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Caso Clínico 24/08/11 - "Fraqueza e dor nas pernas"Sex, 02 de Setembro de 2011 21:26 - Última atualização Qui, 29 de Março de 2012 19:37

# Data : 23/08/11

# Identificação: R.M.L, 66 anos, feminino, casada (união estável), aposentada, natural eprocedente de Itapipoca – CE.

# Data da admissão: 19/08/11

#QP: “Fraqueza e dor nas pernas”

# HDA: Há 3 anos paciente iniciou quadro de fraqueza e dor em MMII, caracterizando-se comodor em peso, que piorava com a deambulação e melhorava com paracetamol, de leve amoderada intensidade e contínua. Os membros ficavam levemente quentes. Nega rubor eedema. Procurou AM, sem esclarecimento diagnóstico, controlando sintomas comparacetamol. Passava de 3 a 6 meses sem sintomas. Relata que há 2 semanas passou aapresentar piora da intensidade da dor, deixando de melhorar com paracetamol, mantendo asdemais características. Associado a essa piora, relata tonturas ocasionais, que não sabecaracterizar, palidez e dificuldade de deambular. Procurou AM em Fortaleza e foi encaminhadapara o HU com anemia a/e. Teve um episódio de hipoglicemia com rebaixamento do sensórioneste hospital. Nega febre, calafrios, sangramentos, alteração de hábito intestinal e queixasurinárias. Relata hiporexia e perda de peso (não mensurada).

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# HPP: Refere caxumba, catapora e sarampo na infância. Nega HAS, TB, CA, tireoidopatia,IAM e AVE. Refere hipercolesterolemia e DM. Nega cirurgias, outros internamentos,hemotransfusão e alergia.

# HG: Menarca aos 12 anos, parou de menstruar há 30 anos, após um parto. G8P7A1. NegaDST.

# Hábitos: Fuma desde os 26 anos, 4 cigarros/dia (fumo “pé duro”), parou há 3 semanas. Negaetilismo e drogas.

# HPS: Casa com boas condições hidrossanitárias. Não cria animais.

# HF: Pai faleceu aos 96 anos de “velhice”. Mãe faleceu aos 70 anos de TB (sic). Negaqualquer doença crônico-degenerativa na família.

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# IOA

Geral: Adinamia e tontura.

Cabeça e pescoço: Edema periorbital matinal.

Cardiovascular: NDN

Respiratório: Tosse seca há 2 anos e dispnéia aos grandes esforços.

GI: NDN

GU: NDN

Osteomuscular: Vide HDA

Neurológico: Pensamento lentificado.

# EXAME FÍSICO

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Sinais vitais: FC - 78bpm, FR – 18ipm, PA – 100x60mmHg.

Geral: EGR, hipocorada (2+/4+), aaa, pensamento lentificado, letargia.

Cabeça e pescoço: não palpei linfonodomegalias, edema periorbital.

Pele: diminuição de pilificação secundária (axila e genitália)

AC: RCR, 2T, BNF, sopro sistólico (+1/+4) melhor audível em ápice.

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AP: MVU +, sem RA.

ABD: flácido, indolor à palpação superficial e profunda, sem visceromegalias. Traube livre.

Ext: ppp, quirodáctilos levemente edemaciados.

Neurológico: força muscular em MMII (4/5), sensibilidade tátil e dolorosa preservada,lentificação do pensamento e motora.

EXAMES COMPLEMENTARES

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28/06

17/08

19/08

20/08

Hb/Ht

11,3/30,9

8,98/23,8

VCM/HCM

98/36

6 / 24


90,3/ 32,5

RDW

15

Leuc

4.900

7 / 24


4.640

Segmentados

51,3

Linfócitos

34,43

8 / 24


Monócitos

7,29

Eos/Bas

6,24/0,75

9 / 24


Plaq

265.000

325.000

VHS/PCR

30/0,6

Na/K

10 / 24


110/3,6

131/4,2

Mg/P

2,0/

Cl

11 / 24


93,2

Ca total

9,3

Ur/Creat

-/1,9

19/1,3

12 / 24


23/1,2

TGO/TGP

538/130

3/91

FA/GGT

33/12

13 / 24


TAP(%)/INR

16/1,15

80,4/1,08

TTPA/rel

55,7/1,68

33,8/1,27

14 / 24


Prot Totais

6,7

Alb/Glob

4,0/2,7

Bil t

15 / 24


0,24

Glicemia

80

112

21

104

Triglicerídeos

748

16 / 24


101

88

Colesterol T

274

116

135

HDL/LDL

17 / 24


32/64

38/79

CPK

8279

CKMB

98

18 / 24


Ac. Úrico

1,6

LDH

2.166

679

19 / 24


Fe

124

TSH

1,219

Fator reumatóide

20 / 24


21

Anti-TPO

18,9

Índice de Sat. transferrina

21 / 24


27

Cap. Latente lig. Fe

339

Cap. Total lig. Fe

22 / 24


463

FSH

1,46

IGF 1

23 / 24


24 / 24

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