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Caso Clínico 24/08/11 - "Fraqueza e dor nas pernas"Sex, 02 de Setembro de 2011 21:26 - Última atualização Qui, 29 de Março de 2012 19:37
# Data : 23/08/11
# Identificação: R.M.L, 66 anos, feminino, casada (união estável), aposentada, natural eprocedente de Itapipoca – CE.
# Data da admissão: 19/08/11
#QP: “Fraqueza e dor nas pernas”
# HDA: Há 3 anos paciente iniciou quadro de fraqueza e dor em MMII, caracterizando-se comodor em peso, que piorava com a deambulação e melhorava com paracetamol, de leve amoderada intensidade e contínua. Os membros ficavam levemente quentes. Nega rubor eedema. Procurou AM, sem esclarecimento diagnóstico, controlando sintomas comparacetamol. Passava de 3 a 6 meses sem sintomas. Relata que há 2 semanas passou aapresentar piora da intensidade da dor, deixando de melhorar com paracetamol, mantendo asdemais características. Associado a essa piora, relata tonturas ocasionais, que não sabecaracterizar, palidez e dificuldade de deambular. Procurou AM em Fortaleza e foi encaminhadapara o HU com anemia a/e. Teve um episódio de hipoglicemia com rebaixamento do sensórioneste hospital. Nega febre, calafrios, sangramentos, alteração de hábito intestinal e queixasurinárias. Relata hiporexia e perda de peso (não mensurada).
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# HPP: Refere caxumba, catapora e sarampo na infância. Nega HAS, TB, CA, tireoidopatia,IAM e AVE. Refere hipercolesterolemia e DM. Nega cirurgias, outros internamentos,hemotransfusão e alergia.
# HG: Menarca aos 12 anos, parou de menstruar há 30 anos, após um parto. G8P7A1. NegaDST.
# Hábitos: Fuma desde os 26 anos, 4 cigarros/dia (fumo “pé duro”), parou há 3 semanas. Negaetilismo e drogas.
# HPS: Casa com boas condições hidrossanitárias. Não cria animais.
# HF: Pai faleceu aos 96 anos de “velhice”. Mãe faleceu aos 70 anos de TB (sic). Negaqualquer doença crônico-degenerativa na família.
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# IOA
Geral: Adinamia e tontura.
Cabeça e pescoço: Edema periorbital matinal.
Cardiovascular: NDN
Respiratório: Tosse seca há 2 anos e dispnéia aos grandes esforços.
GI: NDN
GU: NDN
Osteomuscular: Vide HDA
Neurológico: Pensamento lentificado.
# EXAME FÍSICO
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Sinais vitais: FC - 78bpm, FR – 18ipm, PA – 100x60mmHg.
Geral: EGR, hipocorada (2+/4+), aaa, pensamento lentificado, letargia.
Cabeça e pescoço: não palpei linfonodomegalias, edema periorbital.
Pele: diminuição de pilificação secundária (axila e genitália)
AC: RCR, 2T, BNF, sopro sistólico (+1/+4) melhor audível em ápice.
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AP: MVU +, sem RA.
ABD: flácido, indolor à palpação superficial e profunda, sem visceromegalias. Traube livre.
Ext: ppp, quirodáctilos levemente edemaciados.
Neurológico: força muscular em MMII (4/5), sensibilidade tátil e dolorosa preservada,lentificação do pensamento e motora.
EXAMES COMPLEMENTARES
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28/06
17/08
19/08
20/08
Hb/Ht
11,3/30,9
8,98/23,8
VCM/HCM
98/36
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90,3/ 32,5
RDW
15
Leuc
4.900
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4.640
Segmentados
51,3
Linfócitos
34,43
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Monócitos
7,29
Eos/Bas
6,24/0,75
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Plaq
265.000
325.000
VHS/PCR
30/0,6
Na/K
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110/3,6
131/4,2
Mg/P
2,0/
Cl
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93,2
Ca total
9,3
Ur/Creat
-/1,9
19/1,3
12 / 24
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23/1,2
TGO/TGP
538/130
3/91
FA/GGT
33/12
13 / 24
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TAP(%)/INR
16/1,15
80,4/1,08
TTPA/rel
55,7/1,68
33,8/1,27
14 / 24
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Prot Totais
6,7
Alb/Glob
4,0/2,7
Bil t
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0,24
Glicemia
80
112
21
104
Triglicerídeos
748
16 / 24
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101
88
Colesterol T
274
116
135
HDL/LDL
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32/64
38/79
CPK
8279
CKMB
98
18 / 24
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Ac. Úrico
1,6
LDH
2.166
679
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Fe
124
TSH
1,219
Fator reumatóide
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21
Anti-TPO
18,9
Índice de Sat. transferrina
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27
Cap. Latente lig. Fe
339
Cap. Total lig. Fe
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463
FSH
1,46
IGF 1
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