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Joelho
JOELHO
• Articulação com função de sustentação e mobilidade;
• Art. sinovial, biaxial e em dobradiça, porém instável.
• Estabilidade- lig e MM.
Estruturas Ósseas
Fêmur Tíbia Patela
Artic Tibiofemoral
Artic Patelofemoral
•Fíbula (Andrews et al,2000)
Complexo do joelho
• Composto por 2articulações distintasenvoltas por uma únicacápsula articular:
• Articulação Tibiofemoral
• ArticulaçãoPatelofemoral
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Tibiofemoral Patelofemoral
Superfície Articular Femoral
• Os côndilos não ficam abaixo da cabeça do fêmurdevido a inclinação da diáfise.
• O côndilo lateral é mais alinhado que o medial.
• O côndilo medial é mais longo do que o lateral o quecontribui para o mecanismo de trava do joelho.
• Apesar das diferenças, a superfície distal do fêmur éhorizontal.
Superfície Articular Femoral
Sulco ou fossa inter-condilar
Anteriormente se unem para formar a superfície intercondilar ou
troclear.
Superfície Articular Tibial
• Superfície superior doscôndilos tibiais = platôs;• Platô tibial medial 50%
> quelateral;• Platô medial
discretamentecôncavo, platô lateral
discretamenteconvexo
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• Platôs separados por eminências inter-condilares formadaspelos tubérculos medial e lateral.
• Esses tubérculos se alojam na fossa inter - condilar durante aextensão.
• Função da tíbia = transferir o peso do joelho para o tornozelo
Incongruência entre os côndilosfemorais eos platôs tibiais
Como aumentar a
congruência articular?
MENISCOS
Estabilidade
• Não é dada por congruência óssea;
• Obtida pela ação dos músculos, ligamentos, cápsula, meniscose peso corporal.
Artrocinemática
• Tibial rolamento:
• flex- rot. post e med.
• Ext- rot. Ant. e lat.
• Deslizamento:
• Flex- post;
• Ext- ant.
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• Femoral rolamento:flex- rot. Post e lat.
• Ext.- rot. Ant e med;
• Deslizamento:
• Flex.- ant;
• Ext- post.
• Animação 2 flex.
Estruturas ÓsseasPatela
• > osso sesamóide do corpo
• imersa no tendão doquadríceps
• Superfície post. érecoberta por cartilagem
• Flex e ext.
• Patela aderida- dim. flx
(Cohen & Abdalla, 2003)
Função patelar
• Aumentar o braço do momento de força do músculoquadríceps em sua função extensora do joelho. Redireciona asforças exercidas pelo quadríceps.
Alinhamento patelar
• Ângulo Q de 15º
• Descreve a excursão lateral ou o efeito de estrangulamentoque o musc. Quadríceps e o tendão patelar fazem sobre apatela.
• Músculos, retináculo lateral, ligamento.
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Desalinhamento e problemas deamplitude
• Aumento do ângulo Q. ( geno valgo, patela alta, pé pronados...)
• Retração muscular e fascial.
• Retináculo capsular medial frouxo ou um músculo vastomedial fraco.
Compressão patelar• Joelho em flexão entre 30 a 60º.
• Em cadeia aberta entre 60 a 75º.
Bolsas Sinoviais
• Existem mais de 2dúzias no joelho
• Função: diminuiratrito entreestruturas
(Rodrigues, 1992)
MENISCOS
• São discos articularescartilaginosos assimétricos
• Menisco medial – semicírculo
• Menisco lateral - quase umanel
L M
P
A
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• Funções
• Diminui o stress compressivo na
articulação Tibio-femoral.
• Estabilizar a articulação durante o movimento, diminuindo africção e guiando a artrocinemática do joelho.
• Diminui pressão na cartilagem.
• Suporta cerca de 50% da carga total imposta aos joelhos.
Liberdade de movimento:
• 1) Flexão e extensão
• 2) Rotações medial e lateral (**)
• (**) Joelho deve estar parcialmente flexionado ouhiperextendido
Flexão:
• Tíbia RI ;
• Meniscos recuam;
• Patela desce e medializa;
• Aumenta a congruencia entre as superfícies articulares;
Extensão:
• Tíbia RE;
• Meniscos avançam;
• Patela sobre e lateraliza
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Anatomia
Articulação Tibiofemoral
Estruturas ligamentares e capsulares
(Estabilização articular estática)
1- Lig. Cruzado Anterior (LCA)
2- Lig. Cruzado Posterior (LCP)
3- Lig. Colateral Medial (LCM)
4- Lig. Colateral Lateral (LCL)26
Lesão dos Ligamentos do Joelho
Anatomia
Articulação Tibiofemoral
Estruturas ligamentares e capsulares
(Estabilização articular estática)
1- Lig. Cruzado Anterior (LCA)
2- Lig. Cruzado Posterior (LCP)
3- Lig. Colateral Medial (LCM)
4- Lig. Colateral Lateral (LCL)
Ligamento colateral fibular ou LCL
• Origem: epicôndilo femoral e se insere abaixo da fíbula;
• Função: estabilizar lateralmente o joelho e impede obocejo lateral.
• Lesões de lateralidade medial do joelho indica uma lesãodo LCL, com bocejo lateral e movimento medial da tíbia;
• Não é aderido ao menisco, pois entre eles passa opoplíteo.
Ligamento colateral tibial ou LCM
• Ligamento largo e achatado;
• Origem: epicôndilo femoral medial e se insere abaixo dostendões da pata de ganso.
• Função: estabilizar medialmente o joelho e impede o bocejomedial;
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• Nas lesões de lateralidade lateral do joelho indica uma lesãodo LCM, bocejo lateral da tíbia.
• Aderido ao menisco medial.
Ligamento cruzado anterior( LCA )• Anatomia• Sai da região anterior – medial da tíbia em direção
superior posteriormente para se fixar na regiãomedial posterior do côndilo lateral do fêmur.
• As fibras de colágeno do LCA giram umas sobre asoutras formando um espiral, ou feixe.
• Auxilia a estabilizar a extensão do joelho.
2 bandas:
- anteromed (tensa fl)
- posterolat (tensa
ext)
• Ligamento + lesado;
• Pode ocorrer associada a lesões de outras estruturas,como
• LCM e Menisco Medial;
• LCA gera 85% de resistência total passiva à translaçãoanterior da tíbia.
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Mecanismos de Lesão - LCA
• Joelho em flexão + tíbia rodada em qualquer direção• Pé fixo no solo + F sofre rotação lateral e /ou translação
posterior• + Força em valgo• Estiramento em alta velocidade com o ligamento sob
tensão.• Hiperextensão excessiva com o pé fixo no solo.
• Lesão Clássica Futebol
• Stress em valgo realizado com o pé fixo ao solo
Ligamento Cruzado Posterior (LCP)• Anatomia
• Sai da região intercondilar posterior da tíbia em direçãoanterior para a região lateral do côndilo femoral medial.
• O LCP gera 95% de resistência total passiva durante atranslação posterior da tíbia.
• 50% das lesões de LCP estão associadas à lesão em outrasestruturas, sendo as + freqüentes LCA e cápsula posterior.
• Limita a quantidadede translação anteriordo fêmur sobre umatíbia fixa como, porexemplo, ematividades comoagachamento ouaterrissagem de umsalto com o Joelhoparcialmenteflexionado.
• 2 bandas:
- anterolat (tensa fl)
- pósterolat (tensa ext)
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Mecanismos de Lesão - LCP• Cair em cima do Joelho flexionado;
• Trauma pré – tibial (painel do carro);
• Hiperextensão severa.
Joelho e a marcha• Durante a marcha normal, o joelho passa por uma amplitude
de 60º ( 0º de extensão no contato inicial ou batida docalcanhar até 60º no final do balanço inicial ).
• Há alguma rotação medial do fêmur à medida que o joelho seestende no contato inicial e bem antes da saída do calcanhar.
Controle muscular
• Quadriceps controla a quantidade de flexão do joelho durante o contato inicial.
• Os músculos posteriores da coxa controlamprimariamente o balanço à frente da pernadurante a fase final.
• Os músculos flexores plantares uniarticulares dotornozelo ajudam a controlar a quantidade deflexão do joelho durante durante o pré-balançocontrolando o movimento da tibia à frente.
• O músculo gastrocnêmio provê tensão posterior ao joelhoquando ele está em extensão.
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Dor referida• Raízes nervosas dos segmentos de L3, S1 e S2, aparecem na
face posterior.
• Nervo fibular comum
• Nervo safeno
Hipomobilidade articular• AR
• Doença articular degenerativa
• Trauma articular
• Pós - imobilização
• Gonartroseinicial
TC- Gonartrose
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• GonartroseEstabelecida
• Osteonecrose de
joelho
• Sub-luxação externa da rótula
• Comprometimentos comuns:
• Perda de flexão do que de extensão.
• Edema
• Distensão, rigidez, dor, inibição reflexa do quadríceps.
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Limitações• Dor ao movimento
• Falta de controle da AVD`S.
• Agachar
• Deambular
Tratamento – fase de proteçãomáxima• Controle da dor ( repouso, talas, técnicas oscilátorias de
mobilização...
• Manter a mobilidade dos tecidos moles e da articulação.
• Manter a função muscular e impedir
Aderências patelares.
• Proteger a articulação:
- Atividades de apoio de peso parcial;
- Orientações;
- Adaptações funcionais;
Tratamento articular – fase deretorno• Diminuir os efeitos da rigidez devido à
inatividade.
• Diminuir a dor devido à sobrecarga mecânica.
• Aumentar a mobilidade intra – articular e aADM:-mobilização art.;
- inibição neuromuscular;
- alongamento passivo;
- massagem.
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• Melhorar excursão articular e a ADM indolor do joelho usando mobilização:
- Deslizamento laterais e mediais;
- RI tíbia- aumenta a flex;
• Desenvolver força e resistência à fadiga nosmúsculos de suporte:
- FM ant e post MI;
- FM estabilizadores de quadril e tornozelo;
- Melhorar resistencia a fadiga;
• Melhorar a função;
• Educar o paciente.
Cirurgias
• Objetivos da cirurgia e tto PO:dim. Dor;
correção da deformidade e instabilidade;
restauração da função do MMII.
Sinovectomia
• Indicação:
• Sinovite crônica e dor art. do joelho por 6 meses ou +;
• Hipertrofia sinovial e dos art.;
• Superfície art. intactas ou com mín. erosão;
• Dim. da ADM secundária á sinovite crônica e á dor art.;
• Pcte jovem com sinovite crônica.
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Tratamento de PO• Imobilização e apoio de peso;
24 a 48 hs- tala e curativo;
• Fase de proteção máx.:
-dim. Edema e TVP;
-recuperar ou manter o controle neuromuscular;
-prevenir contratura e ganhar ADM;
• Fase de proteção moderada e mínima:
-recuperar ou melhorar a FM;
- Se houver limitação da ADM – alongamento e mobilização art.
- Melhorar o condicionamento físico;
Artroplastia total
• Indicação:
- Dor em repouso e em mov.
- Destruição extensa da cartilagem art.;
- Instabilidade ou limitação mov.;
- Deformidade do joelho;
- Falha do tto conservador e/ou cirurgico;
Tratamento PO
• Imobilização e mov. inicial:
- MPC - hemartrose
• Apoio de peso- fixação biológica-apoio parcial após 6 semanasde PO- 12 semanas s/apoio total;
• Fixação cimentada:após 6 semanas descarga total;
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Fase de proteção máxima• Prevenir a inibição reflexa ou a perda de força da musculatura
do joelho e do quadril;
• Recuperar a ADM e o controle da art.;
• Promover a circulação;
• Dim. Edema e dor;
• Prevenir complicações pulmonares.
Fase de proteção moderada• Obj: obter 115° de flex. e 0° ext;
• Aumentar FM e resistencia a fadiga;
• Dar continuidade nos exs para ganho de ADM;
Fase de proteção mínima e retornoá atividade• 6° a 12° semana de PO:
• Melhorar a propriocepção e equilíbrio;
• Melhorar resistencia cardiopulmonar e muscular.
Disfunção patelofemoral
• Instabilidade patelofemoral
• Dor patelofemoral com desalinhamento ou disfunçãobiomecânica.
• Dor patelofemural sem desalinhamento.
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Etiologia dos sintomas• Dor na região anterior do joelho, pode ser:
• Trauma direto,
• uso excessivo,
• Excursão patelar defeituosa devido ao desalinhamento.
Limitações• Dor ou controle inadequado do joelho ao descer e subir
escadas, ao andar, saltar ou correr.
• Atividades esportivas.
• Rigidez.
• Flexão prolongada do joelho.
Comprometimentos comuns
• Fraqueza muscular, inibição, recrutamento oucadência de disparo do músculo vasto medialinadequados.
• Retináculo medial excessivamente alongado.
• Retináculo lateral, banda IT ou estruturas fasciaisrestringidas em torno da patela.
• Diminuição do deslizamento medial o inclinaçãomedial da patela.
• Pé pronado.
• Dor na região retropatelar.
• Músculos gastrocnêmio, sóleo, posteriores da coxa ou retofemoral encurtados.
• Tendão patelar ou coxins adiposos subpatelares irritados.
• Crepitação, edema ou travamento patelar.
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Indicação cirurgica para reconstrução deLCA• Laceração completa, aguda, ou insufiencia crônica de LCA;
• Pivot-shift +, lesão de LCA + LCM= instabilidade;
• Ruptura parcial;
• Falha no tto conservador;
• Enxerto autógeno;
• Enxerto aloenxerto;
Tratamento PO
• Imobilização e órtese de proteção;
• Apoio de peso
-muletas 25- 50% do peso- 1° sem. PO;
3 a 4 sem. s/ muletas com órtese apoio total
Proteção máxima
• 4 semana PO;
• Impedir a inibição reflexa;
• Ganhar ADM, ext. 0° flex- 90°;
• Flex 125° ext completa;
• Restaurar controle dinamico nl;
• Ganhar FM.
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Proteção moderada• 4-5 semanas;
• 110°-125° flex, ext ativa completa;
• Recuperar ADM e flexibilidade completa;
• Ganhar FM e resistencia a fadiga;
• Melhorar a propriocepção, equilíbrio e estabilidade;
• Recuperar o condicionamento cardiopulmonar;
Proteção mínima• Retorno as atividades;
• 10- 24 semanas;
• Atividades que exigem progressivamente mais do pcte;
Indicação para reconstrução do LCP
• Laceração completa ou avulsão do LCP, instabilidade PL,PM ourotatória;
• Ruptura isolada do lig. com desvio post.;
• Deterioração das superfície art;
• Limitação das atividades;
• Insuficiência crônica;
Tratamento PO
• Imobilização, órtese de proteção e apoio de peso;
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Fase proteção máxima• Obj: proteger o enxerto em regeneração, dim. Edema,
controlar a dor e efusão; prevenir a inibição reflexa doquadríceps;
• Recuperar a mobilidade art;
Fase de proteção moderada amínima• 8 semanas PO;
• ADM 0°- 135°;
• Apoio completo com a órtese de proteção;
• FM quadríceps, MM quadril e tornozelo;
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Lesão meniscal
• Comprometimento mais comum:
-travamento agudo e intermitente;
- Atrofia;
- Edema;
- Dor;
• Limitação e incapacidade mais comuns:
- Laceração aguda- dor na descarga de peso;
- Tratamento e falseamento na deambulação;
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Tratamento cirurgico• Lesão na porção vascular- reparo da cartilagem;
• Laceração ou ruptura significativa sintomática e não reparável;
• Laceração e ruptura da porção avascular;
• Desvio do menisco com travamento do joelho.
Tratamento fisioterapeutico• Imobilização e apoio do peso- curativo e compressivo;
• Fase de proteção máx. a moderada:
- Proteção moderada- 3 a 4 semanas;
- Apoio completo- 4 a 7° PO;
- 90°flex. 10 dias;
- CCF, bike, resistencia a fadiga.
Fase de proteção mínima e retornoas atividades• 3 a 4 semanas PO;
• Treino de equilíbrio;
• 4 a 6 ou 6 a 8 semanas PO- atividades de alta demanda.
BIBLIOGRAFIA:
KISNER, C.; COLBY, L. Exercícios terapêuticos: fundamentos etécnicas. São Paulo: Manole, 1998.
KAPANDJI,A. FISIOLOGIA ARTICULAR, Volume 2.SãoPaulo:Manole,2000.