Download - Carga Imediata Em Implantes
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS
CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES
ANDREIA GOMES ACYPRESTE LOPES Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia do ICS – FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO GOVERNADOR VALADARES, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista.
Governador Valadares, 2010
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS
CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES
ANDREIA GOMES ACYPRESTE LOPES Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia do ICS – FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO GOVERNADOR VALADARES, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. ORIENTADOR: Prof Ms André Ramos Ferrari CO-ORIENTADORA: Profa Ms Lia Dietrich
Governador Valadares, 2010
DEDICATÓRIA
Dedico primeiramente a Deus, e agradeço a oportunidade de buscar e encontrar o saber e o
crescimento profissional que hoje se encontra muito além de meus sonhos...
Ao meu amado esposo que ao longo de toda minha trajetória demonstrou respeito me
incentivando e nunca me impedindo de querer sempre mais....
Aos meus pais por viverem por mim e se realizarem em meus sonhos..
A Carol minha dupla pela companhia e paciência.
A Lia por sempre fazer parte e me ajudar nas minhas conquistas...
Ao Cayo e Mariana que são vida de minha vida, ar que respiro, obrigada por nunca
reclamarem de minhas constantes ausências e se orgulharem de terem uma mãe que nunca se
cansa de galgar degraus.....
Essa vitória é minha e de todos aos quais eu amo...........
AGRADECIMENTOS
A FUNORTE pelo apoio e conhecimentos a mim ofertados.
Aos professores pela dedicação.
Aos funcionários que nos deram suporte e carinho tornando o tempo que ficávamos
em curso mais alegre e agradável.
A minha amiga Natalia que tenho certeza esteve neste curso comigo em pensamento.
Aos meus orientadores André e Lia mil vezes obrigada... Lia pela aulas e a paciência
e ao André pelos ensinamentos que a todo momento aos quais recorri encontrei e
guardei na memória.....Hoje na minha vida clinica muitos sucessos são baseados em
dúvidas que me foram esclarecidas pela sua pessoa....
A todos os pacientes meu respeito e sincero obrigada.
A meus colegas saudades.
Obrigada a todos que direto ou indiretamente fizeram parte desta historia....
RESUMO
O protocolo tradicional de implantes osseointegráveis obedece dois estágios
cirúrgicos e um prazo prolongado de reparo ósseo (interação osso-implante), durante
o qual as aplicações de cargas imediatas devem ser evitadas. Em prol disso, a
reabilitação dos já pacientes só pode ser realizada após o período de osseointegração
dos implantes, o qual pode variar de três a seis meses de acordo com a qualidade
óssea. Estabelecido um protocolo oficial, outros foram aperfeiçoados ao longo de
pesquisas e estudos a longo e curto prazo, sendo dessa forma criadas novas técnicas
com a finalidade de diminuir os tempos entre a instalação dos implantes, e a
confecção da prótese definitiva. Nos procedimentos aceitáveis para carga imediata
surgiram vários conceitos para o almejado sucesso clinico: O surgimento da técnica
de carregamento imediato não significa que a submersão está em desuso, mas sim
que há casos específicos que aceitam um protocolo diferente. O objetivo deste estudo
é levantar informações a respeito de inovações sobre implantes carregados
imediatamente em região anterior onde a estética é fundamental para o bem-estar
funcional e psicológico do paciente, aumentando, assim, a atratividade do tratamento
com implantes.
1. INTRODUÇÃO
Não surpreende dizer que a perda dentária é uma realidade e uma
característica presente na população. A expectativa de vida da população tem
aumentado e o número de pessoas idosas tende a dobrar nas próximas décadas. Essa
população poderá trazer consigo vários problemas de saúde, mas, sem dúvida, o
edentulismo é um dos problemas que poderá ser prevenido ou tratado.
A literatura é vasta ao enfatizar as inúmeras tentativas para restabelecer a
função de dentes perdidos com próteses fabricadas com diferentes materiais. E como
de costume, a evolução nessa tentativa de substituição dos dentes perdidos, levou ao
surgimento dos implantes dentários que tiveram um papel fundamental para a
evolução da reabilitação com implantes (BRANEMARK et al., 1977).
A utilização de implantes osteointegráveis foi definida em 1969 por Branemark
et al., graças ao avanço dos biomateriais e das diferentes técnicas cirúrgicas e
protéticas. A partir daí, os chamados implantes osseointegrados adquiriram
notoriedade e fundamento científico com os diversos trabalhos publicados
posteriormente (SZMUKLER-MONCLE et al., 2000; BABUSH et al., 1986;
CHIAPASCO et al., 1997 e 2004).
A osseointegração, termo utilizado por Branemark et al. (1977) propõe a
utilização de um protocolo de trabalho em dois estágios cirúrgicos, obedecendo a um
longo período de cicatrização óssea antes de se iniciar uma restauração protética.
O tratamento do paciente parcial ou totalmente desdentado tem sido um
grande desafio. Nos últimos anos, a reabilitação protética utilizando implantes
osseointegrados tem oferecido ao paciente uma nova e previsível alternativa ao
tratamento clássico. Tanto para pacientes que já utilizam dentaduras, como para
aqueles que estão com seus dentes comprometidos e condenados a perdê-los, os
efeitos psicológicos de submeterem-se a mais de uma cirurgia, somada às várias
consultas necessárias, para controle e reembasamento das próteses, e ao fato de
permanecerem sem dentes por um longo período de tempo, tornava-se difícil a
aceitação do tratamento, dificultando a transição da dentição natural para o
edentulismo e a reabilitação com implantes (CHIAPASKO et al., 1997; CHIAPASKO
et al., 2004; BABUSH et al., 1986; LAURENS et al., 2009).
Desde que os primeiros artigos foram publicados na reabilitação de pacientes
edêntulos totais, em 1969, e resultados de dez anos de observação, em 1977, os
procedimentos de implantes de titânio osseointegráveis se expandiram ao incluir no
tratamento todos os tipos de edentulismo, inclusive unitário, com índices de sucessos
previsíveis (BRANEMARK et al., 1977)
TARNOW et al, 1997 - desenvolveram trabalhos no sentido de usar carga
imediata em implantes osseointegráveis, ou seja, a colocação de um aparelho
protético logo após o procedimento cirúrgico reduzindo o período do processo de
osseointegração e acelerando o carregamento, sendo assim, baixando custos.
Para correlacionarmos e concluirmos as evidências científicas mandatárias
dos protocolos com os diferentes períodos de utilização de cargas, é imprescindível
informarmos os inúmeros termos usados nesta discussão. A carga convencional ou
tardia se dá quando a prótese sobre o implante se torna real após o completo período
de osseointegração que é de consenso geral que esta pode variar entre três a seis
meses (BRANEMARK et al, 1977). Já a carga imediata seria a ativação do implante e
sua exposição ao meio bucal concomitante com a colocação de próteses logo após a
instalação dos implantes; e carga precoce em um período intermediário entre a
colocação do implante e o intervalo de tempo proposto (BRANEMARK et al, 1977).
A previsibilidade do tratamento com implantes levou ao desenvolvimento de
técnicas com o objetivo de simplificar o procedimento, reduzindo o período de
cicatrização, baixando custos e proporcionando maior conforto para o paciente, sendo
tal procedimento chamado de carga imediata, que é a colocação do implante em
função, através de uma prótese fixa temporária ou definitiva, horas, dias ou semanas
após a cirurgia. Esta técnica é recente e utilizada quando se quer reduzir as etapas de
colocação de próteses implantadas, sendo esta uma forma prática e segura de
reposição de falhas dentárias, devolvendo, principalmente a função mastigatória aos
pacientes (WOHRLE et al., 1992; GOMES et al., 1998).
Vários estudos têm demonstrado que bons resultados clínicos podem ser
alcançados com a colocação de implantes e próteses em uma única etapa de
tratamento (TARNOW et al., 1997; WORLE et al., 1997; GOMES et al., 1998; ERICSSON
et al., 2000). Como já mencionamos, atualmente o protocolo de instalação dos
implantes pode ser modificado em situações específicas em que implantes podem ser
instalados e imediatamente se iniciar o trabalho protético. É do que trataremos mais
especificamente neste trabalho.
2.REVISÃO DE LITERATURA
Os primeiros estudos sobre carga imediata se deram por volta de 1979 e 1984
pelo pesquisador Lederman, mas a primeira publicação importante com parâmetros
mais definidos veio a público em 1997, através de Chiapasco e colaboradores. A
publicação da pesquisa mostrou que foram envolvidos quatro grandes centros e 226
pacientes desdentados totais de mandíbula. Normas de inclusão e exclusão foram
obedecidas, assim como as condições dos arcos opostos. Apenas pacientes com boa
qualidade óssea foram escolhidos (classe de 1 a 3 de acordo com a classificação de
Lekholm e Zab em 1985) para compor este estudo. Um montante de 904 implantes
(ITI, Institut Straumann, Waldenburg, Switzerland, Mathys, Belttlach, Switzerland,
Friatec, Friadent, Mannhein, Germany) com diâmetro de 3,5mm (mínimo) e com um
comprimento de 10,0mm (mínimo), colocados na área interforaminal da mandíbula (4
implantes por paciente) e imediatamente interligados por uma barra, com carga
funcional colocada num espaço de 48 horas, apos a inserção do implante. Somente
776 implantes tiveram acompanhamento por um tempo mínimo de 2 anos e no
extremo de 13 anos (media de 6,4 anos). O percentual de sobrevida dos implantes (de
acordo com critérios de Albrektsson et a.l, 1986) foi de 96,9%, e a sobrevivência das
próteses foram de 98,5%. Foram encontrados diferenças estatísticas entre os diferentes
centros e os diversos sistemas de implantes (CHIAPASCO et al., 1997 e 2004).
A regra consagrada mundialmente a respeito do protocolo convencional de
implantes osseointegráveis, baseado amplamente em experiências clínicas, acredita
que é conveniente a ausência de carga sobre o implante, até que ocorra a completa
osseointegração, utilizando-se de dois estágios cirúrgicos e um período de
regeneração óssea, sem carga, de três a seis meses. Os atuais resultados de estudos e
pesquisas trazem como padrão um prazo que vem evidenciando ganhos psicológicos,
monetários e funcionais, encorajando assim os profissionais a encurtarem o prazo de
espera para o reparo ósseo dos implantes, possibilitando melhores ganhos para o
profissional quanto para o paciente (CHIAPASCO, 2000).
Em 1977 Branemark e colaboradores estabeleceram um período de três a seis
meses, para utilização de carga em implantes devido aos seguintes fatores: 1)
qualidade e quantidade óssea pobre; 2) design do implante não otimizado; 3)
implantes curtos; 4) inserção cirúrgica não aperfeiçoada; 5) técnica cirúrgica não
otimizada; 6) biomecânica protética pouco desenvolvida. Por um longo período as
cargas imediatas ou precoces foram tidas como as responsáveis pela inserção de
fibras ao redor dos implantes, ao passo que na atualidade é de conhecimento geral
que a micro-movimentação é o fator primário de interferência na perfeita
osseointegração (SZMUKLER-MONCLER et al, 2000). Defende-se que quando esta
micromovimentação, na interface do implante ultrapassa o limiar biológico, ocorre a
perda de estabilidade deste implante. A literatura nos mostra que há elevados níveis
de sobrevivência de implantes com carga imediata ou precoce, unidos rigidamente
num mesmo arco, onde as distribuições das cargas oclusais são possíveis
(CHIAPASCO et al, 1997).
A colocação de carga sobre o implante, de 48 horas a três meses após
instalação deste, concretiza-se como carga precoce ou prematura. Acredita-se que
carga imediata se define por instalação de prótese em função sobre o implante dentro
de um período de até 48 horas após a inserção do referido implante, ao passo que a
instalação de uma prótese temporária sem carga dentro do mesmo período se intitula
estética imediata (COCHRAN, MORTON & WEBER, 2004).
Outro estudo publicado por Babush et al. (1986) copiaram o protocolo
predeterminado por Lederman (1984) onde overdentures retidas por implantes foram
ferulizados no prazo de dois a três dias pós-cirurgia por uma barra Dolder e
imediatamente carregados com prótese provisória, e a definitiva instalada duas a três
semanas depois. Foram estudados 484 pacientes, com 1739 implantes inseridos e
assistidos por sete anos e meio em quatro países diferentes. Finalizou-se numa taxa
de sucesso com 94,08% e a certeza que todos os erros ocorridos aconteceram no
primeiro ano e se deram principalmente pela deficiência de fixação rígida adequada.
O sistema Branemark de carga imediata teve seu primeiro trabalho publicado
por Schnitman et al. (1990). Nesta pesquisa foram utilizados cinco a seis implantes de
comprimento entre 7,0mm e 15,0mm e os instalaram na região anterior da mandíbula
de cada um dos dez pacientes, conciliados com dois implantes distais. Os abutments
foram interligados imediatamente no instante da cirurgia aos dois implantes disto
linguais e a um implante na região de sínfise. Os implantes remanescentes foram
utilizados como controle e deixados cicatrizar de forma tradicional. Uma prótese pré-
fabricada foi determinada como prótese provisória fixa retida pelos três implantes
expostos. Todos os 26 implantes inseridos osseointegraram, e dos 18 implantes
carregados precocemente, dois foram perdidos antes dos seis meses e um com 18
meses de função. Os pesquisadores concluíram que a técnica utilizada não foi
determinante para os resultados gerados.
Wohrle et al. (1992) concretizaram um estudo com o intuito de comparar a
sobrevida dos implantes do sistema Branemark, com carga precoce e tardia.
Disponibilizaram 53 implantes em oito pacientes, dos quais, 22 foram portadores da
carga imediata com a fixação de prótese parcial fixa provisória dentro de um período
de 4 meses (grupo experimental) e 31 foram submetidos a receberem carga nos
implantes num espaço de tempo de 3 a 4 meses após o procedimento cirúrgico (grupo
controle). Os pacientes tiveram acompanhamento de cinco anos. Três implantes
posteriores falharam, dois depois de seis meses e o terceiro após 18 meses. Todos os
31 implantes do grupo controle osseointegraram. Os dados finais obtidos
demonstraram não haver diferença estatística significante, com relação as falhas dos
implantes, quando comparados os dois grupos, experimental e controle (p=0,066).
Piatelli et al. (1997), tornou público resultados histológicos de dois implantes
TPS que foram submetidos a carga precoce, e foram extraídos juntamente ao osso
circundante. Esses implantes fizeram parte de uma pesquisa onde os pacientes
ganharam três implantes com prótese precoces, as explicações para a remoção destes
implantes foram fratura e motivos psicológicos (estética) e esse procedimento foi
realizado após um período de oito e nove meses respectivamente. O estudo
microscópico do bloco ósseo extraído evidenciou um osso maduro e compacto, com
interação entre osso e implante de 60 a 70%. Sendo assim os autores definiram que
não se podem tirar conclusões definitivas sobre o assunto, sem unirmos ainda mais
dados histológicos e especificamente de mais variedades de implantes.
Tarnow et al. (1997) analisaram implantes em forma de rosca de vários
sistemas todos com comprimento de 10,0mm, com carga precoce (prótese parcial fixa
provisória). Estabeleceram a colocação de 107 implantes, onde 104 osseointegraram,
67 foram submetidos a carga precoce e 37 carga tardia, em 10 pacientes. Todos os
implantes foram testados pelo Periotest, os implantes que tiveram valores mais
baixos e a melhor distribuição antero-posterior receberam carga precoce, os outros
foram submersos. Perderam-se três implantes, dois acometidos por carga precoce e
um carga tardia, sendo que os três foram inseridos em alvéolos após extração. Os
resultados obtidos num espaço de cinco anos, evidenciaram que sobre implantes
rosqueados é possível a utilização de carga precoce parcial fixa temporária, unida por
conexão rígida, em arcos edentados, por um período de quatro a seis meses, na
mandíbula e maxila respectivamente. No entanto os estudiosos afirmaram que o
protocolo convencional de dois estágios deve prevalecer como tratamento de eleição.
Piattelli et al. (1998) estudaram a reação dos tecidos periimplantares à carga
precoce, utilizaram implantes de titânio com superfície de plasma spray. Basearam a
pesquisa em 48 implantes, 24 submetidos a supra-estrutura metálica cimentada três
dias após a inserção dos implantes, 12 na maxila e 12 na mandíbula (grupo
experimental) e 24 não foram expostos a carga precoce (grupo controle). Os dados
obtidos do estudo histométrico, nove meses após a inserção dos implantes,
evidenciou que o íntimo contato ósseo-implante foi de 67,3% na maxila e 73,2% na
mandíbula, no grupo experimental, e de 54,5% na maxila e 55,8% na mandíbula, no
grupo controle. Os autores notaram que o tecido ósseo ao redor dos implantes, no
grupo experimental, se mostrou com característica mais compacta quando
comparado ao grupo controle e não se observou tecido conjuntivo fibroso na interface
tecido-implante.
Gomes et al. (1998) informaram a respeito de uma técnica específica para a
confecção de provisórios com carga imediata sobre implantes unitários, sendo esses
rosqueados e com cobertura de hidroxiapatita. Perceberam que ao longo de duas
semanas após a cirurgia de inserção dos implantes, que foram submetidos a carga
precoce, demonstravam sinais de normalidade tanto em tecido ósseo quanto em
mucosa periimplantar. Os pesquisadores definiram que o protocolo convencional
para osseointegração tem se apresentado com ótimos resultados, porém evidenciaram
sua desvantagem, no que se refere ao prazo de tempo necessário entre a inserção do
implante e o inicio dos procedimentos protéticos.
Lazzara et al. (1998) tornaram público um estudo contendo dez centros de
pesquisas, utilizaram 429 implantes osseotite 17 (3i), dos quais, 23,6% foram inseridos
em tecido ósseo com maior densidade, 45,8% em tecido ósseo de densidade normal e
30,7% em tecido ósseo de baixa densidade. As próteses colocadas foram 89
restaurações temporárias sobre implantes únicos e 129 próteses parciais fixas
temporárias utilizadas na maxila e mandíbula, sobre dois, três e quatro implantes
unidos. As próteses foram separadas em imediatas e mediatas, e as imediatas postas
de quatro a seis semanas após a cirurgia. Sete dos 429 implantes não osseointegraram,
sendo que seis foram conhecidos antes da colocação da carga e um, após um mês do
início da pesquisa. Este estudo evidenciou que a média de sobrevida dos implantes
pós-carga foi de 98,5%, num espaço de 12 meses.
Szmukler-Moncler et al. (2000), fizeram um estudo com o intuito de esclarecer
os motivos que fizeram Branemark e colaboradores (1977), a firmar um prazo de
quatro a seis meses livre de tensão, como uma preliminar para estabelecer a
osseointegração. Os motivos descobertos foram: 1) pacientes com qualidade e
quantidade ósseas pobres, 2) “design” do implante não aperfeiçoado, 3) inserção de
implante curtos, 4) técnica cirúrgica não aperfeiçoada, 5) protocolo cirúrgico não
aperfeiçoado, 6) biomecânica das próteses não aperfeiçoada. Por um longo período a
carga imediata e prematura, foi conhecida como a responsável pela interposição de
tecidos fibrosos, e atualmente se conhece que é o excesso de movimentação na fase de
cicatrização, que influencia diretamente na regeneração óssea.
Ericsson et al. (2000), em uma pesquisa clínica e radiográfica, estudaram o
resultado do tratamento com implantes unitários, que foram submetidos a próteses
logo após a cirurgia, em comparação com as não imediatas (padrão). O grupo teste
era formado por 14 pacientes e 14 implantes, e o grupo controle por 8 pacientes e 8
implantes, todos inseridos anteriormente aos molares. Os pacientes foram expostos a
um rigoroso critério de seleção. No grupo teste a coroa protética foi colocada no
prazo máximo de 24 horas, e deixada com pouco ou nenhum contato oclusal. Depois
de seis meses a coroa definitiva foi instalada. No grupo controle foi seguido o
protocolo protético padrão. No grupo teste dois implantes foram perdidos até o 5º
mês, o restante permaneceu estável até o final da avaliação. Não foram
diagnosticados perdas no grupo controle. No estudo radiográfico de seis a dezoito
meses, a perda óssea foi de 0,14mm para o grupo teste, e de 0,07 para o grupo
controle. Os autores sugerem que estudos adicionais, controlados em centros
múltiplos, sejam executados antes de se indicar o uso geral.
Schaner II e Krau (2000) foram os primeiros a publicar casos de carga
imediata em implantes batidos (Press-Fit). Os protagonistas falam que os implantes
batidos apresentam vários obstáculos, mediante anatomia e densidade óssea. Para
esta pesquisa foram utilizados quatro pacientes, estes foram conscientizados quanto
aos riscos, e se propuseram a participar do tratamento. Apenas implantes superiores
a 10,0mm receberam carga imediata, IMZ-TPS (Steri-oss). De 11 implantes carregados
precocemente, só 1 falhou. Os pesquisadores concluíram que, apesar dos números
serem insignificantes estatisticamente, os resultados finais foram muito semelhantes
aos implantes rosqueados. Solicitaram que os riscos e benefícios fossem muito bem
estudados, anteriormente a utilização de implantes batidos com a finalidade de
carregamento imediato.
Jo et al. (2001), inseriram 286 implantes (Sargon) com carga imediata em 75
pacientes. Após acompanhamento de 40 meses, 273 implantes permaneceram; desses,
81 foram inseridos em alvéolos com recente extração e imediato carregamento e em
30 a inserção de carga se deu tardiamente. A permanência dos implantes em 40 meses
foram de 96% para maxila e 94,8% para mandíbula. Implantes inseridos em alvéolos
recém extraídos mostraram taxa de sucesso de 98,9%, enquanto que em alvéolos já
cicatrizados a taxa foi em torno de 93,9%. O estudo, apesar de suas limitações
evidenciou que a estabilidade dos implantes é advinda de técnica operacional
criteriosa e eficiente no período inicial onde os implantes por não estarem ainda bem
sólidos, bem osseointegrados são impossibilitados de resistirem a falta de
estabilidade.
Chuashu et al. (2001) relataram que a carga imediata de restaurações
implanto-suportadas na substituição de um dente perdido poderia ser passível de
sucesso. A pesquisa analisou o acerto clínico de implantes com carga precoce
inseridos em alvéolos recém extraídos em comparação com aqueles inseridos em
alvéolos já cicatrizados. Nos períodos de 1997 a 1998, 26 pacientes de 18 a 70 anos
foram submetidos a cirurgia para a colocação de 28 implantes com carga imediata
com o intuito de colocarem restaurações metalo-cerâmicas unitárias. Em alvéolos
recém extraídos foram inseridos 19 implantes e em alvéolos já cicatrizados nove. Os
provisórios foram preparados em resina acrílica e ajustados. O percentual de acerto
girou em torno de 82,4% e 100% para implantes carregados imediatamente e não
imediato, respectivamente. De acordo com esta pesquisa, implantes de um único
dente acometido de carga imediata, inseridos em locais cicatrizados são uma
alternativa passível de sucesso. Implantes únicos inseridos em alvéolos recém
extraídos são mais propícios a terem insucesso num percentual superior a 20% nesta
população de pacientes participantes deste estudo.
Garber et al. (2001), descreveram o que eles mesmos denominaram de “a nova
geração dos implantes imediatos”: uma extração atraumática do elemento dental a ser
substituído, com a utilização de um periótomo, e inserção de um implante com
geometria cônica e a instalação de uma coroa protética provisória de acrílico. Nesta
pesquisa foram inseridos 39 implantes, com travamento superior a 40 Ncm de torque
e imediata fixação dos provisórios. O estudo teve acompanhamento de 34 meses e 3
implantes tiveram insucesso (8%): um, região anterior e dois, região posterior. Os
autores propagaram os passos imprescindíveis para utilização desta técnica, e
explicam que ela favorece a conservação do tecido ósseo e a anatomia do tecido mole.
Aires e Berger (2002), relataram um estudo piloto, onde mostraram os
preceitos de carga imediata em alvéolos recém extraídos, com o intuito de confrontar
os resultados de implantes de carga imediata inseridos em região já edêntulas. Foram
implantados 75 implantes, sendo 29 em alvéolos recém extraídos. Desses, 26 foram
acometidos de carga em três semanas. Apenas dois implantes foram perdidos. Os
pesquisadores concluíram que o percentual de sucesso de 30 implantes inseridos em
alvéolos e em rebordo edêntulos são comparáveis.
Andersen et al (2002), comparam o êxito de oito implantes ITI (TPS) unitários,
por um período de cinco anos, inseridos em oito pacientes distintos, todos tinham
perdido um incisivo central ou lateral, com osso alveolar favorável, sem
comprometimento sistêmico. Alguns pacientes eram fumantes. Implantes de 12,0 a
14,0mm de comprimento e 4.1 de diâmetro (apenas um com 3,3mm), inseridos em
maxila e mandíbula e estabilidade inicial aferida com o Periotest. Uma coroa
provisória foi colocada após uma semana, sem qualquer contato oclusal, e trocada
após seis meses e anualmente por um período de cinco anos. As radiografias foram
feitas com posicionador adaptado com Impregum, e o nível ósseo medido por dois
observadores. Não houve perda de implantes. Foi observado aumento de 0,53mm em
média de osso marginal do exame inicial para o final e apenas um paciente foi
acometido de perda óssea. Os dois pacientes fumantes tiveram um aumento
reduzido. O paciente que teve perda óssea apresentou um quadro de mucosite.
Mesmo com o número reduzido de implantes que compuseram este estudo, os
resultados indicaram uma forma mais acertada para o tratamento de perda de
elementos dentais ou agenesia na região anterior. Os pesquisadores alertam que
estudos realizados em centros maiores sejam trabalhados antecipadamente a adoção
desta técnica para a utilização geral, além de destacar a importância da escolha do
paciente, dimensões adequadas de processo alveolar e cooperação se tornam fatores
predisponentes para a tão sonhada taxa de sucesso.
Petrungaro (2002), publicou um artigo sobre revisão da restauração imediata
em implantes inseridos em alvéolos múltiplos recém extraídos e do uso de plasma
rico em plaquetas para efetivar de forma mais concreta a fase de cicatrização.
Descreveu também a efetivação de dois casos clínicos, em que foi instalado implantes
e imediatamente carregados, em alvéolos com exodontias atraumáticas
antecipadamente. É colocado plasma rico em plaquetas previamente a inserção dos
implantes e após, com o intuito de acelerar e melhorar a cicatrização. O autor
concluiu que a referida técnica possibilita grandes benefícios para os pacientes,
dispensando o uso de próteses parciais removíveis provisórias, ou o desgaste de
dentes adjacentes para apoio das próteses temporárias, além de haver apenas um
tempo cirúrgico. A manutenção do contorno ósseo e gengival foi clinicamente
satisfatória.
Gapski et al. (2002), publicaram uma revisão da literatura, com o intuito de
reunir e analisarem a literatura existente sobre carga imediata e discutirem,
embasando-se em evidencia, motivos que poderiam influenciar diretamente esta
modalidade de tratamento. Para esta revisão foram utilizadas publicações dos
últimos 20 anos. Os resultados evidenciados foram analisados e acoplados em tabelas.
Estudaram as vantagens e desvantagens associadas a carga imediata, fatores que
agem no resultado final, desde a escolha dos pacientes, a qualidade óssea, tamanho
do implante, micro e macro estrutura do implante e destreza do operador. Os autores
se depararam com inúmeros trabalhos onde se destacavam a viabilidade e
previsibilidade da técnica, no entanto, grande parte dos artigos estavam embasados
em dados retrospectivos.
Lorenzoni et al. (2003), detalharam resultados iniciais, de avaliação de
implantes unitários instalados na região estética da maxila. No desenvolver do estudo
trataram de nove pacientes, que passaram por exodontia atraumática e inserção de 12
implantes FRIALITE2. Imediatamente a colocação dos implantes, coroas provisórias
foram instaladas e mantidas sem qualquer contato oclusal. Num prazo de duas
semanas os pacientes passaram por avaliação de higiene oral. Após quatro a seis
meses foram trocadas todas as coroas provisórias por definitivas; neste instante
seguiram o seguinte esquema de avaliação: índice de sucesso, valores do Periotest e
nível ósseo marginal. Um paciente foi acometido por perda de inserção clínica. Os
valores do Periotest oscilaram entre +2 a -5 na data de colocação definitiva; a perda
óssea foi de 0,46mm dentro de seis meses e 0,75mm em 12 meses e nenhum implante
falhou. Dentro dos limites deste estudo, os dados iniciais evidenciaram que carga
imediata em implantes unitários, na região anterior da maxila finaliza em
osseointegração do implante, mas estudos futuros deveriam avaliar dados em longo
prazo.
Lekholm (2003), relatou que para alcançar o sucesso, primeiro é preciso
selecionar o paciente. O autor defendeu o uso de carga imediata ou precoce com uso
de restaurações provisórias ou definitivas, como sendo um tratamento previsível
possibilitando a diminuição do tempo de tratamento, trauma e custos. Evidenciou
também que é possível ao paciente parcial ou totalmente edêntulo se reabilitar com
apenas três implantes, ou seja desde que se consiga inserir os implantes formando um
tripé são suficientes para suportar uma prótese de vários elementos. Foram
levantados importantes quesitos: não remover a estrutura de união dos implantes no
período de osseointegração; em osso pobre preferir técnica indicada e implantes
também; implantes mais longos e maiores se mostraram com os melhores resultados,
implantes mais curtos podem ser utilizados, desde que sejam em maior quantidade.
As contra indicações para carga imediata ou precoce reafirmadas pelo autor foram:
baixa densidade óssea, hábitos parafuncionais (bruxismo), doença periodontal (de
acordo com o grau da doença) ou processos inflamatórios, irradiação da região
cirúrgica e falta de cooperação do paciente.
Dinato et al. (2004), publicou um artigo revisão voltado para ajudar o
profissional na seleção e colocação de implantes em regiões estéticas. Os autores
descrevem como a instalação de implante em regiões anteriores pode parecer simples
mas se torna um desafio, em especial na região de incisivos superiores. Esclarecem
ainda que para se alcançar o sucesso é imprescindível que restaurações implanto-
suportadas atinjam uma clara harmonia entre aspectos funcionais, estéticos e
biológicos. Descreveram ainda que a utilização da técnica de implantes imediatos em
área anterior da maxila necessita de um adequado volume ósseo para suportar o
implante e a harmonia de tecidos moles, para esculpir o perfil protético.
Evidenciaram que a inserção do implante deve respeitar importantes parâmetros
como: linha de sorriso (alta, média ou baixa), biotipo do periodonto adjacente
(quantitativa e qualitativa), topografia óssea da crista edêntula, forma, posição e tipo
de restauração a ser executada (aparafusada ou cimentada) e necessidade de
procedimentos cirúrgicos prévios para reconstrução óssea ou de tecidos moles.
Informam que na totalidade das vezes em que houver travamento do implante em
pelo menos 40 Ncm, comprimento de no mínimo 13,0mm por 3,75 ou 4,0 de diâmetro
e relação oclusal satisfatória, pode-se confeccionar um provisório imediato á
colocação do implante.
Já Uribé et al. (2005) revisaram vários artigos a respeito de carga imediata no
período de 1997 a 2002. Chegaram a seguinte conclusão sobre as características do
implante favorável a carga imediata: implante em forma de parafuso, superfície
rugosa, tratada com condicionamento ácido ou jateamento de areia e ter no mínimo
10,0mm de comprimento. Já em relação à estabilidade primária: micro movimentação
inferior a 150 mícron e torque desinserção igual ou superior a 32Ncm. Foram
definidos como propriedades ósseas. O bruxismo foi citado como fator de risco por
diversos autores.
Magne et al. (2008) evidencia uma nova abordagem para restaurar implantes
dentários em combinação com espaço limitado interdentário, facial ou labial, ou
interoclusal. Nesta abordagem defendem a aplicação translacuional de veneers de
porcelanas como novo design e princípios adesivos restaurativos no local do
implante. Foi selecionado um paciente que havia sido tratado com uma restauração
suportada por um implante substituindo um incisivo lateral mandibular e espaço
interdentário diminuído. Um pino cerâmico-metálico personalizado com retenção foi
combinado com restauração de porcelana adesiva. Este design foi desenvolvido com
o intuito de atuar em espaço restaurativo limitado e ombro de implante subgengival,
teve como objetivo também a solução de interferência do canal de acesso do pino com
a borda incisal, possibilitando assim ao cirurgião mais opções durante a seleção do
eixo do implante. A inserção adesiva de porcelana para porcelana foi trabalhada ao
invés de princípios tradicionais de formas de retenção e resistência do suporte.
Em 2009, Hartog et al. publicou um artigo sobre substituição de dente anterior
por coroa suportada por um implante, neste descreveram técnicas de pino de
impressão por um reprodução exata do perfil de emergência estabelecido e
finalmente uma coroa cerâmica com pino de retenção colocada. Com a realização
deste protocolo um ótimo resultado foi alcançado, juntamente com a satisfação
imediata do paciente, mas para isso uma cooperação séria entre diversas disciplinas e
uma seleção cuidadosa do paciente foram necessárias.
2008, relata em seu caso clínico que a carga imediata vem sendo utilizada
com êxito desde os anos 70 e que atualmente conseguiu a aceitação tanto dos
pacientes como dos profissionais. Os autores descrevem ainda a importância do
planejamento para obtenção do resultado satisfatório visando estética e função.
Relatam que a utilização da carga imediata em implante unitário é a mais complexa
no ponto de vista mecânico e estético na implantodontia atual. Ressaltam que a
substituição de uma peça dentária por um implante de forma imediata propicia a
preservação dos tecidos moles e duros existentes ao redor do dente extraído, reduz o
tempo de cicatrização, além de permitir ao paciente a recuperação estética da região
afetada imediatamente depois da cirurgia.
LAURENS et al. (2009) relataram em seu artigo o caso clinico de uma paciente
que, após lesão traumática perdeu o incisivo central direito, procurou o serviço de
emergência para reabilitação por meio de implantes. A paciente apresentava boa
saúde , não fumante, ótima higiene oral ,volume ósseo adequado e espaço protético
compatível com o design da coroa anatômica. Nos estudos radiográficos não
apresentou patologia do tecido ósseo e dentes adjacentes. Diante das condições
favoráveis foi recomendada no planejamento cirúrgico/protético a instalação de
implante unitário com carregamento imediato. Foi inserido implante cônico (nobel
replace, Biocare ab, Göteborg, Suécia) de 16mm posicionado à 3mm da apical da
crista óssea vestibular (visando melhor preservação dos tecidos moles). A
estabilidade primaria foi de 45Ncm. Oito horas após a cirurgia a coroa provisória foi
instalada e cuidados foram tomados com relação à oclusão. Mensalmente a paciente
era submetida a análise periodontal e a cada três meses retornava para avaliação do
implante. Após seis meses da instalação do implante a coroa provisória foi
substituida por uma coroa definitiva.
3. DISCUSSÃO
Schnitman et al. (1990), Lazzara et al. (1998), Dinato et al. (2004), Francischone
(2008), foram unânimes em afirmar que a carga imediata é uma opção de tratamento
com fortes indicações e viabilidade, desde que se tenha qualidade e quantidade óssea.
Francischone (2008) discute ainda a respeito da nomenclatura, qual poderia
ser a mais adequada, carga ou função imediata. O autor defende que a carga
representa a estática, devido ao que se tem na boca, ele acredita que se trata de um
carregamento e não de uma carga, sendo assim a nomenclatura mais bem definida
será função imediata.
Foram considerados requisitos imprescindíveis para a carga imediata, a
estabilidade primária, a qual age diretamente na osseointegração dos implantes, se
tornando este um critério fundamental no planejamento cirúrgico (Francischone,
2008).
Por um longo período a carga imediata foi tida como a responsável pela
interposição de tecido fibroso na interface osso-implante e na atualidade é de
conhecimento geral que não é a carga imediata a causadora da interposição de fibra,
mas sim o excesso de micromovimentação na fase de cicatrização (Szmokler-Moncler
et al., 2000). Várias publicações concordam que micromovimentações superiores a 150
µm, se mostram nocivos a osseointegração e inferiores a 50 µm, aceitáveis. Sendo
assim, o torna um limiar crítico que depende da morfologia e superfície do implante a
ser utilizado se encontra entre 50 e 150 µm (Szmukler-moncler et al., 2000, Uribe et al.
2005).
Ledermann (1979), Chiapasco et al. (1997), Chiapasco et al. (2004), concordam
que o comprimento, a quantidade de implantes inseridos, suas disposições na arcada
e os tipos de conexões rígidas usadas, se mostram fatores imprescindíveis com carga
imediata.
Jo et al (2001) evidenciou que a estabilidade dos implantes é advinda do
controle operacional após a aplicação da carga imediata, pois este período é onde os
implantes não estão sólidos o suficiente para favorecerem a osseointegração.
Ledermann (1984), Chiapasco et al. (1997), Lorenzoni et al. (2003) são
unânimes em afirmar que a grande parte dos insucessos dos implantes com
carregamento imediato, se processam no período de um ano de carga funcional.
Aires e Berger (2002), publicaram investigações clinicas que sugeriram que, a
taxa de fracasso de implantes inseridos em alvéolos recém extraídos e em rebordo
edêntulo é comparável.
Chuashu et al. (2001), defenderam a hipótese de que carga imediata em
restaurações implanto-suportadas na substituição de apenas um elemento perdido
poderia ser um procedimento de sucesso.
Garber et al. (2001), informam que a exodontia atraumática do elemento a ser
substituído deve se proceder com um periótomo, e instalação de um implante com
anatomia cônica, e a confecção de uma coroa acrílica provisória para região anterior
da maxila.
Lorenzoni et al. (2003), em estudo clínico da região anterior da maxila, que
passaram por exodontia atraumática do remanescente dental e a inserção de 12
implantes FRIALITE2 evidenciou que carga imediata em implante unitário, na região
anterior da maxila, se finda em osseointegração do implante, mas defendem ainda a
necessidade de estudos futuros avaliarem dados em longo prazo.
Francischone (2008), publicou resultados onde o desenho do implante foi
determinante na estabilidade primária e do torque de inserção. Foram realizadas
pesquisas com implantes unitários TiUnite e Standard que confirmaram que estes
implantes mantêm o nível de estabilidade, ocasionando uma pequena queda em
função da maxila ser um osso menos denso.
Uma restauração unitária implanto-suportada precisa propiciar uma
harmonia entre os aspectos funcionais, estéticos e biológicos. Esta modalidade de
tratamento necessita de um volume ósseo aceitável para suportar o implante e a
harmonia de tecidos moles, para esculpir o perfil protético (Garber et al., 2001;
Petrungaro, 2002; Dinato et al., 2004). Esta técnica produz benefícios para os
principais interessados, os pacientes, evitando a colocação de próteses provisórias
removíveis, ou preparando dentes adjacentes, e não menos importante, há apenas um
tempo cirúrgico (Petrungaro, 2002).
4.CONCLUSÕES
Esta revisão bibliográfica veio salientar que a odontologia passa por
constantes revoluções científicas ao longo de várias décadas e a implantodontia vem
se destacando como o grande achado da odontologia.
A implantodontia vem com o propósito de solucionar anseios de uma
reabilitação a pacientes que sofreram mutilações por perdas de elementos dentais por
traumas ou acidentes e traz também um grande alívio para o profissional que integra
a sua gama de conhecimentos mais uma solução para tratar casos onde a prótese
convencional não se adéqua.
Vimos neste estudo que implantar é possível, carregar o implante com carga
precoce não é utopia, mas requisitos básicos devem ser respeitados como;
_Área a ser implantada
_ Tipo de osso, sendo que o ideal se mostrou ser o I e II
_Espessura (4mm) e altura óssea (10mm), mínimas, segundo literatura
pesquisada
_Tipo de Implante específico para cada região.
_Biomecânica das próteses.
_Protocolo cirúrgico bem estudado e fundamentado.
_Implantes a ser carregados imediatamente devem ter pelo menos 10 mm.
É preciso esclarecer que o protocolo de se esperar a ossointegracão continua
sendo a primeira escolha, esta revisão bibliográfica teve o intuito de evidenciar que
casos extremos com perda de elementos em regiões de áreas estéticas, obedecendo
todos os requisitos citados anteriormente podem ser substituídos por implantes e
restabelecidos a estética do paciente imediatamente.
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