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Caso Clínico
Orientador: Dr. Pedro GordanColaborador: Dr. Ricardo Ueda
Primeira Internação 20/10/2009
N.A.R., 45 anos, divorciada, assistente
de costura, negra, residente em Cambé.
QP: paciente encaminhada de
consultório médico para investigação de
dispnéia.
HMA: Há 4 anos paciente vem apresentando
quadro de dispnéia, no início dispnéia aos
moderados esforços que progressivamente foi
piorando e há 6 meses apresenta dispnéia aos
pequenos esforços associado a taquicardia.
Também refere fadiga e dor retroesternal
aos grandes esforços, que melhoram
após repouso.
ISDA: Nega cefaléia, nega hemoptise e
vômitos.
Refere tosse seca há 6 meses associado a
ortopnéia.
Refere dispnéia paroxística noturna.
Refere edema em MMII, principalmente no
final do dia.
AP: Miomatose uterina.
AF: Mãe HAS e DM2
Pai DM2
HV: Ex tabagista, parou há 10 anos
(fumou 1 maço/dia durante 5 anos)
Exame físico
PA: 140X100 FR: 18 ipm FC: 94 bpm
BEG, corada, hidratada, anictérica,
acianótica, eupneica
SC: Mucosas úmidas e coradas. Ausência de
adenomegalias. Ausências de estase jugular.
ST: Expansibilidade simétrica presente.
Som claro pulmonar. Frêmito toraco-
vocal presente e sem alteração. MV + s/
RA.
BRNF 2 tempos s/ sopros.
SA: Abdomen globoso, timpânico,
depressível. Ausência de VCM. Fígado e
baço impalpáveis. RHA +. Punho
percussão ausente.
MM: Presença de dermatite ocre
bilateral em MMII. Edema +/4+. Pulsos
+.
Tempo de enchimento capilar: 2
segundos
2ª Internação: 05/02/2010
Paciente retorna antes da data do retorno devido piora clínica.
QP: Dispnéia e tosse seca
HMA: Há 1 semana paciente vem
apresentando aumento progressivo de
dispnéis, atualmente dispnéia aos
mínimos esforços, associado com tosse
seca e edema em MMII.
Exame Físico
PA: 130X100 FR: 22 ipm FC: 105
bpm
BEG, corada, hidratada, acianótica,
anictérica, eupneica, consciente,
orientada
SC: Mucosas úmidas e coradas.
Ausência de adenomegalias.
Ausências de estase jugular. Ausência de
sopro carotídeo
ST: Expansibilidade simétrica presente.
Som claro pulmonar. Frêmito toraco-
vocal presente e sem alteração. MV + s/
RA.
Bulhas rítmicas com hiperfonese de P4
em foco Pulmonar e B2 em foco
Tricúspide em 3 tempos.
SA: Abdomen globoso, timpânico,
depressível. Ausência de VCM. Fígado e
baço impalpáveis. RHA +. Punho
percussão ausente.
MM: Boa perfusão periférica. Tempo de
enchimento capilar 3 segundos. Ausência de
cianose.
Edema importante em MMII 4+/4+ bilateral,
simétrico.
Ausência de livedo reticular. Ausência de sinais
de artrite.
Resumo
Paciente encaminhada devido dispnéia há 4 anos aos moderados
esforços que progressivamente piorou. Também apresentava há 6
meses tosse seca, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna e edema
em MMII.
Exame físico da primeira internação:
Edema +/4+
Exame físico segunda internação:
Bulhas rítmicas com hiperfonese de P4 em foco Pulmonar e B2 em
foco Tricúspide em 3 tempos.
Edema importante em MMII 4+/4+ bilateral, simétrico.