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HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
RESIDÊNCIA DE MEDICINA INTENSIVA
TÚLIO SUGETTE DE AGUIAR
BENEFÍCIO DA UTILIZAÇÃO DE DROGA VASOATIVA: UMA QUESTÃO DE
TEMPO!
FORTALEZA
2015
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TÚLIO SUGETTE DE AGUIAR
BENEFÍCIO DA UTILIZAÇÃO DE DROGA VASOATIVA: UMA QUESTÃO DE
TEMPO!
Orientador: Francisco Albano de Meneses
Coorientador: Carlos Augusto Ramos Feijó
FORTALEZA
2015
Monografia submetida à Escola de Saúde
Pública do Ceará, como parte dos
requisitos para obtenção de conclusão de
Residência Médica em Medicina Intensiva
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TÚLIO SUGETTE DE AGUIAR
BENEFÍCIO DA UTILIZAÇÃO DE DROGA VASOATIVA: UMA QUESTÃO DE
TEMPO!
Residência Médica em Medicina Intensiva
Escola de Saúde Pública do Ceará
Aprovado em ____/____/____
Banca Examinadora:
___________________________________________
_________________________________________
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RESUMO
O uso de drogas vasoativas (DVA) na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é prática comum
no cotidiano do intensivista. A instabilidade hemodinâmica refratária à reanimação volêmica,
caracterizando o estado de choque, é a indicação mais habitual do uso da DVA. A despeito do
seu uso há décadas, questiona-se os seus os potenciais malefícios inerentes ao tempo de uso.
Este trabalho tem como objetivo avaliar a correlação entre o tempo de uso de DVA e desfecho
na UTI. Dessa forma, foi realizado um estudo retrospectivo incluindo pacientes internados no
Centro de Terapia Intensiva do Hospital Geral de Fortaleza/SESA, no período de novembro
de 2014 a fevereiro de 2015. Os pacientes foram caracterizados quanto a demografia,
gravidade, uso de DVA e desfechos – na UTI e no hospital. Utilizada análise estatística
descritiva, para caracteres demográficos, T-test para avaliação das variáveis contínuas e qui-
quadrado para as nominais. De um total de 86 pacientes, 51,2% eram homens, a idade média
53,95 ± 19,99 anos, APACHE II 14,47 ± 7,2 pontos e 40 (46,5%) necessitaram de DVA em
algum período do internamento na UTI, 39 (97,5%) noradrenalina, 4 (10%) dopamina e 7
(17,5%), simultaneamente, noradrenalina e vasopressina. O tempo médio de uso de DVA foi
5,5 ± 4,98 dias, e de noradrenalina, em particular, 6,26 ± 4,98 dias. Quer na UTI, quer no
hospital, evidenciou-se maior mortalidade naqueles que necessitaram de DVA (58,6 x 14%,
p
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ABSTRACT
The use of vasoactive drugs (VAD) in the Intensive Care Unit (ICU) is common practice in
the intensivist daily life. The hemodynamic instability refractory to volemic resuscitation,
featuring shock state, is the most common indication for VAD use. Despite its use for
decades, the question is the potential harms inherent to protracted length of use. This study
aims to evaluate correlation between length of use of VAD and ICU outcome. It performed a
retrospective study of patients admitted to the General Hospital of Fortaleza’s ICU, from
November 2014 to February 2015. Patients were characterized as far as demographics,
severity scores, use of vasoactive drugs and outcomes - in the ICU and in-hospital .
Descriptive statistical analysis was utilized for demographic characters, T-test for evaluation
of continuous variables and chi-square test for categorical variables. A total of 86 patients,
51.2% were menthe average age 53.95 ± 19.99 years, APACHE II 14.47 ± 7.2 points and 40
(46.5%) required DVA at some time of ICU stay, 39 (97.5%) noradrenaline, 4 (10%)
dopamine and 7 (17.5%) both noradrenaline and vasopressin. The average time of VAS use
was 5.5 ± 4.98 days, and noradrenaline, in particular, 6.26 ± 4.98 days. Either in the ICU or
in-hospital, evidence showed a higher mortality amongst those who required VAD (58.6 x
14%, p
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABNT – Associação Brasileira de Normas Técnicas
DL – decilitro
DVA – Droga Vasoativa
G – grama
HGF – Hospital Geral de Fortaleza
KG – Kilograma
MG – miligram
NAC – Núcleo de atendimento ao Cliente
NO – óxido nítrico
PA – Pressão arterial
PAM – Pressão Arterial Média
UTI – Unidade de Terapia Intensiva
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 08
2. OBJETIVOS.............................................................................................................,,,,,..... 09
3. REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................................ 10
4. METODOLOGIA.............................................................................................................. 13
4.1 TIPO DE ESTUDO............................................................................................................ 13
4.2 Local e Período............................................................................................................. ..... 13
4.3 População, Amostra e Sujeitos da Pesquisa....................................................................... 13
4.4 Instrumento de Coleta de Dados... .................................................................................... 13
4.5 Procedimentos de Coleta de Dados.................................................................................... 13
4.6 Análise estatística ......................... ................................................................................ .... 14
4.7 Aspectos Éticos da Pesquisa.............................................................................................. 14
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO....................................................................................... 16
6. CONCLUSÃO........................ ........................................................................................... 18
7.REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 19
8. ANEXO ............................... ........................................................................................... 21
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8
1. INTRODUÇÃO
O choque séptico continua a ser uma causa significativa de morbidade e mortalidade
na unidade de terapia intensiva (UTI) moderna. Depois da ressuscitação volêmica inicial, o
uso de suporte vasopressor para manter a perfusão tissular é a estratégia essencial de suporte
hemodinâmico(1).
No tratamento dos vários tipos de choque circulatório, vários inotrópicos e
vasopressores tem sido utilizados. Os inotrópicos atuam aumentando a contratilidade do
miocárdio e, consequentemente, o índice cardíaco. Já os agentes vasopressores aumentam o
tônus vascular e, assim, aumentam a pressão arterial média (PAM). Estas drogas são
utilizadas principalmente em pacientes criticamente instáveis hemodinamicamente, estando
sua perfusão tecidual incapaz de atender às exigências metabólicas.
A escolha destes agentes vasoativos leva em consideração a sua fisiologia básica e
seus princípios farmacológicos, preferências clínicas e protocolos baseados em Instituições.
Apesar do importante papel exercido pelas catecolaminas no tratamento do choque
circulatório em medicina intensiva, estas drogas tem sido submetidas a poucos ensaios
randomizados controlados com alta qualidade metodológica e desfechos centrados no
paciente.
Dopamina, noradrenalina, adrenalina e vasopressina são os agentes vasopressores mais
utilizados na prática médica.
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2. OBJETIVOS
Avaliar a existência de uma eficácia ou benefício seguro com a utilização de drogas
vasoativas no tratamento do choque circulatório em paciente crítico, além de correlacionar o
seu tempo de uso em um paciente internado e o seu desfecho na UTI.
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3. REVISÃO DE LITERATURA
As drogas vasoativas são frequentemente utilizadas, nas unidades de terapia intensiva,
para a condução de pacientes críticos. Conhecer a sua farmacocinética e farmacodinâmica é
essencial para que o intensivista possa ter sucesso no tratamento do doente.
O termo droga vasoativa se refere às substâncias com efeitos vasculares periféricos,
pulmonares ou cardíacos, com respostas dose dependente de efeito rápido e curto, através de
receptores situados no endotélio vascular(2). Portanto, o uso de monitorização hemodinâmica
é frequentemente necessária para acompanhamento fidedigno dos parâmetros circulatórios e
respiratórios do paciente grave(3).
Algumas circunstâncias como choque séptico, trauma, cirurgia de grande porte podem
ocasionar uma hipoperfusão tissular que pode persistir apesar da expansão de volume
vigorosa. Agentes vasopressores sistêmicos potentes como noradrenalina e a dopamina podem
ser utilizados para restaurar uma pressão arterial aceitável (4,5). A justificativa para se manter
este estado hemodinâmico mínimo é decorrente do fato de que se a pressão arterial cai, o
fluxo sanguíneo de órgãos também diminui, podendo induzir a isquemia de órgãos que, por
sua vez, pode contribuir para a insuficiência destes. Desta forma, a restauração da pressão
arterial é uma meta terapêutica na busca, por exemplo, da proteção renal(6).
O mecanismo do choque distributivo parece ser muito complexo e ainda não
completamente compreendido. No entanto, estudos sugerem que há, pelo menos, três
prováveis fatores principais envolvidos nesta perda do tônus vascular periférico. Um desses
agentes causadores seria o excesso de produção de óxido nítrico (NO), contribuindo
significativamente para o choque circulatório (7), além de também podem exercer os seus
efeitos através da ativação vasodilatadora dos canais de potássio na membrana plasmática de
células do músculo liso vascular(8). Outro importante fator seria o potencial de membrana das
células do músculo liso vascular na regulação do tônus vascular. A hiperpolarização fecha os
canais de cálcio, diminuindo assim a concentração de cálcio citosólico, resultando em
relaxamento(9). Por último, a vasopressina, um hormônio peptídeo, é um componente
essencial da homeostase cardiovascular, esta com seus níveis plasmáticos inadequadamente
baixos no paciente em choque séptico(10).
As drogas adrenérgicos são capazes de restaurar a circulação através os seus efeitos
sobre os receptores α-adrenérgicos (vasoconstrição), receptores β-adrenérgicos (inotrópicos),
ou ambos(11). Noradrenalina, adrenalina e dopamina são as catecolaminas naturais mais
utilizadas. Estes agentes exibem seletividade para o receptor e diferentes efeitos clínicos.
Noradrenalina, adrenalina e dopamina possuem efeitos vasoconstritores se manifestam por
meio de sua atividade agonista α1-adrenérgicos. Estas catecolaminas também exercem algum
efeito inotrópico por sua ação sobre os receptores β1.
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11
DOPAMINA
A dopamina, quando administrada terapeuticamente, age sobre os receptores
dopaminérgicos adrenérgicos resultando em uma multiplicidade de efeitos clínicos (Tabela 1).
Em dose baixa (< 5µg/kg/min) pode aumentar o fluxo renal através do seu efeito sobre os
receptores dopaminérgicos. A evidência é, no entanto, ambígua. Embora estudos evidenciem
este aumento do fluxo sanguíneo(12), nenhum efeito foi comprovado sobre o pH da mucosa
gástrica ou mesmo sobre o fluxo sanguíneo da mucosa do intestinal(13). Em doses
intermediárias (5 a 10 µg/kg/min), a dopamina liga-se fracamente a receptores β1
adrenérgicos, promovendo efeitos inotrópicos, resultando em aumento da contratilidade
cardíaca e da cronotropismo, com um pequeno aumento da resistência vascular sistêmica.
Com taxas de infusão maiores (10 a 20 µg/kg/min), predominam ação sobre os receptores α1-
adrenérgicos, predominando efeitos vasoconstrictores(14).
Ao comparar os efeitos regionais da dopamina, noradrenalina e adrenalina, estudos
mostraram que, em pacientes em choque séptico, a dopamina exerceu efeito mais benéfico na
circulação hepatoesplancnico(15). No entanto, há um consenso de que, embora em dose baixa
a dopamina possa aumentar a diurese, não existem dados para apoiar o uso de baixa dose
dopamina com a finalidade de proteção renal(16, 17).
NORADRENALINA
A noradrenalina é um potente agonista α-adrenérgico com efeito β-adrenérgico menos
pronunciado. A vasoconstrição efetuada pela noradrenalina aumenta a pressão arterial, com
10 a 15% de aumento no débito cardíaco e no volume sistólico(18, 19). A noradrenalina é
mais potente do que a dopamina e pode ser mais eficaz em reverter a hipotensão em pacientes
com choque séptico. A administração, em ensaios abertos, de doses de noradrenalina entre
0,01 a 3,3µg/kg/min aumentou a pressão arterial média de pacientes que permaneceram
hipotensos mesmo após a reanimação volêmica e com dopamina(20-22). Além disso, este
agente possui mínimo efeito cronotrópico, sendo sua utilização desejada em casos onde a
estimulação da frequência cardíaca possa ser prejudicial. No entanto, a infusão prolongada de
noradrenalina pode ter um efeito tóxico direto sobre os cardiomiócitos por apoptose induzida
pela ativação da via proteína quinase A e pelo aumento do influxo citosólico de cálcio(23).
ADRENALINA
A adrenalina é uma catecolamina endógena com elevada afinidade pelos receptores
β1, β2 e α1 cardíacos e da musculatura lisa vascular. Efeitos β-adrenérgicos são mais
acentuados em doses baixas e efeitos α1-adrenérgicos em doses elevadas. A principal
preocupação com o uso da adrenalina em pacientes sépticos é o potencial para diminuir fluxo
sanguíneo regional, principalmente na circulação esplâncnica(24).
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12
VASOPRESSINA
A vasopressina é um hormônio sintetizado no hipotálamo, sendo secretado em
resposta à diminuição do volume sanguíneo e ao aumento da osmolaridade plasmática. A
vasopressina contrai o músculo liso vascular diretamente através de receptores V1 e também
aumenta a capacidade da resposta dos vasos às catecolaminas(25). Este agente também pode
aumentar a PA por inibição do óxido nítrico produzido pelo músculo liso vascular e dos
canais de potássio(26,27). A vasopressina causa vasoconstrição coronária e cerebral menos
direta do que as catecolaminas e tem uma ação neutra ou inibitória sobre o débito cardíaco,
dependendo da sua dose. Os efeitos vasopressores da vasopressina são relativamente
preservados durante condições hipóxicas e acidóticas que comumente desenvolvem durante o
choque de qualquer origem.
Um estudo sobre as catecolaminas endógenas foi desenvolvido em uma revisão sistemática
publicada na Cochrane Collaboration em 2004(28). Nele, foram analisados alguns
vasopressores (noradrenalina, adrenalina, dopamina, dobutamina e vasopressina) e sua ação
na redução da mortalidade geral em pacientes criticamente doentes com circulatório choque.
Tabela 01
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4. METODOLOGIA
4.1 Tipo de Estudo
Trata-se de estudo retrospectivo, observacional, transversal e descritivo.
4.2 Local e Período
O presente estudo foi desenvolvido na UTI “AZUL” do Hospital Geral de Fortaleza
(HGF), localizado na rua Ávila Goulart, nº 900, bairro Papicu, Fortaleza – CE, no período de
novembro de 2014 a fevereiro de 2015.
4.3 População, Amostra e Sujeitos da Pesquisa
Este estudo foi realizado através da construção de um banco de dados provenientes da
análise de prontuários de pacientes internados na UTI “AZUL” do HGF, no período de
novembro de 2014 a fevereiro de 2015.
4.4 Instrumento de Coleta de Dados
Ficha de banco de dados preenchida para cada paciente, baseada nas informações dos
prontuários.
4.5 Procedimentos de Coleta de Dados
- Local: Núcleo de atendimento ao Cliente (NAC) e Centro de terapia Intensiva do HGF.
- Instrumentos: informações de prontuários, com tópicos referentes a:
IDENTIFICAÇÃO: nome, gênero, idade, data de admissão ao hospital, data de
admissão à UTI;
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TIPO DE ADMISSÃO: cirúrgico (incluindo tipo de cirurgia e sítio anatômico) ou
não-cirúrgico, local de origem do paciente;
DOENÇAS ATUAIS E COMORBIDADES: critério de prioridade de admissão à UTI,
diagnósticos, critérios para sepse e sua gravidade, e comorbidades;
DISFUNÇÕES E GRAVIDADE: disfunções orgânicas, escore APACHE II e SOFA,
medidas de suporte e dispositivos utilizados à admissão e durante o internamento à
UTI;
DESFECHO: desfecho na UTI e no hospital (alta ou óbito);
4.6 Análise Estatística
O programa de análise estatística Statistical Package for the Social Sciences recebeu
os dados coletados na ficha de banco de dados desse estudo. As características demográficas
(ex: sexo, idade, escores de gravidade APACHE II e SOFA, o uso de suportes intensivos,
diagnósticos, etc) foram expostas como média e desvio padrão quando distribuídas de forma
normal. Do contrário, foram expressas como mediana. Foi utilizada análise estatística
descritiva, para caracteres demográficos, T-test para avaliação das variáveis contínuas e qui-
quadrado para as nominais.
4.7 Aspectos Éticos da Pesquisa
Este trabalho teve seu projeto de pesquisa encaminhado para avaliação do Comitê de
Ética em Pesquisa do HGF, o qual foi submetido e aprovado sob o parecer nº
53419416.8.0000.5040, após cadastro na plataforma Brasil, estando os objetivos deste
incluídos no projeto integrado referido.
A inclusão dos pacientes neste estudo foi feita após assinatura do termo de fiel
depositário pelo gerente do Núcleo de atendimento ao Cliente (NAC) do HGF e assinatura do
Termo de Consentimento Livre Esclarecido – TCLE, pelo paciente ou seu responsável legal.
O estudo atende aos critérios estabelecidos pela resolução 466/12 de 12 de dezembro de 2012,
do Conselho Nacional de Saúde, que regulamenta as pesquisas em seres humanos. Respeita os
princípios éticos no que diz respeito a não maleficência, uma vez que não apresenta riscos ou
desconfortos, nem serão utilizados procedimentos invasivos; no que concerne à justiça, todos
os sujeitos da pesquisa foram submetidos aos mesmos procedimentos, estando igualmente
beneficiados dos resultados; sobre a autonomia, foi utilizado o termo de fiel depositário e o
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termo de consentimento livre esclarecido, assegurando o direito de retirar sua autorização a
qualquer momento, permanecendo todas as informações prestadas confidenciais e guardadas
por força do sigilo profissional, conforme resolução 466/12 do CNS ⁄ MS; quanto à
beneficência, acreditamos que a pesquisa possui relevância com vantagens significativas para
a população, visto que o estudo pode ajudar a médicos e familiares sobre o prognóstico do
paciente internado em ambiente de UTI, colaborando para a decisão sobre intervenções
terapêuticas e diagnósticas a serem tomadas, sem incorporar nenhum custo adicional ao
cuidado do paciente crítico.
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5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foi analisado um total de 86 pacientes, 51,2% eram homens, a idade média 53,95 ±
19,99 anos, APACHE II 14,47 ± 7,2 pontos e 40 (46,5%) necessitaram de DVA em algum
período do internamento na UTI, 39 (97,5%) noradrenalina, 4 (10%) dopamina e 7 (17,5%),
simultaneamente, noradrenalina e vasopressina. O tempo médio de uso de DVA foi 5,5 ± 4,98
dias, e de noradrenalina, em particular, 6,26 ± 4,98 dias.
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Quer na UTI, quer no hospital, evidenciou-se maior mortalidade naqueles que
necessitaram de DVA (58,6 x 14%, p
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6. CONCLUSÃO
Conclui-se que, em sintonia com o recomendado na literatura, a noradrenalina foi a
DVA mais frequentemente utilizada. Nosso estudo sugere associação entre o tempo de uso de
DVA e a mortalidade, quer na UTI, quer no hospital, sendo mais prevalente entre os pacientes
que o fizeram por mais de três dias.
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19
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ANEXO 1