Download - Células NK (natural killer) e Infertilidade
Reunião CientíficaDr. Renato Tomioka
São Paulo, 21 de Maio de 2015
Caso clínico Infertilidade secundária há 15 meses
Fator tubário grave
Endometriose profunda
Falha de implantação com ERA receptivo
Paciente de 33 anos
- Gestação ectópica espontânea em set/13: salpingectomia direita
- Endometriose profunda e ovariana esquerda:
Laparoscopia em out/12: OMA OE
Caso clínicoLaparoscopia em out/14 (HAOC - Renato Tomioka): miomectomia fúndica (pequeno), OMA em OE, tuba direita ausente (salpingectomia prévia), pequena aderência em fundo de saco posterior, cisto de inclusão peritoneal em epíplon.
- Endometrite crônica inespecífica em mai/14 com HSC normal
- Falha de implantação
- Glicemia alterada
- Sobrepeso
Caso clínicoFIV #1 (abr/14)
- Santa Joana
- Puregon 200 E1 ao E6, Menopur 225 E7 ao E10
- Ovidrel no E11
- Boa resposta: 10 MII, boa qualidade morfológica.
- 5 blastos congelados: 3AB, 3BB, 3BC, 2, 2
- 2 blastos transferidos: 4AB, 4AC
- Progesterona no dia do trigger: 1,2 ng/mL
- beta negativo
Caso clínicoFET #1 (jun/14)
- Ciclo natural
- 3AB, 3BB
- beta negativo
ERA (ago/14)
- Estradot 200 Crinone
- Receptivo
Laparoscopia (set/14): OK
Caso clínicoFET #2 (dez14)
- Estradot 200 Crinone
- 3BC, blast 2
- beta negativo
Qual é a melhor conduta?
93% NK cells
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Objetivos Discutir o artigo recém publicado na Human Reprod Outro ponto de vista
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Introdução Controvérsia sobre células NK
- Principais células do sistema imunológico na interface materno-fetal
- Influenciam a invasão trofoblástica
- Testes são feitos há 20 anos: exame mais solicitado para avaliar imunidade celular
- Aplicação clínica baseada em hipótese simples x real conhecimento
- Tratamento imunológico é promissor em pacientes com altas concentrações de céls NK
DebateA dosagem de céls NK tem valor clínico?
Diferentes perspectivas: casal com ab repetição e RIF x ciência básica
Fisiopatologia x Empiricismo: ambos têm valor científico, e nem sempre uma teoria nasce na fisiopatologia
Céls NK: função reprodutivaRevisando...
CD56+ CD3+: linfócitos T
CD56+ CD19+: linfócitos B
CD56+ CD3- CD19-: células NK
Céls NK periféricas (pbNK): 1ª linha de defesa contra vírus
Céls NK: função reprodutivaTipos (de acordo com a densidade superficial do antígeno CD56)
CD56dim (ativado)
CD56bright (e super bright)
CD56bright tem efeito benéfico sobre a implantação
x
CD56dim tem efeito negativo sobre a implantação
Céls NK: função reprodutivaSangue periférico (pbNK)
90% CD56dim
10% CD56bright
Endométrio (uNK)
10% CD56dim Mas será que esses 10% não influenciam?
90% CD56bright
Céls NK: função reprodutivaMulheres com abortamento de repetição: maior taxa de CD56dim no endométrio, mesmo com número total de uNK normal
Interessante: altos níveis de uNK estão relacionados a deficiência in vivo de corticoesteroides
Céls NK: examesTestes
Variam muito de acordo com o laboratório
Falta de padronização de valores
Revisões sistemáticas podem errar
Céls NK: examesSangue periférico x Biópsia endometrial
Maioria dos pesquisadores: uNK é o melhor teste
Porém...
90% das uNK tem efeito benéfico (CD56bright)
Imunohistoquímica não diferencia subtipos de CD56 e a avaliação é subjetiva
Análise das uNK muda de acordo com o dia do ciclo menstrual: de 5 a 40% das céls estromais em menos de 10 dias
Céls NK: examesSangue periférico: pbNK
Vários testes disponíveis
Maior avanço em relação aos testes uterinos
Relação entre Abortamento de repetição e aumento de pbNK cels CD56dim: maior recrutamento uterino dessas células?
Não há necessidade de validação com testes uterinos para determinar se os níveis de pbNK tem efeito sobre a reprodução
Estudos clínicos: alguma evidência? Tema pouco discutido em congressos (ESHRE, ASRM)
Human Reprod 2011 (revisão sistemática): 783 publicações -> 6 estudos para análise final Falha reprodutiva associada a níveis aumentados de NK cells (apesar de não ter diferença
estatística) Testes diferentes em cada estudo
Human Reprod Update 2014 (revisão sistemática): pbNK aumentada em pacientes inférteis e com abortamento de repetição (uNK não teve diferença)
Estudos clínicos: tratamentos Human Reprod 2014 (revisão sistemática): 217 publicações -> 3 estudos
para análise final Terapia imunológica em pacientes com aumento de NK cells não teve benefício Grande perda de estudos
Human Reprod 2011 (RCT): 112 mulheres submetidas a ICSI com aumento de pbNK Taxa de gestação clínica: Prednisolona 48% x Controle 29%
Am J Reprod Immunol 2011 e 2012 Taxa de gestação clínica maior nas que usaram IVIG
93% NK cells
Mas... 90% uNK são benéficas e não podemos diferenciar
Conduta VidaBemVinda
• Solicitar apenas dosagem de céls NK no sangue periférico• Padronizar um laboratório• Apenas para pacientes com RIF ou Abortamento de repetição