Caso Clínico:Febre
Pancitopenia Hepatoesplenomegalia
Orientadora: Dra. Elisa Carvalho
Interna: Raquel Barreto Alencar
Escola Superior de Ciências da Saúde
Internato em Pediatria HRAS
História Clínica
Admissão HBDF (29/11/06) + História Clínica (08/12/06) Informante: pai.
SGN, 4 anos, sexo: Masculino, Branco, Naturalidade: Brasília-DF, Procedência: Valparaíso-GO
QP: Fraqueza e febre há cerca de 30 dias.
HDA
O pai refere que há aproximadamente 30 dias a criança iniciou quadro de adinamia e fadiga. A criança não conseguia realizar suas atividades de rotina e cansava-se facilmente aos mínimos esforços, como andar. Refere que simultaneamente a esses sintomas, apareceu a febre.
HDA
A febre era quase sempre diária, aferida em 38°C em média e que cedia ao uso de dipirona.Durante esse período, notou o aparecimento de petéquias e equimoses disseminadas pelo corpo, após traumas pequenos e leves, ou até espontaneamente. Relata também gengivorragia após escovação dos dentes e um episódio de epistaxe.
HDA
Com o quadro descrito o pai refere ter procurado centro de saúde em Valparaíso, onde foram solicitados hemograma e EPF, e feita hipótese diagnóstica de anemia associada a parasitose intestinal.O pai procurou outro médico em consultório particular, que encaminhou o paciente para o HMIB para melhor investigação.
Revisão de Sistemas
Perda de peso de aproximadamente 3 kg no período.
Inapetência alimentar.
Dor abdominal difusa, principalmente após a alimentação.
Antecedentes fisiológicos
Nasceu de parto normal a termo hospitalar.
Sem intercorrências na gestação e no parto.
Amamentação: exclusiva (não sabe)
mista (até 1 ano)
Vacinação em dia (sic)
Antecedentes patológicos e familiares
Varicela aos 3 anos de idade.Nega outras internações.Nega alergias alimentares e medicamentosas.2 irmãos (11 anos e 2 anos) saudáveis.Pai, 46 anos, saudável.Mãe com suspeita de Ca de colo de útero.Avós maternos sem patologias.Avós paternos falecidos (avó Doença de Chagas e avôDM, HAS)
Hábitos de vida e condições sócio-econômicas
Moradia: casa de alvenaria com 6 cômodos, com água encanada, fossa asséptica, energia elétrica e coleta de lixo.
Não tem animais domésticos.
Alimentação: Criança tem baixa ingestão de frutas e verduras. Não come carne.
Exame físico (29/11/06)
REG, hidratado, hipocorado 3+/4+, febril ao toque, eupnéico, acianótico, pálido, reativo.
FC: 150 bpm
Cavidade oral: gengiva friável.
Aparelho respiratório: MV rude sem RA.
Ausculta cardíaca: BNF com sopro 1+/4+.
Exame físico (29/11/06)
Abdome: Presença de distensão abdominal Hipertimpânico Baço palpável à 6,5 cm do RCE Fígado palpável à 3,5 cm do RCD
Linfonodos palpáveis em cadeia inguinal bilateralmente.Testículos sem infiltração.Pele: equimoses difusas em MMII e dorso; petéquias em face e em tórax.
Exames laboratoriais
Hemograma (série vermelha)
28/nov 1/dez 6/dezHm (milhões) 1,79 2,87 1,87Hg 5,1 7,4 4,8Ht 14,6 22,5 14,8VCM ----- 76.6 79,2CHCM ----- 33,6 32,6HCM ----- 25,7 25,8
Hemograma (série branca e plaquetas)
28/nov 1/dez 6/dezLeuc. 8400 6000 3500Linf. (%) 98 58,5 60,7Linf. (n°) 8232 3510 2124
Plaquetas (mil) 19 14 15
Bioquímica28/nov 1/dez 4/dez
Uréia 32 24 23Creatinina 0,5 0,6 0,5Ác. Úrico ----- 1,81 1,59TGO 34 27 27TGP 12 8 8LDH 1024 830 851Albumina ----- 3,9 3,7Ptns totais ----- 6,2 -----CPK ----- 78 -----Na 137 ----- -----K 3,3 ----- -----Ca ----- 9,1 9,4Mg ----- 1,5 -----P ----- ----- 4,8
Avaliação da coagulação
01/12/06
Tempo de protrombina
D: 12’’6 N: 13’’1 R N/D: 90,4%
PTTA
N: 32’’0 D: 42’’7 R N/D: 1,3
Fibrinogênio: 80,5 mg/100ml
INR: 1,06
Radiografia de tórax (28/11/06)Discreto infiltrado intersticial difuso perihilar
bilateralmente e na base do pulmão direito.Área cardíaca normal.
Radiografia de seios da face (28/11/06)Espessamento mucoso do seio maxilar
esquerdo. Demais seios normais.
LCR (01/12/06)
Incolor, límpido, ausência de células nucleadas.
15 hemácias/mm³
Glicose: 57
Proteínas: 21
Conduta
29/11/06
Colhidos hemocultura e hemograma completo.
Hiperidratação + alcalinização
Cefepime, mebendazol, tiabendazol, alopurinol, furosemida.
Resumo do caso
Febre Fadiga
Sangramento Equimoses
Petéquias Hepatoesplenomegalia
Qual a conduta diagnóstica inicial?
Hipóteses
Febre Doenças infecciosas Neoplasias Doenças inflamatórias
Fadiga Anemia Equimoses + Petéquias + Sangramento
Distúrbio da hemostasia
Hepatoesplenomegalia Infecção, colagenoses, neoplasias.
Investigação inicial
Hemograma
Avaliação da coagulação
Avaliação da função hepática e da possívellesão hepatocelular
Hemograma (série vermelha)
28/nov 1/dez 6/dezHm (milhões) 1,79 2,87 1,87Hg 5,1 7,4 4,8Ht 14,6 22,5 14,8VCM ----- 76.6 79,2CHCM ----- 33,6 32,6HCM ----- 25,7 25,8
ANEMIA NORMOCÍTICA NORMOCRÔMICA
Hemograma (série branca e plaquetas)
28/nov 1/dez 6/dezLeuc. 8400 6000 3500Linf. (%) 98 58,5 60,7Linf. (n°) 8232 3510 2124
Plaquetas (mil) 19 14 15
LINFOCITOSE PLAQUETOPENIA
Avaliação da coagulação
01/12/06
Tempo de protrombina
D: 12’’6 N: 13’’1 R N/D: 90,4%
PTTA
N: 32’’0 D: 42’’7 R N/D: 1,3
INR: 1,06
EXAMES NORMAIS!!!
Avaliação da coagulação
Fibrinogênio: 80,5 mg/100ml
FIBRINOGÊNIO REDUZIDO
Avaliação hepática
28/nov 1/dez 4/dezTGO 34 27 27TGP 12 8 8Albumina ----- 3,9 3,7
EXAMES NORMAIS!!!
Conclusão laboratorial
Anemia normocítica normocrômica
Linfocitose
Plaquetopenia
Fibrinogênio reduzido
Anemia
H em orra g ia ag udaH em ólise
R e ticu lóc i tos au m e n tad os
L e uce m iasL in fo m as
A p la sia m ed u la rIn fecção
F azer m ie lo gram a
R e ticu ló c ito s n o rm a is oud im inu ídos
A va lia r re ticu ló ci tos
A n em ia no rm o cít ica no rm o crô m ica
Linfocitose
L eu ce m ia lin fó ide(p re sen ça de lin fo b la s to s)
L e ucem ia m ie ló ide(p resen ça de m ie lo b la s to s)
L e ucem ia L in fo citose b en ig nap o r in fe cçã o v ira l
( re sp ira tó r ia , d ige stiv a , co m "rash"cu tâ ne o)
S índ rom e daM on on uc leo se
L in fo c ito se
Plaquetopenia
P úrp ura p la qu e to pê n ica id iop á ticaD efe ito s p laq ue top ên ico s h ere d itá r ios
In su ficiê nc ia d a m e du la ó ssea
P laq u e tasb a ixas
P laq u e tas no rm a is
S an gra m en to de pe lee m uco sas
Pancitopenia
L e uce m ias A p la sia m ed u la r In fecção
In su ficiê nc ia d a m e du la ó ssea
P an citop en ia
Principais hipóteses:
Infecção Síndrome da Mononucleose Leishmaniose Sepse
Aplasia medularLinfoma
Leucemias agudas Linfóide Mielóide
Síndrome da Mononucleose 1)Mononucleose infecciosa (MI)
Febre prolongada ou intermitente com abatimentoLinfadenopatia dolorosa (cervical é mais comum)Amigdalite ou faringite exsudativaEsplenomegalia Linfocitose (> 50%) com linfócitos atípicosDiagnóstico: Monoteste Hoff-Bauer + confirmação com Anticorpos anti-capsídeo do vírus Epstein-Baar.
2)ToxoplasmoseQuadro clínico semelhante à MIEsplenomegalia raraManifestações possíveis: exantema maculopapuloso, pneumonite e encefalite.Linfócitos atípicos em n° pequenoDiagnóstico: Imunofluorescência indireta com presença de Ig M
3)Citomegalovírus
Quadro clínico semelhante à MI
Infecção pouco comum
Leucopenia com linfócitos atípicos
Diagnóstico: Sorologia para CMV
Leishmaniose
Protozoonose que acomete principalmente crianças até 4 anos de idade.
Incide em regiões endêmicas.
Agente etiológico: Leishmania donovani
Acometimento do sistema retículo-endotelial.
Leishmaniose
Quadro clínico:
Febre
Astenia
Distúrbios gastrointestinais: diarréia, vômitos, anorexia, obstipação
Tosse
Sangramento nasal e/ou gengival
Leishmaniose
Petéquias
Micropoliadenopatia inguinal e axilar
Emagrecimento progressivo
Hepatoesplenomegalia
Edema de mãos e pés
Ascite
Leishmaniose
Exames laboratoriais:
Hemograma: Pancitopenia
Hipoalbuminemia
Raio-x de tórax: Infiltrado perivascular e peribrônquico
Pesquisa do parasita em aspirado de medula óssea
Imunofluorescência indireta > 1:400 positivo
Teste ELISA Boa especificidade
Aplasia medular
Palidez, fraqueza
Febre e infecções freqüentes e graves
Quadro clínico de início lento e gradual
Hemorragia
Petéquias
Ausência de hepatoesplenomegalia
Ausência de adenopatia significativa
Aplasia medular
Anemia normocítica normocrômicaLeucopenia acentuada (redução de granulócitos)PlaquetopeniaMielograma:
Hipoplasia ou aplasia de células hematopoiéticas.
Substituição da medula por tecido gorduroso.
Aplasia medular
Etiologias:Primeiros meses de vida: Síndrome de Diamond-BlackfanPancitopenia no escolar: Anemia de Fanconi.Pancitopenia em criança previamente saudável: Anemia aplástica adquirida (radiação, drogas, infecções)
Leucemia mielóide aguda
Caracteriza-se por acúmulo de blastos na medula óssea e em sítios extramedulares a partir da proliferação anômala da linhagem mielóideRepresenta 20% das leucemias infantisIncidência estável do nascimento aos 10 anos e pico na adolescênciaSíndrome de Down risco 20x maior de leucemias.Incidência igual em ambos os sexos
Leucemia mielóide aguda Quadro clínico:
Febre PalidezFadiga Adenomegalias volumosas > 25%Hepatoesplenomegalia > 50%Petéquias, equimosesGengivorragia Infecções
Leucemia mielóide aguda
Hemograma:
Anemia normocítica normocrômica
Leucopenia ou
Leucócitos > 100.000/mm³ 25%
Plaquetopenia < 50.000 50%
Leucemia mielóide aguda
Mielograma:
Presença de no mínimo 30% de blastos com características mielóides
Avaliação do LCR:
< 15% tem infiltração do SNC e destes apenas 2% são sintomáticos
Leucemia linfóide aguda
Neoplasia primária da medula ósseaResultado da transformação maligna de um precursor linfóideCrescimento desordenado de células linfóides imaturas (blastos).Pico de incidência: 3 a 5 anosMais comum: sexo masculino e raça branca
Leucemia linfóide aguda
Quadro clínico:
Febre (50%)
Dor óssea e/ou articular (45%)
Palidez
Fadiga
Sangramento
Leucemia linfóide aguda
Petéquias e equimoses
Adenomegalias não dolorosas localizadas ou generalizadas (85%)
Hepatoesplenomegalia (66%)
Leucemia linfóide aguda
Manifestações clínicas menos comuns:Infiltração do timo (Achado radiológico de alargamento do mediastino anterior)Envolvimento ocular (visão borrada, fotofobia, dor ocular)SNC: sinais e sintomas de acometimento de pares cranianos ou de compressão medularNódulos subcutâneosAumento das glândulas salivaresAumento não doloroso do testículo
Leucemia linfóide aguda
Hemograma:Anemia normocítica normocrômica com baixa contagem de reticulócitos.Hb < 10 g/dl 80%Leucócitos > 10.000/mm³ 50% Leucócitos > 50.000 /mm³ 20% Neutropenia (< 500 granulócitos /mm³ )Presença de blastosPlaquetopenia
Leucemia linfóide aguda
Avaliação do LCR: Presença de leucócitos > 5/mm³ + Blastos
Envolvimento do SNC (< 5% pacientes)
Acometimento de pares cranianos Compressão medularLCR inalterado
Leucemia linfóide aguda
Avaliação radiológica:
Tórax AP + Perfil massa mediastinal
Ossos longos levantamento periosteal; bandas transversais e metafisárias, lesões osteolíticas e osteoporose difusa.
Coluna desabamento vertebral
US abdominal
Leucemia linfóide aguda
Avaliação bioquímica:
Graus de disfunção dos órgãos (funções hepática e renal)
LDH e ácido úrico elevados nas grandes massas leucêmicas
Eletrólitos, proteínas e coagulograma.
Mielograma
Punção aspirativa da medula óssea define o diagnóstico de leucemia
Estuda a morfologia, a citoquímica, a imunofenotipagem e a citogenética das leucemias.
Mielograma Morfologia: Blastos linfóides > 25% indica diagnóstico morfológico de leucemia linfóide aguda.Imunofenotipagem: Determina a linhagem e a sublinhagem. (importância prognóstica)
Linhagem B 80% das leucemias infantisLinhagem T 17% das leucemias infantis
Citogenética: estudo cromossômico tanto numérico como morfológico (importância prognóstica)
Diagnóstico final
Resultado mielograma da criança:
Leucemia linfóide aguda pré-B
Pré-B é o estágio de maturação do blasto
Imunofenotipagem: CALLA +
CALLA + significa presença de antígeno da Leucemia linfóide aguda comum
Tratamento
1)Indução da remissão:1a etapa do tratamentoVisa restaurar a função medular e normalizar sinais e sintomasRemissão clínica completa é alcançada em 97% dos casosPoliquimioterapia combinada
2)Intensificação: Mesmas drogas em doses maiores
3) Tratamento do SNC:Radioterapia ou Injeção intratecal de antimetabólitos ou Altas doses de antimetabólitos EV
4)Terapia de manutenção:Feita por 2,5 a 3 anos
5)Transplante de medula ósseaIndicada para pacientes que não apresentam resposta na fase de indução ou caso apresentem recaída.
Prognóstico
80% das crianças com LLA têm chances reais de cura