Download - Apresentadora: Carolina Ery Orientadora: Dra. Sueli Falcão 29/5/2009 ENDOCARDITE INFECCIOSA
Apresentadora: Carolina EryOrientadora: Dra. Sueli Falcão
www.paulomargotto.com.br 29/5/2009
ENDOCARDITE INFECCIOSA
IdentificaçãoP.L.S.Idade: 8 anos (DN: 19/05/2001)Sexo: femininoProcedência: Dianápolis –TOInternada na Ala A – HRAS
Queixa Principal“ Febre alta há aproximadamente um mês”
HDAA mãe refere que, há 1 mês, a criança apresentou
quadro de febre, dor de garganta e mialgia. Foi tratada com Amoxicilina (5 ml, de 8/8 horas) durante 7 dias. Ao término, houve melhora da mialgia e da dor de garganta, permanecendo a febre alta (entre 39° e 40°), diária, noturna, que cedia com o uso de paracetamol. Procurou novamente serviço médico e foi observado um sopro diastólico (2+/6+) em FAo e FAc, sendo então encaminhada para este serviço, onde chegou afebril e sem outros sintomas.
Revisão de SistemasDentes em péssimo estado de conservaçãoDiminuição do apetite
Antecedentes FisiológicosMãe: G II P II A0Realizou pré-natal (07 consultas). Nega
intercorrências.Nascida de parto normal, a termo, chorou ao nascer
(sem o cartão).Nega intercorrências neonatais.CD normal
Exame FísicoHidratada, hipocorada, acianótica, afebril,
emagrecida.AR: MVF +, sem ruídos adventíciosACV: Tórax calmo; RCR em 2t BNF, click
valvar em posição aórtica, sopro diastólico ++/6+ em foco aórtico e aórtico acessório; pulsos periféricos palpáveis nas 4 extremidades com forma e amplitude algo aumentadas.
Abdome: hepatoesplenomegalia.MMII sem edema.
Exames laboratoriais
Hemácias 4,10 x 106
Hemoglobina 9,4 g\dl
Hematócrito 28,4%
Leucócitos 18.000 (33/10/55/04/02/00)
Plaquetas 275.000
• Hemograma
Exames laboratoriais
VHS 56mmPCR 8
• Provas inflamatórias
• BioquímicaUréia 23,3mg/dlCreatinina 0,5 mg/dlTGO 23 U/lTGP 5 U/l
Radiografia de tórax
Índice cardiotorácico normalÍndice cardiotorácico normalCirculação pulmonar normalCirculação pulmonar normalParênquima pulmonar sem Parênquima pulmonar sem anormalidadesanormalidades
Definição
Processo inflamatório do endocárdio (valvar ou mural), causado por bactérias, fungos, vírus, rickettsias, micobactérias e clamídias.
Tratado de Pediatria,2007
EpidemiologiaImportante causa de morbimortalidade na
faixa pediátrica0,2 a 0,5% da internações pediátricasIncidência não tem variado ao longo dos anosHouve aumento da população de risco8 a 10% dos casos pediátricos ocorrem na
ausência de cardiopatia estrutural ou fatores de risco, especialmente RNs (S. aureus).
Muitos trabalhos têm descrito uma mudança no perfil bacteriano da EI, com maior incidência de Staphylococcus aureus.
Tratado de Pediatria,2007
Patogênese1. Formação de endocardite trombótica não
bacteriana no local em que o dano endotelial ocorre (valva):
Guidelines for IE AHA,2007
Patogênese3. Aderência dos microorganismos ao trombo
endocárdico: a habilidade de diferentes espécies de se aderirem a sítios específicos determina a localização anatômica da infecção.
Guidelines for IE AHA,2007
ClassificaçãoAguda:
Decorrente de patógeno com grande capacidade de lesar tecidos Decorrente de patógeno com grande capacidade de lesar tecidos cardíacos e extra-cardíacos;cardíacos e extra-cardíacos;Manifesta-se com quadro clínico exuberante e complicações Manifesta-se com quadro clínico exuberante e complicações precoces, exigindo diagnóstico imediato;precoces, exigindo diagnóstico imediato;O período de latência entre a bacteremia e o início dos sintomas é de O período de latência entre a bacteremia e o início dos sintomas é de aproximadamente duas semanas; aproximadamente duas semanas; Normalmente causada pelo Normalmente causada pelo Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus e afeta uma e afeta uma válvula cardíaca normal.válvula cardíaca normal.
ClassificaçãoSubaguda:Subaguda:
Evolui em semanas ou meses em virtude da baixa Evolui em semanas ou meses em virtude da baixa virulência do agente infectante;virulência do agente infectante;É causada pelo É causada pelo StreptococcusStreptococcus do grupo do grupo viridans viridans e afeta as e afeta as válvulas lesadas.válvulas lesadas.
Agentes EtiológicosVálvulas Nativas :
Streptococus: 65 % Viridans 35 % Bovis 15 % Fecalis 10 %
Staphylococcus 25 % Coagulase + 23% Coagulase - 2%
Gram negativos <5%Fungos <5%
Agentes EtiológicosMicroorganimos Johnson N-
149Martin N-76
Stockheim N-111
Streptococcus viridans
43% 38% 32%
Staphylococcus aureus
33% 32% 27%
S. Coagulase negativo
2% 4% 12%
S. pneumoniae 3% 4% 7%HACEK n/a 5% 4%Enterococcus sp. n/a 7% 4%Cultura negativa 6% 7% 5%
Agentes EtiológicosMicroorganismos Day et al N-632 Alshammary N-40
Staphylococcus aureus
57% (362) 16 (40%)
Streptococcus viridans
20% (124) 5 (12,5%)
Streptococcus do grupo A
16,3% 2 (5%)
S. Coagulase negativo
14% 3 (7,5%)
Streptococcus do grupo B
13,2% 1 (2,5%)
E. coli 12,2% ------Pneumococcus 6,1% 3 (7,5%)Hemophilus influenzae
6,1% ------
Streptococcus do grupo D
2,0% ------
Diagnóstico ClínicoSintomas (discretos e inespecíficos):
Febre prolongada c/ elevações vespertinas, calafriosDor torácica e dor abdominalArtralgia, mialgiaDispnéiaMal-estar, náuseas, vômitosSudorese noturnaPerda de pesoManifestações do SNC (AVC, convulsões, cefaléia)
Nelson Tratado de Pediatria, 2007
Diagnóstico ClínicoSinais:
Febre, taquicardiaSopro novo ou em mutaçãoEsplenomegaliaArtriteICArritmiasBaqueteamento digital
Fenômenos embólicos (manchas de Roth, petéquias, hemorragias lineares nos leitos ungueais, nódulos de Osler, lesões do SNC ou oculares)Lesões de JanewayInfecções metastáticas
Nelson Tratado de Pediatria, 2007
Lesões de Janeway
Lesões eritematosas ou hemorrágicas pequenas e indolores nas regiões palmares e plantares
Diagnóstico LaboratorialHemocultura:
Colhida em todos os pacientes com febre inexplicada, sopro cardíaco e cardiopatia;3 amostras em diferentes momentos em 1 a 24h;5 amostras se em vigência antibiótica ou suspeita de EI subaguda;Hemocultura positiva é altamente sugestiva;Hemocultura negativa: uso recente de ABT, microorganismos com pobre crescimento in vitro ou incomuns.
Tratado de Pediatria,2007
Diagnóstico Laboratorial
Hemograma: anemia (70-90%) normo/normoVHS e PCR: elevadasFator reumatóide (40-50%): avalia resposta
terapêuticaEAS: proteinúria (50-60%) e hematúria
microscópica (30-50%)ECG
Tratado de Pediatria,2007
Diagnóstico por ImagemEcocardiograma:
Imagem de vegetação, caracterizada por ecos densos, de bordos irregulares, de aspecto “aveludado e flocoso”, aderidos ao endocárdio valvar ou nas cavidades, além da associação das repercussões hemodinâmicas;Detecta complicações;Falsos-positivos: fibrose e espessamento preexistentes;Falsos-negativos: vegetações < 2mm e de difícil vizualização.
Tratado de Pediatria,2007
Critérios de Duke modificados para diagnóstico de EIMaiores Hemocultura positiva para EI Microorganismos compatíveis com EI em 2 amostras: S.viridans, S. bovis, grupo HACEK, S. aureus ou enterococos adquiridos na comunidade, na ausência de foco primário; ou Microorganismos compatíveis com EI em hemocultura persistentemente positivas, definidas como, no mínimo 2 amostras + no intervalo >12h, ou total de 3 amostras com intervalo de 1h entre a 1ª e a ultima.Hemocultura única para Coxiella burnetti ou IgG antifase >1:800Evidência de envolvimento CardíacoEcocardiograma positivo para EI: massa intracardíaca móvel na valva ou estruturas subvalvares, com jatos regurgitantes, ou em material implantável, na ausência de uma explicação anatômica; abscesso; nova deiscência parcial de prótese valvar ; nova regurgitação valvar..
Definição dos critérios de Duke modificados
Tratado de Pediatria,2007
Critérios de Duke modificados para diagnóstico de EIMenoresCondição cardíaca predisponenteFebre (>38°)Fenômenos vasculares, embolização arterial, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival e lesões de JanewayFenômenos imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth e fator reumatóide Evidência microbiológica: hemocultura positiva não definida como critério maior ou evidência sorológica de infecção ativa por microorganismo compatível com EI
Definição dos critérios de Duke modificados
Tratado de Pediatria,2007
Critérios de Duke modificados para diagnóstico de EI
EI definitivaCritério patológicoMicroorganismos demonstrados por cultura ou exame histológico de vegetação ou amostra de abscesso cardíaco; ou
Lesões patológicas; vegetação ou abscesso intracardíaco confirmado por exame histológico mostrando endocardite ativa
Critério Clínico2 critérios maiores; ou1 maior e 3 menores; ou5 critérios menores
Definição de EI segundo os critérios de Duke modificados
Tratado de Pediatria,2007
Critérios de Duke modificados para diagnóstico de EI
EI provávelCritério Clínico1 critério maior e 1 menor; ou3 critérios menoresExclusãoOutro diagnóstico para explicar os achados sugestivos de endocardite; ou
Resolução da síndrome de EI com antibioticoterapia por menos de 4 dias; ou
Ausência de Evidência patológica de EI à cirurgia ou autópsia, com ATB por menos de 4 dias; ouNão preenchimento dos critérios para EI como expostos anteriormente
Definição de EI segundo os critérios de Duke modificados
Tratado de Pediatria,2007
TratamentoObjetivo: erradicação completa do agente
infeccioso.ABT venosa prolongada (4 a 6 semanas)Associação de antibióticos bactericidas
(evitar monoterapia); antibióticos sinérgicos.Necessários níveis muito acima da CIM (5 a
20 vezes) durante logo período para que se consiga erradicar a infecção.
Tratado de Pediatria,2007
Tratamento EmpíricoDroga Dose e Via de
AdministraçãoDuração
Penicilina Cristalina 12-18 milhões U/dia de 6/6h ou 4/4h IV
4 semanas
OUCeftrixona 2g/ dia IV, dose única
diária4 semanas
AdicionarGentamicina 3 mg/kg/dia IM ou IV
dividido em 3 vezes/dia
2 semanas
Oxacilina 200mg/kg/dia IV dividido em 4-6 doses
6 semanas
EI em válvula nativa, adquirida na comunidade ou pós operatório tardio (> 60 d)
Tratado de Pediatria,2007
Tratamento Empírico
Droga Dose e Via de Administração
Duração
Vancomicina 30mg/kd/dia de 12/12h
6 semanas
AdicionarGentamicina 3 mg/kg/dia IM ou IV
dividido em 3 vezes/dia
2 semanas
EI nosocomial associado a cateter ou pós-operatório precoce:
Tratado de Pediatria,2007
Tratamento Definitivo
Droga Dose e Via de Administração
Duração
Penicilina G cristalina 300.000U/kg/dia de 4/4h IV
4-6 semanas
Ceftriaxona* 100mg/kg/ dia IV, dose única diária
4 semanas
Pode adicionarGentamicina 3 mg/kg/dia IM ou IV
dividido 3 vezes/dia 2 semanas
* Ainda há pouca experiência na população pediátrica no esquema de dose única diária.Obs1.: no caso de CIM > 0,1 mcg/ml, sempre adicionar gentamicina.Obs2.: para alérgicos à penicilina, vancomicina + gentamicina. Tratado de
Pediatria,2007
Estreptococos sensíveis à penicilina (CIM < 0,1 mcg/ml):
Tratamento DefinitivoDroga Dose e Via de
AdmnistraçãoDuração
Ampicilina 300mg/kg/dia IV de 4/4h
4-6 semanas
Vancomicina 40 mg/kg/dia de 12/12h ou 8/8h
4-6 semanas
Se houver resistência, associarGentamicina 3 mg/kg/dia IM ou IV
de 8/8h3-5 dias
Enterococos:
Tratamento Definitivo
Droga Dose e Via de Administração
Duração
Oxacilina 200mg/kg/dia IV dividido em 4-6 doses
6 semanas
Gentamicina* 3 mg/kg/dia IM ou IV dividido 3 vezes/dia
Nos primeiros 3 a 5 dias
Estafilococos sensíveis à oxacilina:
* Com ou sem rifampicina.
Tratado de Pediatria,2007
Tratamento Definitivo
Droga Dose e Via de Administração
Duração
Vancomicina 30mg/kd/dia de 12/12h
6-8 semanas
Pode adicionarGentamicina* 3 mg/kg/dia IM ou IV
dividido 3 vezes/dia 3-5 dias
Estafilococos resistentes à oxacilina:
* Com ou sem rifampicina.
Tratado de Pediatria,2007
Tratamento DefinitivoGripo HACEK (4 semanas, 6 sem se houver
prótese):Cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona)Ampicilina + SulbactamCiprofloxacino
Em próteses valvares (S. epidermidis):Vancomicina + rifampicina
Fungos (8 semanas):Anfotericina B c/ ou s/ rifampicinaFlucitosina – efeito sinérgicoMaioria necessitará de cirurgia
Tratado de Pediatria,2007
Indicações Cirúrgicas
Hemoculturas positivas após 1 semana de ATB;Abscesso na valva ou no miocárdio;1 ou mais eventos embólicos importantes durante
as primeiras 2 semanas de tratamento;Ruptura dos folhetos ou cordas valvares, ruptura
do seio da aorta e do septo Interventricular, ou insuficiência valvar aguda com ICC intratável.
Tratado de Pediatria,2007
A guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council
and Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and
Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group
JADA 2007; 138(_): 739-760
Objetivo
Atualizar as recomendações da American Heart Association (AHA) para a prevenção de endocardite infecciosa, que teve sua última publicação em 1997.
Fundamentos passados Prevenção é preferível ao tratamento de uma
infecção estabelecida; Certas condições cardíacas predispõem à EI; Bacteremia com microorganismos que causam EI
ocorrem comumente em associação a procedimentos invasivos dentários, trato GI ou GU;
Antibioticoprofilaxia provou ser efetiva na prevenção de EI experimental em animais;
Antibioticoprofilaxia foi considerada efetiva em humanos para prevenção de EI.
Razões para revisãoEI resultaria, mais provavelmente, de uma
exposição freqüente a bacteremias associadas a atividades diárias do que a procedimentos invasivos;
Profilaxia poderia prevenir apenas poucos casos de EI, se algum;
O risco de efeitos adversos dos antibióticos excede o benefício, se há algum, da antibioticoprofilaxia;
Manutenção de uma boa higiene oral seria mais importante que a profilaxia nos procedimento dentários para reduzir o risco de EI.
Análise das publicaçõesFreqüência, natureza, magnitude e duração da
bacteremia associada a um procedimento dentário;Impacto de problemas dentários, higiene oral e
tipo de procedimento dentário na bacteremia (os dois primeiros influenciam mais);
Impacto da antibioticoterapia sobre a bacteremia decorrente de um procedimento dentário;
Risco cumulativo do tempo de bacteremias de atividades de rotina comparado com bacteremias de procedimentos dentários.
Condições cardíacas associadas a alto risco de conseqüência adversa da EI – profilaxia é recomendadaPrótese cardíaca valvarEI préviaCardiopatia congênita
Cardiopatia cianótica irreparável, incluindo shunts paliativos e condutosCardiopatia congênita completamente reparada com prótese ou dispositivo, durante os primeiros 6 meses após o procedimentoCardiopatia congênita reparada com defeitos residuais no sítio ou nas adjacências do sítio da prótese*
Transplante cardíaco que desenvolve valvopatia
Procedimentos dentários para os quais a profilaxia é recomendada
Todos os procedimento dentários que envolvem manipulação de tecido gengival ou região periapical da dentição ou perfuração da mucosa oral.
ProfilaxiaAntibioticoprofilaxia é recomendada para
procedimentos do trato respiratório e pele infectada, estruturas de pele ou tecido musculoesquelético, apenas em pacientes já relacionados.
Antibioticoprofilaxia apenas para prevenção de EI não é recomendada para procedimentos em tratos urinário e gastrointestinal.
Referências BibliográficasSociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de Pediatria.
1ª Ed. Barueri, SP: Manole, 2007.NELSON. Tratado de Pediatria. 17ª Ed. Rio de Janeiro, RJ:
Elsevier, 2007.Wilson, W et al. Prevention of infective endocarditis:
Guidelines from AHA. Journal of American Dental Association, vol 138. June 2007.
Day, M.D. et al. Characteristics of Children Hospitalized with Infective Endocarditis. Circulation, 2009; 119: 865-870.
Alshammary, A. et al. Pediatric infective endocarditis: Has Staphylococcus aureus overtaken viridans group streptococci as the predominant etiological agent? Can J Infect Dis Med Microbiol 2008; 19 (1): 63-68.