CENTRO UNIVERSITÁRIO IBMR – LAUREATE
INTERNATIONAL UNIVERSITIES
CURSO DE NUTRIÇÃO
PREVENÇÃO DE CARÊNCIAS NUTRICIONAIS ENTRE CRIANÇAS E
GESTANTES
RAPHAELA PEIXOTO AZEVEDO
RIO DE JANEIRO
2017
CENTRO UNIVERSITÁRIO IBMR – LAUREATE
INTERNATIONAL UNIVERSITIES
CURSO DE NUTRIÇÃO
PREVENÇÃO DE CARÊNCIAS NUTRICIONAIS ENTRE CRIANÇAS E
GESTANTES
RAPHAELA PEIXOTO AZEVEDO
RIO DE JANEIRO
2017
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado ao Curso de Nutrição do
Centro Universitário IBMR/Laureate
International Universities, como parte
dos requisitos para obtenção do Título
de Bacharel em Nutrição.
Orientadora: Prof.ª Omara Machado
Araújo de Oliveira
RAPHAELA PEIXOTO AZEVEDO
PREVENÇÃO DE CARÊNCIAS NUTRICIONAIS ENTRE CRIANÇAS E
GESTANTES
Banca examinadora composta para defesa de Trabalho de
Conclusão de Curso para obtenção do grau de Bacharel em
Nutrição
Aprovada em: ____________ de ____________ de____________
Presidente e Orientador: _________________________________________
Membro Avaliador: ______________________________________________
RIO DE JANEIRO
2017
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por ter me permitido chegar até aqui. Por ter guiado
meus passos e iluminado meus caminhos.
Aos meus pais e minha família por terem acompanhado cada evolução minha e não
terem permitido que eu desistisse.
Aos amigos que acreditaram no meu potencial, por todo apoio e incentivo.
Aos meus mestres, professores, e em especial à minha orientadora Omara. Acredito
que, nessa estrada sua ajuda foi fundamental! Obrigada.
“Qual pai, dentre vós, se o filho lhe pedir um peixe, em lugar disso lhe dará uma
cobra? Ou se pedir um ovo, lhe dará um escorpião?
Ora, se vós, apesar de serdes maus, sabeis dar o que é bom aos vossos filhos, quanto mais o Pai que está nos céus dará o Espírito Santo àqueles que lho
pedirem!”
Lucas 11:11-13
AZEVEDO, Raphaela Peixoto. Prevenção de carências nutricionais entre crianças e gestantes. Rio de Janeiro, 2017. 31p. Trabalho de Conclusão de Curso de Graduação em Nutrição, Centro Universitário IBMR/Laureate International Universities.
RESUMO
Crianças e mulheres em idade reprodutiva são os grupos mais vulneráveis a carência de micronutrientes como ferro, ácido fólico e vitamina A, de considerável importância na manutenção das funções vitais, como crescimento e reprodução. Sendo assim, é fundamental que ações de prevenção sejam adotadas pelo Governo, com vistas a eliminar ou minimizar os déficits. Este trabalho teve como objetivo mostrar a importância das ações de prevenção das carências nutricionais para melhora do perfil nutricional da população sob risco. O presente estudo trata-se de uma revisão da literatura, embasada em artigos científicos encontrados nas bases de dados Scielo e Pubmed, acerca das consequências das carências nutricionais e dos programas do governo para prevenção destas. Os dados foram de publicações entre 1994 a 2017. As ações do governo para a prevenção das carências de ferro, vitamina A e ácido fólico têm o intuito de reduzir os prejuízos ocasionados à saúde tais como: anemia, cegueira, retardo no crescimento, diarréia, infecções, sistema imune deficiente, defeitos no fechamento no tubo neural, e através dessas ações proporcionar melhora no estado nutricional. O estímulo ao aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida, a fortificação dos alimentos (principalmente das farinhas de trigo e milho) com ferro e ácido fólico, a distribuição das megadoses de vitamina A e sulfato ferroso, a diversidade alimentar com ênfase nos alimentos de maior biodisponibilidade de minerais e a educação nutricional com enfoque no público alvo que incentive a alimentação saudável, são ações que irão trazer significativa mudança no perfil da população mais suscetível a essas carências. Neste âmbito, é essencial o desenvolvimento das ações preventivas citadas anteriormente para diminuição das deficiências nutricionais em grupos de risco como crianças e gestantes.
Palavras-chave: ferro, ácido fólico, vitamina A, anemia.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Estratégias atuais para prevenção da anemia e hipovitaminose A no país. ........ 15
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Fornecimento de suplementos de vitamina A para crianças de 6 a 59
meses de idade e puérperas no pós-parto imediato, antes da alta hospitalar. ......... 17
Quadro 2. Tipos de fortificação das farinhas ........................................................... 22
Quadro 3. Principais determinantes de intervenção em saúde da anemia .............. 24
LISTA DE SIGLA
AB - Atenção Básica
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
APS - Atenção Primária a Saúde
DEP - Desnutrição Energético Proteica
DFTN - Defeitos do Fechamento do Tubo Neural
DNA – Ácido Desoxirribonucleico
ESF - Estratégia de Saúde da Família
HIV- Human Immunodeficiency Virus
IDR - Ingestão recomendada diária
INAN - Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição
MS - Ministério da Saúde
OMS - Organização Mundial da Saúde
PANB - Política Nacional da Atenção Básica
PNI - Programa Nacional de Imunização
PNSF - Programa Nacional de Suplementação com Ferro
PSF – Programa de Saúde da Família
RNA - Ácido Ribonucleico
SUS – Sistema Único de Saúde
UBS-Unidade Básica de Saúde
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 10
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 12
2.1 Objetivo Geral .................................................................................................. 12
2.2 Objetivos Específicos ....................................................................................... 12
3 MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................................... 13
4 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 14
4.1 Caracterização da Atenção Básica .................................................................. 14
4.2 Principais ações de prevenção das carências nutricionais .............................. 15
4.2.1 Vitamina A ................................................................................................. 15
4.2.2 Ferro .......................................................................................................... 18
4.2.3 Ácido fólico ................................................................................................ 20
4.2.4 Fortificação das farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico ............ 21
4.3 Consequências das Carências Nutricionais ..................................................... 22
4.3.1 Hipovitaminose A ....................................................................................... 22
4.3.2 Anemia Ferropriva ..................................................................................... 23
4.3.3 Malformações congênitas e suas causalidades ......................................... 24
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 26
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 27
10
1 INTRODUÇÃO
As carências de vitamina A e ferro são apontadas como um importante
problema de saúde pública em países em desenvolvimento e desencadeiam
prejuízos ao bem-estar dos indivíduos. Esses micronutrientes possuem considerável
influência na manutenção das funções vitais, como crescimento, reprodução, função
antioxidante e imune (SILVA et al., 2007).
A escassez de vitamina A é uma deficiência nutricional que afeta as
condições de saúde de grupos biologicamente desprotegidos, como gestantes e
crianças (PAIVA et al., 2011).
Segundo Silva et al. (2007) ao longo do período gestacional, a falta de
nutrientes pode ocasionar sequelas para a saúde da gestante e do feto, se
estendendo durante a lactação, onde a deficiência de micronutrientes contribui para
a manutenção de baixas reservas nutricionais nos lactentes, aumentando assim as
possibilidades para o desenvolvimento de deficiências nutricionais nos primeiros
anos de vida, momento em que há maior predominância de complicações à saúde
infantil.
Um em cada três indivíduos no mundo é atingido pela carência de retinol e
ferro. Os efeitos dessas deficiências como a resposta imune reduzida, cegueira,
retardamento mental e anemia, atingem mais de meio bilhão da população mundial
(BRASIL, 2007).
As condutas do Ministério da Saúde - MS (2007) que visam reduzir os déficits
de micronutrientes na população brasileira estão apoiadas na suplementação com
megadoses de Vitamina A e sulfato ferroso, através do reforço de alimentos
principalmente (as farinhas de trigo e milho) com ferro e ácido fólico para ingestão
dos indivíduos.
Além das medidas de suplementação de micronutrientes, uma outra ação que
faz parte da agenda programática da atenção básica (AB), é o incentivo ao
aleitamento que terá influência benéfica tanto na prevenção da desnutrição
energético proteica (DEP), da anemia e da carência a vitamina A, nos primeiros
momentos de vida quanto no controle da ocorrência, durabilidade e seriedade das
diarreias e das contaminações respiratórias agudas (BRASIL, 2015).
O presente estudo tem como objetivo mostrar a importância das ações de
prevenção das carências nutricionais para melhora do perfil nutricional da população
11
sob risco. Outrossim, caracterizar a vitamina A, o ferro e o ácido fólico; descrever as
principais consequências de suas deficiências e relacionar os programas do SUS
criados para minimizar os principais distúrbios provocados pela carência dos
micronutrientes (ferro e ácido fólico).
12
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Mostrar a importância das ações de prevenção das carências nutricionais para
melhora do perfil nutricional da população sob risco.
2.2 Objetivos Específicos
• Apresentar a vitamina A, o ferro e o ácido fólico;
• Descrever as principais consequências da carência de vitamina A, ferro e
ácido fólico;
• Relacionar os programas do Sistema Único de Saúde, criados para minimizar
os principais distúrbios provocados pela carência dos micronutrientes (ferro e
ácido fólico).
13
3 MATERIAL E MÉTODOS
O presente estudo trata-se de uma revisão da literatura, embasada em artigos
científicos encontrados nas bases de dados Scielo e Pubmed, acerca das
consequências das carências nutricionais e dos programas do governo para
prevenção destas. Os dados coletados foram de publicações entre 1994 a 2017.
Os trabalhos compreenderam publicações com os seguintes Descritores em
Ciências da Saúde (DeCS): ferro, ácido fólico, vitamina A, atenção básica à saúde,
estratégia de saúde da família, anemia.
Foram selecionados os artigos que obedeceram aos critérios de inclusão:
disponibilidade na íntegra e que respondessem a temática da pesquisa, nos idiomas
português e espanhol.
14
4 REVISÃO DE LITERATURA
4.1 Caracterização da Atenção Básica
Segundo Ribeiro et al. (2017), a Atenção Básica (AB) foi pensada para
vincular ações coletivas e individuais revertidas para a promoção, proteção e
reabilitação da saúde. Dessa forma, seus profissionais estabelecem uma
convivência direta com as famílias e compreendem a realidade de cada uma delas,
combinando dados epidemiológicos e clínicos para nortear os programas e atingir as
necessidades preferenciais de saúde de uma determinada população (PAULA et al.,
2017).
De acordo com o Ministério da Saúde (2007), a alimentação e nutrição são
essenciais para o progresso humano e devem estar associadas a ações de
prevenção para melhoria da saúde e forma de vida saudável. Sendo assim, a
Estratégia de Saúde da Família (ESF) é uma das bases para que se previna o
adoecimento e efetive o bem-estar das famílias. É uma opção importante para a
política de saúde, cujo objetivo é fazer cumprir o que está regulamentado na
Constituição Brasileira de 1988, e aos fundamentos do Sistema Único de Saúde
(SUS) (LORENZETTI et al., 2015).
A ESF nos últimos tempos se evidenciou no conjunto de transformações que
vem acontecendo no progresso das políticas públicas de saúde (NEPOMUCENO;
PONTES, 2017). É a garantia de operacionalizar os princípios de universalidade,
integralidade, equidade, territorialização e descentralização, recomendadas pelo
SUS (GOLDSTEIN et al., 2013). É uma reorganização do modelo assistencial,
realizada através da inserção de equipes multiprofissionais em Unidades Básicas de
Saúde (UBS), situadas em uma área geográfica definida (LEONELLI et al., 2017).
É nesse contexto que a ESF vem sendo executada desde 1994, com o intuito
de reestruturar a conduta assistencial e intensificar as características essenciais da
AB (RIBEIRO et al., 2017).
15
4.2 Principais ações de prevenção das carências nutricionais
O Ministério da Saúde (2015) preconiza ações destinadas para a prevenção e
controle da anemia, tais como: incentivo ao aleitamento materno exclusivo até o
sexto mês de vida e a promoção da alimentação saudável e em tempo oportuno,
através da Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil; a suplementação preventiva com
ferro para crianças de 6 a 24 meses de idade, gestantes e mulheres no pós-parto,
mediante ao PNSF e a fortificação das farinhas de trigo e milho com ferro e ácido
fólico, ação definida pela RDC 344/02 (figura 1).
Figura 1. Estratégias atuais para prevenção da anemia e hipovitaminose A no país.
Fonte:file:///C:/Users/alu2014100578/Downloads/O%20Programa%20Nacional%20de%20Suplementa
cao%20de%20Vitamina%20A_.pdf
4.2.1 Vitamina A
A vitamina A é um micronutriente primordial nos procedimentos de
preservação da integridade do epitélio (MARTINS et al., 2004). Os grupos mais
atingidos por essa carência são os habitantes que residem em áreas de difícil
16
produção ou acesso às fontes alimentares da vitamina, crianças de 0 a 5 anos,
gestantes e lactantes (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). Destaca-se por sua função
na proteção de estruturas e funções oculares, sistema imune e redução da
morbimortalidade por doenças infecciosas (SILVA et al., 2015).
O aporte de vitamina por meio do leite materno, garantirá provimento do
micronutriente entre as crianças menores de 6 meses que estão sendo
amamentadas, sendo a melhor fonte para o lactente; outras fontes primordiais são
as folhas de cor verde-escura, os frutos amarelos e as raízes de cor alaranjada. O
incentivo ao consumo de alimentos fonte é uma maneira relevante para prevenir e
tratar a deficiência de vitamina A (BRASIL, 2007).
Frutas e vegetais são ricos em betacaroteno, mais acessíveis às populações
de baixa renda, embora o consumo de alguns produtos, principalmente os vegetais,
sofra limitações devido a hábitos alimentares típicos de cada região (DINIZ;
SANTOS, 2000).
Constatou-se que, o aumento na ingestão da vitamina em crianças diminui o
risco de morte, sobretudo quando comparado à diarreia (DINIZ, 2001).
Segundo Ministério da Saúde (2007) existe alguns métodos para evitar o
déficit da vitamina A e cada um com seus benefícios e suas limitações, mas
permanentemente eficazes quando administradas de maneira complementar. Tais
métodos englobam:
• Educação nutricional com foco na modificação da dieta e melhoria do
consumo de alimentos abundantes em vitamina A.
• Incentivo a ingestão de alimentos enriquecidos, baseado na verificação
deste nutriente nos rótulos.
• Orientação da população para consumo de alimentos fonte, que podem ser
assegurados com o estímulo à produção e cultivo desses, levando em
consideração, entre outras possibilidades, as hortas caseiras, da comunidade
e das escolas.
As ações de suplementação de megadoses de Vitamina A se iniciaram no
Brasil a partir de 1983, ainda que de maneira inexperiente, a técnica aderida foi a de
suplementação com megadoses para crianças pré-escolares em regiões específicas
e com elevado risco de expansão do déficit desse micronutriente, por seus atributos
geográficos, ambientais e econômicos. O Brasil foi o primeiro na tática de
17
distribuição da vitamina incorporada ao Programa Nacional de Imunização (PNI)
(MARTINS et al., 2007).
Em 1994 o MS criou o Programa Nacional de Controle das Deficiências de
Vitamina A, na área do Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (INAN),
mediante a portaria nº 2.160, de 29 de dezembro de 1994. A partir da data de
publicação, as megadoses de vitamina continuaram a serem ofertadas, porém, com
maior regularidade e cooperação de um maior número de estados. Desde então, o
número de beneficiados situou-se acima do patamar de 1,5 milhões (BRASIL, 1994).
Esses atos foram estabelecidos em 1994 com a criação do Programa
Nacional de Controle das Deficiências de Vitamina A, que sugere a doação de
cápsulas de megadoses para crianças de 6 a 59 meses e mulheres no puerpério
(quadro 1). Ademais a provimento de medidas pedagógicas em alimentação e
nutrição que incentivem a adesão de práticas alimentares saudáveis. Essas ações
são exercidas em áreas de risco e necessitam ser realizadas no cotidiano dos
serviços de atenção primária à saúde, da mesma maneira que nas campanhas de
multivacinação pela ESF (BRASIL, 1994).
Quadro 1. Fornecimento de suplementos de vitamina A para crianças de 6 a 59
meses de idade e puérperas no pós-parto imediato, antes da alta hospitalar.
Período Dose Frequência
Crianças: 6 - 11 meses 100.000 UI Uma dose
Crianças: 12 - 59 meses 200.000 UI Uma dose a cada seis
meses
Puérpera no pós parto
imediato antes da alta
hospitalar
2000.000 UI Uma dose
Fonte: Ministério da Saúde, 2007
Em 2005, o MS publicou a portaria nº 729, de 13 de maio de 2005, honrando
o compromisso assumido junto às Nações Unidas, para controlar a deficiência da
vitamina A e suas consequências. Sendo de responsabilidade do MS a aquisição e o
envio do suplemento de vitamina A; o acompanhamento da implantação e o
monitoramento da cobertura populacional; a avaliação do desempenho e o impacto
do Programa no plano nacional, e o apoio das ações nos estados e municípios; o
18
fomento de atividades complementares de promoção da alimentação saudável e
prevenção de deficiência da vitamina A e a elaboração de materiais de divulgação
das normas operacionais do Programa aos estados (BRASIL, 2005).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (2011) como consequência da
suplementação com megadoses de Vitamina A, houve redução do risco de morte em
crianças (24%), decréscimo da mortalidade por disenteria (28%) e atenuação da
mortandade por todas as causas em 45% em crianças Human Immunodeficiency
Virus (HIV) positivo.
A medida em que os estoques de vitamina A decrescem, aumentam os
impactos de sua carência. A suplementação pode reverter a condição subclínica e
impossibilitar o progresso da deficiência para a forma clínica (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2013) (a).
4.2.2 Ferro
O ferro é um mineral importante para manutenção do sistema imunológico,
os grupos mais vulneráveis a falta desse nutriente são crianças e mulheres em idade
reprodutiva (ASSUNÇÃO; SANTOS, 2007).
Fujimori et al. (2000) mostra que é alto o índice de mulheres com reserva de
ferro baixa ou inexistente. Observa-se que, os estoques de ferro em crianças são
baixos, pois existe um rápido crescimento e uma dieta menos favorecida, sendo
pobre em alimentos fonte (ZANIN, 2015). Crianças menores de 2 anos requerem
especial cuidado, devido a elevada exigência do mineral, dificilmente alcançada pela
alimentação. Grande parte delas, nessa fase, não ingere a quantidade recomendada
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015).
Segundo Olivares (2004) as principais causas do déficit de ferro são depleção
de seus estoques ao nascer, baixa ingestão do mineral devido à inadequação da
dieta, aumento das perdas de ferro orgânico, redução na absorção e aumento do
seu requerimento.
No alimento o ferro se apresenta sob a forma heme ou não-heme. O ferro
heme está presente em alimentos de origem animal e tem sua absorção viabilizada
por sua constituição química, sendo prejudicada pela ação do cálcio. Já a absorção
19
do ferro não-heme pode ser alterada com a presença de substâncias estimuladoras
ou inibidoras (GLEASON; SCRIMSHAW, 2007).
Fatores estimuladores são aqueles que se unem firmemente ao ferro para
manter a estabilidade da ligação e a solubilidade do complexo ao longo do trato
gastrointestinal. Como exemplo a vitamina C, presente basicamente em frutas, o
ácido cítrico, málico e o tartárico. As substâncias inibidoras são ligantes que quelam
o ferro, gerando complexos insolúveis de alta afinidade, de maneira que o mineral
não é liberado para ser absorvido. Os exemplos seriam o cálcio, ácido fítico e o
ácido oxálico (ALLEN, 2000).
O ferro é responsável por preservar em harmonia as funções do organismo e
auxiliar o progresso da habilidade física e mental. O desequilíbrio entre absorção e
as necessidades orgânicas desse mineral em função do decréscimo na ingestão de
alimentos fonte ou de alimentos com elementos facilitadores da absorção do
nutriente, podem desencadear anemia, assim como o alto consumo de fatores
inibidores do ferro dietético, isto é, que atrapalham sua biodisponibilidade
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).
A educação alimentar e nutricional deve incentivar o consumo de alimentos
fonte de ferro para aumento da ingestão desse micronutriente. É necessário
também, obter um aumento do potencial de biodisponibilidade do ferro, diminuindo
os aspectos que afetam a dieta. Modificações nos hábitos alimentares ocorrem ao
longo do tempo e devem ser incorporadas em um contexto mais amplo, onde outras
táticas de domínio e prevenção das deficiências nutricionais estejam em andamento
(SOUZA et al., 2004).
Segundo Vellozo e Fisberg (2010), existem estratégias que podem ser usadas
na prevenção e no tratamento da anemia, como:
Diversificação alimentar com foco nos alimentos de maior
biodisponibilidade.
Suplementação medicamentosa.
Fortificação de alimentos.
O Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF) propõe à adição
preventiva para todas as crianças de 6 a 18 meses com ferro; grávidas a partir da
20ª semana de gestação com ferro e ácido fólico e mulheres até o terceiro mês após
20
o parto e pós aborto com ferro; como regra, crianças devem ser suplementadas
continuamente de 6 a 18 meses, porém, se a criança não estiver em aleitamento
materno exclusivo, a suplementação poderá ocorrer dos 4 aos 18 meses de vida.
Nos casos em que a suplementação seja introduzida tardiamente, especificamente a
partir dos 12 meses, é aconselhado que a criança perdure no programa por um
semestre (BRASIL, 2007).
4.2.3 Ácido fólico
O ácido fólico é importante para a produção de ácido desoxirribonucleico
(DNA) e ácido ribonucleico (RNA). Esse composto orgânico pertence ao complexo B
e é primordial para uma gestação sadia. É vital no processo de evolução e no
desenvolvimento normal do ser humano, desempenha papel relevante na
construção e manutenção de novas células, e constituição de glóbulos vermelhos e
brancos na medula óssea (VANNUCCHI; MONTEIRO, 2010).
Segundo Tâmega e Costa (2007), em comparação às fontes do ácido fólico,
esse micronutriente está presente na maior parte dos alimentos, mas quantidades
consideráveis são encontradas no fígado, rins, vegetais de folhas verde-escura,
aspargos, cereais integrais e feijões.
A falta desse micronutriente interfere diretamente no estado nutricional de
gestantes. Estudos reforçam que a suplementação adequada com folato evita o
nascimento de bebes com defeitos no tubo neural e anemia megaloblástica na mãe
(LIMA et al., 2009).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde do Brasil
(MS) preconizam o uso diário de 400µg (0,4mg), no mínimo, por 1 mês antecedente
a concepção até o primeiro trimestre da gestação, para evitar os déficits e defeitos
no tubo neural, e ao longo de toda a gravidez para prevenção da anemia
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013) (b).
A dose indicada para mulheres com histórias prévias de deformidades
congênitas é de 5mg/dia, com o intuito de reduzir a ameaça de repetição de
malformação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).
21
4.2.4 Fortificação das farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico
A fortificação é uma medida que tem o intuito de sanar e/ou amenizar
problemas ligados ao perfil nutricional que é deficiente (LIBERATO; PINHEIRO-
SANTANA, 2006). Essa medida vem sendo utilizada como um recurso de baixo
custo em países desenvolvidos e em desenvolvimento e deve ocorrer em alimentos
que efetivamente participem da rotina da alimentação regional (VELLOZO;
FISBERG, 2010).
O método de fortificação de alimentos tem adquirido êxito na atenuação do
predomínio da anemia em estudos guiados no exterior e no Brasil tornando-se uma
maneira simples, resguardada, econômica e permanente em um prazo breve e
intermediário, salvo de aprimorar as propriedades dos alimentos acessíveis aos
cidadãos (HEIJBLOM; SANTOS, 2007).
De acordo com a legislação vigente, considera-se alimento fortificado todo
aquele que é livre o enriquecimento ou fortificação desde que uma quantia de
100ml/100 gramas forneça (pronto para consumo) mínimo de 15% da ingestão
recomendada diária (IDR) de referência (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA
SANITÁRIA, 1998).
Segundo Marques et al. (2012) com o intuito de atingir respostas positivas, o
micronutriente deve abranger boa disponibilidade de captação pelo organismo,
particularidades que não transformem o pigmento e o paladar do alimento fortificado,
sendo acessível, fazendo parte da rotina alimentar do público, e de boa aprovação.
É considerável que tenha uma programação, e simultaneamente, a elaboração de
sistemas de vigilância e controle dos produtos reforçados, além do estímulo ás
pesquisas de avaliação de efetividade da ação.
Com o intuito de reduzir a quantidade de recém-nascidos que demonstram
problemas no fechamento do tubo neural, o MS, publicou através da Portaria de nº
710/1999 a Resolução 344/2002 com estratégias para melhorar a ingestão de ácido
fólico pela população, sobretudo por mulheres em idade reprodutiva,
regulamentando a adição de no mínimo 4,2 miligramas de ferro e 150 µg de ácido
fólico para cada 100 gramas de farinha de trigo e milho (PACHECO et al., 2009).
Para acompanhar a implementação e o controle das ações de fortificação das
farinhas de trigo e de milho com ferro, ácido fólico e seus subprodutos, foi fundada
uma Comissão Interinstitucional constituída por representantes do governo, setor
22
produtivo e sociedade civil organizada. À Comissão diz respeito sugerir medidas
destinadas a realizar as ações para fortificação das farinhas; acompanhar e vistoriar
a fortificação das farinhas e de seus subprodutos, assim como discutir a efetividade
das ações empregadas e estabelecer táticas de informação, de diálogo, de
educação e de mobilização social com vistas à redução do predomínio da anemia e
os defeitos do fechamento do tubo neural (DFTN) (RAMOS, 2013).
Quadro 2. Tipos de fortificação das farinhas
Universal ou em massa: geralmente ocorre de forma obrigatória e consiste na
adição de micronutrientes a alimentos consumidos pela maioria da população.
É indicada em países onde vários grupos populacionais apresentam risco
elevado para deficiência de ferro.
Em mercado aberto: iniciativas das indústrias de alimentos, com o objetivo de
agregar maior valor nutricional aos seus produtos.
Focalizada ou direcionada: visa o consumo dos alimentos enriquecidos por
grupos populacionais de elevado risco de deficiência. Pode ocorrer de forma
obrigatória ou voluntária, de acordo com a significância em termos de saúde
pública.
Domiciliar comunitária: tem sido considerada e explorada em países em
desenvolvimento. Pode ter sua composição programada e é de fácil aceitação
pelo público-alvo. Porém, apresenta ainda custo elevado, diferentemente das
outras formas, e requer que a população seja orientada. Neste tipo de
fortificação geralmente são adicionados suplementos às refeições.
Fonte: Vellozo; Fisberg (2010).
4.3 Consequências das Carências Nutricionais
4.3.1Hipovitaminose A
É conhecida, especialmente, por ocasionar sequelas com relação à visão
(MARTINS et al., 2004). A falta desse micronutriente é considerada uma
adversidade para a saúde pública, sobretudo nos países subdesenvolvidos, gerando
resultados à saúde infantil, tendo como exemplo: redução do crescimento,
alterações óticas, déficit imunológico e ampliação da morbimortalidade ligada a
contaminações respiratórias, disenteria e sarampo (PAIVA et al., 2011).
Alterações como lesões cutâneas e sistema imunológico deficiente que irá
desencadear freqüentes infecções, modelação óssea imperfeita, malformações
23
congênitas, aborto e atraso no desenvolvimento da criança também são apontados
como principais conseqüências da carência de vitamina A (SOMMER; DAVIDSON,
2002).
A deficiência por um período de tempo prolongado é motivo de modificações
na visão, conduzindo a cegueira decisiva (xeroftalmia e ceratomalácia). A privação
crônica de vitamina A é uma das mais resistentes adversidades nutricionais nas
regiões em desenvolvimento, a despeito dos sinais não serem de árduo
reconhecimento, da causa ser bem familiar, da terapia disponível e, na maior parte
das circunstâncias, de haver fontes alimentares disponíveis e acessíveis (MARTINS
et al., 2004).
4.3.2 Anemia Ferropriva
Entende-se anemia como o estado onde o acúmulo de hemoglobina no
sangue encontra-se abaixo dos valores normais para cada indivíduo
(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2001). Segundo Olivares (2004) entre os
motivos que a ocasionam, a dieta inapropriada e, principalmente, sua baixa
biodisponibilidade em ferro, é relatado como dos mais significativos problemas.
É resultado da falta de nutrientes indispensáveis, que pode desencadear
agravos na evolução motora e mental, esgotamento, exaustão, redução no apetite e
na capacidade de concentração (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015). É definida por
fatores biológicos, hábitos alimentares, condições socioeconômicas e culturais
(LEAL, 2010).
Segundo Zanin (2015), o propósito da suplementação com sais de ferro para
evitar a anemia é um recurso bastante usado, sendo a forma oral de administração
principal. Pode ser utilizada como ato curativo em indivíduos deficientes ou como
prevenção em grupos com risco de adquirir anemia.
Pesquisas recentes têm comprovado que a ingestão semanal proporciona
significativas reduções de efeitos colaterais (vômitos, disenteria, constipação
intestinal e cólicas) sucessivamente relacionados ao desleixo da suplementação,
transformando-se dessa maneira numa ótima maneira de alcançar resultados mais
concretos (VITIERI,1997; BATISTA FILHO; FERREIRA, 1996). Vale lembrar, que a
Organização Mundial da Saúde (OMS) acredita que doses diárias maiores de 30mg
24
já levam consequências positivas na prevenção da anemia por falta de ferro em
mulheres grávidas (BRASIL, 2007).
Quadro 3. Principais determinantes de intervenção em saúde da anemia por deficiência de ferro
Fonte: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_suplementacao_ferro_condutas_gerais.pdf
4.3.3 Malformações congênitas e suas causalidades
Segundo Santos e Pereira (2007) os DFTN são deformidades consequentes
do desfecho imperfeito ou inacabado do tubo neural entre a terceira e quarta
semana do crescimento do embrião e compreende:
• Anencefalia: conhecida como uma anomalia caracterizada pela ausência dos
dois hemisférios cerebrais do crânio e do desfecho do tubo neural entre a 23ª
e a 25ª semana gestacional. Seu reconhecimento pode ser realizado a partir
do primeiro trimestre de gravidez (PARDO VARGAS et al., 2016).
25
• Encefalocele: Muitos consideram como um deslocamento do tecido cerebral;
déficit no tubo neural configurada por uma hérnia em parte do cérebro e das
meninges (MOSCOTE-SALAZAR et al., 2014).
• Espinha bífida: definida por uma estruturação incompleta das bases que
preservam a medula espinhal por meio do término inadequado da espinha
dorsal, que pode expor-se de maneiras abertas e ocultas, com ou sem
envoltura neurológica. Transcorre a partir de condições genéticas e
ambientais. Algumas explicações foram propostas como a carência de folato,
excesso de glicose materna, falta de zinco, ingestão de álcool ao longo dos 3
meses de gestação e exposição da mãe a determinadas drogas; pode ser
precavida pela suplementação de ácido fólico no período que se inicia 3
meses antecedentes a concepção e vai até o terceiro mês de gravidez
(REQUEIJO, 2016).
26
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
As ações do governo para a prevenção das carências de micronutrientes
como ferro, vitamina A e ácido fólico têm o intuito de reduzir os prejuízos
ocasionados á saúde tais como: anemia, cegueira, retardo no crescimento, diarréia,
infecções, sistema imune deficiente, defeitos no fechamento do tudo neural e
através dessas ações, proporcionar melhora no estado nutricional.
O incentivo ao aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida, a
fortificação dos alimentos (principalmente das farinhas de trigo e milho) com ferro e
ácido fólico, a distribuição das megadoses de vitamina A e sulfato ferroso, a
variedade alimentar com foco nos alimentos de maior biodisponibilidade de minerais
e a educação nutricional com enfoque no público alvo, que estimule a alimentação
saudável, são ações que irão trazer significativa mudança no perfil da população
mais suscetível a essas carências.
Neste contexto, é importante o desenvolvimento das ações preventivas
citadas anteriormente para minimização dos déficits nutricionais em grupos de risco
como crianças e gestantes.
27
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALLEN, L. H. Anemia e deficiência de ferro: efeitos no resultado da gravidez. Diário
Americano de Nutrição Clínica, v. 71, p. 1280S-1284S, 2000.
ASSUNCAO, M.C.F; SANTOS, I.S. Efeito da fortificação de alimentos com ferro
sobre anemia em crianças: um estudo de revisão. Caderno de Saúde Pública, Rio
de Janeiro, v. 23, n.2, p. 269-281, 2007.
BATISTA FILHO, M.; FERREIRA, L.O.C. Prevenção e tratamento da anemia
nutricional ferropriva: novos enfoques e perspectivas. Caderno de Saúde Pública,
v. 12, n. 3, p. 411-415, 1996.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria nº 31, de 13 de janeiro
de 1998. Comissão Nacional de Normas e Padrões para Alimentos nº12, de
1978. Disponível em:
<http://www.anvisa.gov.br/anvisalegis/resol/12_78_alim_enriquecido.htm>. Acesso
em: 21 de agosto de 2017.
BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica: Carências de
Micronutrientes. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. p. 6-38 (Série A. Normas e
Manuais Técnicos).
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Condutas Gerais do Programa Nacional
de Suplementação de Vitamina A. 2ª edição, Brasília: Ministério da saúde, 2013
(a).
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 729, de 13 de maio de 2005. Programa
Nacional de Suplementação de Vitamina A.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção á Saúde. Departamento de
atenção Básica. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. 1ª ed., Brasília:
Ministério da Saúde, 2013 (b).
BRASIL. NUTRISUS – Estratégia de fortificação da alimentação infantil com
micronutrientes (vitaminas e minerais) em pó: manual operacional/ Ministério da
Saúde, Ministério da Educação. Brasília: Ministério da saúde, 2015. p. 9-52.
28
BRASIL. Portaria nº 2.160, de 23 de dezembro de 1994. Cria, no Instituto Nacional
de Alimentação e Nutrição, o Programa Nacional de Controle da Deficiência de
Vitamina A, e dá outras providências. Brasília: Diário Oficial da República Federativa
do Brasil, n. 248, 30 dez. 1994.
DINIZ, A. da S; SANTOS, L.M.P. Hipovitaminose A e xeroftalmia. Jornal de
Pediatria, Rio de Janeiro, 2000, v.76, p.311 – 322.
DINIZ, A. S. Combate à deficiência de vitamina A: linhas de ação e perspectivas.
Revista Brasileira Saúde de Materno-Infantil, Recife, v. 1, n. 1, p. 31-36, 2001.
GLEASON, G.; SCRIMSHAW, N.S. Uma visão geral do significado funcional de
falta de ferro. In: Kraemer K, Zimmermann MB. Anemia Nutricional. Suíça: visão e
vida, p. 45-57, 2007.
GOLDSTEIN, R.A. et al. A experiência de mapeamento participativo para a
construção de uma alternativa cartográfica para a ESF. Ciência e Saúde coletiva,
Rio de Janeiro. 18, n. 1, p. 45-56, 2013.
HEIJBLOM, G. S.; SANTOS, L. M. P. Anemia ferropriva em escolares da primeira
série do ensino fundamental da rede pública de educação de uma região de Brasília,
DF. Revista Brasileira de Epidemiologia, São Paulo, v. 10, n. 2, p. 258-266, 2007.
LEAL, L.P.; OSÓRIO, M.M. Fatores associados à ocorrência de anemia em crianças
menores de seis anos: uma revisão sistemática dos estudos populacionais. Revista
Brasileira Saúde Materno Infantil, p. 417- 439, 2010.
LEONELLI, L.B. et al. Estresse percebido em profissionais da Estratégia Saúde da
Família. Revista brasileira epidemiologia, São Paulo, v. 20, n. 2, p. 286-298, 2017.
LIBERATO, S. C.; PINHEIRO-SANT’ANA, H. M.
Fortificação de alimentos industrializados com vitaminas. Revista de Nutrição,
Campinas, v. 19, n. 2, p. 215-231, 2006.
LIMA, M. M de SOUZA et al. Ácido fólico na prevenção de gravidez acometida por
morbidade fetal: aspectos atuais. Revista Femina, Recife, v. 37, n. 10, p. 570 – 575,
2009.
29
LORENZETTI, J. et al. Estratégia Saúde da Família: Uma inovação Tecnológica em
saúde. Texto Contexto Enferm., Florianópolis, p. 584-592, 2015.
MARQUES, M. F; MARQUES, M.M; XAVIER, E.R. Fortificação de alimentos: uma
alternativa para suprir as necessidades de micronutrientes no mundo
contemporâneo, Revista HU, Juiz de Fora, v.38, n.1 e 2, p. 29-36, 2012.
MARTINS, M.C. et al. Panorama das ações de controle da deficiência de vitamina A
no Brasil. Revista de Nutrição, Campinas, v. 20, n. 1, p. 5-18, 2007.
MARTINS, M.C; SANTOS, L.M. P; ASSIS, A.M.O. Prevalência da hipovitaminose A
em pré-escolares no Estado de Sergipe, 1998. Revista de Saúde Pública, São
Paulo, v. 38, n. 4, p. 537-542, 2004.
MOSCOTE-SALAZAR, L. R. et al. Reconstrucción de enfefalocele frontoetmoidal con
injerto de acetábulo. Revista da Faculdade de Medicina, Bogotá, v. 62, n. 2,
p. 293-297, 2014.
NEPOMUCENO, L. B; PONTES, R. J. S. O Espaço Socioprofissional da Estratégia
Saúde da Família sob a Perspectiva de Psicólogos. Psicologia: Ciência e
profissão, Brasília, v. 37, n. 2, p. 289-303, 2017.
OLIVARES, M; WALTER, T. Causas e consequências da deficiência de
ferro. Revista de Nutrição, Campinas, v. 17, n. 1, p. 05-14, 2004.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Diretriz: administração de
suplementos de vitamina A a lactantes e crianças de 6–59 meses de idade.
Genebra, 2011.
PACHECO, S.S. et al. Efeito da fortificação alimentar com ácido fólico na prevalência
de defeitos do tubo neural. Revista Saúde Pública, São Paulo, v. 43, n. 4, p. 565-
571, 2009.
PAIVA, A. de A. et al. Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A no
Estado da Paraíba: uma análise a partir do relato de profissionais da Equipe de
Saúde da Família. Epidemiologia e Serviços de Saúde, Brasília, v. 20, n. 3, p. 373-
383, 2011.
30
PARDO VARGAS, R. A. et al. Consenso Genetics Branch da Sociedade Chilena de
Pediatria sobre anomalias congênitas mau prognóstico (ACMPV): Comité de
consenso Genetics. Revista Chilena de Pediatria, Santiago, v. 87, n. 5, p. 422-431,
2016.
PAULA, W. K A. S. de et al . Orientação comunitária e enfoque familiar: avaliação de
usuários e profissionais da estratégia saúde da família. Caderno saúde coletiva,
Rio de Janeiro, v. 25, n. 2, p. 242-248, 2017.
RAMOS, Karla Lisboa. Analise do processo de implementação da estratégia de
fortificação obrigatória das farinhas de trigo e de milho com ferro e ácido fólico
no Brasil. 2013. 163p. Tese de Doutorado. Universidade de Brasília, Brasília, 2013.
REQUEIJO, M.J.R. et al. Comparison of Two- and Three-dimensional
Ultrasonography in the Evaluation of Lesion Level in Fetuses with Spina
Bifida. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, Rio de Janeiro, v. 38, n.
3, p. 120-126, 2016.
RIBEIRO, C.D.M; GOUVÊA, M.V; CASOTTI, E. Problemas éticos e justiça social na
Estratégia Saúde da Família. Revista Bioética, Brasília, v. 25, n. 2, p. 348-357,
2017.
RIBEIRO, C.D; FLORES-SOARES, M.C. Desafios para a inserção do fisioterapeuta
na atenção básica: o olhar dos gestores. Revista de Saúde Pública, Bogotá, v.
17, n. 3, p. 379-393, 2015.
SANTOS, L.M.P; PEREIRA, M.Z. Efeito da fortificação com ácido fólico na redução
dos defeitos do tubo neural. Caderno de Saúde Pública, v. 23, nº1, 2007.
SILVA, L. de S.V. da et al. Micronutrientes na gestação e lactação. Revista
Brasileira de Saúde Materno Infantil, Recife, v. 7, n. 3, p. 237-244, 2007.
SILVA, M. A. et al. Prevalência e fatores associados à anemia ferropriva e
hipovitaminose A em crianças menores de um ano. Caderno Saúde Coletiva, Rio
de Janeiro, v. 23, n. 4, p. 362-367, 2015.
31
SOMMER, A.; DAVIDSON, F. Avaliação e controle da deficiência de vitamina A: The
Annecy accords. Washington, Diário de Nutrição, p. 2845- 2850, 2002.
SOUZA, A.I. et al. Efetividade de três esquemas com sulfato ferroso para tratamento
de anemia em gestantes. Revista Panamericana de Saúde Pública,
Washington, v. 15, n. 5, p. 313-319, 2004.
TAMEGA, I. E; COSTA, C.D. Níveis de ácido fólico sérico em lactentes eutróficos,
alimentados com leite materno, leite de vaca ou fórmula modificada. Revista
Paulista de Pediatria, São Paulo, v. 25, n. 2, p. 150-155, 2007.
VANNUCCHI, H.; MONTEIRO, T. H. Funções plenamente reconhecidas de
nutrientes: ácido fólico. São Paulo: ILSI Brasil – International Life Sciences Institute
da Brasil, v. 10, 2010.
VELLOZO, E. P.; FISBERG, M. O impacto da fortificação de alimentos na prevenção
da deficiência de ferro. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, São
Paulo, v. 32, supl. 2, p. 134-139, 2010.
VITIERI, F. E. Suplemento de ferro para o controle da deficiência de ferro na
população em risco. Revista de Nutrição, v. 55, n. 6, p. 195-209, 1997.
ZANIN, F.H.C et al. Determinantes da anemia por deficiência de ferro em uma coorte
de crianças com idade entre 6-71 meses vivendo no nordeste de Minas Gerais,
Brasil, 2015. Plos One. Disponível em:
<http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0139555>. Acesso
em: 03 de outubro de 2017.