Cuidados da prescrição da Cuidados da prescrição da

fisioterapia em pacientes fisioterapia em pacientes

cardiopatas.cardiopatas.

João Carlos Moreno de AzevedoJoão Carlos Moreno de Azevedo

Tipos:Tipos:

��Cardiopatias IsquêmicasCardiopatias Isquêmicas

��Cardiopatias Valvulares Cardiopatias Valvulares

��Cardiomiopatias DilatadasCardiomiopatias Dilatadas

AnamneseAnamnese

��Queixa PrincipalQueixa Principal

��História da Doença AtualHistória da Doença Atual

��História Patológica PregressaHistória Patológica Pregressa

��História FisiológicaHistória Fisiológica

��História FamiliarHistória Familiar

Exame FísicoExame Físico

��Ausculta CardíacaAusculta Cardíaca

�� InspeçãoInspeção

��PalpaçãoPalpação

��PercussãoPercussão

��Sinais VitaisSinais Vitais

Cardiopatia IsquêmicaCardiopatia Isquêmica::�� Isquemia Silenciosa;Isquemia Silenciosa;�� Angina Estável;Angina Estável;�� Angina Instável;Angina Instável;�� Angina de Prinzmetal;Angina de Prinzmetal;�� Miocárdio Atordoado ou Disfunção Contrátil Miocárdio Atordoado ou Disfunção Contrátil Isquêmica;Isquêmica;

�� Miocárdio Hibernado;Miocárdio Hibernado;�� Infarto Agudo do Miocárdio;Infarto Agudo do Miocárdio;�� Cardiomiopatia Isquêmica;Cardiomiopatia Isquêmica;�� Arritmias Cardíacas;Arritmias Cardíacas;�� Morte Súbita.Morte Súbita.

Estenose V. MitralEstenose V. Mitral

-- Origina gradiente entre as Origina gradiente entre as

câmaras pré e póscâmaras pré e pós--válvula.válvula.

-- Aumenta a pósAumenta a pós--carga da carga da câmara précâmara pré--válvula.válvula.

-- pode diminuir a pode diminuir a prépré--cargacarga da da

cámara póscámara pós--válvulaválvula. . http://info.med.yale.edu

DISFUNÇÃOCARDÍACA

LESÃOMIOCÁRDICA

SOBRECARGAHEMODINÂMICA

< DÉBITO CARDÍACO

> PRESSÕESDE ENCHIMENTODOS VENTRICULOS

ALTERAÇÕES NA PERFUSÃO

TISSULAR PERIFÉRICA

INSUFICIÊNCIA CARDÍACAINSUFICIÊNCIA CARDÍACAINSUFICIÊNCIA CARDÍACAINSUFICIÊNCIA CARDÍACAINSUFICIÊNCIA CARDÍACAINSUFICIÊNCIA CARDÍACAINSUFICIÊNCIA CARDÍACAINSUFICIÊNCIA CARDÍACA

INSUFICIÊNCIA CARDÍACAINSUFICIÊNCIA CARDÍACA

FORMAS CLÍNICAS

• I.C. aguda

• I.C. crônica

• I.C. direita, esquerda e biventricular

• I.C. de alto débito ou baixo débito

• I.C. sistêmica

• I.C. diastólica

• I.C. anterógrada e retrógrada

Déficit funcional:Déficit funcional:

��Sistema Respiratório ?Sistema Respiratório ?

��Sistema Cardiovascular ?Sistema Cardiovascular ?

��Sistema Musculoesqueletico ?Sistema Musculoesqueletico ?

Monitorização Monitorização

HemodinâmicaHemodinâmica

�� MonitorizaçãoMonitorização dos parâmetros fisiológicos à dos parâmetros fisiológicos à beira do leito de maneira segura, rápida e beira do leito de maneira segura, rápida e confiável confiável

�� O cateter de termodiluição (fluxo dirigido) é O cateter de termodiluição (fluxo dirigido) é um acessório de fundamental importância no um acessório de fundamental importância no diagnóstico, na monitorização e análise diagnóstico, na monitorização e análise terapêutica do paciente criticamente enfermoterapêutica do paciente criticamente enfermo. .

IndicaçõesIndicações

�� Instabilidade oxiInstabilidade oxi--hemodinâmica; hemodinâmica;

�� Choque cardiogênico;Choque cardiogênico;

�� Sépticos;Sépticos;

�� Síndrome de angústia respiratória aguda;Síndrome de angústia respiratória aguda;

�� Pré, per e pósPré, per e pós--operatório de cirurgias operatório de cirurgias cardíacas; cardíacas;

�� Cirurgias em cardiopatas de alto risco.Cirurgias em cardiopatas de alto risco.

O que monitorar ?O que monitorar ?

Variáveis:Variáveis:

�� Debito Cardíaco (DC);Debito Cardíaco (DC);�� Índice Cardíaco (IC);Índice Cardíaco (IC);�� Índice de Resistência Vascular Sistêmica(IRVS);Índice de Resistência Vascular Sistêmica(IRVS);�� Índice de Resistência Vascular Pulmonar (IRVP);Índice de Resistência Vascular Pulmonar (IRVP);�� Trabalho Trabalho SistólicoSistólico do Ventrículo Direito e Esquerdo do Ventrículo Direito e Esquerdo (TSVD, TSVE);(TSVD, TSVE);

�� Pressão Arterial Venosa Mista (PaOPressão Arterial Venosa Mista (PaO22 e e PvOPvO22););�� Saturação de Hemoglobina Arterial e Venosa (Saturação de Hemoglobina Arterial e Venosa (SaOSaO22 e e SvOSvO22););

�� Oferta de Oxigênio (Oferta de Oxigênio (DODO22););

Variáveis: Variáveis:

�� Consumo de Oxigênio (VOConsumo de Oxigênio (VO22););�� Extração de OxigênioExtração de Oxigênio�� Consumo de Oxigênio do Miocárdio (MVOConsumo de Oxigênio do Miocárdio (MVO22))�� Produção de Gás Carbônico (VCOProdução de Gás Carbônico (VCO22))�� Quociente Respiratório (QR)Quociente Respiratório (QR)�� Gasto Energético (GE)Gasto Energético (GE)�� Equivalente Ventilatório (VEquivalente Ventilatório (VEE/VCO/VCO22))�� Pressão Alveolar de Oxigênio (PPressão Alveolar de Oxigênio (PAAOO22))�� Gradiente AlvéoloGradiente Alvéolo--Arterial de OArterial de O2 2

Intervenção no Intervenção no

paciente infartado.paciente infartado.

Goldstein, J. A. et al. N Engl J Med 2000;343:915-922

Angiograms from a Patient with Acute Posterolateral Myocardial Infarction

Reynen, K. et al. N Engl J Med 2003;348:3e

A 45-year-old man with a history of hypertension was admitted to the hospital because of nausea, dizziness, and chest pain

Birnbaum, Y. et al. N Engl J Med 2002;347:1426-1432

Transthoracic Two-Dimensional Apical Four-Chamber Views in a Patient with Ventricular Septal Rupture Complicating an Anterior Acute Myocardial Infarction

Bowers, T. R. et al. N Engl J Med 1998;338:933-940

Echocardiographic Images from a Patient with Acute Inferior Myocardial Infarction and Right Ventricular Ischemia in Whom Angioplasty Was Successful

Birnbaum, Y. et al. N Engl J Med 2002;347:1426-1432

Transesophageal Four-Chamber Views in a Patient with a Ventricular Septal Rupture Complicating an Acute Posterior Myocardial Infarction

DiagnósticoDiagnóstico::

�� História clínica (anamnese)História clínica (anamnese)

�� Exame físicoExame físico

Exames Complementares:Exames Complementares:

�� Eletrocardiograma de 12 derivaçõesEletrocardiograma de 12 derivações

�� Curva enzimática (CKCurva enzimática (CK--Total, CKTotal, CK--MB, Troponina)MB, Troponina)

�� Ecocardiograma TranstorácicoEcocardiograma Transtorácico

�� Cintilografia Cintilografia

�� CinecoronariografiaCinecoronariografia

�� Teste ErgométricoTeste Ergométrico

Classificação de Congestão PulmonarClassificação de Congestão Pulmonar

�� II

�� IIII

�� IIIIII

�� IVIV

Sem congestão pulmonar e sem Sem congestão pulmonar e sem B3B3

Raros estertores crepitantes (< 50% do campoRaros estertores crepitantes (< 50% do campo

pulmonar) com pulmonar) com B3B3 audívelaudível

Edema pulmonarEdema pulmonar

Choque cardiogênicoChoque cardiogênico

��Adaptado de Nicolau, J. C. (2001).Adaptado de Nicolau, J. C. (2001).

KILLIP & KIMBALLKILLIP & KIMBALL

Alterações fisiológicas Alterações fisiológicas provenientes da isquemiaprovenientes da isquemia::

�� Hipóxia (redução do suprimento de O2 Hipóxia (redução do suprimento de O2 para os tecidos);para os tecidos);

�� Acidose metabólica;Acidose metabólica;

�� Acúmulo de matabólitos tóxicos.Acúmulo de matabólitos tóxicos.

Tríade isquêmica:Tríade isquêmica:

�� Disfunção diastólica:Disfunção diastólica:

-- Diminuição da préDiminuição da pré--carga;carga;-- Diminuição na sua capacidade de distender Diminuição na sua capacidade de distender (lei de Frank Starling).(lei de Frank Starling).

�� Disfunção sistólica:Disfunção sistólica:

-- Diminuição na força de contração; Diminuição na força de contração; -- Redução no volume de ejeção.Redução no volume de ejeção.

�� Alterações no eletrocardiograma (ECG):Alterações no eletrocardiograma (ECG):

-- Infradesnível de ST (isquemia). Infradesnível de ST (isquemia). -- Supradesnível de ST (infarto ou isquemia).Supradesnível de ST (infarto ou isquemia).

Reabilitação Cardíaca Fase I:Reabilitação Cardíaca Fase I:

�� Reabilitação intraReabilitação intra--hospitalar imediata, iniciahospitalar imediata, inicia--se na Unidade se na Unidade Coronariana (UC) ou na Unidade de Cirurgia Cardíaca e Coronariana (UC) ou na Unidade de Cirurgia Cardíaca e estendeestende--se até a enfermaria;se até a enfermaria;

�� Enfatizando educação e modificações dos fatores de risco;Enfatizando educação e modificações dos fatores de risco;

�� Exercícios respiratórios e musculoExercícios respiratórios e musculo--esqueléticos esqueléticos preventivos, para tônus muscular e para retomada das preventivos, para tônus muscular e para retomada das atividades de vida diária;atividades de vida diária;

�� Duração de 12 a 21 dias.Duração de 12 a 21 dias.

PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS:PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS:

�� IntensidadeIntensidade:: Parâmetro utilizado para a prescrição da Parâmetro utilizado para a prescrição da atividade;atividade;

�� DuraçãoDuração:: Tempo de realização da atividade;Tempo de realização da atividade;

�� FreqüênciaFreqüência:: Quantas vezes por dia ou quantas vezes Quantas vezes por dia ou quantas vezes durante a semana vai ser realizado;durante a semana vai ser realizado;

�� Tipos de ExercíciosTipos de Exercícios:: Exercícios que vão ser utilizados Exercícios que vão ser utilizados nas atividades.nas atividades.

PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS

� Atividade: repouso no leito com progressão de

atividade após 12 hs de acordo com a tolerância do

paciente.Oxigênio : 2 l/min por 3 hs

Sinais Vitais - Notificar se :

FC < 90 ≥ 110 bpm

PA < 90 ≥ 150 mmHg

FR < 8 ≥ 22 rpm

Oximetria pulso por 24 hs

“ACC/AHA: Guidelines for the Management

of Patients with Acute Myocardial Infarction”

“ACC/AHA: Guidelines for the Management

of Patients with Acute Myocardial Infarction”

American Heart Association,1999

Fase I

� IAM - início após 12h (não complicado)

� Cardiomiopatas – CF I/II/III (NYHA)

� Estabilidade hemodinâmica

� Progressão gradativa da intensidade

(deitado, sentado, em pé, deambulação, escada)

� Exercícios calistênicos

� Alongamento – atenção à Valsalva

� UCO / UTI

� Consumo Calórico - UTI/UCO = 2/3 METs

� Não realizar exercícios isométricos

- monitorização cardíaca

- monitorização da PA

- oximetria digital

alongalong. MMSS/MMII +. MMSS/MMII +deambdeamb.50mts.50mtsex. ativos MMSS/MMIIex. ativos MMSS/MMIIEm péEm pé

3 a 4METs 3 a 4METs �� STEP 4STEP 4

alongamento MMII + alongamento MMII + deambdeamb. 35mts. 35mtsex. ativos MMSSex. ativos MMSSEm péEm pé

3 a 4METs 3 a 4METs �� STEP 3STEP 3

ex. ativo MMSS/MMIIex. ativo MMSS/MMIIex. ex. diafragdiafrag + MMSS+ MMSSSentadoSentado

2METs2METs�� STEP 2STEP 2

ex. ativo/ativoex. ativo/ativo--assistidoassistidoex. ex. diafragmáticosdiafragmáticosDeitadoDeitado

2METs2METs�� STEP 1STEP 1

Contra-indicações

� Instabilidade hemodinâmica

� Angina pectoris prolongada ou instável

� Insuficiência cardíaca descompensada – CF IV (NYHA)

� Arritmias complexas

� Labilidade pressórica- HAS

� Embolia pulmonar ou sistêmica

� Processo infeccioso ou inflamatório em atividade

� Aneurismas ventriculares