CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
JÉSSICA CAROLINE PRADO PINTO
MODELOS DE TRATAMENTO DA TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA A
DEPENDÊNCIA QUÍMICA ENTRE ADOLESCENTES
São Paulo
2017
JÉSSICA CAROLINE PRADO PINTO
MODELOS DE TRATAMENTO DA TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA A
DEPENDÊNCIA QUÍMICA ENTRE ADOLESCENTES
Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu
Área de concentração: Terapia Cognitivo-
Comportamental
Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho A.
Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher M.
São Paulo
2017
Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a
fonte.
Pinto, Jéssica Caroline Prado Modelos de Tratamento na Terapia – Cognitivo Comportamental
para Dependência Química entre Adolescentes. Jéssica Caroline Prado Pinto, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana
Melcher Martins – São Paulo, 2017. 51 f. + CD-ROM Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins
1 Modelos de tratamento na Terapia Cognitivo-Comportamental, 2. Dependência Química entre Adolescentes. I. Pinto, Jéssica Caroline Prado. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.
JÉSSICA CAROLINE PRADO PINTO
MODELOS DE TRATAMENTO DA TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL NA DEPENDÊNCIA QUÍMICA ENTRE ADOLESCENTES.
Monografia apresentada ao Centro de Estudos em
Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das
exigências para obtenção do título de Especialista
em Terapia Cognitivo-Comportamental
BANCA EXAMINADORA
Parecer: ____________________________________________________________
Prof. _____________________________________________________
Parecer: ____________________________________________________________
Prof. _____________________________________________________
São Paulo, ___ de ___________ de _____
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho aos meus pacientes, com eles me motivei a me aprimorar a cada
dia mais na minha profissão para poder contribuir de forma eficiente e significativa para
uma qualidade de vida melhor das pessoas que me necessitam do meu trabalho. Sem
eles essa inspiração de vida, que pra mim se chama psicologia, não existiria.
AGRADECIMENTO
Agradeço aos meus colegas e professores do curso de Especialização Cognitivo-
Comportamental do CETCC pelos dois anos repletos de aprendizado e conhecimento
que me tornaram uma profissional especializada na minha abordagem de preferência.
RESUMO
O trabalho trata das dificuldades do tratamento de dependência química em
adolescentes e como a Terapia Cognitivo Comportamental pode atuar no tratamento e
ajudar a superar tais dificuldades. É um trabalho de revisão bibliográfica que pretende
explorar mais sobre as dificuldades no tratamento de adolescentes com problemas de
uso e abuso de substancias psicoativas e mostrar que se necessita de formas exclusivas
para essa população de 10 a 20 anos, ressaltando os benefícios que a Terapia Cognitivo
Comportamental pode trazer para o tratamento desse público específico e diferenciado,
visto que precisam de técnicas mais dinâmicas, e diferenciadas do público adulto com a
mesma doença. Utilizou-se para a validação da pesquisa bibliográfica três artigos que
discutem sobre como a Terapia Cognitiva Comportamental pode ajudar os adolescentes
dependentes de drogas. Através desta pesquisa bibliográfica foi possível constatar-se
que os adolescentes precisam de métodos exclusivos de tratamento e devem ser
diferentes dos métodos para os adultos, para que possa superar as principais
dificuldades de tratamento encontradas e dessa forma conseguir maior aderência ao
tratamento.
Palavras Chave: Dependência Química, Adolescentes, Tratamento e suas dificuldades,
Crenças Distorcidas, Terapia Cognitivo Comportamental.
ABSTRACT
The work focus on difficulties of the chemical dependency treatment on teen agers and
how the cognitive behavioral therapy can act on the treatment and help to overcome its
difficulties. It is a work of revising biography that pretends to explore more about the
difficulties on the treatment of teenagers with problems with abuse and use of physical
actives substances and show that exclusive treatments are needed for this population
between 10 and 20 years old, reassuring what the Cognitive behavioral therapy can do
for the treatment of this specific and unique public, taking in consideration that more
dynamic and unique techniques are needed with the adult public with the same disease.
Three articles where used for the validation of the biographical research that discuss
about the Cognitive behavioral therapy and how it can help drug-addicted teenagers.
Through this biographical research was possible to verify that teenagers need specific
treatments and must be different from the adult treatments to overcome the principal
difficulties acquiring more integration to the treatment.
Keywords: Chemical Dependency, Teenagers, Treatments and its difficulties, Distorted
Believes, Cognitive behavioral therapy.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.........................................................................................................08
2. OBJETIVO.................................................................................................................12
3.METODOLOGIA.......................................................................................................13
4.RESULTADOS E DISCUSSÃO................................................................................14
4.1. A EVOLUÇÃO DA DROGA NA SOCIEDADE ................................................... 15
4.1.1 Definições de Dependência Química .................................................................... 17
4.1.2.O Ínício da Utilização das Drogas na Civilização ................................................. 18
4. 1.3 A Utilização das Drogas na Sociedade Atual ....................................................... 18
4.1.4 As Drogas e os Tratamentos Psicológicos para a Dependência de Substâncias ... 23
4.2.1. Por que o Adolescente Usa Drogas?..................................................................... 21
4.2.2. Quando o Adolescente Torna-se Dependente Químico? ...................................... 25
4.2.3. Como a TCC Pode Contribuir no Tratamento dos Adolescentes ......................... 29
4.3. ESTUDOS DE CASOS QUE COMPROVAM A EFICÁCIA DA TCC ................ 32
4.3.1. Avaliação e Intervenção Breve em Adolescentes Usuários de Drogas ................ 33
4.3.2. Efeitos da Entrevista Motivacional em Adolescentes Infratores: ......................... 35
4.3.3. Desenvolvimento de um Jogo Terapêutico para Prevenção da Recaída e
Motivação para Mudança em Jovens Usuários de Drogas.................................... 39
5 CONCLUSÃO ............................................................................................................ 43
REFERÊNCIAS.............................................................................................................44
ANEXO...........................................................................................................................51
8
1. INTRODUÇÃO
Neste estudo foi feita uma revisão bibliográfica sobre o tratamento da
dependência química entre adolescentes, tendo como base teórica os tratamentos
propostos pela Terapia Cognitivo-Comportamental. A faixa etária para este trabalho
está de acordo com a definição da Organização Mundial da Saúde que define essa fase
da adolescência compreendendo os indivíduos dos dez aos vinte anos de idade. Para
Lima (2008) a fase que corresponde à adolescência tem como características mudanças
físicas, sociais e psicológicas, essas particularidades da fase da adolescência tendem a
deixar o jovem vulnerável às drogas, pois nessa fase o adolescente está exposto à várias
condições adversas, como: influência de amigos, busca pelo desconhecido, curiosidade,
fuga das dificuldades, contradições dos valores estabelecidos entre os pais, entre outros.
Deste modo, o adolescente está exposto a uma ampla gama de fatores de risco podendo
ser estes a própria característica do individuo, meio social, condições estruturais e
socioculturais.
A adolescência é uma fase de rápidas mudanças biológicas,
representando, no plano do desenvolvimento psicológico, um período
de experimentação de novas posturas e novos comportamentos.
Nesse contexto, dá-se o início do consumo de substâncias psicoativas
(álcool, drogas e tabaco). A maioria dos adolescentes interromperá o
consumo dessas substâncias, conforme for assumindo outros papéis na
vida adulta (o consumo de tabaco constitui exceção, tendendo a
permanecer na idade adulta). (...) Há, ainda, indivíduos que
progrediram do consumo habitualmente experimental dessa fase para
padrões mais graves de abuso e dependência, que pode envolver
múltiplas drogas. (SCIVOLETTO, 1998, p. 125)
Segundo Feijó & Oliveira (2001) o grande número de pessoas nos centros
urbanos, a agressividade expressa na mídia de forma indiscriminada, a sexualidade
aflorada na época da adolescência, a busca do prazer sem limites e a sociedade com a
cultura mais permissiva, constituem fatores que, somados às características da própria
adolescência e suas modificações hormonais, constituem o caldeirão de fatores onde se
desenvolvem os jovens para a vida adulta.
O adolescente vive o presente, busca realizações imediatas, e os
efeitos das drogas vão ao encontro desse perfil proporcionando o
“prazer”, passivo e imediato. Atualmente o fácil acesso, o baixo custo
das drogas e a aceitação do uso de algumas substâncias como a
maconha, tornam quase inevitáveis o acesso dos adolescentes a elas e
a à oportunidade de experimentação. (BESSA, BOARATI &
SCICOLETTO 2011, p. 363)
9
Diante desse turbilhão de sensações que o jovem experiência, quando ele usa
pela primeira vez a droga não se atenta aos problemas que essa substância pode causar e
apenas se interessa na sensação de extroversão, sociabilidade, euforia entre outras
sensações de bem estar que a droga vai lhe proporcionar, porém o adolescente, como
acima, está exposto a fatores de risco e esses fatores de risco somados ao uso de drogas
podem os tornar dependentes químicos. Segundo Andretta & Oliveira (2005) a
dependência química é uma das doenças psiquiátricas mais freqüentes da atualidade e
representa um grave problema de saúde pública, sendo crescente a preocupação dos
profissionais de saúde com a eficácia dos tratamentos propostos.
Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM V-
TR):
“a dependência de substâncias químicas pode ser definida como a
presença de um conjunto de sintomas cognitivos, comportamentais e
físicos indicativos de que o indivíduo continua utilizando uma
substância, apesar de problemas significativos a ela relacionados.”(p
108)
Mas, traçar um diagnóstico de dependência ou abuso de substâncias entre
crianças e adolescentes é um desafio, visto que esta terminologia foi definida para
adultos, existindo poucas evidencias, visto que a fase em si é posta como problemática,
desafiadora e eles tendem a mentir aos adultos e minimizam o uso, até mesmo negando,
e ...
“devido às grandes mudanças que ocorrem na adolescência, muitas
vezes a família e a escola podem interpretar determinados
comportamentos problemáticos como uma fase que logo passará,
levando em certos casos, a uma tolerância exagerada diante de atitudes
inadequadas, desvalorizando os sinais que podem indicar o uso de
substancias.” (BESSA BOARATTI & SCICOLETTO, 2011, p.360).
Atualmente se considera que os indivíduos que apresentam problemas com
droga compõem estes grupos heterogêneos e necessitam de tratamentos diferentes. Isso
acontece porque a dependência química resulta da interação de vários aspectos da vida
do indivíduo: biológico, psicológico e social. Desse modo, as intervenções devem ser
diferenciadas para cada indivíduo e devem considerar todos os aspectos envolvidos.
De acordo com Milby (1998):
...existem inúmeras modalidades de tratamento e elas podem ser
divididas da seguinte forma: As abordagens médico- farmacológicas
que estão ligadas a hospitalização dos dependentes para a
desintoxicação e tratamentos relacionados a dependência; Abordagens
psicossociais que incluem psicoterapias de todas as abordagens;
Abordagem socioculturais que incluem as comunidades
terapêuticas.(p 32)
10
Mesmo havendo tantas alternativas para esse tipo de tratamento a adesão dos
dependentes químicos é baixa. Szupszynski& Oliveira (2008) apud Callaghanet al.
(2005) afirmam que o número de desistências no tratamento da adicção tem sido cada
vez mais preocupante.
Diante desse fato, cresce a preocupação dos profissionais de saúde em relação à
dependência química entre adolescentes, pois a adicção, como dita anteriormente,
compromete a vida do individuo em toda a sua esfera, causando assim, prejuízos nos
seus relacionamentos pessoais, familiares, amorosos, comprometendo também sua
saúde psicológica e física. Diante de todos esses malefícios que a dependência pode
causar a um indivíduo dependente de substâncias psicoativas a Técnica Cognitivo-
Comportamental (TCC) surge com a proposta de reestruturar cognitivamente e
comportamentalmente esse indivíduo.
O presente trabalho pretende discorrer sobre os benefícios das Técnicas
Cognitivo-Comportamentais no tratamento com dependentes químicos que segundo
Rangé&Marlatt (2008) é uma abordagem que tem sido aplicada com sucesso em
problemas de adicção.
A TCC compreende essa problemática através da teoria de aprendizagem social,
em que a aquisição de novos comportamentos e crenças é resultante das experiências
prévias do individuo. No caso dos dependentes químicos, muitas vezes esses
pensamentos estão distorcidos ou supervalorizados, contribuindo assim para a
manutenção dos comportamentos de uso. O objetivo da TCC é auxiliar o paciente na
mudança de padrões de comportamentos antigos, possibilitando a modificação das
distorções cognitivas e crenças disfuncionais, que podem contribuir com a cessação do
uso (ANDRETTA & OLIVEIRA, 2008).
O tratamento de dependência química despertou interesse no autor pelo fato de
estar inserida em uma sociedade cujo tema já virou uma questão de saúde pública e
também pelo fato de conviver com uma pessoa da família que já fez uso de tais
substâncias e acabou por prejudicar sua vida, deixando de lado família, profissão, saúde,
lazer tudo em troca dos poucos minutos que a droga lhe proporcionava prazer.
Atualmente trabalho há seis anos na área de reabilitação de dependentes químicos em
instituições psiquiátricas e pude aplicar as técnicas Cognitivo-Comportamentais como
instrumento base para a motivação e aderência dos pacientes no seu processo de
recuperação.
11
O tema Dependência Química tem se mostrado uma problemática voltada à
Saúde Pública, na qual muitas medidas do governo têm sido tomadas mostrando a
preocupação com essa situação. Deste modo, o presente trabalho pretende contribuir
para as intervenções possíveis frente a essa problemática. A literatura tem mostrado que
as propostas da Terapia Cognitivo-Comportamental têm oferecido maior eficácia frente
a essa demanda por se tratar de técnicas que viabilizam ajustes e ações de níveis
comportamentais capazes de reabilitar o paciente em suas condutas sociais.
No que se refere à Terapia Cognitivo-Comportamental seu objetivo é
reestruturar as cognições disfuncionais e dar flexibilidade cognitiva no momento de
avaliar situações específicas. Ela visa à resolução de problemas focais, objetivando, em
última análise, dotar o paciente de estratégias cognitivas para perceber e responder ao
real de forma funcional (Beck, 1997).
Pretende-se, então, com essa pesquisa, aprofundar o conhecimento nos métodos
e técnicas da abordagem Cognitivo-Comportamental no tratamento com dependentes
químicos adolescentes, colaborando assim com os profissionais da área da saúde e
estudiosos, com mais um estudo sobre as técnicas mais eficazes para esse tipo de
transtorno.
12
2. OBJETIVO
Colaborar com um estudo para a atuação dos Psicólogos e outros profissionais
da área da saúde no tratamento com dependentes químicos adolescentes, destacando os
métodos mais eficazes para o tratamento dessa doença com base na Terapia Cognitivo-
Comportamental.
13
3. METODOLOGIA
Essa pesquisa terá como metodologia empírica e utilizará como o tipo de
procedimento metodológico a revisão bibliográfica do ano de 1983 até os mais recentes
artigos de 2017 sobre a Dependência Química entre adolescentes e o tratamento baseado
na Terapia Cognitivo-Comportamental para dependência química. Serão utilizados para
a coleta de informações sites como: Lilacs, Scielo, BVS- psi, Pepsic, e outros mais na
área de saúde, todos com credibilidade científica assim como bibliografias do tema em
questão e relacionados.
Critérios de inclusão são os textos, livros e artigos nacionais, que contêm o tema
da dependência química, adolescência e Terapia Cognitivo-Comportamental no
tratamento da dependência química.
Critérios de exclusão foram os textos, livros e artigos relacionados ao tema que
não tinham credibilidade científica
Palavras-chave em português e inglês: Dependência Química, Adolescentes,
Tratamento e suas dificuldades, Crenças Distorcidas, Terapia Cognitivo
Comportamental.
Chemical Dependency, Teenagers, Treatments and its difficulties, Distorted
Believes, Cognitive behavioral therapy.
14
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Para a compreensão da Dependência química serão utilizados alguns autores que
estudaram tal fenômeno em diversas vertentes: Figlie, Bordin& Laranjeira (2004)
colaboram nesse trabalho com a definição da dependência química através de uma
totalidade do ser humano e como esse transtorno afeta as esferas biopsicossocial do
indivíduo.
A Organização Mundial da Saúde (1993) auxilia nas diretrizes de classificação
de um adicto. Aricó&Bettarello( 1988); Lopes (2006); Bergeret& Leblanc (1991);
Milby (1988) contribuem com os aspectos históricos da utilização das drogas na
sociedade, assim como, Silva & Veloso destacam alguns aspectos de utilização da
drogas na idade média, quando ópio começou a ser utilizado pela medicina.
Morães (2005), Niel (2011) e Melo & Rocha (2008) falam sobre a relação das
drogas na atualidade, sobre a simbologia que elas atingem no mercado de consumo,
Noto (1997) destaca outros problemas sociais que são provenientes da utilização das
drogas, Holmgren colabora com essa temática trazendo o assunto sobre drogas e
direção, assunto o qual é carente de pesquisas no Brasil.
Sobre as drogas e os tratamentos psicológicos, Olievenstein (1983), Holmgrenet
al (2005), Noto &Galduróz (1999), Nassifi (2003), Kaplan, Sadock (1997), Beck
(1997), Figlie, Bordin& Laranjeira (2010), Rangé (2001) e Sales &Figlie (2011), quem
trarão luz ao trabalho, esclarecendo sobre as diversas formas de tratamento psicológicos
para dependência química.
A base teórica dos modelos de tratamento e técnicas cognitivas comportamentais
para dependentes químicos, será segundo os autores James Prochaska e colaboradores
(modelo transteórico de mudança de comportamento desenvolvido em 1979), Albert
Ellis (a terapia racional emotiva, 1997),Marlatt e Gordon (modelo de prevenção de
recaídas, 1993),Laranjeira (Aconselhamento em Dependência química,2010), Miller e
Rollnick (entrevista motivacional. 2001), além de Assumpção Jr & Kuczynski (1998)
que dissertarão sobre adolescência.
No segundo capítulo Laranjeira (2010), Moraes, Chalem&Figlie (2010),Bee
(1997), Justino (2007), Freitas (2002), Scivoletto (2004), Lemos e Fonseca (2011),
Bessa, Borati&Scivoletto (2011), Silva (2011) e Sant’anna& Ferreira (2010) tentarão
explicar sobre o motivo que os adolescentes usam drogas.
15
Mas quando o é que o adolescente se torna dependente químico, quem irá
esclarecer é o DSM-V, APA (2015), Laranjeira et al (2010), o Estatuto da Criança e
Adolescente (ECA), Sant’anna e Ferreira (2010) e Silva (2011).
No terceiro capitulo serão estudados três artigos a fim de contribuir e confirmar
a teoria exposta, são eles: (1) Oliveira, M. S. Avaliação e intervenção breve em
adolescentes usuários de drogas, 2005; (2) ANDRETTA, I. e OLIVEIRA, M. S.
Efeitos da entrevista motivacional em adolescentes infratores, 2008; (3) Williams,
A. V.; Meyer, E. &Pechansky, F. Desenvolvimento de um Jogo Terapêutico para
Prevenção da Recaída e Motivação para Mudança em Jovens Usuários de Drogas,
2007; além dos artigos serão utilizados os autores acima citados.
4.1. A EVOLUÇÃO DA DROGA NA SOCIEDADE
4.1.1 Definições de Dependência Química
A dependência química pode ser vista a partir do aspecto biopsicossocial do
indivíduo, isso quer dizer que essa doença atinge as esferas fisiológicas,
comportamentais e cognitivas do individuo. Pode-se então classificar como dependente
químico a pessoa que coloca como prioridade o uso da substância psicoativa, deixando
de lado outros comportamentos que antes tinham mais valor. (LARANJEIRA, 2004)
O dependente químico coloca como prioridade a obtenção da droga de consumo,
gastando a maior parte do seu tempo em atividades para consegui-las, como dirigir
longas distâncias, furtar objetos dentro de casa, em casos mais graves acontecem os
furtos na rua, todas essas características é conhecida como estreitamento de repertório
na vida de uma adicto e caracterizam já como a dependência em si.
Estreitamento de ou empobrecimento de repertório é a perda das
referencias internas e externas que norteiam o consumo. À medida que
a dependência avança, as referências voltam-se exclusivamente ao
alívio dos sintomas de abstinência, em detrimento do consumo ligado
a eventos sociais. Além disso, passa a ocorrer em locais onde sua
presença é incompatível, como o local de trabalho. (RIBEIRO &
MARQUES, 2010, p. 102)
A esfera do convívio social do adicto é extremamente prejudicada, pois segundo
a American Psycologic Association (APA) (2002): importantes atividades sociais,
ocupacionais ou recreativas são abandonadas ou reduzidas, em virtude do uso das
drogas.
16
A principal característica dessa doença é a vontade frequentemente forte,
algumas vezes incontrolável, de utilizar as drogas de consumo, podendo ser
medicamentos prescritos, álcool, tabaco ou substâncias psicoativas (ORGANIZAÇÃO
MUNDIAL DA SAÚDE – OMS, 2002).
Para se diagnosticar a dependência química o Código Internacional das Doenças
(CID-10) apud APA (2002) aponta seis diretrizes e, quando três ou mais estão
presentes, um diagnóstico de dependência química é confirmado, sendo elas: forte
desejo ou senso de compulsão para consumir a substância; dificuldade em controlar o
comportamento de consumir a substância em termos de seu início, término ou níveis de
consumo; uma síndrome de abstinência quando o uso da substância cessou ou foi
reduzido; evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes são requeridas para
alcançar efeitos originais; abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos
em favor do uso de substâncias psicoativas; persistência no uso da substância, a
despeito de evidência clara de consequências manifestamente nocivas.
Observado três ou mais desses aspectos acima o indivíduo estará
doente e precisando de ajuda, segundo a Lei 9656, a
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE define a dependência
química como uma doença. Assim também foi classificada pela
Associação Americana de Medicina, Associação Americana de
Psiquiatria, Associação Americana de Saúde Pública, Associação
Americana de Hospitais, Associação Americana de Psicologia,
Associação Nacional de Assistentes Sociais, Organização Mundial de
Saúde e o Colégio Americano de Médicos (OMS, pg 58).
“A dependência química deve ser tratada simultaneamente como uma doença
médica crônica e como um problema social.” OMS (2001, pg. 61). Não basta, portanto,
identificar as consequências e motivos que levaram o indivíduo a drogadição, e sim, o
indivíduo deve ser observado na sua totalidade, isso quer dizer que é importante a
combinação adequada dos tipos de ambientes terapêuticos, das intervenções e das
características dos serviços, com os problemas e as necessidades particulares de cada
indivíduo, não tratando apenas da adicção, mas também das variáveis encobertas
atuantes, como: questões psicológicas, financeiras, sociais, vocacionais, comorbidades
psiquiátricas e etc.., para que se possa oferecer outros referenciais e subsídios que geram
mudanças de comportamento em relação à síndrome.
17
4.1.2.O Início da Utilização das Drogas na Civilização
O problema das drogas e tóxicos não é uma criação do século XX, apesar de que
foi nessa época em que alcançou maior desenvolvimento. Pode-se afirmar que as drogas
acompanham o homem desde tempos bem remotos.
Nos primórdios tinha por fim fazer com que os primatas suportassem a
adversidade do meio e condições extremas como fadiga e fome.
Posteriormente algumas religiões utilizaramas drogas como uma fonte
de contato com o sobrenatural. No século XIX as drogas surgem com
a proposta de medicamentos promissores. (ARICÓ &
BERTARELLO, 1988, pg 91).
Sendo assim, de acordo com Martins & Correa (2004) o consumo de drogas
existe desde a antiguidade, através de religiões e culturas, que exploravam seus efeitos
de formas diferentes, cada qual com sua finalidade. Lopes (2006, s/ pg.) cita que:
há milênios o homem conhece plantas como a iboga, uma droga
vegetal. O historiador grego Heródoto anotou, em 450 a.C., que a
Cannabis sativa, planta da maconha, era queimada em saunas para dar
barato em freqüentadores. “O banho de vapor dava um gozo tão
intenso que arrancava gritos de alegria.” No fim do século 19, muitos
desses produtos viraram, em laboratórios, drogas sintetizadas. Foram
estudadas por cientistas e médicos, como Sigmund Freud.
Nas culturas primitivas as plantas alucinógenas foram descobertas e foram
consideradas como “plantas divinas”, isto é, quando sentiam o efeito da planta, que era
sensações desconhecidas no cotidiano, acreditavam que estavam recebendo mensagens
dos Deuses, pois as substâncias causavam alucinações, as quais os povos desconheciam
a origem e julgavam divinas. Dessa forma, povos e culturas utilizavam em seus rituais
tais plantas alucinógenas para poderem entrar em contato com a força da natureza e suas
divindades (BERGERET &LEBLANC,1991).
Outra forma de utilização das drogas aconteceu na idade média dentro das
esferas da medicina, de acordo com os autores Silva & Veloso (2002 s/ pg.):
a idade média tinha como base da medicina as adivinhações e as
receitas mais pareciam fórmulas mágicas, o ópio era a base principal
dos remédios para aliviar a dor. Abu Ali al Hussein Abdallah Ibn- O
Avicena- considerado o maior médico desse período, descrevia em seu
livro “ Canon of Medicine”, remédios que misturavam o ópio com
nozes, eufórbia e alcaçus.
Dessa forma as drogas foram inseridas em nossa cultura desde os primórdios
com diferentes utilizações, a proibição começou apenas no século XX, segundo Lopes
(2006), primeiramente nos Estados Unidos em 1948 e posteriormente em 1961 em
demais Países, inclusive no Brasil após uma convenção da ONU sobre o tema.
18
4. 1.3 A Utilização das Drogas na Sociedade Atual
Na década de 1970 houve grandes consumos de heroína sob a forma injetável,
mas o aparecimento da AIDS na década de 1980 no Brasil e em diversos países da
Europa começaram movimentos no sentido de minimizar danos e riscos decorrentes do
uso de drogas. E a partir desse movimento as drogas começaram a mudar podendo ser
destacadas as estratégias de distribuição de metadona em diversos países, evitando-se,
assim, o uso injetável, diminuindo a transmissão de doenças, os riscos de overdose,
embolias e endocardites, aumentando a sobrevida dos pacientes e diminuindo os custos
de saúde para os cofres públicos. A esse conjunto de práticas e estratégias com o
objetivo de minimizar danos e riscos decorrentes do uso de drogas para aqueles que não
querem ou não conseguem se abster do uso é dado o nome de Redução de Danos
(NIEL, 2011).
A partir da década de 1980, houve a invenção do crack, um derivado
mais barato da cocaína, como forma de aproveitar o sobressalente de
menor qualidade de sua depuração, observou-se também uma grande
migração de usuários de drogas injetáveis para o uso de crack, pelo
medo da contaminação com o vírus da AIDS.Com o passar dos anos,
vê-se uma rápida expansão do uso dessa droga ao redor do mundo,
falando-se atualmente de uma “epidemia de crack”, o que configura
um grave problema de saúde pública. Tanto isso é verdade que tem
sido verificada a migração para o crack de usuários de outras drogas e
o rápido desenvolvimento de dependência com pouco tempo de uso
entre pessoas de todas as idades e classes sociais. (MELO & ROCHA,
2008 s/pg.)
A partir da década de 1990 ocorreu o que se conhece por “drogas sintéticas”. No
Brasil, o álcool continua sendo um grave problema de saúde pública e com grande
impacto para a economia. Mas não devemos descartar a marginalidade que o Crack só
faz aumentar, assim como, os índices de violências que antes eram vistos somente em
grandes cidades, mas espalhou-se de forma a ser epidêmico e fazendo com que a
preocupação no tratamento da doença de dependência química aumente.
Nos dias atuais, a indústria do tráfico de drogas é a entidade que
movimenta as maiores cifras no mercado mundial. Além disso, a falta
de perspectiva de futuro dos jovens, a ânsia por experiências cada vez
mais intensas, o isolamento e a perda de vínculos afetivos e sociais
acabam por contribuir para uma sensação de vazio existencial que
propicia o uso de drogas como estratégia de enfrentamento dessas
dificuldades (NIEL, 2011, p. 142).
Dessa forma, torna-se imprescindíveis formas de tratamento que visem essas
modificações comportamentais principalmente para a população mais jovem que são os
mais propensos ao estilo de vida e de prazer que a droga representa.
19
4.1.4 As Drogas e os Tratamentos Psicológicos para a Dependência de Substâncias
Com a definição de que a dependência química é doença, começam a surgir, no
início do século XIX, diferentes modelos para o tratamento do abuso de substâncias
psicoativas, visando à abstinência da droga ou a diminuição dos índices de recidiva.
Assim, a dependência química começou a ser definida a partir do século XX como uma
doença, que possui uma causa ligada a alterações do funcionamento cerebral,
manifestada por meio de sinais e sintomas específicos. Inicialmente, surgiram conceitos
baseados em descrições psicopatológicas, buscando uma definição que servisse a todos
os pacientes dependentes de substâncias psicoativas (OLIEVENSTEIN, 1983).
Um problema social causado pelas drogas são os acidentes de trânsito que
acontecem com maior frequência com pessoas que estão sob o efeito do álcool e/ou de
drogas psicotrópicas. Holmgrenet al (2005) apud Ponce e Leyton (2008, p. 3) citam que:
“apesar do álcool ser a substância psicoativa mais encontrada em vítimas fatais de
acidente de trânsito, outras drogas, lícitas ou ilícitas (...) têm sido frequentemente
detectadas.”
As drogas se destacam em relação tráfico e, segundo o Drug Enforcement, o
Brasil é a principal rota de tráfico de cocaína da América Latina, fato que traz prejuízos
para o nosso país em aspetos sociais como a disseminação da Aids e da Violência
(NOTO & GALDURÓZ, 1999).
As drogas atualmente são divididas em três grandes categorias, sendo elas:
O primeiro grupo são as depressoras, que diminuem a atividade cerebral
– a pessoa fica devagar, ou seja, seu ritmo cerebral é diminuído. Aqui
encontram-se o álcool, os soníferos ou hipnóticos (barbitúricos, alguns
benzodiazepínicos); os ansiolíticos (calmantes, como
benzodiazepínicos), os opiáceos ou narcóticos (morfina, heroína,
codeína ou meperidina) e os inalantes ou solventes (colas, tintas ou
removedores).
No segundo grupo estão as estimulantes, que fazem com que a pessoa
fique acelerada. Os estimulantes incluem a cocaína e os anorexígenos
(destacam-se as anfetaminas).
O terceiro grupo é o das perturbadoras, que alteram o funcionamento
cerebral. No grupo dos perturbadores estão a mescalina (do cacto
mexicano), o tetraidrocanabinol (da maconha), a psilocibina (de certos
20
cogumelos), plantas como lírio e substâncias sintéticas como a
dietilamida do ácido lisérgico (LSD25) e o ecstasy (NASSIFI, 2003).
Com o conceito de que a dependência química é uma doença começam a surgir
algumas contribuições no tratamento desta. A psicologia é utilizada em suas principais
vertentes. Mas em termos de eficácia a que possui mais aprovação é a Terapia cognitiva
comportamental.
Na perspectiva psicanalítica, o alcoolismo ou qualquer outra dependência
química, se apresenta como um sintoma expresso através de comportamento de caráter
compulsivo. O sintoma nada mais é do que simbolização fracassada do desejo
inconsciente e do conflito subjacente (KAPLAN, SADOCK, 1997).
Já a abordagem humanista tem uma visão espiritual, humanística, estética,
holística e poética focaliza na pessoa, que tem como objetivo aprofundar sua
perspectiva de vida de tal maneira que a utilização de substâncias psicoativas não seja
de muita relevância. O tratamento nessa abordagem tem como propósito ajudar o
dependente químico a perceber que o problema não é o relacionamento com os outros
problemas ou pessoas, mas seu relacionamento com a substância psicoativa (BURNS,
1998).
No que se refere à Terapia Cognitiva Comportamental, seu objetivo é
reestruturar as cognições disfuncionais e dar flexibilidade cognitiva no momento de
avaliar situações específicas, como as exemplificadas acima. Ela visa à resolução de
problemas focais, objetivando, em ultima análise, dotar o paciente de estratégias
cognitivas para perceber e responder ao real de forma funcional (BECK, 1997).
A terapia cognitiva baseia-se numa contínua formulação do paciente e
de seus problemas em termos cognitivos. Conceitua as dificuldades
em nível de pensamento, emoção e comportamento; identifica fatores
precipitantes e levanta hipóteses sobre eventos-chave do
desenvolvimento de padrões duradouros de interpretação. Requer uma
aliança terapêutica sólida, que inclui cordialidade, empatia, atenção,
respeito genuíno e competência. Tem um sentido didático: visa
ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta e enfatiza a prevenção da
recaída. Ensina os pacientes a identificar, avaliar e responder a seus
pensamentos e crenças disfuncionais por meio de questionamento
socrático. Utiliza uma variedade de técnicas para mudar pensamento,
humor e comportamento. (FIGLIE, BORDIN & LARANJEIRA, 2010,
p. 220).
Considerando a urgência de resultados no tratamento da dependência química de
adolescentes, a TCC, é um das formas que podem ser indicada, pois a plasticidade
cerebral do adolescente está muito vulnerável e os prejuízos cognitivos mantidos pelo
uso de substâncias psicoativas podem ser irrecuperáveis (BECK, 1997).
21
De acordo com Rangé (2001) a TCC trata-se de métodos de tratamento para
problemas de natureza emocional, nos quais uma pessoa treinada, mediante a utilização
dos meios psicológicos estabelece, deliberadamente, uma relação profissional com a
pessoa que busca ajuda, visando remover ou modificar sintomas existentes, retardar seu
aparecimento, corrigir padrões disfuncionais de relações interpessoais, bem como
promover o crescimento e desenvolvimento da personalidade.
Há outra vertente da Psicologia que trata a dependência química, é a entrevista
motivacional, ela é e pode ser utilizada por terapeutas cognitivos, mas é considerada
pelos próprios criadores como sendo uma abordagem transteórica, ou seja, que não se
limita a uma teoria. A principal ferramenta é a empatia, que é muito utilizada na
abordagem humanista, mas ela segue critérios e etapas de tratamento assim como a
TCC, é importante salientar que a união da TCC com a Entrevista Motivacional, faz
com que encontrem maiores resultados principalmente no tratamento de adolescentes (
MILLER & ROLLNICK, 2011).
A entrevista motivacional (EM) consiste em uma abordagem de
aconselhamento utilizada na promoção da mudança de comportamento
a favor de um estilo de vida saudável. Desenvolvida inicialmente por
William Miller e Stephen Rollnick na década de 1990. Essa
abordagem psicológica difere de tantas outras, sobretudo por enfatizar
a importância do estilo pessoal do terapeuta sobre a motivação de seu
cliente em relação ao processo de mudança a ser realizado. (SALES &
FIGLIE, 2011, p. 267).
Diante de todas as evidencias mostradas no presente capítulo, é indiscutível que
o tema de tratamento da dependência química seja abordado na visão da TCC em
conjunto com a EM, será exposto no capitulo seguinte quais as dificuldades do
tratamento em dependência química, principalmente no que tange aos adolescentes, e
como a TCC poderá colaborar para que haja maior sucesso.
4.2. DIFICULDADES NO TRATAMENTO DE ADOLESCENTES E COMO A
TCC PODE AJUDAR
4.2.1. Por que o Adolescente Usa Drogas?
O aspecto biopsicossocial e a correlação entre o desenvolvimento não pode ser
descartado quando se busca saber por que o adolescente usa drogas. Visto que há o que
chamam de “crise do adolescente”, que é uma fase onde existem muitos conflitos, ele
busca sua identidade que não é mais a de uma criança e nem mesmo ainda a de adulto.
22
Essa busca de um “lugar” na sociedade gera conflitos psicológicos e além disso, há as
alterações hormonais comum a essa fase. Diante desse turbilhão de perturbações o
adolescente ainda deseja buscar seu lugar na sociedade, e necessita de um sentimento de
pertencimento grupal. Então o desenvolvimento que em si nessa fase gera conflitos, e
adicionando hormônios, e as pessoas que ele (adolescente) irá acompanhar e fazer as
escolhas de pertencimento geram os aspectos biopsicossociais que influenciam o uso de
drogas na adolescência (MORAES, CHALEM & FIGLIE 2010).
Levando-se em consideração que o adolescente passa por um período de
transformações, onde se sente incompreendido pela família, a sociedade o anula de certa
forma, pois ainda não é um adulto e nem mais uma criança, fazendo com que muitos
desejem sumir do mundo. E a partir do uso de drogas, o adolescente que se sente
deslocado na sociedade encontra nas drogas algo que lhe dá prazer, juntamente com um
sentimento (falso, porém é o que sentem) de poder, realização, esquecimento dos
problemas (com falsa ilusão de solução), dessa forma acomete-se a realização pessoal.
O parágrafo acima é bem explicado no trecho do texto de Bessa, Boarati & Scivoletto
(2011, p. 363):
Para conquistar a própria identidade, sua autoconfiança e na busca de
sua independência, o adolescente saudável experimenta diferentes
comportamentos e atitudes. (...) A escolha do uso experimental ou do
uso regular dessas substâncias se dá sob a influência de vários fatores
presentes em seu desenvolvimento (...) A curiosidade natural dos
adolescentes é um dos fatores de maior influência na experimentação
de álcool e drogas, ao lado de fatores externos, como opinião dos
amigos e facilidade de obtenção.
De acordo com Laranjeira, et al, (2010, p. 228) há o modelo cognitivo de
desenvolvimento do transtorno de abuso e dependência de substancias psicoativas que
demonstra exatamente o que esta sendo explicado acima, descrito na figura 1.
23
Figura 1: Modelo cognitivo de desenvolvimento do transtorno de abuso e dependência de substancias
psicoativas (Laranjeira, 2010, p. 228).
Esse modelo demonstra bem a influência biopsicossocial, pois as experiências
durante o desenvolvimento e exposição com comportamentos aditivos, podem levar ao
uso continuado e fazer com que o adolescente torne-se um dependente de substancias de
acordo com as crenças que terá em conjunto no decorrer de sua formação e de seu uso.
Além dos aspectos biopsicossociais é importante lembrar sobre a fase da
adolescência que por si é onde ele tenta se autoafirmar como indivíduo e acaba
transgredindo regras de conduta.
A “panelinha”, turma ou grupo do adolescente forma, assim, uma base
segura da qual o jovem pode se movimentar na direção de uma
solução singular ao processo de identidade. Em última análise, cada
adolescente precisa atingir uma visão integrada de si, o que inclui seus
próprios padrões de crenças, metas profissionais e relações (BEE,
1997, p. 353).
De acordo com o que Bee (1997) fala sobre essa fase em que o adolescente irá
atingir uma visão integrada de si, e consolidará as crenças, fica evidente que o fator
grupal (a “panelinha”) é de grande influencia nessa formação, e coloca o fator social
como uma grande possibilidade de experimentação de drogas, ou seja, se o grupo em
que o adolescente busca apoio e sua individualidade usa drogas é possível que haja uma
24
exposição ao consumo, mas o que irá determinar, provavelmente, são as crenças que já
desenvolveu nesse percurso até chegar na experimentação, e essas é que irão reforçar ou
não o uso continuado.
Para um adolescente, o seu grupo de pares é o lugar onde, através de
comportamentos padronizados, ele busca certa segurança e um
aumento de sua autoestima. O espírito de grupo lhe dá a gratificante
sensação de ser alguém. Alguém até certo ponto importante, por que
acentua a diferença do tratamento recebido pelo grupo familiar. É um
espaço protegido em que os aspectos geradores de angústia são
atuados e respeitados pelos companheiros, pois todos vivem os
mesmos conflitos (FREITAS, 2002 pp.37-8).
Dessa forma a curiosidade e apoio aos conflitos nessa fase serão divididos com o
grupo de amigos, não solicitando ajuda para grupo familiar, o que pode isolar o jovem
da sua família e conseqüentemente não compartilhar sobre sua vida, dúvidas e
angústias.
As pessoas voltam-se tão intensamente para os companheiros da
mesma faixa etária, ou pares, em busca de apoio, orientação,
autoestima e identidade. Valorizando as opiniões uns dos outros como,
os adolescentes em específico passam muito tempo na companhia uns
dos outros. Em geral eles aderem aos padrões do grupo. As pressões
são especialmente fortes no início da adolescência e começam a ter
um ligeiro declínio. Enquanto os pais, como superiores tendem a
comunicar seus julgamentos, os amigos tendem a interagir como
iguais. (...) por meio das interações os amigos ajudam-se mutuamente
a examinar pensamentos e sentimentos confusos ou perturbadores.
(DAVIDOFF, 2001, p. 467).
Não é de se admirar que um grupo onde o aceita, discute sobre seus problemas,
os entendem, possa influenciar na experimentação de drogas. Há também algumas
evidencias sobre a relação entre a propaganda.
Babor e cols (2003) apud Justino (2007, p.10) sustentam:
Há evidências concretas da relação entre a propaganda e o aumento do
consumo de bebidas alcoólicas. Os indivíduos, principalmente jovens,
mais expostos à promoção de bebidas acabam tendo uma visão mais
positiva do típico consumidor de álcool, bem como alimentam atitudes
mais favoráveis em relação ao beber, maiores expectativas de beber
quando adulto ou, por fim, bebem mais frequentemente.
Bessa, Boarati&Scivoletto (2011, p. 363-364) ainda trazem que:
“A influência dos modismos é de particular importância sobre os
adolescentes. A moda reflete a tendência do momento, e os
adolescentes são particularmente vulneráveis a essas influências. Eles
estão saindo da infância e começando a ganhar autonomia (...) a moda
irá influenciar na escolha do estilo, salientando-se a pressão da turma,
os modelos e os ídolos (...). Nos dias atuais, o uso indiscriminado de
medicamentos, como remédios para relaxar, melhorar o desempenho
sexual, medicações para dormir, dentre outros, dão ao jovem a
impressão de que, para qualquer problema, há sempre uma alternativa
química que não requer grandes esforços, de ação rápida, ou seja,
resposta consoante com o imediatismo característico da juventude.”
25
Há ainda os medicamentos psicotrópicos, onde o consumo de anfetaminas
também obtém pouca importância. Segundo Lemos e Fonseca (2011, p. 205):
Nessa classe de substâncias estimulantes encontram-se duas formas de
abuso, a instrumental e a recreacional, que facilmente conduzem a
dependência. Essas formas de abuso estão associadas a padrões de
comportamento que são tolerados pela grande parcela da população e
estimulados em meios de comunicação: o Padrão estético de beleza
magra e a diversão nas baladas rave (“coisas da juventude”).
A família também pode ser um fator de risco, onde estimula de forma até mesmo
cultural o uso do álcool, ou criticam os filhos por estarem acima do peso. Além de haver
o fator genético que não pode ser descartado, visto que filhos de pais dependentes
apresentam quatro vezes mais chances de se tornarem dependentes (BESSA, BOARATI
& SCIVOLETTO, 2011).
4.2.2. Quando o Adolescente Torna-se Dependente Químico?
O diagnóstico para adolescentes por si já é um fator difícil, visto que ele ainda
está em fase que não é recomendado que se feche um diagnóstico, mas em relação a
dependência química muitos dos comportamentos adictivos se confundem com o da
adolescência, como transgredir regras, ficar mais fechado no “seu canto”, valorizar mais
as amizades que os pais, esses são fatores que são comum à fase e que podem dar
indícios aos pais que o filho faz uso de substâncias psicoativas, ou seja é bem confuso,
mas outros critérios podem ser levados em consideração como os do DSM-V e do
CID10.
O DSM-V descreve para dependência de substâncias onze critérios como padrão
de consumo problemático de uma substância, levando a um prejuízo clinicamente,
ocorrendo dentro de um período de doze meses (APA, 2013):
1-) A substância é geralmente consumida em maiores quantidades ou por um período
mais longo do que o pretendido.
2-) Existe um desejo persistente ou esforço sem êxito para reduzir ou controlar a
utilização da substância.
3-) Uma grande quantidade de tempo é gasto em atividades necessárias para obter a
substância, ou se recuperar de seus efeitos.
4-) Está presente um forte desejo ou vontade de usar a substância.
5-) O uso recorrente da substância, resulta em um fracasso em cumprir obrigações
importantes relativas ao seu papel no trabalho, escola ou em casa.
26
6-) Permanece o uso continuo da substância, apesar da presença de problemas sociais ou
interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos do seu
uso.
7-) Atividades sociais, ocupacionais ou recreativas importantes são abandonadas ou
reduzidas em virtude do uso da substância.
8-) Há utilização recorrente da substância em situações nas quais é fisicamente perigosa.
9-) A utilização da substância é continuada apesar do conhecimento de ter um problema
físico ou psicológico persistente ou recorrente que é provável que tenha sido causado ou
exacerbado pela substância.
10-) Tolerância, tal como definido por qualquer uma das seguintes características:
a- A necessidade de quantidades progressivamente maiores de substâncias para
adquirir a intoxicação ou o efeito desejado.
b- Um efeito marcadamente reduzido com o uso contínuo da mesma quantidade
da substância.
11-) Retirada, manifestada por um dos seguintes procedimentos:
a- A síndrome característica retirada para essa substância (conforme
especificado no DSM-5 para cada substância.)
b- A substância (ou uma substância relacionada) é utilizada para aliviar ou
evitar sintomas de abstinência.
Uma das coisas que preocupam em seguir um diagnóstico do DSM-V é que ele
pede que sejam observados os quesitos anteriores por 12 meses, e isso por si já é um
diagnóstico tardio para o tratamento da dependência química, pois quanto mais tardio o
inicio do tratamento, mais difícil é (como já visto nos capítulos anteriores). Outro
problema é que os diagnósticos especificados são para adultos e não há um critério de
diagnóstico em dependência química para adolescentes, o que dificulta o diagnóstico
entre adolescentes. Seguindo o DSM-V, eles dificilmente apresentam sintomas físicos
de dependência, apresentando tolerância exacerbada e sintomas de abstinência
minorados. Há uma imensa necessidade de programas de tratamento especialmente
desenvolvidos para faixas etárias mais jovens, uma vez que as necessidades desta
população são diferentes das dos adultos (BESSA, BOARATI & SCIVOLETTO, 2011).
Os critérios de avaliação e diagnóstico do CID-10 (1997), diferem muito do
DSM-V (2013) e é importante ressaltar que ambos pedem observação dos critérios por
12 meses, seria necessário uma reformulação no que concerne ao tópico da dependência
química, mas esta discussão entraria em outro trabalho, acerca do que confere aos
27
adolescentes é possível que se faça um critério específico a eles e isto dificultaria menos
a avaliação, intervenção e tratamento.
Laranjeira, et al (2010), discute
outra singularidade a ser observada é a pouca eficácia demonstrada
por tratamentos voltados para adultos quando aplicados aos
adolescentes. Estes vivem intensamente o presente, não se apegam às
coisas do passado, tampouco sentem qualquer nostalgia por esse
tempo. Estratégias que tentem mostrar ao usuário/ dependente como
era melhor a vida sem a droga não causam, no adolescente, a
repercussão esperada, até porque, em muitos casos, poucas
experiências agradáveis são lembradas.
Mesmo quando diagnosticado com o abuso ou a dependência não há quase
adesão ao tratamento dos adolescentes e poucos terminam o tempo proposto de
tratamento, é um fato já visto na maioria dos estudos referentes a essa população
especifica. É necessário que o adolescente ressignifique sua identidade e reaprenda a ter
prazer em outras atividades, tudo isso para um adolescente é complicado, visto que ele
mal tem identidade e está em busca de uma, e ainda assim precisará de ressignificação,
quanto ao prazer em outras atividades e dizer a ele que se lembre de coisas boas, poucas
aconteceram em sua vida sem o uso. “São tarefas árduas e aparentemente impossíveis
para um adolescente em início de tratamento.” (LARANJEIRA et al, 2010, p. 390)
Por se tratar de uma população com características próprias, o
tratamento para o adolescente usuário abusivo ou dependente de
drogas deverá ser adaptado às suas peculiaridades, diferenciando-se do
tratamento de adultos. O respeito à essas particularidades torna-se
imprescindível para a evolução satisfatória da intervenção, bem como
a importância do papel familiar e escolar como coadjuvantes no
tratamento. (MORAES, CHALEM & FIGLIE, 2010, p. 379)
Sem dúvida há a necessidade de tratamentos específicos para adolescentes e
novas abordagens que aumentem o vínculo dos adolescentes ao tratamento assim como
já há pesquisas em que a Entrevista Motivacional aumenta a aderência terapêutica
utilizando-se em conjunto com ferramentas da TCC.
A Entrevista Motivacional (EM) consiste em uma abordagem
desenvolvida para ser utilizada por qualquer profissional e agrega
valor devido a poder ser utilizada em toda e qualquer fase do
tratamento. Todo profissional que seja treinado a utilizar essa
abordagem estará propiciando ao dependente químico um ambiente
seguro, acolhedor e estimulante para que ele possa se sentir
encorajado a mudar. (SALES & FIGLIE, 2011, p. 267).
Dessa forma, a EM pode propiciar ao adolescente um ambiente que ele procura
nas drogas, onde ele se sinta acolhido, aceito, e não seja criticado, talvez seja uma das
condições com que faça que o adolescente tenha maior adesão terapêutica dentro dessa
abordagem, mas ela principalmente no caso dos jovens é necessária que se faça uso
28
constante das ferramentas da TCC, principalmente o RPD (Registro de Pensamentos
Disfuncionais).
Segundo Laranjeira et al (2010) uma das modalidades de tratamento é a
Hospitalar em Regime de Internação, nesse caso, é possível ter controle sobre o
comportamento e oferece certa garantia de que estará longe das drogas assim como de
comportamentos impulsivos.
é recomendada em casos em que a vida do adolescente ou de pessoas
próximas esteja em risco, além da possibilidade de complicações
clínicas (decorrentes ou não dos sintomas de abstinência) e
comorbidades e insucesso em tratamentos ambulatoriais anteriores.
(LARANJEIRA et al, 2010, p.390)
Em relação aos adolescentes ainda há que considerar os estatutos da criança e
adolescentes, que não aceita qualquer internação, e nem mesmo que esta seja conjunta
com adultos.
O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), em seu artº12,
recomenda que os adolescentes sejam internados com
acompanhamento de um familiar ou responsável, em tempo integral.
Os autores ainda observam que uma unidade psiquiátrica designada
para adultos não é ambiente recomendado para internação de um
adolescente usuário de drogas. (JUSTINO, 2007, p. 12)
Outra modalidade de tratamento é a Ambulatorial,
indicado para casos em que não existam complicações físicas e/ou
psiquiátricas agudas, haja o desejo de abstinência e exista interesse e o
envolvimento familiar. Um diferencial desse modelo é o não
afastamento do adolescente de suas atividades rotineiras, embora em
alguns casos seja necessário. (LARANJEIRA et al, 2010, p.390)
Em conjunto com os tratamentos ambulatoriais são indicados frequência em
grupos de AA e NA (Alcoólicos Anônimos – AA e Narcóticos Anônimos - NA), assim
como participação em terapias de aconselhamento, terapias individuais com psicólogos,
CAPS-AD, entre outros recursos, que demonstram eficácias no tratamento em
dependência química.
Os AA destinam-se a alcoólicos, os NA são para dependentes químicos e são
organizados por pessoas que encontram-se em abstinência do uso, são reuniões que
visam ajuda mútua e a superação das dificuldades para quem deseja obter a abstinência.
O Amor exigente e Nar-Anon (grupo para familiares de dependentes químicos –
narcóticos anônimos) são para familiares de dependentes e são organizados por
familiares que passaram pela experiência de ter um dependente químico em casa. Para
os adolescentes existe o ALATEEN (grupo para familiares de dependentes químicos
adolescentes) (SANT’ANNA & FERREIRA, 2010)
29
Há também as Comunidades Terapêuticas, que é uma internação normalmente
mais prolongada e com rotinas e regras rígidas, promovem e visam à mudança dos
comportamentos adictivos, assim como a abstinência das drogas. O tratamento inclui
aconselhamento por dependentes recuperados, assim como grupos de prevenção à
recaída, reuniões de NA, estratégias de enfrentamento, terapia individual e em grupo,
consulta com psiquiatras entre outros. Cada indivíduo tem suas responsabilidades no
trabalho diário e laborterapia (terapia através do trabalho) incluindo neste a manutenção
do local, que faz parte do processo educativo, resgatando valores e regras
(LARANJEIRA, 2010).
O tempo de internação dos adolescentes deve ser menor em Comunidades
Terapêuticas. Os adolescentes possuem outras necessidades que diferem das
necessidades dos adultos, como mais ênfase no estudo e na educação do que no trabalho
e mais envolvimento da família o que envolve o trabalho de uma psicopedagoga ou
pedagoga dentro da equipe multidisciplinar que existe na Comunidade.
De acordo com Laranjeira (2010, p. 391) o tratamento em Comunidades
Terapêuticas é:
apropriado para casos em que existam comorbidades psiquiátricas
graves (desde que a comunidade disponha de médicos),
comportamentos antissociais, problemas familiares, ausência de
resposta ao tratamento ambulatorial e necessidade de períodos de
internação maiores que os oferecidos pelos hospitais.
Mas é necessário mais esforços da política publica para os adolescentes usuários
de drogas, até mesmo no que concerne às políticas preventivas, que estas são as que
demonstram mais resultados em abstinência de drogas, pois uma política de prevenção
ao uso bem elaborada já deixaria muitos jovens longe desse mal que atinge as famílias
independente da cidade ou classe social.
4.2.3. Como a TCC Pode Contribuir no Tratamento dos Adolescentes
Diante o exposto nos tópicos 4.2.1 e 4.2.2, há muitas dificuldades no tratamento
dos adolescentes que vão desde as políticas públicas, até mesmo às crenças que
envolvem o uso por essa população. É fato que muitos adolescentes que iniciam o uso,
alguns abandonam na vida adulta e que outros irão ser dependentes, e esse risco é muito
grande. É necessária intervenção breve, ou seja, logo no início onde o adolescente ainda
não sofreu grandes perdas devido ao uso das drogas, e como a Terapia Cognitivo
30
Comportamental é a que mostrou mais resultados no tratamento em Dependência
química, como visto no início do atual trabalho, será tratado diretamente de como ela
vai atuar e como pode-se intervir com a TCC com os adolescentes.
A Terapia Cognitiva baseia-se na tríade:“cognição, emoção e comportamento”
esta implica no funcionamento normal do ser humano.Tem como base a observação das
distorções cognitivas (uma situação não é o que ela é, mas sim, o que pensa-se referente
a tal situação- pensamentos automáticos) que são muito incidentes em diferentes
transtornos. De maneira simplista poderia dizer que o objetivo da terapia é corrigir as
distorções do pensamento (WRITE, BASCO & THASE, 2008).
Na TCC, os terapeutas incentivam o desenvolvimento e a aplicação de
processos conscientes adaptativos de pensamento, como o pensamento
racional e a solução de problemas. O terapeuta também dedica
bastante esforço para ajudar os pacientes a reconhecer e mudar o
pensamento patológico em dois níveis de processamento de
informações relativamente autônomo: pensamentos automáticos e
esquemas. (WRITE,BASCO & THASE, 2008, p. 19).
Há uma interação recíproca de pensamentos, sentimentos, comportamentos,
fisiologia e ambiente. As emoções podem influenciar os processos cognitivos e os
comportamentos também podem influenciar a avaliação de uma situação pela
modificação da própria situação. A mudança em qualquer um desses quesitos pode
iniciar modificações nos demais. (SOUZA E CANDIDO, 2009)
Na TCC o terapeuta irá ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta, ou seja,
serão ensinados as técnicas e os recursos para que ele próprio faça descobertas, onde irá
observar criticamente suas distorções, diminuindo assim, suas resistências e
estimulando o desenvolvimento de habilidades necessárias para futuramente analisar
por si mesmo seus problemas (WRITE,BASCO & THASE, 2008).
Segundo Beck (1964), não é a situação (ou o contexto) que determina
o que as pessoas sentem, mas o modo como elas interpretam (e
pensam) os fatos em uma determinada situação. E, na medida em que
se depara com novas situações, o pensamento tenta extrair as
padronizações percebidas de cada acontecimento, transformando as
similaridades detectadas em padrões gerais de interpretação. (ABREU
& GUILHIARDI, 2004, p.278).
A verificação dos pensamentos automáticos e esquemas é
constantemente analisada em conjunto terapeuta e paciente, pois a base de crenças
disfuncionais, inclusive a cerca do uso das drogas, se dá através destes, a premissa que a
TCC vai trabalhar é que se mudar o pensamento automático frente às diversas situações
que envolvem o uso de drogas, provavelmente irá modificar o comportamento, dessa
forma o indivíduo não usará drogas frente a diversas situações que usaria, adquirindo
31
então estratégias de enfrentamento dos problemas. Quanto maior a habilidade de
enfrentamento, menor a chance de recaídas.
Pensamentos automáticos são cognições que passam rapidamente por
nossas mentes quando estamos em meio a situações. (...) Esquemas
são crenças nucleares que agem como matrizes ou regras subjacentes
para o processamento de informações. Eles servem a uma função
crucial aos seres humanos, que lhes permite selecionar, filtrar,
codificar e atribuir significados às informações vindas do meio
ambiente. (WRITE,BASCO & THASE, 2008, p. 19)
O modelo cognitivo do abuso de substâncias demonstrado neste capítulo
exemplifica bem como a TCC pode agir diretamente nos adolescentes para ajudar na
abstinência, por exemplo:
...um jovem que se sinta inseguro ou socialmente inadequado pode
estar vulnerável à pressão dos colegas para se engajar no uso, a fim de
evitar ser ridicularizado ou rejeitado. Indivíduos guiados por uma
crença de perfeccionismo podem estar vulneráveis ao suposto “poder”
de determinadas drogas, como cafeína, nicotina, cocaína ou
anfetaminas e acreditam que podem melhorar suas habilidades,
indivíduos que não se acreditam habilitados a lidar com sentimentos
dolorosos ou situações difíceis são mais vulneráveis a substancias de
efeitos ansiolíticos, como o álcool, os calmantes e a maconha. Com o
uso continuado, as crenças relacionadas às drogas tornam-se mais
arraigadas, salientes e acessíveis. Conforme são ativadas por um
número sempre crescente de estímulos, vão se tornando mais e mais
disponíveis e automáticas. Os indivíduos dependentes se envolvem em
um círculo vicioso de uso de drogas e crenças reforçadoras, como uma
espiral ascendente em termos de gravidade e cronicidade dos
comportamentos de abuso e dependência. (FIGLIE, BORDIM E
LARANJEIRA, 2010, p. 228).
Por esse motivo a intervenção logo no início do uso de um adolescente irá
acarretar em maior sucesso no tratamento. Algumas ferramentas devem ser sempre
utilizadas a começar pelo relacionamento colaborativo, onde o adolescente deve sentir-
se seguro e acolhido pelo terapeuta, para que dessa forma possam ser trabalhadas
crenças e regras condicionadas a respeito do uso. Mas o terapeuta deve sempre ser
cauteloso a respeito de buscar situações na vida do adolescente no passado, pois o
adolescente que inicia o uso em drogas, provavelmente tem uma visão distorcida dos
acontecimentos passados, ou realmente eles foram ruins, mas deve-se sempre colocar o
paciente pensando no futuro como ele será e como pode ser com e sem o uso de
substancias. Essa ponte ao futuro pode ser estabelecida ainda na agenda, com o item
como pauta de primeira sessão a identificação de problemas e estabelecimento de metas,
mas sempre mantendo uma postura colaborativa e não impositiva. É de suma
importância que se pergunte ao paciente o que ele espera da terapia e suas expectativas,
pois, a maioria dos adolescentes não consegue enxergar problemas no uso de
32
substancias, então psicoeducações a respeito das consequências das drogas são
importantes para que o paciente compreenda os riscos que corre e como a terapia poderá
ajudá-lo, mas sempre acautelando-se de não impor ao paciente o que o terapeuta pensa
das drogas, mas aconselhando-o (BORDIN, ZANELATTO, FIGLIE & LARANJEIRA,
2010).
Segundo passo na terapia será identificar as crenças relacionadas ao uso e
crenças de controle assim como as distorções cognitivas. Será necessário “educar” o
paciente ao modelo cognitivo para que ele também compreenda e possa modificar estas
estruturas (BORDIN, ZANELATTO, FIGLIE E LARANJEIRA, 2010).
A identificação e a descrição das distorções cognitivas comuns
associadas a exemplos concretos da vida do paciente são altamente
eficazes para a compreensão do modelo cognitivo e para intervenções
adequadas. Distorções cognitivas típicas são erros sistemáticos de
processamento que mantém a crença do paciente na validade de seus
conceitos negativos, apesar da presença de evidencias contraditórias
(FIGLIE, BORDIN & LARANJEIRA, 2010, p. 237).
Após esses passos a terapia deve trabalhar com a reestruturação
cognitiva, fazendo com que o paciente possa pensar diferente frente às diversas
situações e adquirir estratégias de enfrentamento para os problemas, estratégias estas
que não sejam compatíveis com o uso de drogas. (BORDIN, ZANELATTP, FIGLIE &
LARANEJIRA, 2010)
Essas são as principais ferramentas e as que devem alicerçar o tratamento
com os adolescentes, mas existem inúmeras coisas que possam ser feitas e colaboram
diretamente como o tratamento deles. É importante ressaltar o role play, o método da
escada, utilizar cartões de enfrentamento, resolução de problemas, monitoramento de
atividades e agendamento, e a maior parte do tempo deve-se utilizar o RPD (Registro de
Pensamentos Disfuncionais).
No próximo tópico serão apresentados 3 artigos que irão justificar e
apontar a eficácia da TCC no tratamento com os adolescentes.
4.3. ESTUDOS DE CASOS QUE COMPROVAM A EFICÁCIA DA TCC
O presente item se propõe a fazer uma revisão literária de três artigos1
encontrados na internet cujo critério de busca foi pesquisa de campo com adolescentes
usuários de drogas, são eles:
1 Anexo cada artigo na íntegra.
33
Oliveira, M. S. Avaliação e intervenção breve em adolescentes
usuários de drogas, 2005; disponível
em:http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S1808-
56872005000100008&script=sci_arttext
ANDRETTA, I. e OLIVEIRA, M. S. Efeitos da entrevista
motivacional em adolescentes infratores, 2008; disponível em:
http://www.scielosp.org/pdf/estpsi/v25n1/a05v25n1.pdf
Williams, A. V.; Meyer, E. &Pechansky, F. Desenvolvimento de um
Jogo Terapêutico para Prevenção da Recaída e Motivação para
Mudança em Jovens Usuários de Drogas, 2007; disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/ptp/v23n4/06.pdf
Estes artigos pretendem reforçar a ideia exposta nos capítulos anteriores assim
como, mostrar a eficácia da TCC na atuação e intervenção com adolescentes usuários de
drogas.
4.3.1. Avaliação e Intervenção Breve em Adolescentes Usuários de Drogas
(OLIVEIRA, 2005)
O presente item se propõe a fazer um breve resumo do artigo acima citado e
confrontar dados com os autores citados em capítulos anteriores a fim de validar e
comprovar o que foi proposto na pesquisa.
Esse artigo refere-se a uma pesquisa com 39 adolescentes com média de idade
de 16 anos que participaram de um projeto piloto na PUCRS, “Projeto de Atenção
Especial ao Adolescente Infrator Usuário de Drogas”. Foi escolhida a Entrevista
Motivacional (EM) como base para atendimento psicoterápico em Intervenção Breve
(IB), para conseguir sensibilizar os adolescentes usuários de Substâncias Psicoativas
(SPAs) em relação aos seus comportamentos problemas e também para conscientização
ao uso das drogas.
Houve avaliação na escala URICA (McConnaughy, DiClemente,
Prochaska&Velicer, 1983), onde 84% deles encontrava-se em estágio de pré-
contemplação, ou seja, não percebiam problemas relacionados ao uso de SPAs.
28 dos adolescentes acompanhados completaram com sucesso
atendimento. Apresentaram mudanças significativas: diminuição do
estágio de pré-contemplação, uma maior conscientização da forma
destrutiva do seu estilo de vida causado pelo uso de drogas, como a
maconha, cocaína, o crack e o tabaco, e nas crenças cognitivas
relacionadas ao uso de drogas. (p.7)
34
O artigo ainda explica que é importante que haja capacitação dos profissionais
nessa abordagem para que possa haver maior êxito com essa população. Em estudos
foram averiguados que somente 50% passavam da primeira consulta em outras
abordagens, e desses 70% não terminavam o tratamento, sendo assim, provou-se a
eficácia da EM nessa população. Mostrando que além da adesão ao tratamento ser
significativamente maior, há também mudanças e reflexões acerca dos comportamentos
adictivos, assim como o uso de SPAs em si.
Um dos assuntos já abordado anteriormente nesse trabalho foi justamente a
dificuldade de aderência ao tratamento pelos adolescentes que foi trazido por Laranjeira
[et Al], (2010), Moraes, Chalem & Figlie, (2010), Sales & Figlie (2011), e o artigo
citado nesse item demonstra exatamente essa dificuldade superada com técnicas de
entrevista motivacional com adolescentes e obtém êxito, principalmente no que se refere
ao acolhimento, pois o adolescente não quer ser confrontado como dito em capítulos
anteriores por Sales & Figlie (2011). A seguir retirou-se um trecho da entrevista
motivacional com uma adolescente de Miller & Rollnick (2001, p. 219) onde GT é a
terapeuta e LS a adolescente submetida a primeira sessão de entrevista motivacional
para exemplificar o que foi feito com os adolescentes do Projeto citado anteriormente:
GT: Bom dia, Lisa. Obrigada por vir à unidade de dependências. Diga,
o que posso fazer por você?
LS: Não sei. Eu nã pedi para vir aqui.
GT: Quem pediu que você ciesse?
LS: Não sei. Minha assistente social, provavelmente.
GT: E qual ela acha que é o problema?
LS: Ficar fora no fim de semana. Não saber onde eu estou.
GT: E por que ela pediu que você viesse até aqui?
LS: Porque ela acha que eu bebo demais.
GT: E o que você acha do seu consumo de bebida?
LS: (dá de ombros)
GT: Talvez você possa me falar sobre seu hábito de beber para que eu
possa ter alguma ideia de porque isso é um problema para sua
assistente social, mas também para que possamos ver se isso é ou não
um problema para você.
O que se pode perceber nesse trecho é que a terapeuta coloca-se em posição de
acolhimento e concordância com o que o paciente diz, mas que ao mesmo tempo a faz
pensar. Essa postura do terapeuta foi sugerida por Laranjeira [et Al.] (2010 e 2011),
assim como por Bordin, Zanelatto, Figlie& Laranjeira, (2010), como pode-se perceber
no trecho a seguir da conversa:
LS: Sexta-feira ao meio dia, quando saímos vamos para o bar.
GT: você sai com pessoas do trabalho.
LS: É o que estou dizendo. Eu não bebo sozinha. Bebo com meus
amigos; então, se eu tenho um problema, eles também têm.
GT: você poderia continuar a descrever o final de semana?
35
LS: nós ficamos no bar até fechas, às 3 horas, e então pegamos uma
garrafa de cidra e levamos para a casa da minha amiga. A mãe dela
trabalha.
GT: e aí vocês passam a tarde bebendo.
LS: É, e de noite nós vamos a outros bares e clubes.
GT: Então, você bebe até tarde da noite.
LS: É. Nós pegamos uma saideira e vamos para a casa de alguém
depois.
GT: OK, Lisa, estou formando um quadro bem claro da maneira como
você bebe nas sextas-feiras. Você diz que sai direto do trabalho e bebe
durante toda a tarde, e as vezes por toda a noite. Deve ser difícil para
você se lembrar do quanto bebe. Você tem ideia?
Nesse trecho que dá sequencia ao anterior, percebe-se claramente que em
momento nenhum a terapeuta reprovou os comportamentos de Lisa, dessa forma a
menina sente-se a vontade em confiar e contar o que faz, essa característica da terapia é
descrita por Sales e Figlie (2011), quando descreve o que é a EM. Assim se dará todo o
tempo da EM, não se julgará, nem mesmo acusará a paciente de beber demais, fará com
que ela perceba por si, como é o sugerido no item 4.2.3 do presente trabalho em relação
às dificuldades no tratamento de adolescentes, que é o relacionamento colaborativo.
...o termo mais frequente usado para descrever o relacionamento
terapêutico na TCC é empirismo colaborativo. (...) O terapeuta
envolve o paciente em um processo altamente colaborativo no qual
existe uma responsabilidade compartilhada pelo estabelecimento de
metas e agendas, por dar e receber feedback e por colocar em prática
os métodos de TCC na vida cotidiana. (WRITE, BASCO &
THASE, 2008, p. 35)
Dessa forma, de acordo com o trabalho avaliado, a EM está em pleno acordo
com o que a TCC aplica nos relacionamentos terapêuticos, provando mais uma vez que
as ferramentas da TCC juntamente com a técnica da entrevista motivacional será de
fundamental importância para a aderência e evolução terapêutica dos jovens usuários de
substâncias psicoativas.
4.3.2. Efeitos da Entrevista Motivacional em Adolescentes Infratores (ANDRETTA
e OLIVEIRA, 2008):
O presente item se propõe a fazer um breve resumo do artigo acima citado e
confrontar dados com os autores citados em itens anteriores, a fim de validar e
comprovar o que foi proposto na pesquisa.
Este artigo remete a uma pesquisa com 50 adolescentes usuários de drogas com
idade média de 16,3 anos, todos encaminhados pelo sistema de justiça por terem
cometido algum delito. Eles estavam cumprindo pena em regime aberto e com medida
socioeducativa na cidade de Porto Alegre. O estudo teve como objetivo avaliar as
36
mudanças dos estágios motivacionais, no consumo de drogas e nas crenças acerca do
uso de SPAs.
Foram utilizados na primeira fase do estudo para avaliação dos pacientes um
protocolo de levantamento de dados sócio demográficos, entrevista semiestruturada com
perguntas sobre todos os critérios do DSM-IV para estabelecer-se um diagnóstico de
comorbidades e transtornos disruptivos, e seguiu-se a investigação com a escala
URICA, para verificação dos estágios motivacionais para mudança de comportamentos,
Inventário de Depressão de Beck (BDI) e Inventário de Ansiedade de Beck (BAI), para
avaliar sintomas de ansiedade e depressão; Inventário de Crenças de Beck, a fim de
identificar as crenças associadas ao uso de SPAs e por fim utilizou-se de um Screening
Toxicológico para comparar os resultados obtidos no exame com os relatos do sujeito.
Após a fase de avaliação os adolescentes que teve duração em média de 3
sessões, começou-se as 6 sessões estruturadas em EM:
1ª sessão: devolutiva, feedback da avaliação inicial, a fim de informar prejuízos
ocasionados pelas drogas.
2ª sessão: utilizaram-se folhetos em psicoeducação sobre uso de drogas e seus
efeitos, além de aplicar a Técnica da Balança Decisional.
3ª sessão: Plano de Metas, para identificar possíveis obstáculos ao êxito e como
superar, além do Treinamento de Situações de Risco para obter habilidades para
situações inesperadas evitando possíveis recaídas com aumento de repertório de
comportamentos.
4ª sessão: aumentar as atividades prazerosas e o suporte social, pois em cada
atividade que gostaria de fazer mencionava as pessoas que poderia contar e pedir ajuda.
5ª sessão: fechamento e avaliação do processo com feedbacks de ambas as
partes, encaminhamento se necessário e planejamento de situações de risco.
6ª sessão: Follow-up após 15 dias de reavaliação com outro profissional que
desconhecia os resultados do processo anterior a fim de cegar os resultados.
Em todas as sessões o terapeuta poderia utilizar-se ou não do RPD (registro de
pensamentos disfuncionais), ficando a critério dele para verificar e modificar certas
crenças acerca da droga.
Foi possível perceber que nesse processo estruturado onde se utilizou as
ferramentas da TCC com estrutura da EM em sessões, que houve adesão ao tratamento
de 56%, visto que os índices se referem à 70% de abandono. A abstinência de crack e
cocaína foi 100% após fim do processo e de maconha foi em 58% dos casos e 50% de
37
tabaco, índices confirmados com exames toxicológicos confrontados com as entrevistas
que tiveram confiabilidade de 100%.
Em relação ao numero de crenças, houve diminuição significativa, refletindo em
novas estratégias de enfrentamento. "Talvez o diferencial da técnica em adolescentes:
mostrar prejuízos sem confrontar, deixando a liberdade de escolha do adolescente
prevalecer, e isso, por si só, conduz à intenção de mudança.”(p. 51).
O que pode perceber frente a este artigo é que novamente a eficácia da EM está
sendo constatada, como mostrado neste trabalho no artigo anterior e nos capítulos
anteriores, mas a fundamental diferença desse artigo com o anterior é que foram
explicitadas as ferramentas da TCC que foram utilizadas e a eficácia destas quanto a
mudança de crenças, estratégias de enfrentamento e entendimento com psicoeducação
dos seus comportamentos nocivos.
Conforme Wright, Basco &Thase, (2008); Bordin, Zanelatto, Figlie& Laranjeira,
(2010); Abreu &Guilhardi, (2004) e Figlie, Bordin e Laranjeira, (2010), a reestruturação
cognitiva, a modificação de pensamentos automáticos, ressignificação de crenças são
fundamentais para adquirir estratégias de enfrentamento à situações de risco.
Segundo Zanelatto (2011, p. 256):
o RPD tem o objetivo de auxiliar os pacientes a examinar seu relato de
uso de drogas, seus pensamentos e suas crenças de forma sistemática.
Esse registro também ajuda o terapeuta a entender qual o processo de
pensamento do paciente. (...) um segundo objetivo para o exercício é o
fornecimento de informação necessária para educar o paciente no
modelo cognitivo e torná-lo capaz de conceber que o uso ou a
abstinência se fará em um processo de decisão, das quais deverá ter o
controle.
Essa ferramenta foi utilizada em todas ou quase todas as sessões desse estudo, o
que possibilitou uma resposta rápida ao tratamento com índice de abstinência
relativamente alto e ao final, na avaliação de crenças que diminuíram, talvez o RPD
também tenha sua colaboração.
Quanto ao relacionamento colaborativo, acredita-se que isso foi essencial à
aderência e a possibilitação da instrumentalização das técnicas aos pacientes. Conforme
Bordin, Zanelatto, Figlie& Laranjeira, (2010) e Sales &Figlie, (2011), este tipo de
relacionamento é o que possibilita o acesso ao adolescente, pois ele quer decidir e não
quer críticas.
A Entrevista Motivacional (EM) consiste em uma abordagem
desenvolvida para ser utilizada por qualquer profissional e agrega
valor devido a poder ser utilizada em toda e qualquer fase do
tratamento. Todo profissional que seja treinado a utilizar essa
abordagem estará propiciando ao dependente químico um ambiente
38
seguro, acolhedor e estimulante para que ele possa se sentir
encorajado a mudar. (SALES & FIGLIE, 2011, p. 267).
Sendo assim, o ambiente proporcionado nessa pesquisa para o adolescente
infrator, foi propício e estimulante, pois o acolheu, não houve críticas o que por fim o
encorajou a mudarem.
A técnica da balança decisória utilizada na segunda sessão provavelmente
provocou um desejo e incentivo na decisão do adolescente em mudar o estilo de vida,
pois Wright, Basco &Thase, (2008, p. 151) explicam que:
a comparação das vantagens e desvantagens de um esquema tem
vários benefícios em potencial. É possível observar toda a gama de
efeitos do esquema, e a exploração desses diferentes efeitos pode
estimular ideias criativas para mudança.
Ao mesmo tempo é possível dizer que o plano de metas e o treinamento de
situações de risco trabalhadas na terceira sessão foram sequências importantes à balança
decisória, pois estas ferramentas iriam manter e possibilitariam a vivencia com amigos e
pressão destes ao uso de drogas com estratégias já pré-estabelecidas em sessão.
Segundo Zanelatto (2011) a identificação de situações de alto risco e o
desenvolvimento de um plano de enfrentamento (plano de metas) visam identificar e
possibilitar um trabalho em situações de alto risco para uma possível recaída. É
necessário revisar as estratégias de funcionamento do passado e o atual funcionamento,
treinar o paciente para a antecipação de eventos futuros desencadeadores de recaída, e
desenvolver um plano pessoal de enfrentamento. Por isso a importância dessa sessão
após a balança decisória, pois um paciente que percebe que precisa mudar precisa de
ferramentas para que essa mudança aconteça, pois só o desejo não vai bastar quando
sentir a pressão dos amigos ao oferecer a droga, ou em alguns casos, até mesmo da
família.
Ao se fazer uso do aumento de atividades prazerosas, faz com que o adolescente
obtenha um aumento no seu repertório de atividades, que é fundamental para manter-se
em abstinência, pois o uso de SPAs continuado faz com que haja um estreitamento no
repertório, segundo Laranjeira [et al] (2010, p. 9):
estreitamento de repertório: conforme a dependência avança, os
estímulos relacionam-se crescentemente com o alívio ou a evitação da
abstinência. Logo, o repertório pessoal torna-se cada vez mais
restritivo, com padrões cada vez mais fixos: o indivíduo passa a
ingerir a mesma bebida ou droga, nos mesmos horários e nas mesmas
condições; as companhias, o estado de humor, ou as circunstancias
vão se tornando cada vez menos relevantes.
39
Ao serem sugeridas ao adolescente atividades como esportes e outras atividades
que ele gostaria de realizar, a pesquisa ainda propôs que ele pensasse em alguém para
dar suporte a essa atividade escolhida e como poderia conseguir praticá-la
constantemente em sua vida. Foi dado ao jovem um aumento do repertório que iria
ajudá-lo a manter-se abstinente por mais tempo e reforçaria a possibilidade de sentir
prazer em outras situações.
É possível que o êxito da pesquisa se tenha se dado pela somatória das técnicas
cognitivo-comportamental com a EM, e isso resultou em aderência e dados positivos ao
que se refere à mudança de comportamento. Mas uma crítica a pesquisa cabe aqui, pois
deveria ter sido dado a continuidade em sessões de followup para que a mudança
pudesse ocorrer de forma mais permanente e prevenindo possíveis recaídas.
4.3.3. Desenvolvimento de um Jogo Terapêutico para Prevenção da Recaída e
Motivação para Mudança em Jovens Usuários de Drogas (WILLIAMS, MEYER
& PECHANSKY, 2007):
O presente item se propõe a fazer um breve resumo do artigo acima citado e
confrontar dados com os autores citados em capítulos anteriores a fim de validar e
comprovar o que foi proposto na pesquisa.
O artigo trata de um estudo feito na cidade de Porto Alegre sobre uma técnica
denominada “Jogo da Escolha”, voltada para adolescentes usuários de drogas. Esta
técnica obteve a participação de diversos profissionais da área da saúde, até mesmo por
se tratar de um assunto que muitos pesquisadores e clínicos têm interesse em
desenvolver, visto que é preocupante o número de adolescentes que se envolvem com
SPAs e a falta de instrumentação para essa população.
Por se tratar de adolescentes, que não se ocupam da mesma atividade por muito
tempo e ainda por terem uma fantasia onipotente de que estão acima e a salvo de
qualquer tipo de risco, procurou-se desenvolver algo dinâmico e interativo que
possibilitasse trabalhar estratégias de enfrentamento e mudança das crenças que os
jovens usuários possuem, assim como o manejo de situações de risco, para que então o
paciente aumentasse seu repertório de habilidades e consequentemente sua auto eficácia
majorará.
O jogo em si é composto de 28 cartas, onde 14 são assertivas positivas e
refletem pensamentos e as ações utilizadas na tentativa de resistir ao uso de drogas,
reforçando vantagens para manter-se abstinente; as outras 14 são assertivas negativas
40
mostram crenças facilitadoras e mantenedoras do uso de SPAs. Os profissionais
envolvidos no projeto do Jogo da Escolha após análise das cartas perceberam que seria
possível trabalhar as seguintes habilidades (p.410):
resolução de problemas e tomada de decisão;Desenvolvimento de
estratégias de enfrentamento;Aumento da autoeficácia;Aumento da
autoestima;Aumento da tolerância à frustração;Reflexão a respeito da
autoimagem;Reflexão sobre as vantagens e desvantagens relacionadas
ao uso de drogas;Reflexão sobre a sensação de controle sobre o uso de
drogas;Diminuição dos pensamentos dicotomizados;Questionamento
de crenças e pensamentos automáticos sobre o uso de drogas;Aumento
do automonitoramento;Identificação de estratégias de enfrentamento;
Manejo da pressão social e desenvolvimento da capacidade de recusa
para a oferta da droga;Manejo da fissura;Controle da
impulsividade;Aquisição da responsabilidade pelo seu problema.
A melhor maneira de aplicar a técnica também foi avaliada no estudo e
chegou-se a conclusão de que em 3 sessões o jogo teria melhor desempenho que em
uma, pois o paciente teria melhores chances de refletir a respeito das cartas assertivas
positivas, assim como maiores chances de obter diversas técnicas de enfrentamento
frente às cartas assertivas negativas.
O estudo também recomenda a técnica para aplicadores com experiência na área
de saúde e que trabalhem com dependência química, com treino nas ferramentas de
TCC, assim como em Entrevista Motivacional, para que não haja confrontação com o
paciente, mas estimule a autoeficácia e expresse empatia frente às objeções do paciente.
Como se pode perceber o artigo vai de encontro com o que foi escrito
anteriormente, pois fala da dificuldade de tratamento com adolescentes como descrito
por Bessa, Boarati & Scivoletto, (2011) e a dificuldade de métodos exclusivos para
adolescentes, como descrito por Laranjeira et al (2010).
O texto mostra que o jogo é capaz de trabalhar várias técnicas da TCC (desde
que sejam empregadas por profissionais capacitados) como a resolução de problemas e
tomada de decisão, desenvolvimento de estratégias de enfrentamento, técnicas de treino
em habilidades sociais expostas no jogo de forma dinâmica com adolescente.
situações de alto risco são consideradas estímulos precipitadores do
início do uso de substâncias após um tempo de abstinência, e
habilidades de enfrentamento podem ser ferramentas comportamentais
ou cognitivas usadas pelo indivíduo com o objetivo de restaurar o
equilíbrio frente as situações de risco ou aquelas em que o indivíduo
se sinta em desvantagem ou pouco eficaz. (...) o treinamento dessas
habilidades permite que individuo se mostre capaz de apresentar uma
resposta adaptável a uma situação com a qual se defronte.
(ZANELATTO & SAKIYAMA, 2011, p. 291)
Conforme os autores acima citaram, o jogo pode ajudar na prevenção a recaída,
visto que ao aumentar a autoeficácia, autoestima, tolerância a frustração, vantagens e
41
desvantagens do uso, assim como outras habilidades citadas no artigo, que nada mais
são do que a técnica de prevenção à recaída (PR) proposta por Marlatt e Gordon (1985).
Bordin, Jungerman, Figlie&Laranjeira (2010, p. 292) falam que esta técnica de PR é:
Essencialmente, mudar um hábito autodestrutivo e manter essa
mudança. (...) As intervenções específicas consistem na identificação
de situações de alto risco para um determinado indivíduo no
desenvolvimento de estratégias para lidar efetivamente com essas
situações e em mudanças cognitivas e emocionais associadas.
O que se pode perceber é que a premissa básica da TCC onde diz que a situação
não é o que ela é realmente mas sim o que pensa frente a ela (pensamento automático), é
aplicada o tempo todo no tratamento, visto que ao modificar o que o paciente pensa
frente às situações de risco, confirma-se que o “comportamento de uso ou abuso de
substâncias é aprendido” (BORDIN, JUNGERMAN, FIGLIE & LARANJEIRA, 2010,
p. 293). Sendo assim, é possível obter excelentes resultados com as técnicas cognitivas
comportamentais e com o Jogo da Escolha no tratamento da dependência com os
adolescentes.
É evidente que o jogo é uma ferramenta auxiliar no tratamento dessa doença,
visto que ajudará a deixar as sessões mais dinâmicas, não podendo ser usada como
ferramenta única de intervenção e deve ser acoplada a outras técnicas, assim como,
muitas das ferramentas citadas que poderiam ser desenvolvidas com o jogo, podem ser
depois mais amplamente exploradas como, por exemplo, o automonitoramento, que
pode ser utilizada em forma de diários que o adolescente leva para casa e pode ser
juntamente aplicado com a régua do prazer a fim de que perceba em outras atividades
prazer e modifique sua rotina.
Automonitoramento (AM) é o ato de observar e registrar de forma
sistemática a ocorrência de algum comportamento (privado ou
público) emitido pela própria pessoa e de eventos ambientais
associados. Pode auxiliar na descoberta das causas do comportamento
–problema. Além disso, fornece dados para análise funcional,
delimitação dos objetivos da intervenção, bem como o planejamento
desta e avaliação dos resultados. (ZANELATTO, 2011, p. 257)
Como se pode perceber é que o jogo aplicado juntamente com as
ferramentas da TCC é um aliado muito forte no tratamento dos adolescentes
dependentes e abusadores de SPAs. É possível que se consiga, não só diminuição nos
pensamentos dicotômicos como citados no artigo, mas em vários pensamentos
disfuncionais. Dessa forma buscando reestruturação e ressignificação cognitiva como
proposto por Wright, Basco &Thase, (2008) e Abreu &Guilhardi, (2004).
42
Segundo Wright, Basco &Thase, (2008, p. 116):
depois de aprender no tratamento como reconhecer os pensamentos
automáticos negativos e como corrigir as distorções cognitivas, os
pacientes podem começar a aplicar esse conhecimento para
conceitualizar e enfrentar seus problemas.
No que se refere às técnicas de resolução de problemas, é importante ressaltar
que devem ser explorados os problemas cotidianos, por isso não se prender só as cartas
que mostrarão sobre os problemas do uso de drogas. Segundo Bordin, Serra, Figlie&
Laranjeira (2010, p. 243):
em associação aos problemas com álcool e drogas, os pacientes
apresentam muitas outras classes de problemas na vida real, (..)
estudos indicam que portadores de várias classes de transtornos,
especialmente dependentes químicos, apresentam um déficit em
habilidade de resolução de problemas e frequentemente se beneficiam
ao desenvolver habilidades para especificar um problema, gerar
estratégias alternativas de solução, selecionar uma dentre várias
alternativas, implementá-la e avaliar sua eficácia.
Cada caso é um caso, e é fundamental avaliar o paciente e trabalhar com
ele os problemas que não consegue ver solução, a fim de que ele estabeleça as situações
de alto risco assim como aumente sua autoeficácia.
Cabe aqui neste artigo, uma critica frente à falta de divulgação de onde tal
material pode ser adquirido, visto que por se tratar de um material de apoio importante,
e por faltarem técnicas para jovens usuários de SPAs. Ficou a pergunta, esse estudo
acabou por tornar-se disponível para os profissionais de saúde?
43
5 CONCLUSÃO
O presente trabalho conseguiu mostrar que existem diferentes modelos de
tratamento da Terapia Cognitiva Comportamental para a Dependência Química entre
adolescentes, pois mostrou diversas técnicas que possibilitam e melhoram o tratamento
de jovens usuários. É importante dizer que não existe um modelo único de tratamento e
que as ferramentas devem ser usadas em conjunto. O treino nas técnicas de Terapia
cognitivo comportamental assim como em Entrevista Motivacional são fatores chave e
fundamentais para o sucesso no tratamento com essa população.
Apesar de não focar nas técnica de 12 passos que são oferecidos pelo AA ou
NA, há quem pare de usar drogas com intermédio exclusivo desses grupos de apoio.
Quanto mais informação e capacitação o profissional que busca essa área tiver, melhor o
resultado e sucesso no tratamento da dependência química e, em especifico com essa
população, que se demonstrou tão particularmente diferente da população adulta com a
mesma doença.
Mostra-se necessário que o profissional que deseja atuar na área de dependência
química busque conhecimento e prática, assim como seja uma pessoa dinâmica, pois o
trabalho com adolescentes deve ser dinâmico e não pode configurar na mesma tarefa
por muito tempo, pois haverá evasão deste grupo, assim como falta de adesão
terapêutica.
É possível que o trabalho demonstre aos profissionais interessados uma
motivação de pesquisas em técnicas exclusivas aos adolescentes, pois como visto, o
mercado é carente nestas ferramentas e o adolescente necessita dessa diferenciação em
seu tratamento.
44
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Termo de Responsabilidade Autoral
Eu JÉSSICA CAROLINE PRADO PINTO, afirmo que o presente
trabalho e suas devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente
informado da responsabilidade autoral sobre seu conteúdo.
Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de
Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental,
sob o título “MODELOS DE TRATAMENTO COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA ENTRE
ADOLESCENTES”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de
Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e
coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à
"Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as
responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a
confecção da monografia.
São Paulo, __________de ___________________de______.
_______________________
Assinatura do (a) Aluno (a)