Bactérias multirresistentes no TCH
Dra Paola CappellanoCoordenadora do Grupo de Infecções em Onco-Hematologia e Transplante de Medula Óssea
Disciplina de Infectologia
Escola Paulista de Medicina- UNIFESP
Quantitative relationships between circulating leukocytes and infection in patients with acute leukemia.Bodey et al. 1966
O médico -1891 - Sir Samuel Fildes
Neutropenia Febril:
Classificação dos Episódios
4%10%
51%
2% 33%
Bacteremia
MDI
CDI
FUO
Others
n=598 patients
Cometta A, et al. Unpublished data
EORTC-IATCG Trial XIV 1998-2000
Figura 1
O ne M inus Survival Function
time to 1st episode (months)
76543210
Cu
mu
lati
ve
in
cid
en
ce
of
se
ps
i
,3
,2
,1
0,0
Surv ival Func tion
Censored
20,6%
27,7%
Incidência do 1º episódio de ICS em 314 pacientes submetidos
a TCTH alogênico em Gênova, Itália.
Incid
ência
acu
mu
lad
a d
e IC
S
tempo (meses)
30
20
10
(%)
Figura 1
O ne M inus Survival Function
time to 1st episode (months)
76543210
Cu
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lati
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,3
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Surv ival Func tion
Censored
20,6%
27,7%
Incidência do 1º episódio de ICS em 314 pacientes submetidos
a TCTH alogênico em Gênova, Itália.
Incid
ência
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e IC
S
tempo (meses)
30
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10
(%)
2007
69
31
71 6459 59
3731 33
676963
41413629
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
73-78 78-80 80-83 83-86 86-88 88-91 91-93 93-94
YEAR
Gram - Gram +
Cometta A, Glauser MP. J Chemother 1996.
Etiologia das Infecções da Corrente Sanguínea EORTC-IATG Trials
Mortalidade dos pacientes com ICS (casos)
e respectivos controles
Mort
alid
ade a
cum
ula
da
tempo após ICS (dias)
controles
casos
(%)
p < 0,001
Mortalidade dos pacientes com ICS (casos)
e respectivos controles
Mort
alid
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da
tempo após ICS (dias)
controles
casos
Mortalidade dos pacientes com ICS (casos)
e respectivos controles
Mort
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da
tempo após ICS (dias)
controles
casos
(%)
p < 0,001
Mortalidade ICS na NF
499 pctes ICS
E.coli 18%
Pseudomonas sp 31%
TMO: 9% vs 40% BGN-MR
217 pctes ICS
Mortalidade 30d - 20%
14,6% CG+
23% BG-
37,5% polimicrobiana
Cappellano, P et al.New Microbiol. 2007 Apr;30(2):89-99.
Klastersky, J et al. Int J antimicrob Agents 2007;30:S51-9Garnica,M et al. Braz J Med Biol Res 2009; 42(3):289-93
Neutropenia Febril
E.J. Bow. J Antimicrob Chemother; 2013(68)
Resistência Bacteriana
Sobrevida de pacientes
com câncer
Freideld AG. CID 2011:52(4).
Estratégias para reduzir a incidência e o impacto
negativo destas infecções por agentes MR?
• Medidas de controle IRAS: Higienização das mãos / cuidados CVC /precauções adequadas
• Uso racional de antimicrobianos
• Conhecimento da epidemiologia das ICS– Fatores de risco MR e etiologia: antecipar a
probabilidade de determinado paciente apresentar ICS MR
• Diagnóstico rápido da ICS e MR
• Estratégias individualizadas de manejo da NF
Elisa Balletto and Małgorzata Mikulska Mediterr J Hematol Infect Dis www.mjhid.org 2015; 7
Etiologia das ICS no TCH
Etiologia das ICS nos pacientes hematológicos no Hospital São Paulo 1999-2012
0
5
10
15
20
25
30
1999-2001 2003-2005 2007-2009 2011-2012
SCoaN
Klebsiella sp
Acinetobacter sp
E.coli
Enterococcus sp
Pseudomonas sp
Souza et al, ICHS, 2012Quental et al, 2006
% do total de isolados
Symposium ICHS, 2012
Amicacina Ciprof. Cefepima Meropenen Pip+Tazo Ampi+Sulb
E. coli 100% 15% 65% 75%
Acinetobacter sp 60% 40% 30% 40% 40%
Pseudomonas sp 100% 0 15% 0 35%
Klebsiellapneumoniae
45% 30% 30% 40%
Susceptibilidade dos principais isolados
VRE – 80% dos isolados
APLICAÇÃO DOS NOVOS CRITÉRIOS DO CDC/NHSN NAS INFECÇÕES PRIMÁRIAS DE CORRENTE SANGUÍNEA EM PACIENTES ONCO-HEMATOLÓGICOS IPCS (IRAS) Janeiro/2012 a dezembro/2014
Ferreira, D.B.; 2016
Mortalidade 30 dias / ICS
Fatores de Risco para Resistência Bacteriana no cenário da Onco-Hematologia
Mikulska et al, ECIL 2011
• Colonização ou Infecção prévia MDR
CaracterísticasAutólogos (n= 300)
Alogênicos(n= 208)
Sem colonização ou ICS por VRE, n (%)
191 (64) 92 (44)
COLONIZAÇÃO POR VRE /SEM ICS n (%)
100 (33) 101 (49)
COLONIZAÇÃO E ICS POR VRE n (%)
9 (3) 14 (7)
ICS por VRE, sem colonização, n (%)
0 1 (0,4)
• Sem diferença na mortalidade em 3 meses na ICS por VRE (0% vs2,3%)
• Estudo retrospectivo, Texas, EUA (janeiro/2010 a dez/2011)
• Pacientes com TCTH alogênico – 1 ano de acompanhamento
• Infecção por P. aeruginosa entre colonizados 19/58 (32,8%)
• Não colonizados 37/736 (5%)
• A maioria dos pacientes que tiveram infecção por P. aeruginosa não eram colonizados.
• Cultura de vigilância não traz informação suficiente quando a fonte de infecção.
(Necessidade de coleta de culturas de vigilância de outros sítios?)
ESBL: RR= 4,5 (IC 95 % 2,89–7,04)
6,60%
2,00%
0,50%0,00%
0,50% 0,50%
0,00%
1,00%
2,00%
3,00%
4,00%
5,00%
6,00%
7,00%
ESBL VRE ESBL VRE ESBL VRE
Colonizados Não colonizados Sem screening
Proporção de ICS de ESBL e VRE
VRE: RR= 10,2 (IC 95 % 7,87–13,32)
513Pacientes
90 (17,5%) colonizados por ESBL
51 (9,9%) colonizados por VRE
Estudo prospectivo, observacional, hospital universitário, Alemanha
Liss B.J. et al
Risk factors for carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection
among rectal carriers: a prospective observational multicentre study
• Identificar fator de risco para ICS por Kleb KPC entre os colonizados
• Caso controle colonizados com ICS vs sem ICS
• 143 casos vs 572 controles
• Fatores de risco– Admissão na UTI (OR, 1.65; 95% CI, 1.05–2.59; p 0.03)
– Cirurgia abdominal (OR, 1.87; 95% CI, 1.16–3.04; p 0.01)
– Quimioterapia e Radioterapia (OR, 3.07; 95% CI, 1.78–5.29; p <0.0001)
– Colonização > 01 sítio (OR, 3.37 per site; 95% CI, 2.56–4.43; p <0.0001)
Giannella M. et al, 2014
ResumindoColonização não detectada
VPN – VREVPN – Enterobacterias baixo
Colonização presenteFR aumentadoIsoladamente VPP – baixoAcrescentar critérios e avaliar letalidade atribuída ao agente em questão e gravidade do paciente para indicar TE
Caso clínico: diagnóstico rápido ICS e MR
• LLA
• 17/02/2016: GRAAL
• Fevereiro: S. aureus MRSA
• Março: ICS K. pneumoniae KPC
• Abril: Fusariose, ICS (CVC) K. pneumoniae KPC
• 02 de junho: – Febre 01/06 – não neutropênico
– HMC colhida pelo CVC: BG neg
• 02/06 pela manhã: meropenen e amicacina (já em uso), associar polimixina B e tigeciclina. Sacar CVC
• LEMI 02/06: 16h30min – Identificação K. pneumoniae, positiva para ESBL (TEM), KPC, metilase (rmtB)
• Protocolo da ceftazidima e avibactam
• 03/06, sexta-feira a tarde: iniciou ceft+avibactan
Caso clínico: diagnóstico rápido ICS e MR
Antibiograma complementarTigeciclina SFosfomicina SCeftaz+avib S
Ceftaz+avibactan e tigeciclina 14 dias
Caso clínico: diagnóstico rápido ICS e MR
• A extração de proteínas diretamente do frasco de hemoculturas positivas
• Análise em espectrômetro de massas (MALDI-ToF).
• Permite a identificação do agente etiológico pelo menos 18 horas antes das demais metodologias.
• Possibilita ajuste precoce da terapia antimicrobiana.
Diagnóstico Rápido de ICS -Identificação
Jorge Sampaio, 2016
Detecção Rápida de MR
• LEMC: Milene Quiles e Prof. Pignatari• Detectação genotípica: amplificação DNA e busca
de genes de resistência específicos
• CGpos : 2 painéis de reação multiplex• BGneg : 4 painéis (ESBL, Carbapenemase, Metalo,
Metilase)
• Tempo de antecipação do resultado final: 15 a 43 horas
Detecção Rápida de MRDetecção fenotípica: KPC e NDM
CARBA-NP BLUE-CARBA
Dortet et al. J Med Microbiol2014;63:772-6.
Pires et al. J Clin Microbiol2013;51:4281-83
Cortesia Prof. Dr. Jorge Sampaio
Enfermaria do Hospital de Arles 1889 – Vincent Van Gogh
Estratégias individualizadas de manejo da NF
2010-2015, 53 centros de TCTH italianos53,4% tiveram infecções por Kleb KPC
Incidência de 0,4% TCTH autólogo e 2% allo
‘CRKp-targeted’ antibiotic therapy as an associationincluding at least twoof colistin, tigecycline and gentamicin, with at least one ofthem activein vitro against the isolate.
Probabilidade de Sobrevida - FR independentes
K. pneumoniae produtora de KPC
Hematologia e TCTHHospital São Paulo
• Período: Jan/2010 - Nov/2015• Número de HMC positivas para K.pneumoniae R - Carbapenem:
122 amostras• 40 episódios em 33 pacientes
• 28 (84%) pacientes Onco-Hemato (3 pacientes na UTI no momento da bacteremia).
• 5 (16%) pacientes TCTH•
• 11/33 (33%) apresentaram bacteremia documentada por mais de 96 horas.
• 6/33 (18%) pacientes apresentaram recorrência de bacteremia.
• 14 episódios R-Poli (13 pacientes)
Souza, IL
• 22 pacientes tiveram Kleb KPC antes do TCTH
• 10 (45,4%) recorrência precoce, início TCTH
• Colonização não seria uma contra-indicaçãopara TCTH
• Infecção prévia recente: avaliação cuidadosa
• sexo masc.
• Linfoma linfoblástico de cél. T, diagn 2013.
• Set/2013 : GMALL = REREME sem doador compatível
• Junho/2014 : Interna para QT de reindução(GMALL)
• 14/07/2014 : ICS por K. pneumoniae – 03 amostras positivas - CVC
Caso clínico: estratégia individualizada
Caso clínico: estratégia individualizada
• 14/07: Meropenen, PolimixinaB, Gentamicina
• 16/07: Choque séptico, UTI, EOT
• Poli, Mero, Amica, Tigeciclina, retirado CVC
• 21/07: Melhora clinica, porém evolui com celulite extensa, nova HMC com K. pneumoniaeKPC
• Associado fosfomicina e daptomicina
• 23/07: Retorna para a enfermaria de Hematologia e completa terapia antimicrobiana
Antibiograma complementarTigeciclina IFosfomicina S
Caso clínico: estratégia individualizada
• 04/11/2016: TCTH alogênico haploidêntico (irmão) (condicionamento NEAM)
• 05/11: “se o paciente evoluir com febre iniciar terapia empírica com meropenem, amicacina e tigeciclinapara cobertura de KPC multirresistente”
• 14/11 (D-5): Febre – iniciada antibioticoterapia• 19/11: TCTH
– Complicações: FOI, VOD (tigeciclina suspensa)
• 08/12 (D+18): enxertia – suspensos todos atbs• Não houve recorrência da Infecção por Klebsiella
pneumoniae KPC
Averbuch, D. et al. Haematologica 2013; 98(2).
Terapia Empírica na Era da MDRPacientes de alto risco infeccioso
Estratégias de Antibioticoterapia Empírica na Era da Multirresistência:
Escalation vs de-escalation
Mikulska et al, ECIL 2011
Escalation Approach
Pro:-Reduz uso de antibioticoterapia de amplo espectro-Menor toxicidade e custo-Menor risco de ocorrer a seleção de cepas resistentes aos carbapenens
Contra:-Se a antibioticoterapia inicial for inadequada, piora prognóstico nos pacientes neutropênicos
De-escalation Approach
Pro:-Maior probabilidade de ter cobertura antimicrobiana adequada, antes dos resultados microbiológicos
Contra:
-Falha no descalonamento, mesmo quando seria possível realizá-lo.-Risco de seleção de resistência, especialmente aos carbapenens
Antimicrobial stewardship
• Precisamos tomar decisões (multidisciplinar)– Continuar ou não a profilaxia
– Necessidade e frequência das culturas de vigilância
– Epidemiologia local bem conhecida, para rápida adaptação da TE
– Insistir/investir na investigação microbiológica
– Colonização por MR deve impactar na escolha da TE para organismos com significativa mortalidade em pacientes hematológicos.
Obrigada!
Agradecimentos• Disciplina de Hematologia e
Hemoterapia, EPM/UNIFESP• Prof. José Salvador R. Oliveira• Prof. Otávio Baiocchi• Prof. Fabio Kerbauy• Prof. Celso Arraes• Profa. Maria de Lourdes Chauffaille• Residentes da Hematologia e da
Infectologia• A equipe de enfermagem Hematologia
e TMO• A equipe do Laboratório Central (Dra
Toninha, Dra Cecilia)• LEMC – Prof. Pignatari, Milene• CCIH (Enf. Paula Zanellatto)
Grupo De Infecções Onco-hematologia e TMODisciplina de Infectologia – EPM/UNIFESP