Download - Aula cirurgia cardiaca 2013
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CIRURGIA CARDÍACA
PROF. ANDERSON MESQUITA
SETEMBRO - 2013
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OBJETIVO
Identificar os fatores que comprometam o ato
operatório de cirurgia cardíaca.
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Tratamento Clínico
Hemodinâmico
Cirúrgico
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
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DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
É um processo de obstrução da luz das artérias
coronárias por aterosclerose, que pode levar a uma
obstrução do vaso e interrupção total (necrose) ou
parcial (isquemia) do fluxo sanguíneo ao músculo do
ventrículo esquerdo.
DEFINIÇÃO
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Angina estável= Dor precordial aos esforços ;
Angina instável= Dor intermitente mesmo em
repouso ;
Iam sem supra st= Dor persistente, mesmo em
repouso, sem supra st ao ecg ;
Iam com supra de st= dor persistente, em repouso,
com supra de st>2 mm ao ecg.
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
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DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
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MARCADORES BIOQUIMICOS
CK-MB :
Eleva -se em 3 - 6 h após início sintomas e
normaliza em 48 - 72 h ;
TROPONINA :
Muito específico e sensível para necrose miocárdica
eleva-se em 4-6hs e permanece elevada até 15 dias.
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
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Fluxo Sanguíneo
Coronário
Frequência
Cardíaca
Contratilidade
Tensão Sistólica
Parietal Capacidade de
Transporte de O2
Oferta Consumo
ISQUEMIA MIOCÁRDICA
Déficit
Energético
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
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É possível operar sem os exames pré-
operatórios?
Quando?
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
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INDICAÇÕES DE EXAMES GERAIS
Hemoglobina/Hematócrito;
Tipagem sanguínea;
Reserva de sangue;
Glicemia.
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1. Ecodopplercardiograma;
2. Cintilografia miocardica;
3. Angiotomografia das artérias coronárias.
INDICAÇÕES DE EXAMES GERAIS:
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
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RISCO CIRÚRGICO
Sociedade Americana de Anestesia (ASA)
Classe I -Paciente hígido.
Classe II -Doença sistêmica associada de leve intensidade. Não há
comprometimento de sua vida normal.
Classe III -Doença sistêmica grave que limita atividade, mas não
incapacitante.
Classe IV -Doença sistêmica incapacitante que representa ameaça
constante à vida.
Classe V -Moribundo, que não tem expectativa de vida de 24h com ou
sem uma operação.
Classe VI -Paciente com morte cerebral, os orgãos estão sendo
removidos para doação.
Adicionar entre () a letra E em caso de cirurgia de emergência.
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SISTEMA CORONARIANO
• Divide-se em 2 sistemas:
Coronariano Direito e
Coronariano Esquerdo
• Dominância:
Sistema do coração que dá
origem à Artéria Interventricular
Posterior
Dominância Direita – 75%
Dominância Esquerda – 10%
Co-dominância – 15%
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SISTEMA CORONARIANO
CORONÁRIA DIREITA
Tem origem no seio de Valsalva
Direito, percorrendo o sulco
coronariano direito.
Em metade da população,
próximo à origem, fornece um
ramo denominado
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SISTEMA CORONARIANO
CORONÁRIA DIREITA
No sulco tem origem a Artéria
Marginal Direita.
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SISTEMA CORONARIANO
Coronária Esquerda
Tem origem no seio de Valsalva
Esquerdo, passando entre o Tronco
Pulmonar e o Apêndice Atrial
Esquerdo.
Artéria Circunflexa – se dirige
à parte posterior do coração.
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CIRURGIA CARDÍACA
É um tipo de tratamento que pode ser feito para
reparar danos no próprio coração, nas artérias
ligadas à ele, ou para sua substituição deste órgão.
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Classificação da cirurgia cardíaca:
Revascularização do Miocárdio (Pontes de Safena e Mamária);
Correção de Doenças Valvares como plastia ou troca de
válvulas;
Correção de Doenças da Artéria Aorta;
Correção de Cardiopatias Congênitas;
Transplante Cardíaco.
CIRURGIA CARDÍACA
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EXISTEM TRÊS TIPOS DE CIRURGIA CARDÍACA:
Reconstrutoras (revascularização do miocárdio, plastia de
valva aórtica, mitral ou tricúspide) ;
Corretiva (fechamento de canal arterial, de defeito de septo
atrial e ventricular) ;
Substitutivas (trocas valvares e transplantes).
CIRURGIA CARDÍACA
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Existem vários tipos de enxerto que o cirurgião pode optar.
O enxerto pode ser de veia ou de uma artéria.
Safena magna;
Dos enxertos arteriais, dispomos das seguintes artérias:
CIRURGIA CARDÍACA
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CORAÇÃO RECEBEU TRÊS ENXERTOS
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Artéria torácica interna ou artéria mamária interna:
Esta artéria irriga a parede do tórax e é uma ótima opção
para a cirurgia, pois além de ter uma durabilidade maior que
a safena, por estar perto do coração, não precisa ser
retirada por completo, apenas a sua parte final, que será
implantada na artéria coronária .
CIRURGIA CARDÍACA
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Artéria radial:
Artéria ulnar que, na ausência da artéria radial, fica
responsável por toda a irrigação da mão.
CIRURGIA CARDÍACA
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Artéria gastroepiplóica:
Artéria responsável por irrigar parte do estômago e que, por
estar abaixo do coração, pode ser utilizada como enxerto.
Seu uso é pouco frequente.
CIRURGIA CARDÍACA
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A Circulação Extracorpórea (CEC), em um sentido mais
amplo, compreende o conjunto de máquinas, aparelhos,
circuitos e técnicas mediante as quais se substituem
temporariamente as funções do coração e dos pulmões,
enquanto esses órgãos ficam excluídos da circulação.
CIRURGIA CARDÍACA
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Bolhas Membrana
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oxigenadores
O oxigênio é dispersado no interior de uma coluna do
sangue, em microjatos, que produzem bolhas. As trocas
gasosas se processam na superfície das bolhas
Oxigenadores de Bolha
pCO2
pO2
pCO2
pO2
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Bombas propulsoras
Bombas de
Roletes
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VARIÁVEIS FISIOLÓGICAS CONTROLÁVEIS
PaO2- 100 a 200 mmHg
SvO2 - > 60%
PvO2 - e 30 - 40mmHg
Composição do perfusato/Hemodiluição:
Cristalóides : Sol. Ringer, Sol. Salina 0,9%.
Colóides : plasma , gelatinas, hexa e penta-amidos.
Aditivos:
Sangue
Glicose, Albumina
Drogas - Furosemida, manitol, corticoesteróides
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Tipo de fluxo arterial - contínuo ou pulsátil;
Pressão venosa central < 10 cm H2O ~ a 0 mmHg;
Pressão venosa pulmonar - ideal próximo a 0 mmHg.
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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
Destaque
Melhor preservação do miocárdio
Técnica Cirúrgica
Perfusão
Anestesia
Cirurgia Cardíaca
Condição Rotineira
Avanços
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Busca de condições
operatórias ideais
Parada Cardíaca
Transitória
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
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Vantagens
Cirúrgicas
Efeitos deletérios
da
isquemia miocárdica
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
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PRINCÍPIOS DOS MÉTODOS DE PROTEÇÃO
MIOCÁRDICA
Impedir desbalanço entre oferta, demanda e
consumo ;
Déficit energético - lesão por isquemia ;
Impedir lesão por reperfusão.
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
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HIPOTERMIA
Reações celulares x temperatura => diminuição da
velocidade enzimática.
Hipotermia x consumo de oxigênio
Resposta heterogênea das reações celulares a hipotermia:
Reações em que há consumo de energia podem se
alterar em velocidades diferentes daquelas em que há
produção de energia.
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
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PERMUTADOR DE CALOR E HIPOTERMIA
A hipotermia é induzida pela circulação de água gelada no
permutador térmico do oxigenador até o paciente alcançar a
temperatura desejada. A reversão da hipotermia, ou seja, o
reaquecimento do paciente se obtém circulando água morna
no permutador de calor.
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Protege os órgãos da isquemia ;
Permite redução no fluxo sangüíneo sistêmico ;
Permite redução do hematócrito ;
Diminui a necessidade de transfusões ;
Diminui o trauma aos elementos figurados do sangue.
VANTAGENS
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Causa disfunção plaquetária;
Aumenta a viscosidade sangüínea;
A hemodiluição necessária pode interferir com os
fatores da coagulação;
Efeitos metabólicos adversos (Diminui atividade da
ATPase da membrana celular, p.e).
DESVANTAGENS
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Cristalóide
Sanguínea
Normotérmica
Hipotérmica
Cardioplegia
Anterógrada
Retrógrada
Contínua
Intermitente
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
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PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
CARDIOPLEGIA:
Indução da assistolia => diminuição de 90% do
consumo de O2 do miocárdio.
9 ml de O2/100g/min => 1 ml de O2/100g/min
Indução da assistolia => economia de energia =>
manutenção da viabilidade do miócito por tempo
prolongado.
Estado de diástole sustentado.
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CARDIOPLEGIA INDUZIDA
• Fluxo coronário em situação fisiológica:
– Coração batendo - fluxo pulsátil.
• Infusão de cardioplegia:
– Fluxo não pulsátil.
– Perfusão heterogênea dos leitos vasculares.
– Canulação do seio coronário (via retrógrada).
– Infusão anterógrada e retrógrada: leitos capilares
distintos.
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
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Hipotermia associada a Fibrilação Ventricular ;
Hipotermia associada a Isquemia Miocárdica
Intermitente ;
Cardioplegia Cristalóide Fria;
Cardioplegia Sanguínea Normotérmica Contínua.
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
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HIPOTERMIA ASSOCIADA A FIBRILAÇÃO VENTRICULAR
Técnica:
Hipotermia: diminuição da temperatura sistêmica a 28 º C -
troca de calor da CEC.
Fibrilação ventricular: espontânea ou induzida por estímulo
elétrico.
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
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HIPOTERMIA ASSOCIADA A ISQUEMIA MIOCÁRDICA
INTERMITENTE
Técnica:
Diminuição da temperatura sistêmica (28 a 32 graus)
com o trocador de calor da CEC.
Pinçamento da aorta ascendente por períodos de 10 a
15 min.
Reperfusão por 3 a 5 min.
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
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CARDIOPLEGIA CRISTALÓIDE FRIA
Técnica:
Infusão de solução cristalóide filtrada, com componente que
induz a assistolia com temperatura de 4 º C com pressão de 80
a 100 mmHg anterógrada e 25 a 50 mmhg retrógrada, após o
pinçamento da aorta ascendente.
Repetição da dose a cada 20 a 25 min.
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
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A cardioplegia normotérmica é melhor até 90 minutos
de pinçamento aórtico.
Melhor função sistólica e menor liberação de CKMB;
Menor elevação de CKMB.
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
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HIPOTERMIA
Definição : temperatura corporal < 35ºC
Hipotermia leve - 35º a 32 ºC
Hipotermia moderada - 31ºC a 26ºC
Hipotermia profunda - < 20ºC
Hipotermia severa - 25º a 20ºC
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Hemorragia;
Baixo debito;
Tamponamento;
Arritmias;
Insuficiência respiratória.
COMPLICACOES PÓS CIRURGIA CARDIACA
![Page 54: Aula cirurgia cardiaca 2013](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022050711/556bbaffd8b42ac32e8b4f50/html5/thumbnails/54.jpg)
Em cirurgia cardiaca, a fisiopatologia do tamponamento
cardiaco é modificada por fatores especificos como a
pericardiostomia e a presenca de drenos no mediastino.
TAMPONAMENTO CARDIACO
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Respirador a volume, controlado(sedados ou
paralisados)
– FIO2 de 90% a 100%
– VC: 12 a 15 ml/Kg
– FR: 8 e 12 ciclos/min
– PEEP: 2 a 5 cm H2O
– I:E de 1:2
Ausculta dos ápices pulmonares(deslocamento,
pneumotórax, seletivo).
VENTILAÇÃO MECÂNICA
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• Pressão arterial
• Pulso
• Respiração
• Temperatura
• Pvc
• Pia
Sinais vitais
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Zeramento do nível (marcar e horário) ;
Desclampeamento ;
Aspiração contínua (10 a 20 cm de H2O) ;
Borbulhamento (pneumotórax, fístula broncopleural,
má conexação) ;
Débito urinário .
DRENOS E SONDAS
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BALANÇO DE LÍQUIDOS E SANGUE
GANHOS PERDAS
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Irrigação (contínua ou intermitente, heparinizada)
CUIDADO com catéter de átrio esquerdo (embolia
aérea ou tromboembolismo).
Linhas de pressão (arterial e átrio esquerdo)
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TRATAMENTO CIRÚRGICO
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RESUMO
1. Cite as 3 fase da doença coronariana
2. Quais são os três tipos de cirurgia cardíaca
3. Quais os tipos de enxertos pode ser realizado
para as alterações cardíacas
4. Cite 4 complicações da Cirurgia cardíaca
5. Qual a importância da hipotermia na cirurgia
cardíaca