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DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO
CLIMATÉRIO
“ Enquanto os médicos fascinam-se cada vez mais com a tecnologia, cresce nos paciente o desejo de uma abordagem mais holística, levando-os a rejeitar os métodos atuais da medicina.”
História Ilustrada da Medicina,1998
Chirlei A Ferreira
CLIMATÉRIO
Chirlei A Ferreira
CONCEITO
CLIMATÉRIO:◦Fase da vida biológica da
mulher que marca a transição entre o período reprodutivo e o não-reprodutivo.
Chirlei A Ferreira
FISIOLOGIA HORMONAL DO CLIMÁTERIO
Diminuição da população folicular,
Diminuição do estrogênio e da inibina
Aumento do Hormônio Folículo Estimulante – primeira indicação laboratorial,
Aumento relativo do estroma ovariano.
Chirlei A Ferreira
FISIOLOGIA HORMONAL DO CLIMÁTERIO
Chirlei A Ferreira
PERIMENOPAUSA => CICLOS ANOVULATÓRIOS
HIPOTÁLAMO
HIPÓFISE ANTERIORENDOMÉTRIO
GNRH
FSHLH
ESTROGÊNIO
ACENTUADA DIMINUIÇÃO DA PRODUÇÃOPROGESTERONA
Chirlei A Ferreira
E2 (Insuficiente para induzir o pico do LH)
ANOVULAÇÃO IRREG. MENSTRUAL MENOPAUSA
FSH RÁPIDO DESENVOLVIMENTO FOLICULARENCURTAMENTO DA 1ª FASE DO CICLO
MENOPAUSA
Chirlei A Ferreira
CONCEITO
É a última menstruação da mulher em conseqüência da falência folicular fisiológica ou iatrogênica,
Se diagnosticado de forma retrospectiva é definido como um ano, doze ciclos, após o último período menstrual (OMS)
Ooforectomia bilateral Falha ovariana Hormônio Folículo
Estimulante elevado Ultimo ciclo menstrual
há mais de doze meses, Ocorre geralmente
entre 45 e 55 anos, com a média em torno de 51 anos.
Chirlei A Ferreira
AÇÕES DOESTROGÊNIO
GERAIS:◦ Induz a proliferação celular e o
crescimento dos órgãos reprodutores
ESPECÍFICAS:◦ Estimula o desenvolvimento ovariano
e os caracteres sexuais secundários,◦ Estimula o crescimento dos epitélios
e tecido conjuntivo dos órgãos reprodutivos,
◦ Regula os ciclos reprodutivos◦ Induz o depósito de gordura e da
vascularização dérmica.
◦ Goldfien A. The gonadal hormones and inhibitors. In: KatzungBG, ed. Basic and Clinical
Pharmacology. 7th ed. Stamford, Conn:Appleton and Lange; 1998:653-683.
Chirlei A Ferreira
SINTOMATOLOGIAHIPOESTROGENISMO
Chirlei A Ferreira
Enfraquecimento e queda do cabelo
Afinamento da peleRessecamento
Aumento do risco de Osteoporose, com maior propensão a fraturas
Atrofia das glândulas mamárias
Distúrbios urináriosArdor ao urinarUrgência urinária
Sintomas vasomotores fogachos
palpitações
NervosismoIrritabilidade
InsôniaDepressão
Diminuição da libido
Problemas cardio-vasculares
Distúrbios genitais
Vaginite atróficaSecura vaginal
Infecções vaginais
ACOMPANHAMENTO PÓS-MENOPAUSA
Chirlei A Ferreira
EXAMES DE ROTINAExame Clínico
Avaliação dos sistemas
Exames Laboratoriais Glicemia de jejumColesterol total e fraçõesTriglicérideosTSH ( a cada 3-5 anos)
Exames ComplementaresColpocitologia oncótica (endocervical)Mamografia anualUltrassom endovaginalPesquisa sangue oculto nas fezes
Chirlei A Ferreira
EXAMES COMPLEMENTARES INDIVIDUALIZADOS
EXAMES LABORATORIAIS◦ Hemograma◦ Urina Rotina◦ Provas de função renal◦ Provas de função hepática◦ Frações de colesterol◦ Curva de tolerância a glicose
TESTE DE ESFORÇO
RAIO-X TORAX
DENSITOMETRIA ÓSSEA
Chirlei A Ferreira
SINAIS E SINTOMAS MAIS FREQUENTES
FOGACHOS ALTERAÇÕES DO HUMOR ALTERAÇÕES DO TRATO GENITO-URINÁRIO OSTEOPOROSE SISTEMA CARDIOVASCULARES
Chirlei A Ferreira
FOGACHOS
75% das mulheres reclamam de “ondas de calor” por um período de até 2 anos da menopausa,
É a principal razão de procura de tratamento médico
25% permanecem sintomáticas por mais de 5 anos
Chirlei A Ferreira
Anos antes Anos após
Menopausa
Prevalência das Ondas de Calor
321 123
Kronenberg F. Ann NY Acad Sci. 1990;592:52-86.
FOGACHOSChirlei A Ferreira
TRH e FogachoMédia de ondas-de-calor em 24 horas
TRH e FogachoTRH e FogachoMédia de ondasMédia de ondas--dede--calor em 24 horascalor em 24 horas
0
5
10
15
-4 -2 0 3 6 9 11 14 16 19 21 24 26
Dias de tratamento
Nú
mer
o d
e O
corr
ênci
as
Ondas de Calor em 24 horas
Ondas de Calor que acordam 'a noite
ScharfScharf etet al. al. ClinClin TherTher, 1997;19:304, 1997;19:304EEC 0,625mg 27diasEEC 0,625mg 27dias
SCHARF et al. Clin Ther, 1997; 19:304
ALTERAÇÕES DO HUMOR
Chirlei A Ferreira
ONDAS DE CALOR
INTERRUPÇÃO DO SONO
FADIGA
MAU HUMOR
EFEITOS NEGATIVOS NA SEXUALIDADE
TERAPIA HORMONAL SOBRE A QUALIDADE DE VIDA
Chirlei A Ferreira
Antes do trata-mento
Após Antes do trata-mento
Após0
5
10
15
20
25
Placebo (n = 42)
TRH (n=40)
Melhor
QO
L S
co
res
Pior
Indice Kupperman Indice Greene
QOL = quality of life; *P < .005 compared with placebo; †P < .0005 compared with placebo.
Derman RJ, et al. Int J Fertil. 1995;40:73-8.
*†
ALTERAÇÕES DO TRATO GENITO-URINÁRIO
Tanto o trato genital quanto o urinário derivam do seio Urogenital:◦ Estas estruturas
contêm altas concentrações de Receptores de Estrogênios
◦ São encontrados em: Vagina Bexiga Uretra Musculatura do
assoalho pélvico
Chirlei A Ferreira
ALTERAÇÕES DO TRATO GENITO-URINÁRIO
Chirlei A Ferreira
ATROFIA URO-GENITAL
DISFUNÇÃO URINÁRIADISFUNÇÃO SEXUAL
Inevitável conseqüência da deficiência Estrogênica:• 100% das mulheres serão afetadas• 40% das pacientes idosas apresentarão
Incontinência Urinária.
• Alta prevalência de disfunção sexual.
ALTERAÇÕES DO TRATO GENITO-URINÁRIO
CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS DA ATROFIA URO-GENITAL
◦ Vulvo-vaginite atrófica◦ Dispareunia◦ Infecções genitais◦ Distopias genitais◦ Distúrbios urinários
Cistites Incontinência de esforço Urgência urinária
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ALTERAÇÕES DO TRATO GENITO-URINÁRIO
Chirlei A Ferreira
Ressecamento Vaginal
Dispareunia (frequencia)
Dispareunia (inten-sidade)
Dor (penetração) Queimação05
1015202530354045
<50 pg/mL Estradiol
>50 pg/mL Estradiol
% P
rob
lem
as R
elat
ado
s
QUANTIDADE DE ESTROGÊNIO CIRCULANTE E PREVALÊNCIA PROBLEMAS GENITAIS
n = 93. Nível de signifância não relatada.
Sarrel PM. J Womens Health Gend Based Med. 2000;9(suppl 1):S-25–S-32.Sarrel PM. Obstet Gynecol. 1990;75(4 suppl):26S–30S.
OSTEOPOROSEChirlei A Ferreira
PERDA DE MASSA ÓSSEA
ALTERAÇÃO DAMICROARQUITETURA
E REMODELAÇÃOÓSSEA
FRAGILIDADE ÓSSEA
FRATURA
PREVENÇÂO
National Institute of Health - Consensus Development Conference Statement. March 27-29, 2000
OSTEOPOROSEREMODELAÇÃO ÓSSEA
APÓS A MENOPAUSA OCORRE PERDA ÓSSEA DE: (EM UM ANO)
5% do osso TRABECULAR 1 a 1,5% da massa óssea TOTAL
APÓS VINTE ANOS DE PÓS-MENOPAUSA◦ 50% do osso TRABECULAR◦ 30% do osso CORTICAL
NOS PRIMEIROS 15 ANOS APÓS A MENOPAUSA 75% DA PERDA ÓSSEA É DEVIDO A DEFICIÊNCIA ESTROGÊNICA
Chirlei A Ferreira
OSTEOPOROSEFATORES DE RISCO
FATORES MAIORES◦ Sexo feminino◦ Baixa massa óssea
(DMO)◦ Fratura prévia◦ Raça Asiática ou
caucasiana◦ Idade avançada◦ História materna de
fratura do colo de fêmur e/ou osteoporose
◦ Menopausa precoce ◦ Uso de corticoterapia
FATORES MENORES Amenorréia primária ou secundária Perda de peso após os 25 anos ou
baixo índice de massa corporea (< 19 ICM)
Tabagismo Sedentarismo Imobilização prolongada Dieta pobre em cálcio Doenças que induzem a perda da
massa óssea Tratamento com drogas que
induzem perda óssea: Heparina/varfarina Anticonvulsivantes
(Fenobarbital/Fenitoína/Carbamezepina)
Lítio Metotrexate
Chirlei A Ferreira
ALGORITMOOSTEOPOROSE
Chirlei A Ferreira
MULHER NA PÓS-MENOPAUSA
COM FATOR DE RISCO PARA FRATURA
SEM FATOR DE RISCO PARA FRATURA
PREVENÇÃOMEDIR A DMO
TRATAMENTO
PREVENÇAO
SEGUIMENTO
BAIXANORMAL
SECUNDÁRIAPRIMÁRIA
DIAGNÓSTICODIFERENCIAL
TRATAR TRATAR
RASTREAMENTOPARA CÂNCER DE CÓLON
POSSÍVEIS MECANISMOS DE PROTEÇÃO◦ Redução do risco de
pólipos,◦ Alteração da bile
estrogênio induzida◦ Diminuição de ácidos
biliares com aumento da saturação do colesterol
◦ Efeito supressivo direto no crescimento das células da mucosa
◦ Efeito benéfico nas secreções mucosas
RASTREMENTOEXAME DIGITAL
10% dos cânceres estão ao alcance do exame,
Mão existe prova conclusiva que o exame reduz a mortalidade
PESQUISA SANGUE OCULTO NAS FEZES
Realizado anualmente: trabalhos controversos quanto a redução da morbidade e da mortalidade
SIGNOIDOSCOPIAReduz o risco de morte em
75%, com um único exameIndivíduos submetidos a um
ou mais exames em dez anos diminuem o risco de câncer fatal do reto ou cólon distal (realizar a cada 3 anos)
Chirlei A Ferreira
TERAPIA HORMONAL
Chirlei A Ferreira
ESTUDO WHIChirlei A Ferreira
ESTUDO WHI - GRUPO ESTROGÊNIO ISOLADO
50 - 59 anos 16 casos 29 casos 0.56 ( 0.30 - 1.03 ) 60 -69 anos 87 casos 98 casos 0.92 ( 0.69 - 1.23 )70 -79 anos 74 casos 72 casos 1.04 ( 0.75 - 1.44 )
50 - 59 anos 16 casos 29 casos 0.56 ( 0.30 - 1.03 ) 60 -69 anos 87 casos 98 casos 0.92 ( 0.69 - 1.23 )70 -79 anos 74 casos 72 casos 1.04 ( 0.75 - 1.44 )
DCV EEC
DESFECHOS CLÍNICOS SELECIONADOS DE ACORDO COM AS FAIXAS ETÁRIAS
PLACEBO HR
50 - 59 anos 19 casos 19 casos 1.08 ( 0.57 - 2.04 ) 60 -69 anos 79 casos 50 casos 1.65 ( 1.16 - 2.36 ) 70 -79 anos 60 casos 49 casos 1.25 ( 0.85 - 1.82 )
50 - 59 anos 19 casos 19 casos 1.08 ( 0.57 - 2.04 ) 60 -69 anos 79 casos 50 casos 1.65 ( 1.16 - 2.36 ) 70 -79 anos 60 casos 49 casos 1.25 ( 0.85 - 1.82 )
AVC
50 - 59 anos 19 casos 19 casos 1.08 ( 0.57 - 2.04 ) 60 -69 anos 79 casos 50 casos 1.65 ( 1.16 - 2.36 ) 70 -79 anos 60 casos 49 casos 1.25 ( 0.85 - 1.82 )
50 - 59 anos 19 casos 19 casos 1.08 ( 0.57 - 2.04 ) 60 -69 anos 79 casos 50 casos 1.65 ( 1.16 - 2.36 ) 70 -79 anos 60 casos 49 casos 1.25 ( 0.85 - 1.82 )
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
WHIPRINCIPAIS RESULTADOS
EVENTOS CLÍNICOS RISCORELATIVO
GRUPO PLACEBO
GRUPO EXPOSTO A TH
DIFERENÇA ENTRE OS EVENTOS
IAM 1,29 30 37 +7
AVC 1,41 21 29 +8
CANCER MAMA 1,26 30 38 +8
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
2,11 16 34 +18
CÂNCER CÓLON E RETO
0,66 16 10 -6
FRATURAS DA BACIA
0,63 15 10 -5
Chirlei A Ferreira
Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. JAMA. 2002;288:321-333.
WHI RESULTADOSESTROGÊNIOS ISOLADOS
RESULTADOS Estrogêniosconjugados(n=5.310)
Placebo(n=5.429)
Índice deRisco - RR
I.C. 95%Nominal
I.C. 95%Ajustado
DOENÇAS CARDIO-VASCULARES
177 (0,49) 199 (0,54) 0,91 0,75-1,12 0,72-1,15
AVC 158 (0,44) 118 (0,32) 1,39 1,10-1,77 0,97-1,99
CÂNCER DEMAMA
94 (0,26) 124 (0,33) 0,77 0,59-1,01 0,57-1,06
FRATURA DEQUADRIL
38 (0,11) 64 (0,17) 0,61 0,41-0,91 0,33-1,11
FRATURA DEVERTEBRAS
39 (0,11) 64 (0,17) 0,62 0,42-0,93 0,34-1,13
Chirlei A Ferreira
Resumo dos Principais Achados do Grupo Tratado com Estrogênio Isoladoconforme Publicado pelo Grupo Relator do WHI – Após 7 anos
aproximadamente
[WHI – JAMA - Março 2004]
O ESTUDO UM MILHÃO DE MULHERES
Chirlei A Ferreira
1.084.110 mulheres (50-64 anos), seguidas entre 1996-2001Metade usando TH - Mamografia de 3/3 anos
Duração de uso Estrogênio isolado E +P < 1 ano ------------------ RR 0.81 ---------------- RR 1.451 a 4 anos --------------- RR 1.25 ---------------- RR 1.745 a 9 anos --------------- RR 1.32 ---------------- RR 2.17 10 ou > ------------------ RR 1.37 ---------------- RR 2.31
Não usuárias -- RR = 1 Ex usuárias –-- RR = 1.01Usuárias atuais
Estrogênio isolado ------------- RR 1.30Estrog. + Progest. -------------- RR 2.00Tibolona ------------------------- RR 1.45
Valerie Beral. THE LANCET. Aug 9, 2003
TH CÂNCER DE MAMA
Chirlei A Ferreira
1,09
1,15
1,27
1,14
(EP: 0,047)
(EP: 0,046)
(EP: 0,091)
(EP: 0,031)
0 0,5 1,0 1,5
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 350:1484, 1997
Estudos prospectivos
Estudos caso-controle(população como controle)
Estudos caso-controle (pacientes hospitalizadas
como controle)
Todos os estudos combinados
Risco relativo
EFEITOS DA TH SOBRE O ENDOMÉTRIO
Chirlei A Ferreira
CEE CEE/MPA (con) CEE/MPA (con) CEE/MPA (cyc)0
10
20
30
40
50
60
21(7%)
1(<1%)
01
(<1%)
57(20%)
2(<1%)
0
3(1%)
6 Months
12 Months
Núm
ero
de P
acie
ntes
com
Hip
erpl
asia
End
omet
rial
Con = continuous regimen; cyc = cyclic regimen (CEE daily, MPA last 14 days of each cycle).
Woodruff JD, et al. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:1213-23.
EFEITO DA TH SOBRE AS DOENÇAS CARDIOVASCULARES
Aumento Óxido Nítrico Aumento Prostaciclinas /
Bloqueadores de Canais de Cálcio
Diminuição Endotelinas II Diminuição Tromboxano
A2 Diminuição da Formação
do Colágeno Diminuição do
Fibrinogênio Diminuição da
Resistência a Insulina
Chirlei A Ferreira
EFEITO DA TH SOBRE AS DOENÇAS CARDIOVASCULARES
1993 Wyeth Ayerst (confiante na
proteção cardio-vascular)◦ Primeiro ensaio clínico randomizado
sobre prevenção secundária da Doença Cardio-coronariana (HERS)
◦ Publicado em 1998
1993 ◦ NIH (National Institute of Health)
com o suporte da Wyeth Averst começou o primeiro ensaio clinico controlado e randomizado sobre prevenção primária da Doença Cardio-vascular (WHI)
◦ Publicado em 2002
Chirlei A Ferreira
CONTRA-INDICAÇÕESABSOLUTAS A TH
Hepatopatias Alterações nas enzimas
hepáticas Tumores hormonio-dependentes Antecedentes de
tromboembolismo
DESFAVORÁVEL O USO EM:◦ Antecedentes de patologia vascular
cerebral◦ Diabetes graves com lesões
vasculares◦ Hiperlipidemias e
hipertrigliceridemias
Chirlei A Ferreira
CONTRA-INDICAÇÕESRELATIVAS A TH
Miomatose uterina,Endometriose,Hipertensão grave,Edemas de origem renal ou
cardíacoPancreatitesEpilepsias,História de enxaquecas
persistentes apesar de tratamento.
Chirlei A Ferreira
ESQUEMASDE TERAPIA HORMONAL
ESTROGÊNIO PURO ESQUEMA SEQUENCIAL
Uso ininterrupto do estrogênio,
Indicado somente para as pacientes que não possuem útero.
Utilização de estrogênio por 28 dias e 12-14 dias de progestágeno,
Ocorre sangramento de privação em 80-90% das pacientes.
Chirlei A Ferreira
ESQUEMASDE TERAPIA HORMONAL
ESQUEMA CONTÍNUO
Uso ininterrupto de estrogênio em baixa dose associado a progestogênio também em baixa dose
40-60% de sangramento nos primeiros seis meses de uso e 20% de escape no primeiro ano.
Chirlei A Ferreira
TERAPIAS ALTERNATIVAS
Chirlei A Ferreira
TERAPIASALTERNATIVAS
CÁLCIO◦ Deter a perda óssea◦ Administrar com alimentos◦ Carbonatos, lactato e gluconato de cálcio
CALCITONINA◦ Peptídeo sintetizado e excretado pelas células
C da tireóide,◦ Impede a reabsorção óssea a nível de
osteoclastos,◦ Indicada para pacientes com alto nível de
reabsorção óssea,◦ Administração subcutânea, intra-muscular e
intra-nasal
BIFOSFONATOS◦ Inibidores de reabsorção óssea, ◦ Diminuem a frequência de ativação dos
osteoclastos,◦ Etidronato e alendronato Sódio – V.O e IM
VITAMINA D◦ Dose recomendada 400 UI/dia,◦ Calcitriol e Calcidiol
Chirlei A Ferreira
TERAPIASALTERNATIVAS
VERALIPE◦ Antagonista dopaminérgico,◦ Melhora dos sintomas vasomotores◦ Dose: 100 mg/dia por 20 dias por mês,
não utilizando nos fins de semana,◦ Efeito colateral:aumenta a prolactina
levando a galactorréia, sedação e sonolência.
CLONIDINA◦ Dose: 0,1 mg a cada 12 horas,◦ Melhora os sintomas vasomotores,◦ Agonistasde receptores alfa-
adrenérgicos,◦ Efeitos colaterais: cefaléia, secura
bucal,depressão.
Chirlei A Ferreira
Chirlei A Ferreira
Assim o tempo vai transformando, construindo fases, que passamos de forma plana, sem tantas queixas, ou , nos marcamos eternamente por cada fase fisiológica dessa existência!
Muito Obrigada!
Chirlei/2009