chorou, apresentou icterícia e falta de oxigênio. Permaneceu 14 dias na UTI e três meses no hospital. Diagnóstico aos oito meses. Realizou duas cirurgias ortopédicas e faz aplicação de toxina botulínica. Realiza tratamento fisioterapêutico.
9 No pré-natal a mãe recebeu informação que a criança apresentava problema circulatório. Nasceu com baixo peso, falta de oxigênio e icterícia. Realizou duas transfusões de sangue. Permaneceu 78 dias hospitalizado. Apresentou sucção fraca e dificuldade em ganhar peso na primeira infância. Diagnóstico aos sete meses. É exposto a três línguas (inglês, japonês e português). Realiza tratamento de terapia ocupacional e fisioterapia.
10 O nascimento ocorreu durante o primeiro pré-natal, aos cinco meses. Apresentou baixo peso ao nascimento e era inativo. Permaneceu 60 dias no hospital. Diagnóstico aos cinco meses de vida. Realiza atendimento de fisioterapia, terapia ocupacional e psicologia.
Quadro 3 - Informações relevantes do GE, constatadas na anamnese.
4 Material e Métodos
68
O Quadro 4 refere-se a informações sobre o desenvolvimento
neuropsicomotor, quanto ao equilíbrio cervical, sentar sem apoio, marcha e as
primeiras palavras (em meses), relatado pelos representantes legais do GE, por
meio do instrumento de anamnese. Vale ressaltar que todos os participantes
apresentavam comunicação oral.
Não serão apresentadas estas informações referentes ao GC, uma vez que
estes apresentaram padrões normativos de desenvolvimento neuropsicomotor e
total independência motora.
Participantes Equilíbrio
cervical
Sentar sem
apoio Marcha
Primeiras
palavras
1 6 10 24 12
2 7 11 18 18
3 20 30 36 18
4 9 10 18 18
5 5 8 15 10
6 8 14 24 24
7 8 12 24 14
8 6 24 36* 9
9 8 36 40* 18
10 24 30 48* 24
Quadro 4 - Informações sobre o desenvolvimento neuropsicomotor (em meses).
Em relação ao desempenho motor atual dos participantes do GE, foi possível
observar, que todos os indivíduos apresentam marcha, porém 80% fazem uso de
órtese nos membros inferiores e 20% fazem uso de andador. O asterisco (*)
representa a idade de marcha relatada pelos familiares, entretanto, os participantes
oito (8) e dez (10) fazem uso de andador e o nove (9) apresenta marcha para curtas
distâncias ou com auxílio de adulto.
4 Material e Métodos
69
4.7. MÉTODO ESTATÍSTICO
Para a apresentação dos resultados referentes aos procedimentos aplicados,
serão utilizados os valores de média, mediana, desvio padrão, valor mínimo e valor
máximo.
O tratamento estatístico será realizado da seguinte forma:
Aplicação do Teste “t” de Student:
Para comparação entre os dois grupos (GE e GC), dos procedimentos
com variáveis quantitativas (OCC, MacArthur, ABFW e Denver II).
Aplicação do Teste de Mann-Whitney:
Para comparação entre os dois grupos (GE e GC), do procedimento com
variável qualitativa ordinal (TVIP).
Aplicação do Teste “t” Pareado:
Para comparação entre “Compreende” e “Compreende e Fala”
(vocabulário receptivo X vocabulário expressivo) do instrumento
MacArthur.
Aplicação do Coeficiente de Correlação de Spearman:
Para verificar correlação entre a classificação de compreensão do TVIP e
a porcentagem de compreensão do MacArthur intra grupo e entre os
grupos;
Para verificar a correlação entre compreensão (TVIP) em relação a idade
mental e idade cronológica, intra grupos e entre os grupos;
Para verificar a correlação entre ABFW - DVU e TVIP (compreensão X
expressão), intra grupos e entre os grupos.
Aplicação do Coeficiente de Correlação de Pearson:
Para verificar correlação entre a porcentagem de expressão (DVU) do
ABFW e a porcentagem de expressão do MacArthur intra grupos e entre
os grupos;
Para verificar correlação entre desempenho em meses na área de
linguagem do Denver II e porcentagem total do MacArthur, intra grupos e
4 Material e Métodos
70
entre os grupos;
Para verificar correlação entre desempenho em meses na área de
linguagem do Denver II e a expressão (DVU) do ABFW, intra grupos e
entre os grupos.
5 RESULTADOS
5 Resultados
73
5 RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta os valores de média, mediana, mínimo, máximo,
apresentados em porcentagem, e valores de “t” e de “p” na comparação entre GE e
GC da Observação do Comportamento Comunicativo (OCC), por meio da aplicação
do Teste “t” Student. O nível de significância adotado foi p≤0,05.
Tabela 1- Resultados da OCC do GE em comparação com o GC
Grupo Média Mediana Mín. Máx. Valor de
“t” Valor de
“p”
GE GC
48.6 51 31 52 -1.528 0.144
51.7 52 51 52 A Tabela 2 apresenta os valores de média, mediana, mínimo, máximo,
apresentados em porcentagens, e valores de “t” e de “p” na comparação entre GE e
GC do MacArthur, por meio da aplicação do Teste “t” Student. O nível de
significância adotado foi p≤0,05.
Tabela 2- Resultados do MacArthur do GE em comparação com o GC
MacArthur Grupo Média Mediana Mín. Máx. Valor de
“t” Valor de
“p” Vocabulário Receptivo
GE GC
96.2 99.2 81 100 -1.707 0.105
99.4 99.5 98.7 99.8 Vocabulário Expressivo
GE GC
92.1 98.9 56.2 99.8 -1.079 0.295
96.9 97.3 90.2 99.8 A Tabela 3 apresenta os valores de média, mediana, mínimo, máximo,
apresentados em porcentagem, e valores de “t” e de “p” na comparação entre GE e
GC do ABFW, por meio da aplicação do Teste “t” Student. O nível de significância
adotado foi p≤0,05.
5 Resultados
74
Tabela 3- Resultados do ABFW no GE em comparação com o GC
ABFW Grupo Média Mediana Mín. Máx. Valor de
“t” Valor de
“p”
DVU GE 75 80.9 28 96.5
-0.660 0.518 GC 81 89.3 41 96.9
PS GE GC
24 18.9 3.5 72 0.749 0.463
17.5 10.7 2.8 49.8
ND GE GC
0.9 0 0 4.2 -0.496 0.626
1.4 0 0 9.2 A Tabela 4 apresenta os valores de média, mediana, mínimo, máximo,
apresentados em valores correspondentes (em meses), e valores de “t” e de “p” na
comparação entre GE e GC de todas as áreas testadas no Denver II, por meio da
aplicação do Teste “t” Student. O nível de significância adotado foi p≤0,05.
Tabela 4- Resultados do Denver II no GE em comparação com o GC
Denver II Grupo Média Mediana Mín. Máx. Valor de
“t” Valor de
“p” Pessoal-
Social GE 58.7 60.5 37 83
-1.042 0.311 GC 65.2 61 54 83
Motor Fino-Adaptativo
GE 64.6 60.5 45 83 -0.277 0.785
GC 66.2 69.5 44 83
Linguagem GE 65.7 66.5 37 83
0.187 0.854 GC 66.8 67.5 39 83
Motor Grosso
GE 38 38 24 55 -7.902 0.000*
GC 72.1 72 57 83 O Quadro 5 apresenta a classificação individual no Teste de Vocabulário por
Imagens Peabody (TVIP), na comparação entre os escores obtidos para o Grupo
Experimental (GE) e Grupo Controle (GC).
5 Resultados
75
Participantes Grupo Experimental Grupo Controle
1 Média baixa (3) Alta inferior (6)
2 Alta inferior (6) Alta inferior (6)
3 Média (4) Alta superior (7)
4 Média (4) Média Alta (5)
5 Média Alta (5) Média Alta (5)
6 Alta inferior (6) Média Alta (5)
7 Média (4) Média (4)
8 Alta inferior (6) Alta inferior (6)
9 Alta inferior (6) Alta inferior (6)
10 Baixa superior (2) Alta inferior (6)
Quadro 5 - Classificação no TVIP para o GE e GC
A Tabela 5 apresenta os valores de média, mediana, mínimo, máximo,
apresentados em números de correspondência da classificação proposta pelo teste,
e valor de “p” na comparação entre GE e GC do Teste de Vocabulário por Imagens
Peabody (TVIP), por meio da aplicação do Teste de Mann Whitney. O nível de
significância adotado foi p≤0,05.
Tabela 5- Resultados do TVIP no GE em comparação com o GC
TVIP Grupo Média Mediana Mín. Máx. Valor de “p”
Linguagem GE 4.9 5.5 2 7
0.630 GC 5.4 5.5 3 7
A Tabela 6 apresenta os valores de média, desvio padrão e valor de “p” na
comparação entre os vocabulários receptivo e expressivo do instrumento MacArthur,
no GE e GC, por meio da aplicação do Teste “t” Pareado. O nível de significância
adotado foi p≤0,05.
5 Resultados
76
Tabela 6- Resultado do MacArthur na comparação do vocabulário receptivo e
expressivo entre os GE e GC
Grupo MacArthur Média Desvio Padrão
Valor de “p”
GE Vocabulário Receptivo Vocabulário Expressivo
96.2 6.1 0.138
92.1 13.9
GC Vocabulário Receptivo Vocabulário Expressivo
99.4 0.4 0.020*
96.9 2.7 A Tabela 7 apresenta o valor de “p” na comparação entre o vocabulário
receptivo do MacArthur e Teste de Vocabulário por Imagens Peabody (TVIP) no GE
e GC e entre os grupos, por meio da aplicação do teste estatístico Coeficiente de
Correlação de Spearman. O nível de significância adotado foi p≤0,05.
Tabela 7- Resultados do MacArthur – Compreende em comparação com o TVIP no
GE e GC e entre grupos
Grupo Valor de “p” Valor de “p”
GE 0.123 0.079
GC 0.324
A Tabela 8 apresenta o valor de “p” na comparação entre o vocabulário
expressivo do MacArthur e as Designações Verbais Usuais (DVU) do Teste de
Linguagem Infantil ABFW no GE e GC e entre os grupos, por meio da aplicação do
teste estatístico Coeficiente de Correlação de Pearson. O nível de significância
adotado foi p≤0,05.
Tabela 8- Resultados do MacArthur – Compreende e Fala em comparação com o
ABFW - DVU no GE e GC e entre grupos
Grupo Valor de “p” Valor de “p”
GE 0.001* 0.941
GC 0.001*
5 Resultados
77
A Tabela 9 apresenta o valor de “p” na comparação entre o vocabulário
expressivo do MacArthur e habilidade de Linguagem do Denver II no GE e GC e
entre os grupos, por meio da aplicação do teste estatístico Coeficiente de Correlação
de Pearson. O nível de significância adotado foi p≤0,05.
Tabela 9- Resultados do MacArthur – Compreende e Fala em comparação ao
Denver II – Linguagem no GE e GC e entre grupos
Grupo Valor de “p” Valor de “p”
GE 0.005* 0.387
GC 0.000*
A Tabela 10 apresenta o valor de “p” na comparação entre as Designações
Verbais Usuais (DVU) do ABFW e habilidade de Linguagem do Denver II no GE e
GC e entre os grupos, por meio da aplicação do teste estatístico Coeficiente de
Correlação de Pearson. O nível de significância adotado foi p≤0,05.
Tabela 10- Resultados do ABFW – DVU em comparação com o Denver II –
Linguagem no GE e GC e entre grupos
Grupo Valor de “p” Valor de “p”
GE 0.001* 0.843
GC 0.000*
A Tabela 11 apresenta o valor de “p” resultantes da comparação entre Idade
Mental (IM) e Teste de Vocabulário por Imagens Peabody (TVIP) no GE e no GC e
entre os grupos, por meio da aplicação do teste estatístico Coeficiente de Correlação
de Spearman. O nível de significância adotado foi p≤0,05.
5 Resultados
78
Tabela 11- Resultados do TVIP em comparação com a IM no GE e GC e entre
grupos
Grupo Valor de “p” Valor de “p”
GE 0.000* 0.127
GC 0.000*
A Tabela 12 apresenta o valor de “p” na comparação entre as Designações
Verbais Usuais (DVU) do ABFW e Teste de Vocabulário por Imagens Peabody
(TVIP) no GE e GC e entre os grupos, por meio da aplicação do teste estatístico
Coeficiente de Correlação de Spearman. O nível de significância adotado foi p≤0,05.
Tabela 12- Resultados do ABFW – DVU em comparação com o TVIP no GE e GC e
entre grupos
Grupo Valor de “p” Valor de “p”
GE 0.163 0.511
GC 0.642
6 DISCUSSÃO
6 Discussão
81
Inicialmente serão apresentadas considerações referentes a caracterização
da casuística, conforme descrição do Quadro 2.
Com relação a variável gênero, a literatura apresenta predominância dos
distúrbios do desenvolvimento para masculino (DIAMENT, 1996), entretanto, a
literatura que aborda PC não apresenta esta ocorrência, considerando
principalmente o caráter multifatorial etiológico desta entidade clínica.
Neste estudo, a prematuridade é um sinal de extrema relevância, pois a
bibliografia têm apresentado sua relação com a PC-D (RESCH et al., 2011; RESIC
et al., 2008; ROZE et al., 2009; RHA et al., 2011; BALLOT et al., 2012). O baixo
peso também foi referenciado como fator de risco para insultos cerebrais, podendo
ocasionar lesões compatíveis com PC (BALLOT et al., 2012). Além disso, a
imaturidade cerebral precoce, associada à prematuridade também pode ser
determinante para o desenvolvimento das funções complexas da linguagem
(NOORT-VAN; FRANKEN; WEISGLAS-KUPERUS, 2012)
De fato, a prematuridade pode deixar como sequela alterações motora por
Leucomalácia Periventricular. Esta lesão é o tipo mais frequente em prematuros,
limitadas ao espectro da PC-D, podendo, também, ser encontrada em neonatos
nascidos a termo, quando os insultos ocorrem até o terceiro trimestre gestacional
(CUNHA-FILHO, 2002; CASTRO; RUGOLO; MARGOTTO, 2012).
A LPV refere-se à necrose multifocal da substância branca, que atinge até o
ângulo externo do ventrículo lateral e é considerada uma zona de fronteira de
vascularização. A LPV é causada por hipóxia que tende a provocar lesões mais
generalizadas nos fetos mais novos e lesões localizadas em fetos mais velhos. Essa
hipóxia pode ser decorrente das altas demandas provocadas pela proliferação da
glia e imaturidade vascular.
Para Piovesana (2002) as lesões que ocasionam a PC-D representam dano
isquêmico da zona periventricular e são limitadas aos tratos dorsais e laterais, junto
aos ventrículos laterais. Geralmente afetam as fibras motoras descendentes do
córtex e as fibras de associação das funções visuais, auditivas e somestésicas. Há
correlação significativa entre a intensidade do distúrbio motor e a extensão da LPV,
mas não quanto ao nível intelectual, que pode estar preservado. As fibras que se
dirigem aos membros inferiores se localizam em posições mais mediais, justificando
o predomínio do acometimento nos membros inferiores.
6 Discussão
82
A LPV ocorre em 7 a 26% dos prematuros, acarretando comumente em PC-D
como sequela (CUNHA-FILHO, 2002; MILLER, 2002; PIOVESANA, 2002; CRESPO-
EGUÍLAZ; NARBONA, 2004; TANG-WAI et al., 2006; RESIC et al., 2008; ROZE et
al., 2009; RHA et al, 2011; AL TAWILL et al., 2012). A sua incidência é maior na
medida em que se reduzem as taxas de mortalidade dos recém-nascidos
prematuros e com muito baixo peso (BALLOT et al., 2012; AL TAWIL et al., 2012;
CASTRO et al., 2012).
O intuito inicial deste estudo era apresentar os resultados dos exames para
constatar a presença de LPV como sequela do insulto neurológico, uma vez que a
literatura apresenta a correlação entre PC-D e LPV (MILLER, 2002; CUNHA-FILHO,
2002; FAZZI et al., 2004; KULAK et al., 2005; TANG-WAI et al., 2006; RESIC et al.,
2008; ROZE et al., 2009; FAZZI et al., 2009; RHA et al, 2011; AL TAWILL et al.,
2012; BALLOT et al., 2012; CASTRO et al., 2012) Entretanto, isto não foi possível.
São vários os motivos que dificultaram a comprovação da LPV como fator
relacionado a esta casuística. Inicialmente, para não expor os participantes a novos
exames, decidiu-se, em um primeiro momento, que seriam utilizados os exames já
realizados pelos participantes para não ter que encaminhá-los ao Sistema Único de
Saúde (SUS), o que dificultaria a realização da proposta. Desta forma, solicitou-se
aos responsáveis, os exames que as crianças já tinham disponíveis, apesar de o
ideal para esta análise ser a ultrassonografia craniana, pois é considerado como
“padrão ouro” para tal diagnóstico (AL TAWILL et al., 2012). Outros exames por
imagem (Ressonância Magnética por Imagem – RMI ou Tomografia
Computadorizada - TC) também poderiam ser utilizados, a fim de verificar a sede do
envolvimento neurológico, porém nem todos os participantes realizaram algum
destes exames, ou o mesmo não ficou disponível para a família.
Dos participantes que possuíam exames por imagem, estes foram feitos em
diferentes épocas da vida e em diferentes centros de diagnósticos, não havendo
padronização quanto a estes aspectos. Deve-se ressaltar que, em determinadas
épocas de realização do exame por imagem, existem melhores tipos e cortes para
definir este diagnóstico, pois a LPV pode ser bem visualizada no período neonatal
por meio de ultrassonografia, TC ou RMI (MILLER, 2002). Áreas densas ao eco,
situadas ao redor dos ventrículos, são seguidas pelo surgimento de cistos em um
período que variando entre dez dias e três semanas após o insulto. Estes cistos
6 Discussão
83
tendem ao desaparecimento após semanas, aproximadamente, formando
cavitações com indicação de insulto pré parto (RESCH et al., 2011).
A paralisia cerebral do tipo diplegia é caracterizada por comprometimento
bilateral que envolve os quatro membros com predomínio nos membros inferiores.
Apresenta como expectativa primordial, alterações que envolvem cintura pélvica e
atividades ligadas especificamente à marcha (ALEGRETTI; MANCINI;
SCHWARTZMAN, 2002).
Nesta perspectiva, o desenvolvimento neuropsicomotor, apesar da previsão
de alteração, oferece melhores condições para aquisições do controle cervical e de
tronco, favorecendo o uso das mãos e a possibilidade de melhores habilidades
manipulativas e interativas (BATAGLIA et al., 2004). A PC-D se caracteriza pela
heterogeneidade de manifestações motoras, cognitivas e comportamentais,
existindo dificuldade significativa em se formarem grupos homogêneos (BAX et al.,
2005; TANG-WAI et al., 2006), mesmo para àqueles indivíduos que recebem a
mesma classificação quanto a topografia da sede da lesão encefálica, de membros
acometidos e do grau de funcionalidade.
Conforme apontado em estudos, o termo diplegia deve ser utilizado com
cautela, pois determina a intensidade dos membros envolvidos e pode ser um
desafio, uma vez que os membros desempenham funções diferentes e os
parâmetros avaliativos contam com critérios subjetivos (BAX et al., 2005;
ROSENBAUM et al., 2007). No entanto, se o termo diplegia espástica é utilizado,
deve-se definir exatamente o que se entende por ele e quais as características que o
termo descreve (ROSENBAUM et al., 2007). Com estas considerações, utilizou-se
esta terminologia, apoiando-se, também, na classificação da Gross Motor Function
Classification System – GMFCS (PALISANO et al., 1997) para designar o
desempenho motor funcional dos participantes.
De acordo com o CID-10, proposto pela Organização Mundial da Saúde
(OMS), as crianças com deficiência intelectual são aquelas que apresentam QI
abaixo de 69. Sigurdardottir e Vik (2011) também classificaram as crianças normais
quando apresentaram QI de no mínimo 70. No presente estudo, o escore mais baixo
correspondeu a 77, não havendo nenhuma ocorrência de deficiência intelectual.
O pareamento pela IM apresentou repercussões consideráveis para os
resultados desta pesquisa. Do GE, 10% apresentaram IM acima da IC, comparado a
100% do GC. Apesar de todos os participantes apresentarem QI acima de 70, no GE
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84
40% apresentaram IM abaixo da IC, enquanto no GC não houve esta ocorrência. As
outras crianças, tanto do GE, quanto do GC apresentaram IM compatível com a IC.
Vale ressaltar que, com este pareamento, inferiu-se que as crianças dos dois grupos
poderiam demonstrar condições semelhantes de desempenho nos aspectos
receptivos, pois, de acordo com a literatura, a criança desempenhará
comportamentos compatíveis com sua idade mental, ou seja, sua possibilidade de
apreender e compreender seu mundo (LAMÔNICA; FERRAZ, 2007).
De acordo com essas classificações, nossos achados não foram compatíveis
com os encontrados na literatura, pois Kulak et al. (2005) encontraram que 15% dos
PC-D apresentavam déficits intelectuais moderados e 85% apresentavam ou
deficiência leve ou normalidade.
Alguns estudos descrevem que a presença de epilepsia pode trazer
interferência nas habilidades intelectuais (STIERS et al., 2002; KULAK et al., 2005;
RESIC et al., 2008), entretanto, os participantes do GE não apresentaram crises
epiléticas, embora 20%, em algum momento da vida, tenha tido convulsão febril, o
que poderia influenciar no desempenho cognitivo, uma vez que há relação direta
entre frequência de crises convulsivas e quociente intelectual (SIGURDARDOTTIR;
VIK, 2011).
Em relação à observação do comportamento comunicativo (Tabela 1), não
houve diferença estatística no desempenho entre os grupos. Das habilidades
avaliadas como: contato ocular, compreensão de situações concretas; realização de
ordens simples; realização de ordens complexas; brincar simbólico; exploração de
objetos; funcionalidade aos objetos; tempo de atenção; interesse por brinquedos,
dentre outras, a única habilidade que deve ser destacada quanto ao desempenho,
refere-se ao tempo de atenção, que foi menos pontuado nos indivíduos com PC. Isto
pode ser visualizado pelo próprio tempo de aplicação dos procedimentos, pois os
participantes do GE precisaram de tempo maior para realizar todo o procedimento
de avaliação, uma vez que a sessão era interrompida quando a criança participante
demonstrasse cansaço ou falta de atenção na atividade. Deve-se ressaltar que
muitos dos instrumentos utilizados exigem a atenção visual concentrada, pois é
previsível dificuldade no processamento das informações visuais, envolvendo as
habilidades viso-motoras, viso-construtivas e viso-espaciais destes indivíduos com
PC-D (PIOVESANA, 2002; CRESPO-EGUÍLAZ; NARBONA, 2004; FAZZI et al.,
2004; ROZE et al., 2009; FAZZI et al., 2009; BOTTCHER, 2010).
6 Discussão
85
Quanto ao vocabulário receptivo e expressivo, obtido no instrumento
MacArthur (Tabela 2), não houve diferença estatisticamente significante na
comparação entre os grupos, tanto para a expressão, quanto para a recepção.
Apesar desta ocorrência, a diferença entre os valores mínimos e máximos
apresentam discrepância observável, uma vez que no GE o valor mínimo no
vocabulário receptivo foi 81 e o máximo 100 (média 96,2), enquanto no GC foi 98,7 e
99,8 respectivamente (média 99,4). No vocabulário expressivo esta discrepância é
ainda maior no GE, obtendo valor mínimo de 56,2 e máximo de 99,8 (média 92,1),
podendo indicar que o desempenho dos participantes do GE é heterogêneo,
conforme indica a literatura (BATAGLIA et al., 2004; MARLOW et al., 2005; KAVIC;
VODUSEC, 2005; ROSEMBAUM et al., 2007; BOTTCHER et al., 2010 CHEN et al.,
2010a; CHEN et al., 2010b). No GC o valor mínimo correspondeu a 90,2 e máximo a
99,8 (média 96,9), apresentando menor diferença entre estes valores em relação ao
GE.
De acordo com, Lamônica et al. (2003), quanto maior a exposição e vivência
concreta a diferentes vocábulos, estes tendem a maior reconhecimento. Desta
forma, não se deve negar a influência do ambiente, na aquisição e desenvolvimento
da linguagem, quanto ao vocabulário. O ambiente pode favorecer o desenvolvimento
receptivo e expandir o vocabulário na sua utilização, ou seja, se a família ou outros
ambientes sociais solicitam a expressão de conteúdos linguísticos mais elaborados,
a criança vai ter a possibilidade de não somente adquirir o rótulo verbal, mas
expandir suas estruturas linguísticas, tornando-se, de acordo com sua capacidade,
um comunicador efetivo.
Ainda em relação ao instrumento MacArthur, foi observada significância na
comparação entre vocabulário receptivo e expressivo no GC, porém este achado
não é observado no GE (Tabela 6). Isto ocorreu pelo desvio padrão no GE ser maior
em relação ao GC, ou seja, para que fosse significativo também no GE, seria preciso
que a diferença entre as médias também fosse maior.
Podemos inferir, com este resultado, que a diferença entre o vocabulário
receptivo e expressivo no GC tenha ocorrido porque os familiares das crianças com
desenvolvimento típico podem ter considerado trocas ou omissões fonológicas como
dificuldade de expressão, mesmo estas sendo esperadas para a idade, como por
exemplo, a aquisição de grupo consonantal. Por outro lado, as mães das crianças
com PC podem ter considerado a possibilidade de comunicar o conceito,
6 Discussão
86
independente da produção alvo da palavra estar correta. Estudos futuros necessitam
abordar este aspecto, visto a influência do desempenho fonológico para o processo
de aprendizagem (LAMÔNICA et al., 2006).
Entretanto, Mancini et al. (2004), apontaram que familiares de crianças com
doenças crônicas tendem a serem mais permissivos e aceitarem respostas que,
mesmo não corretas, representem significados e sejam comunicativas. Hustad et al.
(2010) também discutiram este aspecto, quando apresentaram que as competências
linguísticas podem estar subestimadas para crianças com alterações motoras graves
e superestimadas em crianças com alterações motoras mais leves.
Na comparação entre os grupos, quanto às habilidades expressivas avaliadas
pelo instrumento ABFW (Tabela 3), pode-se observar que os participantes do GC
apresentaram mais designações verbais usuais em relação ao GE. O processo de
substituição foi realizado com maior frequência pelo GE e as não designações foram
mais observadas no GC. Apesar de não encontrada diferença estatisticamente
significante, verificou-se que a média de designações verbais usuais (DVU) no GE é
de 75%, comparada com 81% no GC, enquanto para o processo de substituição
(PS) é de 24% no GE e 17,5% no GC. As não designações (ND) foram pouco
observadas em ambos os grupos, correspondendo a 0,9% no GE e 1,4% no GC.
Vale ressaltar que os participantes do GC, quando não apresentavam certeza das
respostas, muitas vezes, não designavam, enquanto os participantes do GE na
maioria das vezes substituíam por palavras, geralmente da mesma classificação
semântica. Isto foi observado no desempenho de alguns sujeitos do GE, que
realizaram substituições, como por exemplo, para salada, designou-se comida; para
cidade designou-se casa, entre outras.
Na área da linguagem do instrumento Denver II, na comparação entre os
grupos, conforme apontado pela Tabela 4, também não se observou diferença
estatística entre os grupos. A avaliação da linguagem neste instrumento é realizada
a partir de múltiplos fatores, como por exemplo, a semântica, a sintaxe, a contagem
de elementos, a resposta da funcionalidade de objetos e coisas, entre outros
aspectos. Sendo assim, este achado pode ser justificado pelo grupo experimental
não ser composto por nenhuma criança com alteração intelectual significativa, que
traria consequências para o desenvolvimento desta habilidade (PAVLISA; SIMLESA;
LJUBESIĆ, 2011).
6 Discussão
87
Outro aspecto digno de nota, nesta circunstância, refere-se ao pareamento ter
sido pela idade mental e não pela idade cronológica, o que pode ter aproximado o
desempenho entre os grupos, uma vez que não está supostamente sendo
considerado que crianças com maior idade cronológica teriam maiores vivências e,
portanto, maiores possibilidades no desempenho linguístico.
Deve-se considerar, conforme a literatura, que a criança aprende nas
interações que estabelece com pessoas, eventos e objetos e que o tempo de
exposição, em atividades dirigidas e interativas, favorece o desenvolvimento e o
desempenho da linguagem (LAMÔNICA; FERRAZ, 2007).
Na comparação do desempenho entre o GE e o GC, na habilidade pessoal-
social do instrumento Denver II, não foi encontrada diferença estatisticamente
significante (Tabela 4), apesar dos dados da média e valores mínimos revelarem
que houve pontuações díspares entre os grupos.
Vasconcelos et al. (2009) apontaram que o distúrbio motor nas crianças com
PC, interfere no desenvolvimento de diferentes domínios, como mobilidade,
autocuidado e função social, podendo trazer prejuízos para o processo de
aprendizagem.
Na habilidade pessoal-social avalia-se as reações pessoais da criança frente
ao ambiente social que ela vivencia, quanto à realização, com independência, das
tarefas cotidianas, envolvendo a organização dos estímulos, o manuseio, o traquejo
social e a compreensão do contexto. As crianças do GE frequentavam ambientes de
estimulação em várias áreas do desenvolvimento como fonoaudiologia, terapia
ocupacional, fisioterapia, psicologia, entre outros, desde a tenra infância e outros
ambientes sociais como escola regular que, somados às características deste grupo
em estudo, em particular da classificação do GMFCS, favoreceram estes achados.
Outra questão refere-se à preocupação das famílias com a realização de
atividades de vida diária de forma independente, que com o auxílio dos processos
terapêuticos e orientações familiares tendem a favorecer habilidades sociais com
autonomia (ALLEGRETTI; MANCINI; SCHWARTZMAN, 2002; MANCINI et al., 2004;
BOTTCHER et al., 2010; MORALEDA-BARRENO; ROMERO-LÓPEZ.; CAYETANO-
MENÉNDEZ, 2011). Deve-se destacar, ainda, que no Denver II, especificamente,
nesta habilidade, os pais eram questionados quanto à realização das atividades de
vida diária, como comer sozinho, vestir-se, ser capaz de escovar os dentes, entre
6 Discussão
88
outras. Assim, a criança recebia pontuação positiva se realizasse a atividade de vida
diária, mesmo que sem perfeição.
Quanto ao comportamento fino-adaptativo, também apresentado na Tabela 4,
não foi observada diferença significante na comparação entre os grupos. A
habilidade fino-adaptativa averigua as capacidades da criança quanto à organização
dos estímulos, a realização traços delicados, manipulação de pequenos objetos, o
uso de habilidades finas nas tarefas cotidianas, dentre outras. Algumas
considerações são importantes quanto à obtenção de respostas dos indivíduos do
GE. No instrumento Denver II era solicitado, em algumas provas, que a criança
realizasse atividades como: copiar círculo, cruz e quadrado; desenhar pessoa, entre
outras. Nesta circunstância avaliava-se a realização da tarefa, bem como, para a
habilidade pessoal-social, condizente como correta, quando a criança apresentava o
conceito esperado, mas não era cobrada a qualidade do traçado, assim, por
exemplo, na prova desenhar pessoa, se a criança colocasse o número adequado de
elementos corporais, de acordo com o esperado para a idade, ela passava nesta
tarefa, mesmo que o traçado não apresentasse boa qualidade (muita pressão no
papel, traçados tortos ou desproporcionais).
Neste contexto é importante que a criança possa realizar atividades com
independência, visando desenvolver suas habilidades motoras de forma cada vez
mais elaboradas e coordenadas. Este desenvolvimento na PC-D, é geralmente
garantido, considerando às habilidades manuais, a exposição a situações de vida
diária e demais vivencias nos ambientes sociais, mesmo que para isto, necessite de
adaptações para melhorar suas performances (ROZE et al., 2009).
Na habilidade motora grossa (Tabela 4), foi observada diferença estatística
entre os grupos. Esta diferença já era esperada pelas próprias características da
PC-D, como alterações do equilíbrio, da marcha e alterações de tônus muscular. As
provas deste instrumento avaliam a capacidade da criança quanto a equilíbrio
estático e dinâmico, como por exemplo, realizar apoio unipodal, saltar, dentre outras.
Estas atividades eram particularmente difíceis para o GE, pois exigiam habilidades
motoras globais, influenciadas pelo quadro motor da PC-D, considerando os critérios
de execução e as possibilidades funcionais, já apontadas na classificação motora
pelo GMFCS. Este achado é compatível com diversos estudos encontrados na
literatura (ALLEGRETTI; MANCINI; SCHWARTZMAN, 2002; MANCINI et al., 2004;
OSTENSJO et al., 2004; KULAK et al., 2005; VILIBOR; VAZ, 2008; ROZE et al.,
6 Discussão
89
2009; VASCONSELOS et al., 2009; CHEN et al., 2010a; LEE et al., 2010; CHEN et
al., 2010b; SIGURDARDOTTIR; VICK, 2011; RHA et al., 2011; MORALEDA-
BARRENO; ROMERO-LÓPEZ; CAYETANO-MENÉNDEZ, 2011).
Conforme Moraleda-Barreno, Romero-López e Cayetano-Menéndez (2011),
comparando crianças com PC e com desenvolvimento típico, encontraram que as
crianças com desenvolvimento típico apresentam pontuação superior,
estatisticamente significante, na área motora grossa, quando comparadas às
crianças com PC.
Ressalta-se, no instrumento de avaliação do Denver II, que, pela média, o GC
apresentou, quando aplicado o teste estatístico, melhor desempenho em todas as
áreas em comparação ao GE. Observa-se ainda, que a melhor habilidade nas
crianças com desenvolvimento típico foi à motora grossa, seguida pela linguagem,
motora fino-adaptativa e pessoal-social, respectivamente, enquanto as crianças com
PC-D apresentaram melhor desempenho na habilidade de linguagem, seguida pela
motora fino-adaptativa, pessoal-social e motora grossa, respectivamente. Chen et al.
(2012), encontraram, a partir do quociente de desenvolvimento nas áreas motora
grossa, motora fino-adaptativa, linguagem e pessoal-social, que o domínio mais
afetado em PC-D foi o motor grosso, corroborando com os nossos resultados.
A partir dos resultados do instrumento Denver II, foi possível verificar que a
habilidade pessoal-social foi à segunda habilidade com desempenho inferior. Esta
pode representar a autonomia da criança nos ambientes sociais que ela frequenta,
estando envolvida, por exemplo, nas atividades lúdicas e brincadeiras, que possuem
relação direta com a habilidade motora grossa, principalmente nesta faixa etária do
grupo em estudo, conforme apontaram Vasconcelos et al. (2009) que há forte
correlação entre os domínios de mobilidade, auto cuidado e função social.
Pirira et al. (2007), apresentaram que crianças com PC e performances
cognitivas em padrões normativos, podem camuflar a necessidade de assistência
em domínios que envolvem a função social, o que pode ter ocorrido no presente
estudo. Sendo assim, deve haver um cuidado especial para que a criança tenha
interlocutores válidos e para que ela construa relações pessoais concretas com
indivíduos de diferentes faixas etárias e da mesma faixa etária, principalmente no
ambiente escolar, visando que, apesar das dificuldades motoras, o ambiente social
favoreça o desenvolvimento deste indivíduo, que deve apresentar-se como sujeito
ativo do grupo o qual faz parte, uma vez que as socializações são importantes não
6 Discussão
90
apenas para o aprendizado, mas para o desenvolvimento de sua personalidade
(autoconceitos, autoestima, competências sociais), valorizando-as
independentemente das dificuldades.
A maioria dos estudos a respeito de PC tem como alvo a função motora, mas
pouco se tem estipulado sobre o perfil destes sujeitos no espectro dos domínios das
funções do desenvolvimento. Apesar de a função motora ser a mais afetada nestes
indivíduos, esta atua significativamente no desempenho da criança frente a sua
independência, havendo interações complexas entre as funções do
desenvolvimento, que podem interferir na realização de ações com autonomia,
influenciando na aprendizagem em geral (LEE et al., 2010)
Quando analisado o TVIP (Quadro 5), verifica-se que, no GE, um participante
obteve pontuação baixa superior, um média baixa, três obtiveram média, um média
alta e quatro alta inferior, enquanto no GC, um obteve média, três obtiveram média
alta, cinco alta inferior e um alta superior. Nesta categoria, não houve diferença
estatisticamente significante na comparação entre os grupos (Tabela 5). Outra
análise possível (Quadro 5) com estes dados é que a faixa de ocorrência da
classificação do TVIP no GE variou entre dois (2) e seis (6) e para o GC entre quatro
(4) e sete (7). Do GE 80% apresentaram pontuação igual ou superior a média,
enquanto que 100% do GC apresentou esta classificação. Isto reforça que os
indivíduos com PC apresentam heterogeneidade como característica do quadro
clínico.
Desta forma, os achado deste estudo vem de encontro com achados de
Crespo-Eguiláz e Narbona (2004), que utilizando provas do TVIP, no estudo do
vocabulário de indivíduos com PC-D, sem deficiência intelectual, obtiveram que os
escores da linguagem receptiva estavam dentro do esperado para a idade, o que
denotou que estes apresentavam vocabulário receptivo em padrões normativos.
Apesar da expectativa de indivíduos com menores quocientes intelectuais
apresentarem menores pontuações no TVIP (Quadro 2 e Quadro 5), neste estudo,
isto nem sempre ocorreu pois o desenvolvimento da linguagem envolve inúmeros
fatores que devem ser analisados, para a compreensão de como o processo de
aquisição se desenvolve. Em linhas gerais, estes fatores dizem respeito a
integridade geral do sistema nervoso central, ao processo maturacional, a
integridade sensorial, às habilidades cognitivas e intelectuais, ao processamento das
6 Discussão
91
informações ou aspectos perceptivos, aos fatores emocionais e a própria influência
do ambiente (LAMÔNICA, 2008).
Os resultados entre o vocabulário receptivo, da comparação entre MacArthur
– Compreende e TVIP (Tabela 7) não demonstraram relação entre as variáveis
(p>0,05) tanto intra grupo, quanto entre os grupos. Estes achados podem justificar o
fato de um instrumento ser aplicado com os responsáveis e o outro com os
participantes. Além disso, o TVIP envolve um maior grau de complexidade a medida
que aumenta a idade, enquanto o MacArhtur é de comum aplicação, independente
da idade do indivíduo. O tipo de vocábulo envolvido em cada instrumento também é
diferente.
A Tabela 8 representa a comparação do vocabulário expressivo entre os
instrumentos MacArthur – Compreende e Fala e ABFW - DVU. Os resultados
demonstraram correlação apenas intra grupo, mas não entre os grupos. Este achado
pode traduzir que estes instrumentos apresentam compatibilidade na avaliação do
repertório lexical dos sujeitos deste estudo. É possível observar na aplicação destes
procedimentos, que há muitos vocábulos em comum, o que justifica a correlação
estatística apresentar-se significante para ambos os grupos separadamente.
Enquanto a comparação entre os grupos apontou que não há correlação entre eles,
o que pode significar que estes indivíduos desempenham esta habilidade de forma
diferente.
Os resultados da correlação entre os instrumentos Denver II – Linguagem e
MacArthur – Compreende e Fala (Tabela 9), tanto no GE, quanto no GC,
demonstraram correlação intra grupo, porém esta significância , assim como na
comparação com o ABFW, não ocorreu entre os grupos. Estes achados não nos
possibilita inferir que estes instrumentos apresentam proximidade, pois enquanto o
Denver II avalia as diversas dimensões da linguagem, o MacArthur avalia apenas
vocabulário.
Quando comparados os instrumentos, Denver II – Linguagem e ABFW – DVU
(Tabela 10), os resultados demonstraram que há correlação estatística significante
intra grupo, mas não entre os grupos, ou seja, os testes apresentam correlação,
confirmando que o desempenho dos participantes não se correlaciona.
Os resultados da comparação entre TVIP e Idade Mental, demonstrados na
Tabela 11, apontaram significância, ou seja, há correlação entre os testes na
comparação intra grupo, mas não entre os grupos. Esta comparação foi realizada a
6 Discussão
92
fim de verificar se há similaridade entre as variáveis, uma vez que o TVIP tem sido
utilizado com prova de QI não verbal (DUNN; PADILLA; LUGO, 1986; CRESPO-
EGUILÁZ; NARBONA, 2004; GEYTENBEEK, 2010).
Na comparação entre as designações verbais usuais (DVU) do ABFW e TVIP
(Tabela 12), não foi observada correlação estatística, tanto intra quanto entre os
grupos. Algumas considerações são importantes quanto a esta correlação. A
proposta desta comparação era confrontar o vocabulário receptivo com o
expressivo, entretanto, apesar de não ter sido encontrada correlação, estes
instrumentos avaliam habilidades receptivas (TVIP) e expressivas (ABFW) em
parâmetros diferentes, com classificações distintas.
A comunicação é um processo progressivo e continuo que ocorre antes
mesmo da criança ser capaz de se expressar verbalmente. Ela deve desenvolver
uma série de habilidades comunicativas e pré linguísticas que acompanharão ou
fundamentarão o aparecimento de formas linguísticas mais evoluídas (LAMÔNICA,
2008).
A literatura apresenta que há tendência de indivíduos com PC apresentem
melhores habilidades receptivas do que expressivas, uma vez que o transtorno
motor tem interferência na produção da fala e, desta forma, os aspectos expressivos
podem estar mais prejudicados. Isto pode ser observado nos estudos que
comparam, por exemplo, desempenho de indivíduos com paralisia cerebral
diplégicos e quadriplégicos (STIERS et al., 2002; OSTENSJO et al., 2004; KULAK,
2005; ROZE et al., 2009; CHEN et al., 2010a; LEE et al., 2010; CHEN et al., 2010b;
SIGURDARDOTTIR; VICK, 2011). Nos casos de maior comprometimento, a
diferença entre o vocabulário receptivo e expressivo pode ser mais facilmente
verificada (YOSHIMURA et al. 2006; DELIBERATO, 2009).
Os estudos que apontam para esta diferença, geralmente consideram a
gravidade do transtorno motor e a influência de alterações da cintura escapular, do
controle da musculatura orofacial, e da coordenação pneumofonoarticulatória,
trazendo interferências para as habilidades expressivas (PENINGTON et al., 2004;
KULAK et al., 2005; PIRILA et al., 2007; GEYTEMBEEK, 2010), características não
verificadas nesta casuística.
Para a caracterização do vocabulário receptivo e expressivo outras variáveis
devem ser muito bem controladas, além das habilidades motoras como: cognição,
habilidades pessoais sociais e influência do ambiente quanto à estimulação.
6 Discussão
93
Neste grupo, excluindo-se a própria característica da PC de heterogeneidade,
foi realizado um rigoroso controle metodológico, a fim de agrupar indivíduos com
PC-D que apresentassem características semelhantes, tornando-o o mais
homogêneo possível, a fim de caracterizar e comparar o vocabulário deste grupo.
Apesar desta possibilidade, os achados não podem ser generalizados, pois o grupo
experimental, apesar do controle de variáveis é reduzido enquanto amostra
populacional.
Outras considerações se tornam importantes para a análise global dos
resultados.
Houve interrupção dos procedimentos, fracionando o número de sessões de
avaliação para o GE, o que não foi necessário para o GC, visando que o tempo de
atenção não interferisse no desempenho das habilidades avaliadas. Além disso,
algumas crianças do GE apresentavam idade cronológica superior a de seus pares
do GC e o GE participava, desde a tenra infância, de procedimentos de estimulação
em diversas áreas do desenvolvimento, possibilitando a aquisição de habilidades
linguísticas.
Um aspecto importante deste estudo foi a análise da habilidade linguística
considerando também outras dimensões do desenvolvimento que a favorece, como
as habilidades motora grossa, fino-adaptativa e pessoal-social, pois conforme
apontou a literatura, pouco se sabe ainda das habilidades comunicativas em
indivíduos com PC (HUSTAD et al., 2010) quando não compreendidas com as
outras dimensões do desenvolvimento (LEE et al., 2010; MORALEDA-BARRENO,
ROMERO-LÓPEZ, CAYETANO-MENÉNDEZ, 2011).
Futuros estudos deverão acompanhar o desenvolvimento linguístico de forma
longitudinal, levando a maiores contribuições para o conhecimento deste.
Desta forma, este estudo, traz reflexões que podem favorecer a compreensão
do desempenho linguístico, quanto ao vocabulário receptivo e expressivo de
indivíduos com PC-D.
7 CONCLUSÕES
7 Conclusões
97
7 CONCLUSÕES
Os indivíduos com paralisia cerebral diplégica (PC-D), quando comparados
aos seus pares, de mesma idade mental, não apresentaram déficits significativos
em relação ao repertório lexical expressivo e receptivo, nas habilidades pessoal-
social, de linguagem e motora fino-adaptativa. A habilidade motora-grossa, como de
se esperar, foi a habilidade mais prejudicada nos indivíduos com PC-D.
Quando comparado o vocabulário receptivo, com o vocabulário expressivo,
não houve diferença estatisticamente significante entre estas habilidades. Apesar
das alterações envolvendo a habilidade motora grossa, característica da Paralisia
Cerebral, esta não mostrou influenciar no desempenho receptivo e expressivo na
PC-D, com Idade Mental compatível com normalidade. Infere-se que o diagnóstico
precoce e a participaçao em procedimentos terapêuticos nas diversas áreas do
desenvolvimento possam ter influenciado nestes achados.
REFERÊNCIAS
Referências
101
REFERÊNCIAS
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ANEXOS
Anexos
111
ANEXO A – Ofício de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
Anexos
112
ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Universidade de São Paulo Departamento de Fonoaudiologia
Faculdade de Odontologia de Bauru Al. Dr. Octávio Pinheiro Brisolla, 9-75 – Bauru-SP – CEP 17012-901
PABX (0XX14)3235-8332 – FAX (0XX14)3223-4679
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O estudo intitulado “Avaliação do vocabulário receptivo em indivíduos com paralisia cerebral” tem como objetivo verificar e caracterizar o desempenho linguístico quanto ao vocabulário receptivo de crianças com paralisia cerebral. Conhecer as habilidades de linguagem destes indivíduos é de extrema relevância, uma vez que esta pode proporcionar dificuldades de comunicação oral, dificultando sua interação social e aprendizagem. Para a realização deste estudo participarão crianças com diagnóstico de paralisia cerebral e crianças com desenvolvimento típico, para comparação do desempenho do vocabulário receptivo. Será realizada entrevista com os pais ou responsáveis pelos participantes e aplicação de testes que verificarão o desempenho lexical (vocabulário) da criança, por meio dos seguintes procedimentos: Observação do Comportamento Comunicativo, o Teste de Vocabulário Receptivo (Peabody) e o Teste ABFW – Parte de vocabulário. Estas avaliações são realizadas com materiais lúdicos (brinquedos diversos) e são propostas atividades para confirmar como seu filho está se desenvolvendo. Os procedimentos serão filmados para análises posteriores.
Garantimos que o participante não passará por desconforto ou correrá risco durante a realização das avaliações. O benefício que você terá é a obtenção de relatório das habilidades comunicativas de seu filho e informações sobre os aspectos avaliado, além de orientações para o desenvolvimento das habilidades comunicativas e encaminhamentos para outros profissionais da área da saúde quando for necessário. Garantimos ainda, o seu direito de receber respostas a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer dúvida sobre os procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa, e informações atualizadas sobre paralisia cerebral.
Você tem a total liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo. Os dados de identificação pessoal da sua criança, como nome, cidade, nome dos pais, não serão divulgados. Afirmamos que o resultado deste trabalho será publicado em revista científica sem a identificação pessoal dos participantes.
Informamos que você terá gasto com a despesa de transporte de seu filho até a clínica. Todos os demais procedimentos realizados na Clínica de Fonoaudiologia da FOB/USP são gratuitos.
Caso queira apresentar reclamações em relação a sua participação na pesquisa, poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos, da FOB-USP, pelo endereço da Al. Dr. Octávio Pinheiro Brisolla, 9-75 (sala no prédio da Biblioteca, FOB/USP) ou pelo telefone (14)3235-8356.
Para esclarecimento de possíveis dúvidas, poderão entrar em contato com a orientadora Profª. Drª. Dionísia Aparecida Cusin Lamônica na Clínica de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP, pelo telefone (14) 3235-8460.
Anexos
113
Universidade de São Paulo Departamento de Fonoaudiologia
Faculdade de Odontologia de Bauru Al. Dr. Octávio Pinheiro Brisolla, 9-75 – Bauru-SP – CEP 17012-901
PABX (0XX14)3235-8332 – FAX (0XX14)3223-4679
Pelo presente instrumento que atende às exigências legais, o Sr. (a)
________________________________________________________,portador da cédula de identidade _________________________________, responsável pelo menor ___________________________________, após leitura minuciosa das informações constantes neste TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO, devidamente explicada pelos profissionais em seus mínimos detalhes, ciente dos serviços e procedimentos aos quais será submetido, não restando quaisquer dúvidas a respeito do lido e explicado, firma seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO concordando em participar da pesquisa proposta. Fica claro que o sujeito da pesquisa ou seu representante legal, pode a qualquer momento retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar de participar desta pesquisa e ciente de que todas as informações prestadas tornar-se-ão confidenciais e guardadas por força de sigilo profissional (Art. 29o do Código de Ética do Fonoaudiólogo).
Por estarem de acordo assinam o presente termo.
Bauru-SP, ________ de ______________________ de .
_____________________________ ____________________________
Assinatura do Sujeito da Pesquisa Cora Sofia Takaya Paiva
Anexos
114
ANEXO C – Anamnese
Anexos
115
Anexos
116
Anexos
117
Anexos
118
ANEXO D – Protocolo de resposta - Inventário MacArthur de Desenvolvimento
Comunicativo
Anexos
119
Anexos
120
Anexos
121
Anexos
122
Anexos
123
ANEXO E – Protocolo de resposta da Observação do Comportamento Comunicativo
Observação do Comportamento Comunicativo (OCC)
Nome: ______________________________________________________________
Data do exame: ____________ Idade: ____________ Série: ___________
1. Interação com avaliadora: ________________________________________
2. Intenção comunicativa: __________________________________________
3. Contato Ocular: ________________________________________________
4. Produções orais (vocalizações): ___________________________________
5. Produção de palavras: ___________________________________________
6. Produção de frases: _____________________________________________
7. Jargão: _______________________________________________________
8. Uso de gestos (indicativos ou representativos): ________________________
9. Respeito à troca de turnos: _______________________________________
10. Início de turno: _________________________________________________
11. Participação em atividade dialógica: ________________________________
12. Mantém atividade dialógica: _______________________________________
13. Narrativa (espontânea/dirigida): ____________________________________
14. Seqüência lógico-temporal: _______________________________________
15. Compreensão de situações concretas: ______________________________
16. Compreensão de situações abstratas: _______________________________
17. Realiza ordens simples: __________________________________________
18. Realiza ordens complexas: _______________________________________
19. Brincar simbólico: _______________________________________________
20. Exploração de objetos: ___________________________________________
21. Funcionalidade de objetos: ________________________________________
22. Tempo de atenção: ______________________________________________
23. Interesse por brinquedos: ________________________________________
24. Informa: ______________________________________________________
25. Protesta: _____________________________________________________
26. Solicita: ______________________________________________________
27. Oferece: ______________________________________________________
28. Imita: ________________________________________________________
Anexos
124
ANEXO F – Folha de resposta doTeste de Vocabulário por Imagens Peabody
Anexos
125
Anexos
126
Anexos
127
ANEXO G- Folha de Resposta do Teste de Linguagem Infantil ABFW
Anexos
128
Anexos
129
Anexos
130
ANEXO H- Folha de Resposta do Teste de Screening de Desenvolvimento Denver II
ANEXO I- Folha de Resposta do Stanford-Binet
Anexos
131
Anexos
132
ANEXO I: Sistema de Classificação de Função Motora Grossa (GMFCS)
Os indivíduos são classificados em cinco níveis, de acordo com o grau de
independência motora (PALISANO, R. et al., Gross Motor Function Classification
System: Expanded and Revised. Can Child Center for Childhood Disability
Research, McMaster University. Dev. Med. Child Neurol., 1997) de acordo com sua
faixa etária correspondente. Traduzido por Erika Hiratuka.
Entre 2 a 4 anos
Nível I - As crianças sentam-se no chão com ambas as mãos livres para manipular
objetos. Os movimentos de sentar e levantar-se do chão são realizadas sem
assistência do adulto. As crianças andam como forma preferida de locomoção, sem
a necessidade de qualquer aparelho auxiliar de locomoção.
Nível II - As crianças sentam-se no chão, mas podem ter dificuldades de equilíbrio
quando ambas as mãos estão livres para manipular objetos. Os movimentos de
sentar e deixar a posição sentada são realizados sem assistência do adulto. As
crianças puxam-se para ficar em pé em uma superfície estável. As crianças
engatinham (sobre mãos e joelhos) com padrão alternado, andam de lado
segurando-se nos móveis e andam usando aparelhos para auxiliar a locomoção
como forma preferida de locomoção.
Nível III - As crianças mantêm-se sentadas no chão freqüentemente na posição de
W (sentar entre os quadris e os joelhos em flexão e rotação interna) e podem
necessitar de assistência do adulto para assumir a posição sentada. As crianças
rastejam em prono ou engatinham (sobre as mãos e joelhos), freqüentemente sem
movimentos alternados de perna, como seus métodos principais de locomoção. As
crianças podem puxar-se para levantar em uma superfície estável e andar de lado
segurando-se nos móveis por 4 distâncias curtas. As crianças podem andar curtas
distâncias nos espaços internos usando aparelhos auxiliares de locomoção,
necessitando de assistência do adulto para direcioná-la e virá-la.
Anexos
133
Nível IV - As crianças sentam-se no chão quando colocadas, mas são incapazes de
manter alinhamento e equilíbrio sem o uso de suas mãos para apoio. As crianças
frequentemente necessitam de equipamento de adaptação para sentar e ficar em
pé. A locomoção para curtas distâncias (dentro de uma sala) é alcançada por meio
do rolar, rastejar em prono ou engatinhar (sobre as mãos e joelhos) sem movimento
alternado de pernas.
Nível V - As deficiências físicas restringem o controle voluntário do movimento e a
capacidade de manter posturas antigravitacionais de cabeça e tronco. Todas as
áreas de função motora estão limitadas. As limitações funcionais do sentar e ficar
em pé não são completamente compensadas por meio do uso de adaptações e de
tecnologia assistiva. Neste nível, as crianças não mostram sinais de locomoção
independente e são transportadas. Algumas crianças atingem auto-locomoção
usando uma cadeira de rodas motorizada com extensas adaptações.
Entre 4 a 6 anos
Nível I - As crianças sentam-se na cadeira, mantêm-se sentadas e levantam-se sem
a necessidade de apoio das mãos. As crianças saem do chão e da cadeira para a
posição em pé sem a necessidade de objetos de apoio. As crianças andam nos
espaços internos e externos e sobem escadas. Iniciam habilidades de correr e pular.
Nível II - As crianças sentam-se na cadeira com ambas as mãos livres para
manipular objetos. As crianças saem do chão e da cadeira para a posição em pé,
mas frequentemente necessitam de superfície estável para empurrar-se e
impulsionar-se para cima com os membros superiores. As crianças andam nos
espaços internos e externos, sem a necessidade de aparelhos auxiliares de
locomoção, por uma distância curta numa superfície plana. As crianças sobem
escadas segurando-se no corrimão, mas são incapazes de correr ou pular.
Nível III - As crianças sentam-se em cadeira comum, mas podem necessitar de
apoio pélvico e de tronco para maximizar a função manual. As crianças sentam-se e
levantam-se da cadeira usando uma superfície estável para empurrar-se e
impulsionar-se para cima com os membros superiores. As crianças andam usando
Anexos
134
aparelhos auxiliares de locomoção em superfícies planas e sobem escadas com a
assistência de um adulto. As crianças frequentemente são transportadas quando
percorrem longas distâncias e quando em espaços externos em terrenos irregulares.
Nível IV - As crianças sentam em uma cadeira, mas precisam de um assento
adaptado para controle de tronco e para maximizar a função manual. As crianças
sentam-se e levantam-se da cadeira com a ajuda de um adulto ou de uma superfície
estável para empurrar-se ou impulsionar-se com os membros superiores. As
crianças podem, na melhor das hipóteses, andar por curtas distâncias com o
andador e com supervisão do adulto, mas têm dificuldades em virar e manter o
equilíbrio em superfícies irregulares. As crianças são transportadas na comunidade.
As crianças podem alcançar autolocomoção usando cadeira de rodas motorizada.
Nível V - As deficiências físicas restringem o controle voluntário de movimento e a
capacidade em manter posturas antigravitacionais de cabeça e tronco. Todas as
áreas da função motora estão limitadas. As limitações funcionais no sentar e ficar
em pé não são completamente compensadas por meio do uso de adaptações e
tecnologia assistiva. Neste nível, as crianças não mostram sinais de locomoção
independente e são transportadas. Algumas crianças alcançam autolocomoção
usando cadeira de rodas motorizada com extensas adaptações.
Entre 6 e 12 anos
Nível I - As crianças andam nos espaços internos e externos e sobem escadas sem
limitações. As crianças realizam habilidades motoras grossas, incluindo correr e
pular, mas a velocidade, o equilíbrio e a coordenação são reduzidos.
Nível II - As crianças andam nos espaços internos e externos e sobem escadas
segurando-se no corrimão, mas apresentam limitações ao andar em superfícies
irregulares e inclinadas e em espaços lotados ou restritos. As crianças, na melhor
das hipóteses, apresentam capacidade mínima para realizar habilidades motoras
grossas como correr e pular.
Nível III - As crianças andam em espaços internos e externos sobre superfícies
regulares usando aparelhos auxiliares de locomoção. As crianças podem subir
Anexos
135
escadas segurando-se em corrimões. Dependendo da função dos membros
superiores, as crianças manejam uma cadeira de rodas manualmente. Podem ainda
ser transportadas quando percorrem longas distâncias e quando em espaços
externos com terrenos irregulares.
Nível IV - As crianças podem manter os níveis funcionais alcançados antes dos seis
anos de idade ou depender de cadeira de rodas em casa, na escola e na
comunidade. As crianças podem alcançar autolocomoção usando cadeira de rodas
motorizada.
Nível V - As deficiências físicas restringem o controle voluntário de movimento e a
capacidade para manter posturas antigravitacionais de cabeça e tronco. Todas as
áreas de função motora estão limitadas. As limitações funcionais no sentar e ficar
em pé não são completamente compensadas por meio do uso de adaptações e
tecnologia assistiva. Neste nível, as crianças não mostram sinais de locomoção
independente e são transportadas. Algumas crianças alcançam a autolocomoção
usando cadeira de rodas motorizada com extensas adaptações.