Data: 16/02/2016
NT – 06/2016
Solicitante: João Carlos Lopes – Assessor de juíz
Número do processo: 0713.15.010189-5
Autor: Menor representado pela mãe
Réu: Unimed Serras de Minas
TEMA: Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Ecoterapia, Hidroterapia, Psicopedagoga e Neuropediatria
em paciente portador de Transtorno de Espectro Autista (TEA)
Sumário1. Demanda..................................................................................................................................................2
2. Contexto...................................................................................................................................................5
3. Descrição da tecnologia avaliada..............................................................................................................7
4. Disponibilidade no SUS.............................................................................................................................8
5. Revisão da literatura:................................................................................................................................8
6. Conclusão...............................................................................................................................................12
Referências.....................................................................................................................................................14
1
Medicamento
Material
Procedimento x
Cobertura
1. DemandaPrezados, bom dia!
Trata-se de processo ajuizado pelo menor, representado pela genitora M.S.L., com pretensão
deduzida em face da operadora de plano de saúde UNIMED Serras de Minas.
Solicito informações sobre a patologia do autor, Transtorno do Espectro Autista (TEA) - CID 84.5 -
bem como sobre a cobertura da UNIMED e tratamentos requeridos, quais sejam, Fonoaudiologia,
Terapia Ocupacional, Ecoterapia, Hidroterapia, Psicopedagoga e Neuropediatria.
Envio em anexo a cópia da petição inicial do autor e documentos médicos apresentados.
Desde já agradeço.
Atenciosamente,
--
João Carlos Lopes
Assessor de Juiz
1ª Vara Cível da Comarca de Viçosa
Relatórios médicos:
2
3
4
2. Contexto
O transtorno do espectro autista (TEA) é caracterizado por deficiências persistentes em
comunicação social e padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comportamentos,
interesses ou atividades. Desenvolvimento anormal está presente durante a primeira
infância, mas pode se manifestar somente mais tarde. Há uma história de atraso na
linguagem (atraso na fala de palavras isoladas ou frases simples) e 25% das crianças
perdem habilidades de linguagem previamente adquiridas (regressão). Crianças que
atendem aos critérios apresentam um diagnóstico de "transtorno do espectro autista" e,
além disso, são qualificadas pelo nível de gravidade. Aproximadamente 20% a 30% das
crianças desenvolvem epilepsia e 50% têm deficiência intelectual; outras têm capacidade
na média ou acima da média. No entanto, muitas pessoas têm um perfil cognitivo irregular,
e apresentam pontos cognitivos relativos fortes e fracos no teste cognitivo. Além dos
sintomas básicos de TEA, a maioria das pessoas tem condições coexistentes (por exemplo,
dificuldade para dormir). Muitos jovens e adultos com TEA têm problemas de saúde
mental como ansiedade. Essas condições associadas costumam ser mais difíceis de tratar
que o TEA propriamente dito. 1
Epidemiologia
Nos últimos 10 anos, a prevalência detectada de transtorno do espectro autista (TEA)
aumentou substancialmente. Dados sugerem que o aumento no diagnóstico de TEA tem
sido acompanhado por uma queda na prevalência de outros transtornos do
neurodesenvolvimento e que um diagnóstico clínico mais preciso subjaz ao aumento da
prevalência detectada. Dados mais recentes sugerem que pelo menos 1% das crianças têm
TEA; alguns estudos registram uma prevalência de aproximadamente 2%. Cerca de 50% das
crianças com TEA têm uma deficiência intelectual. 1 Os meninos são afetados mais
comumente que as meninas (4:1).
5
Etiologia
Sabe-se que existem fortes influências genéticas no desenvolvimento de transtorno do
espectro autista (TEA), com um risco de recorrência em irmãos em torno de 10%. Um
estudo com gêmeos também indicou a importância do ambiente compartilhado e de
outros fatores genéticos não hereditários. O TEA é geneticamente heterogêneo, e a
identificação de genes de suscetibilidade é agravada ainda mais pelo fato de que os
indivíduos com TEA também apresentam heterogeneidade fenotípica. Em uma minoria dos
casos (aproximadamente 10%), o TEA ocorre em associação com anomalias cromossômicas
detectáveis citogeneticamente e síndromes genéticas reconhecidas, como síndrome do
cromossomo X frágil, esclerose tuberosa e síndrome de Down. O TEA costuma ser
hereditário. Outros membros da família podem ter dificuldades relativamente leve
relacionadas ao TEA nos domínios social, de comunicação e de comportamentos
repetitivos, denominadas fenótipo mais amplo de autismo (BAP).1
Como as causas do TEA não são comprovadas e genes de suscetibilidade não foram
identificados, a prevenção não é possível. Os pais são orientados de que eles têm maior
chance (risco de aproximadamente 10%) de ter outro filho com TEA em comparação com a
população geral. Não há um exame pré-natal para diagnosticar TEA. 1
Quadro clínico:
Crianças com transtorno do espectro autista (TEA) têm uma ampla faixa de quadros
clínicos. Os padrões de dificuldades e comportamentos variam com a idade, mas o atraso
na linguagem é uma preocupação comum dos pais. É necessária uma história detalhada do
neurodesenvolvimento e do funcionamento atual. Quando bebês podem ser
anormalmente plácidos ou irritáveis; dificuldades de alimentação são comuns. Durante a
infância, as deficiências na fala, na comunicação, nas brincadeiras e no funcionamento
social tornam-se mais óbvias. Pode haver regressão de habilidades de linguagem
anteriormente aprendidas; a regressão de capacidades motoras isoladamente deve fazer
os médicos pensarem em outros diagnósticos possíveis, e as crianças devem ser
6
devidamente investigadas. Dificuldades de alimentação são comuns, com particular rigidez
quanto a determinados alimentos e ao ambiente das refeições. Também pode haver
dificuldades sensoriais como uma reação negativa e, às vezes, idiossincrática a
determinadas texturas, sons e outros estímulos sensoriais. Por outro lado, algumas
crianças têm interesse em ambientes ou atividades sensoriais específicas. As crianças
podem apresentar maneirismos motores, como bater a mão ou girar. Pode ser muito difícil
tratar comportamentos repetitivos. A maioria das crianças com TEA também tem
condições coexistentes, como dificuldade para dormir ou ansiedade. 2 As pessoas com TEA
podem ser diagnosticadas desde a primeira infância até o final da idade adulta. Muitos
jovens e adultos têm diagnósticos de saúde mental, como transtorno de ansiedade ou
depressão. As doenças mentais podem ser uma característica manifesta em jovens ou
idosos. Para adultos com TEA, o diagnóstico pode ou não ser buscado, dependendo de até
que ponto as dificuldades de uma pessoa estão afetando sua vida diária. Quando
identificado na idade adulta, o TEA costuma ser identificado como causa de dificuldades
em casa, em relacionamentos sociais ou com parceiros, ou no local de trabalho.
Alguns adultos buscam um diagnóstico pela primeira vez depois de um diagnóstico de TEA
em um dos seus filhos ou em algum outro familiar. 1
O transtorno do espectro autista (TEA) é uma condição persistente com evolução clínica
altamente variável durante a infância e adolescência. Muitos adultos com TEA requerem
cuidados em tempo integral durante toda a vida. Cerca de 15% dos adultos com TEA
viverão independentemente, enquanto 15% a 20% viverão sozinhos com apoio da
comunidade. A capacidade verbal e cognitiva geral parecem ser os preditores mais
importantes da capacidade de viver independentemente como adulto. 1
3. Descrição da tecnologia avaliada
7
Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Ecoterapia, Hidroterapia, Psicopedagoga e
Neuropediatria, é um conjunto multidisciplinar e interprofissional com a finalidade de
estabelecer cuidados para o paciente portador de TEA.
4. Disponibilidade no SUS O pilar de acompanhamento do paciente portador de TEA é a integralidade das ações
dentro de uma rede de atenção, que está descrita nos cadernos do SUS:
1- Diretrizes de Atenção à Reabilitaçao da Pessoa com Transtornos de Espectro do
Autismo (TEA)
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
diretrizes_atencao_reabilitacao_pessoa_autismo.pdf
2- Linha de Cuidado para a atenção às pessoas com transtornos do espectro do autismo e
suas famílias na rede de atenção psicossocial do SUS.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
linha_cuidado_atencao_pessoas_transtorno.pdf
5. Revisão da literatura:
Pergunta estruturada
Paciente: Paciente portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA)
Intervenção: Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Ecoterapia, Hidroterapia, Psicopedagoga e
Neuropediatria.
Comparação: Reabilitação integrada da pessoa portadora de TEA.
Desfecho: Melhora da qualidade de vida.
8
Base de
dadosEstratégia de busca
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uptodate Autism spectrum disorder 3 2
Bristish Medical Journal (BMJ, best practice)
Autism spectrum disorder 1 1
PubMed
("equine-assisted therapy"[MeSH Terms] OR ("equine-assisted"[All Fields]
AND "therapy"[All Fields]) OR "equine-assisted therapy"[All Fields] OR
"hippotherapy"[All Fields]) AND ("autism spectrum disorder"[MeSH Terms]
OR ("autism"[All Fields] AND "spectrum"[All Fields] AND "disorder"[All
Fields]) OR "autism spectrum disorder"[All Fields])
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PubMed
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"spectrum"[All Fields] AND "disorder"[All Fields]) OR "autism spectrum
disorder"[All Fields]) AND ("hydrotherapy"[MeSH Terms] OR
"hydrotherapy"[All Fields])
0 X
O tratamento para TEA é focado em intervenções comportamentais e educacionais, que
têm como alvo os sintomas centrais (por exemplo, deficit na comunicação social/interação,
intervenção em padrões de comportamento restritos e repetitivos, interesses e
atividades). Programas de tratamento específicos devem ser individualizados de acordo
com as necessidades funcionais de cada criança. Os programas de tratamento devem ser
monitorizados para assegurar a adequada resposta terapêutica, revistos e modificados ao
longo do tempo.3 Os prestadores de cuidados primários desempenham um papel
importante na identificação precoce do transtorno do espectro do autismo, manutenção
da saúde, cuidados preventivos e coordenação dos cuidados para as crianças com TEA;
fornecimento de orientação e apoio para as famílias de crianças com TEA.3
Intervenções baseadas em terapias complementares e alternativas, como por exemplo,
hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, etc, para o transtorno do espectro do autismo
(TEA) está em curso. A evidência científica para a maioria das intervenções é insuficiente
9
para fazer recomendações a favor ou contra o uso. Nesses casos, o médico e a família
devem pesar os benefícios e riscos potenciais, validados pelo tempo, esforço e recursos
financeiros.4
A equoterapia no tratamento de crianças portadoras de TEA é baseada na hipótese de que
andar a cavalo estimula múltiplos domínios e funções. Embora haja alguma evidência para
apoiar os benefícios terapêuticos de cavalo de equitação em crianças com TEA 5,6, mais
estudos são necessários antes que possa ser recomendado de rotina, além de não ser uma
atividade isenta de risco. Os estudos sobre equoterapia em crianças portadortas de TEA,
são estudos com amostras pequenas, com limitações metodológicas do ponto de vista
científico, que não permitem concluir sobre a real efetividade do tratamento7–13. Um
desses estudos, inclusive, se trata de uma revisão sistemática12 (estudo de maior força de
evidência), que concluiu que a equoterapia necessita de pesquisas mais rigorosas, para
definir seu papel no tratamento do TEA.
Não foram encontrados estudos na bases de dados científica do PubMed, sobre o papel da
hidroterapia, como terapia alternativa no tratamento do TEA. (Ausência de
estudos/evidências).
Segundo as DIRETRIZES DE ATENÇÃO à Reabilitação da Pessoa com Transtornos do
Espectro do Autismo (TEA) do Ministério da Saúde (MS) de 201414 o objetivo da avaliação
realizada por equipe multiprofissional não é apenas o estabelecimento do diagnóstico por
si só, mas a identificação de potencialidades da pessoa e de sua família. Isso pode ser
alcançado extraindo das equipes o que elas têm de expertise em seus respectivos campos
de atuação, ao mesmo tempo em que cada área interage com a outra.
Intervenção educacional (psicopedagogia) . Estão surgindo evidências de que a
intervenção precoce para crianças com transtorno do espectro autista (TEA) é benéfica, e
os resultados melhoraram a cognição em longo prazo.15 Entretanto, nenhum estudo
10
comparativo entre as intervenções foi relatado. Existe pouca evidência sobre quais
intervenções são as melhores para grupos específicos. Enquanto alguns professores usam
abordagens específicas para crianças, outros usam uma abordagem mais genérica; não há
evidência de que uma dessas abordagens seja melhor que a outra.1
Sobre as coberturas:
O ANEXO III - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA
SAÚDE SUPLEMENTAR do ROL da ANS 2016:a
Fonoaudiologia:
Item 104 - CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO:
3. Cobertura mínima obrigatória de 96 consultas/sessões, por ano de contrato, quando
preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
c. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e
transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5;
CID F84.9).
Terapia ocupacional:
Item 106 - CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL:
1. Cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões, por ano de contrato, quando
preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do
desenvolvimento (CID F84). ( No qual autismo está incluído)NAb;
ahttp://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/rol/ rol2016_diretrizes_utilizacao.pdf. Acesso em 16/02/2016
b NA = nota do autor
11
Consulta com Neuropediatria (consulta médica - em procedimentos gerais)
Prevista no Anexo I ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE 2016 da ANS - Anexo I c
6. Conclusão Quanto ao acompanhamento com Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e
Neuropediatria, os mesmos são contemplados pelo ROL DE PROCEDIMENTOS E
EVENTOS EM SAÚDE 2016 da ANS, EM CONJUNTO COM AS DIRETRIZES DE
UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR
(2016).
Em relação à psicopedagogia, não foi encontrada literatura que indicasse ser
indispensável esse profissional na equipe multidisciplinar.
Quanto à equoterapia e hidroterapia, não existem evidências científicas, que
corroborem sua efetividade no tratamento de pacientes portadores de TEA.
Portanto, também não é indispensável para o acompanhamento do paciente. Ou
seja, não há respaldo do ponto de vista da evidência científica na comprovação da
efetividade do tratamento.
É importante, além do acompanhamento da operadora de saúde, o conhecimento
dos recursos oferecidos na região pelo SUS, pelas comunidades de apoio
(Apaeminas, APAPE, dentre outras), na escola e comunidade em geral, que possam
auxiliar na integralidade da atenção e na inclusão social do paciente.
Independente do grau de comprometimento do TEA e respeitadas suas
especificidades é fundamental o envolvimento da comunidade escolar, no
acompanhamento do paciente.
chttp://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/rol/ ROL2016_listagem_procedimentos.pdf. Acesso em 16/02/2016
12
INTEGRALIDADE: Quando pensamos sobre cuidado no âmbito das Redes de Atenção
à Saúde, se faz necessário destacar o conceito de integralidade em duas dimensões
fundamentais: no que se refere ao reconhecimento de um sujeito integral e, por
conseguinte, na organização de uma rede de cuidados que se paute em responder
integralmente à diversidade das demandas. Esta concepção de sujeito e de
cuidados se coloca em oposição à ineficiência produzida pela visão fragmentada
dos pacientes e pela segmentação de ações e serviços, que têm como
conseqüências a segregação e a exclusão da população em questão.
A idéia fundamental é que somente uma organização em rede, e não apenas um
serviço ou equipamento, é capaz de fazer face à complexidade das demandas de
inclusão das pessoas portadoras de TEA.
Com relação à “necessidade de estagiária ou professora de pedagogia em tempo
integral para atendê-lo em suas necessidades especiais” - conforme solicitado em
relatório médico - cabe à equipe multiprofissional orientar os manejos adequados
aos familiares e/ou cuidadores que são os responsáveis pelo acompanhamento
em tempo integral do paciente.
13
Referências
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15. Howlin P, Magiati I, Charman T. Systematic review of early intensive behavioral interventions for children with autism. Am J Intellect Dev Disabil. 2009;114(1):23-41. doi:10.1352/2009.114:23;nd41.
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