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Paulo FonsecaConsulta de Medicina do Adolescente
Serviço de Pediatria Ambulatória HP-CHUCDiretor: Dr. António Jorge Correia
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Regras para o atendimento eficaz ao adolescente
Contextualizar a diferença
Regras para o atendimento eficaz ao adolescente
Conceito da abordagem biopsicossocial - HEADSS
Exemplos / Casos clínicos
A Consulta do Adolescente
Conclusões … Critérios de referenciação
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Grupo etário entre os 10 e os 19 anos (OMS e DGS)
Processo biopsicossocial que pode ser despoletado antes do início da puberdade e durar para além do termo do crescimento
A Consulta do Adolescente
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Transformações fundamentais:
- Físicas (crescimento somático, puberdade)
- Psíquicas (cognitivas, psicológicas)
- Sociais (novos papéis, novas responsabilidades)
A Consulta do Adolescente
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Período de crescimento e desenvolvimento
A Consulta do Adolescente
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Período de crescimento e desenvolvimento
A Consulta do Adolescente
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Período de crescimento e desenvolvimento
• Separação emocional dos pais• Identidade pessoal
Identificação com o grupo• Identificação com o grupo• Exploração de novas relações e procura da identidade sexual• Capacidade de abstração• Controlo dos impulsos• Avaliação do risco/benefício• Capacidade para avaliar outras perspetivas• Moralidade baseada em obrigações e modelos
A Consulta do Adolescente
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Ameaças ao estado de saúde
Pressões externas face ao desenvolvimentoMaior frequência de comportamentos de risco
Exploração / experimentação física e social
Morbilidade / MortalidadeA Consulta do Adolescente
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1º - AcidentesINE,2008 (15-19A) –
15.9/100000(55% dos óbitos /faixa etária)
INE,2006-2010 (15-19A) –344 mortes por acidentes
> 50% relacionados com o abuso de álcool e drogas
A Consulta do Adolescente
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1º - AcidentesINE,2008 (15-19A) –
15.9/100000(55% dos óbitos /faixa etária)
INE,2006-2010 (15-19A) –344 mortes por acidentes
EVITÁVEIS
2º - SuicídioNES,2001-2005 (14-24A) –219 mortes por suicídio;
OMS, 2004 (15-19A Port) –2.6/100000 (♂)
0.9/100000 (♀)
Tentativas de suicídio+++
Comportamentos autolesivos … … !!?
A Consulta do Adolescente
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Gravidez
ISTsConsumos ISTs
ObesidadeD. Mental
Consumos
A Consulta do Adolescente
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Crescimento / Puberdade
SexualidadeAcne Sexualidade
Pert. adaptaçãoExperimentação
Acne
A Consulta do Adolescente
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Doença mental- 10-20% dos adolescentes europeus (OMS)- Depressão (+), esquizofrenia, dist. psicóticos (pandemias patológicasdo futuro num mundo globalizado)do futuro num mundo globalizado)-…violência, consumos, suicídio
Novas patologias
- dependência da internet ou telemóvel; depressão do Facebook; polegardo Blackberry; wiite; vigorexia; “consumos” de peças de roupa e/oucomponentes informáticos; alcoorexia; pert. imagem corporal;
A Consulta do Adolescente
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Patologia respiratória
Sind. metabólicaSind. metabólica
Sindroma da fadiga crónica
“Novos” comportamentos de risco (“desafios” … redes sociais)
A Consulta do Adolescente
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Atendimento ao adolescente
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A Consulta do Adolescente
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A Consulta do Adolescente
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A Consulta do Adolescente
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Devem dar resposta ás necessidades de saúde dos adolescentes, de modo integrado, acessível e eficiente, num
ambiente adequadoambiente adequado
Deve ser garantida a confidencialidade e promovida a autonomia, para que o adolescente se sinta responsável pela
sua saúde de uma forma integral
A Consulta do Adolescente
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Abordagem global, somática e psicossocial, realizada em espaço próprio que respeite a sua privacidade e autonomia e com
profissionais interessados, disponíveis e com formação adequadaprofissionais interessados, disponíveis e com formação adequada
Evita a duplicação de consultas e proporciona uma maior adesão terapêutica, com menor absentismo escolar / laboral
(OMS “Adolescent Friendly Health Services”)
A Consulta do Adolescente
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Consultas dos 10 anos e dos 12-13 anos(projeto da CRSMCA – ARS Centro)
Avaliar e preparar o adulto referência
A Consulta do Adolescente
Avaliar e preparar o adulto referência
Avaliar e garantir equilíbrio BPS
Garantir a continuidade da vigilância
Estabelecer as conexões: Referências? Escola?
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Criar empatia na 1ª consulta:
- Cumprimentar o adolescente em 1º lugar e estabelecer um diálogo preferencialcom ele (não esquecendo de referir que a família tem o seu papel)com ele (não esquecendo de referir que a família tem o seu papel)
- Saber qual o nome pelo qual gosta de ser tratado (anotar no processo)
- Apresentarmo-nos como profissionais no atendimento aos adolescentes
- Ser atento, interessado, genuíno e simpático; Linguagem adequada
A Consulta do Adolescente
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Assegurar a privacidade e confidencialidade
- Explicar ao adolescente e à família … (repetir quando o adolescente fica a sós)
Questionar sempre sobre as preocupações do adulto acompanhante(antes de ser convidado a sair… habitualmente são nossos “aliados terapêuticos”)
- Exceções: crime / risco de vida …
No final da entrevista, voltar a chamar o acompanhante
A Consulta do Adolescente
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Acompanhante / Família ainda presente ?
Em primeiro lugar explorar as queixas que motivaram a consulta
- Alimentação, sono / repouso, escola / trabalho, lazer, relacionamentos(eventual questionário de 1ª consulta)
Anamnese
- HDA, Antecedentes pessoais e familiares
Abordagem biopsicossocial
Preocupações próprio
≠ família
A Consulta do Adolescente
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Exame físico
- Poderá ser protelado na 1ª consulta
- Mas poderá revelar o verdadeiro motivo de vinda á consulta
A Consulta do Adolescente
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Exemplo / Caso clínico
Referenciado por Diarreia crónicaDiarreia crónica
A Consulta do Adolescente
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Exemplo / Caso clínico
Referenciado por Disfunção erétilDisfunção erétil
A Consulta do Adolescente
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Exame físico
- Poderá ser protelado na 1ª consulta
- Oportunidade para avaliar crescimento e desenvolvimento pubertário,esclarecer dúvidas, iniciar diálogo sobre temas íntimos
- Mas poderá revelar o verdadeiro motivo de vinda á consulta
- Deverá ser previamente explicado
A Consulta do Adolescente
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Exame físico (cont.)
Reservado: proteger a intimidade do adolescente
Exemplo / Caso clínico
Dor abdominal recorrente,
- Acompanhante presente ou não (consoante a vontade do adolescente)
- Gabinete com cortina / biombo
- Adaptar à idade, género e circunstâncias particulares
recorrente, acompanhada pelo padrasto ao SU … AS
A Consulta do Adolescente
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- HEADSS
- HEEADSSSS
- CREPS …
- FACTORES …
A Consulta do Adolescente
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Sistema de organização da história psicossocial
Estrutura de história que maximiza a comunicação e minimiza aansiedade do adolescente
Desenvolvido originalmente por Henry Bearman (1972) eaperfeiçoado por Eric Cohen (publicado em 1985)
ansiedade do adolescente
Acrónimo original tem sido expandido … HEEADSSSSA Consulta do Adolescente
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Encontrar problemas não verbalizados espontaneamente
Clarificar quais os fatores protetores e de risco
Temas mais “fáceis” primeiro, depois os mais “delicados” (Triângulo)
Clarificar quais os fatores protetores e de risco
Não necessariamente realizado numa 1ª consulta
A Consulta do Adolescente
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Quando iniciar a entrevista psicossocial, a sós, com o adolescente?
- Atender á fase de desenvolvimento biopsicossocial- Atender á fase de desenvolvimento biopsicossocial
- Começar quando existirem sinais das alterações físicas / psicológicasassociadas à puberdade:Rapariga – 10.5 A (8.5-12.5); Rapaz – 12.0 A (10.0-13.5)…. adaptar caso a caso
A Consulta do Adolescente
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Para cada item procurar identificar problemas ou fatores
Não é obrigatório numa 1ª consulta Fora de “crise”1º “Lista de problemas”
Nunca deve ser seguida de forma rígida
Alguns assuntos poderão já ter sido abordados no esclarecimentodo motivo da consulta
Para cada item procurar identificar problemas ou fatoresprotetores (Strengths – Resiliência) … Perguntas abertas e sem juízos devalor …
A Consulta do Adolescente
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H - Home
E - Education/employment
E - Eating
A - peer-group ActivitiesObesidade / PCA
A - peer-group Activities
D – Drugs
S - Sleep
S – Sexuality
S - Suicide/depression
S - Safety Violência / Acidentes
Alt. sono
(causa/consequência)
A Consulta do Adolescente
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H – Habitação (Home)
- Onde e com quem vive
Mau exemplo:
“Vives com os pais?”“Os teus pais dão-se bem lá em casa?”
Bom exemplo:
“Onde vives?”
- Dinâmica familiar (relacionamentos, regras, castigos, alterações recentes, responsabilidades)
- Árvore genealógica
- Adulto de referência (protetor ++)
“Onde vives?”“Quem é que vive lá em casa contigo?”
Exemplo / Caso clínico
Referenciada por “reação de adaptação após desgosto amoroso” … Disf. Familiar
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E – Educação/Emprego (Education/Employment)
- Escola: ano, local, aproveitamento, faltas, alt. recentes?
Exemplo / Caso clínico
Referenciada por “hipersonolência” …
Exigência / expectativas
- Projetos futuros, trabalhos de verão …
- Relacionamento com colegas e professores
- Atividades extra-curriculares
Mau exemplo:
“Como está a correr a escola?”
Bom exemplo:
“Fala-me da tua escola”“Quais as disciplinas que mais gostas?”
Exigência / expectativas excessivas face à escola
A Consulta do Adolescente
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E – Hábitos alimentares (Eating habits )
- Padrão alimentarMau exemplo:
“O que costumas comer?”
- Imagem corporal
- Exercício compulsivo?
- Antec. familiares de obesidade / PCA
“O que costumas comer?”“Gostas do teu corpo?”“ Não concordo contigo … estás magra! “
Bom exemplo:
“Vamos recordar o que comeste durante o dia de ontem…”“O que pensas sobre o teu peso?”“Diz-me o que gostas mais e o que gostas menos no teu corpo”
A Consulta do Adolescente
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E – Hábitos alimentares (Eating habits ) Exemplo / Caso clínico
Referenciada por “ausência de aumento ponderal e amenorreia aumento ponderal e amenorreia secundária” + Suspeita LES …
… PCA – AN (restrição alimentar + amenorreia com 2A evolução + perda 8Kg)
C. Dermatologia:… Uleritema ophriogenes - dermatose
que pode estar associada à desnutrição
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A – Atividades lúdicas (Activities)
- Hobbies, desportos, grupos
Mau exemplo:
“Tens alguma atividade extra-curricular?”
Bom exemplo:
“O que costumas fazer com os teus amigos para se divertirem? E com os
- Modos de diversão / saídas noturnas
- Amizades ou sua falta
- Controlo parental?
amigos para se divertirem? E com os pais? E qd estás sozinho em casa?”
- Televisão / video-jogos / computador Exemplo / Caso clínico
Referenciada por “reação de adaptação após desgosto amoroso” … Disf. Familiar
A Consulta do Adolescente
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D – Consumo de drogas (Drugs)
- Tipo de droga (tabaco, álcool,
Mau exemplo:
“Já alguma vez fumaste alguma coisa? ““Qd sáis à noite bebes bebidas alcoólicas?”
Bom exemplo:
“Que tipo de drogas é que existem perto da - Tipo de droga (tabaco, álcool, esteróides anabolizantes, etc.)
- Comportamentos de risco relacionados (CRAFFT – Car, Relax, Alone, Forget, Friends, Trouble) - > 1 sim significa um elevado risco de abuso/dependência de substancias
- Circunstâncias, quantidade efrequência
“Que tipo de drogas é que existem perto da escola, ou nos locais que frequentas com os amigos?”“ Algum dos teus amigos consome droga , fuma ou bebe álcool? E se te oferecerem?”
A Consulta do Adolescente
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S – Sexualidade (Sexuality)
- Afeto e AS
Mau exemplo:
“Já tens namorada?”“Já alguma vez tiveste relações sexuais?”
Bom exemplo:
“Há alguém de quem gostes ou que seja
- Idade de início da AS; Companheiro (s); Proteção ?
- Conhecimentos sobre contraceção e ISTs
- Antec. de ISTs, gravidez, AS forçada, sob efeito de drogas e/ou desprotegida ?
“Há alguém de quem gostes ou que seja para ti especial ? Como se chama?”“Na tua idade há rapazes e raparigas que já iniciaram atividade sexual, o que pensas sobre isso?”
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S – Sexualidade (Sexuality)Exemplo / Caso clínico
Ao abordar o tipo de relações sexuais que mantém com o namorado … sexo oral … sim, mas…
“Não sei se o que aconteceu comigo foi uma violação…”… só do conhecimento da melhor amiga (2A antes)Grande preocupação face ao poder estar “infetada” e poder
infetar o namorado “nunca me perdoaria…”Comportamento nunca mais foi o mesmo…
Rastreio de VHC e VIH – Negativos … tranquilidadePais em processo de divórcio … depois contar à mãe…
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S – Ideação suicida e depressão (Suicide)
- Particular atenção: alt. sono, apetite / comportamento alimentar, sentimentos deculpa ou “já não vale a pena”, irritabilidade, isolamento socialculpa ou “já não vale a pena”, irritabilidade, isolamento social
- Antecedentes pessoais ou familiares de tentativa de suicídio, S. depressivo ou outradoença mental
- Ideação suicida / Plano suicida
- Aumento dos consumos, “acidentes“ recorrentes, queixas psicossomáticas
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S – Ideação suicida e depressão (Suicide) (cont.)
- Adinamia / labilidade emocional
Mau exemplo:
“Já te passou pela cabeça suicidar-te?”- Adinamia / labilidade emocional
- Preocupação / interesse sobre a morte e sobre rituais fúnebres
- Evitar contacto visual na consulta
- Comportamentos autolesivos
Bom exemplo:
“Vejo aqui alguns rapazes e raparigas que se sentem tão tristes que dizem que já nada vale a pena, o que achas sobre isso?”
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S – Segurança (Safety)
- Acidentes e sua prevenção
- Violência ? / Sentimento de insegurança: casa, escola (bullying),vizinhança, namorado(a)
- Antecedentes pessoais de comportamentos violentos …
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S – Hábitos de sono (Sleep)
- Padrão de sono
- Interferências com o sono (TV, PC, Jogos, etc.)
Exemplo / Caso clínico
Desmotivado para a escola, insónia, cansaço diurno … Dependência de jogos de apostas online … CRI/GAPSICo
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Qualidades (Strengths) / Fatores protetores - Resiliência
Ponto de vista:Bom exemplo:
- Família
- Próprio adolescente
- Amigos
- Médico
Bom exemplo:
“Quais as qualidades que mais aprecias num amigo? E tu , achas que és assim?”
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Os objetivos do atendimento ao adolescente, com ascaracterísticas aqui abordadas, são:
- Identificar os reais problemas (físicos, psicológicos ou sociais)
- Estabelecer uma relação terapêutica, adequada ao seu desenvolvimento
- Determinar o grau de desenvolvimento biopsicossocial daquele adolescente
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(cont.):
- Fomentar o diálogo entre o adolescente e os seus pais, a escola, etc.- Fomentar o diálogo entre o adolescente e os seus pais, a escola, etc.
Prevenir / Promover Cuidados antecipatórios
Diminuir a Morbilidade e Mortalidade neste grupo populacional
- Incentivar o adolescente a fazer escolhas responsáveis de estilos de vidasaudáveis
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“Critérios” de referenciação à C. Medicina do adolescente do HP:
1- Alterações ao normal desenvolvimento físico do adolescente
2- Necessidade de distinguir entre doença orgânica e doença psicossomática
3- Problemática psicossocial
4- Perturbações do Comportamento Alimentar (junto com a Pedo)
C. Pedopsiquiatria:
- Alt. comport. c/ dça mental- Ideação suicída- Comportamentos autolesivos
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“Critérios” de referenciação à C. Medicina do adolescente do HP:
5- Experimentação e/ou consumos de álcool, tabaco ou outras drogas
6- Comportamentos sexuais de risco e/ou problemática associada à sexualidade e contraceção
SICAD – CRI regionais,
se dependência
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http://www.spp.pt/
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� Adolescent Friendly Health Services – An agenda for change, OMS, 2002.
� Requisitos para o atendimento ao adolescente. Consenso da Secção deMedicina do Adolescente da Sociedade Portuguesa de Pediatria.Medicina do Adolescente da Sociedade Portuguesa de Pediatria.
� Neinstein e col.. Adolescent Health Care – A practical guide. 5th edition.Philadelphia.Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
� Goldening JM and Rosen DS. Getting into adolescent heads: An essentialupdate. Contemporary Pediatrics. 21(1):64-90.
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