APOSTILA DE LESÕES ELEMENTARES
COORDENADORA
PROFª. DRª. CARMELIA MATOS SANTIAGO REIS
2014
INTRODUÇÃO
A pele é o maior órgão do corpo humano, representando 16% do
peso corpóreo total do indivíduo, com área de 20.000cm2, volume de 4000 ml e
os vasos cutâneos contém 30% do sangue circulante. Forma o revestimento e
dá proteção ao organismo contra agentes nocivos físicos, químicos ou
biológicos; tem ação imunológica; de termorregulação; perceptiva e secretória.
Como curiosidade, 1cm² de pele contém: 6 milhões de células, 2 mil
melanócitos, 15 glândulas sebáceas, 5 folículos pilosos, 1 metro de vasos
sangüíneos,
100 glândulas sudoríparas, 5 metros de nervos, 12 pontos criosensíveis, 2
pontos termosensíveis e 200 pontos algesiosensíveis.
É um dos órgãos mais sujeitos a alterações, pois está em constante
exposição ao meio ambiente, além das mutações fisiológicas relacionadas ao
envelhecimento e aos hábitos de vida.
As lesões elementares são aquelas modificações da pele
determinadas por processos inflamatórios, degenerativos, circulatórios,
neoplásicos, por distúrbios do metabolismo ou por defeito de formação. Por
serem externas, são de fácil acesso ao exame clínico, e empregam-se, na
semiotécnica, a inspeção e palpação.
Essas lesões dividem-se em dois grupos: primárias, que aparecem
sem serem precedidas de outras alterações macroscópicas, e secundárias, que
resultam da evolução de lesões primárias.
EXAME FÍSICO
A dermatologia é uma especialidade visual, portanto o olho do médico e
uma lupa são peças importantes no diagnóstico das lesões encontradas.
Inicialmente, toda a superfície cutânea deve ser inspecionada com
iluminação adequada e desnudamento das partes a serem examinadas. É
importante expor uma parte a ser examinada de cada vez, a fim de preservar
ao máximo a privacidade do paciente.
O exame da pele deve ser feito de maneira ordenada, começando pelas
mãos, depois prosseguir pelos braços, face, tronco e assim por diante. A
localização das doenças da pele pode ser útil na determinação do diagnóstico,
visto que muitas doenças possuem predileção a determinados locais do corpo.
Os cabelos, os pêlos, as unhas, a boca e a palpação da pele não devem
ser esquecidos. As doenças que comprometem principalmente a derme podem
ser distinguidas daquelas que afetam a epiderme porque são firmemente
palpáveis.
COMO REALIZAR O EXAME DERMATOLÓGICO?
História breve, duração e velocidade de início, localização/ distribuição,
sintomas associados, história familiar, alergias, ocupação, tratamentos
prévios.
Perguntas gerais: Há quanto tempo está presente? Qual sua evolução?
Como começou? Qual era sua aparência inicial? Existem lesões em
outras partes do corpo? O que afeta as lesões? (fatores de melhora e
piora, sazonalidade, trabalho, sol, período menstrual, uso de
medicações...) De onde você vem? Fez viagens recentes?
Sintomas: Coça? Dói? É sensível? Queima?
Sintomas associados: Febre, faringite...
Inspeção: Sempre em ambiente bem iluminado, inicialmente a uma
distância de 1 a 2 metros e depois com lupa, se necessário.
Palpação: Por meio do pinçamento digital, possibilitando a análise da
espessura e a consistência das lesões da pele.
Digitopressão ou vitropressão: Pressiona-se com os dedos ou com uma lâmina
de vidro (diascopia por vitropressão) a lesão cutânea, expulsando o sangue por
esvaziamento dos vasos da área pressionada. Permite diferenciar o eritema da
púrpura (não desaparece), reconhecer lesões granulomatosas (ex: Tuberculose
cutânea) e estudar nevo anêmico.
Compressão: Permite confirmar a presença de edema pela depressão
que provoca. Permite verificar, por exemplo, o dermografismo.
O QUE SE AVALIA NO EXAME DERMATOLÓGICO?
Coloração, integridade, umidade, textura, espessura, elasticidade,
turgor, sensibilidade, pesquisa de lesões elementares.
TERMOS DESIGNATIVOS (Formas – Contornos – Dimensões)
Anular- Em anel
Arcada- Em arco
Circinada- Em círculos
Corimbosa- Em corimbos, lesão central e outras satélites
Discóide- Em forma de disco
Espiralada- Em espiral
Figurada- Com borda elevada bem definida
Geográfica- Contorno irregular
Gotada- Em gotas
Irizada- Em círculos concêntricos
Lenticular- Como lentilhas
Linear- Em linhas
Miliar- Como grânulos de milio
Numular- Em forma de moeda
Pontuada- Em pontos
Serpinginosa- Em linha ou contorno sinuoso
DISTRIBUIÇÃO – NÚMERO
Localizada- Erupção em uma ou algumas regiões
Disseminada- Erupção com lesões individuadas em várias regiões do corpo
Generalizada- Erupção difusa e uniforme, atingindo várias regiões cutâneas
Universal- Comprometimento total da pele, incluindo o couro cabeludo
Skin type Typical Features Tanning ability
I Pale white skin, blue/hazel eyes, blond/red
hair
Always burns, does not tan
II Fair skin, blue eyes Burns easily, tans poorly
III Darker white skin Tans after initial burn
IV Light brown skin Burns minimally, tans easily
V Brown skin Rarely burns, tans darkly easily
VI Dark brown or black skin Never burns, always tans
darkly
Type 1 Type 2
Type 3
LESÕES ELEMENTARES PRIMÁRIAS
Planas
MÁCULAS OU MANCHAS
São modificações de coloração da pele sem alteração de relevo ou consistência. As manchas ou máculas podem ser de dois tipos, conforme suas origens: Vásculo-sangüínea - Decorrente de congestão ou constrição vascular ou extravasamento de hemácias Note que: Os termos eritema, telangiectasia, púrpura, petéquia e equimose referem-se às alterações vasculares (portanto, situadas na derme).
ERITEMA Mancha de coloração vermelha por vasodilatação que desaparece com a dígito ou vitropressão. Pode assumir tonalidades e padrões variados, como: eritema cianótico, rubro ou exantemático.
Eritema: máculas eritematosas da sífilis secundária recente
Eritema: dermatite amoniacal (das fraldas)
Eritema: lupus eritematoso discóide
TELANGIECTASIA Dilatação vascular capilar (de artérias ou veias de pequeno calibre - menor que 2mm) permanente na derme superficial, constituindo lesão linear, sinuosa, estelar ou puntiforme.
Telangiectasia
PÚRPURA
Mancha vermelho-violácea que não desaparece a digito ou vitropressão, formada por sangue extravascular visível, ou seja, por extravasamento de hemácias na derme. Apresentam-se como equimoses e petéquias Equimose: área de extravasamento sanguíneo maior que 1cm de diâmetro.
Petéquia: púrpura formada por pontos minúsculos, de até 1cm de diâmetro.
MANCHA ANGIOMATOSA Aparece em decorrência de neoformação vascular na derme. Consiste de lesão eritematosa que regride quase que totalmente à digito ou vitropressão.
Mancha angiomatosa ou hemangioma da face .
MANCHA ANÊMICA Mancha branca permanente por diminuição ou ausência de vasos sangüíneos. Consiste de área clara na pele, geralmente bem delimitada, decorrente de hipogenesia vascular ou hiperreatividade local às aminas vasoconstritoras.
Mancha anêmica
MANCHAS PIGMENTARES
Pigmentar - Ocorre por deposição de melanina pigmentos endógenos ou exógenos
LEUCODERMIA
Mancha branca por diminuição (hipocromia) ou ausência (acromia) de pigmento melânico (melanina) na epiderme.
Hipocromia: pitiríase alba
Acromia ou mancha acrômica : vitiligo
HIPERCROMIA
Ocorre por depósito de pigmento (que pode ser melanina ou outro pigmento) na epiderme.
A hiperpigmentação pode ser generalizada (síndrome de Cushing, Doença de Addison, porfiria, pelagra), localizada (cloasma, eritema pigmentar fixo) ou com espessamento ou hiperqueratose associados (acantose nigricante).
Hiperpigmentação – hipercromia difusa da pele, em mulher com doença de Addison
A mesma paciente da figura anterior, com a pele da cor normal
Hiperpigmentação localizada:eritema pigmentar fixo (erupção medicamentosa ou farmacodermia)
Hiperpigmentação localizada, com aumento da espessura e vegetações na superfície da pele: acantose nigricante
Sólidas
PÁPULA
Lesão sólida e circunscrita, menor que 1cm de diâmetro, elevada (que faz relevo em relação aos planos circunjacentes), com superfície plana ou encurvada. Pode ser
epidérmica, dérmica ou mista.
Pápula - desenho esquemático
Pápulas da sífilis secundária tardia
PLACA
Lesão elevada, maior que 1cm, geralmente de superfície plana.
Obs: A superfície da placa pode ser também descamativa, crostosa, queratinizada ou macerada.
Pode ser constituída pela confluência de várias pápulas (placa papulosa).
(Obs: O termo "placa" também é empregado para a confluência de máculas, sendo então
denominada a lesão placa maculosa).
Placa: Granuloma anular
Placas extensas resultantes da confluência de lesões papulosas de urticária
URTICA Lesão com relevo, consistente, edematosa*, circunscrita, de cor vermelho-róseo ou branco-porcelana, efêmera, circundado por halo eritematoso ou anêmico.
*ATENÇÃO: A urtica é lesão decorrente de edema dérmico, ao invés de infiltração celular
Urtica - desenho esquemático
Urtica: urticária colinérgica
NÓDULO Infiltrado sólido circunscrito, geralmente bem delimitado, persistente, de localização dérmica ou hipodérmica, podendo ser elevado ou situado profundamente na derme, medindo 1 a 3 cm de diâmetro. Costuma ser mais palpável que visível.
Nódulo - desenho esquemático
Nódulo (visível e palpável): queratoacantoma
GOMA Nódulo ou tumor que se liqüefaz no centro, drenando, por ulceração ou fistulização,
substância que varia conforme o processo básico.
Goma da sífilis terciária
VEGETAÇÃO Pápula elevada, pediculada ou não, de superfície irregular, ocasionalmente sangrante. Pode ser recoberta por superfície queratósica dura, inelástica e amarelada, recebendo o
nome de verrucosidade ou lesão verrucosa.
Vegetação: verruga vulgar, duas lesões típicas
Conteúdo líquido
VESÍCULA Pequena cavidade de localização geralmente intraepidérmica (podendo ser subcórnea, intraepitelial ou subepidérmica), de conteúdo claro, medindo menos de 1cm de diâmetro. A lesão é elevada e circunscrita. A superfície pode ser esférica, pontiaguda ou umbilicada. Freqüentemente ocorre turvação (pustulização) de seu conteúdo.
Vesícula
Vesículas - miliaria (brotoeja)
BOLHA Elevação circunscrita da pele, maior que 1cm. Situa-se na epiderme ou entre a epiderme e a derme. Seu conteúdo é inicialmente seroso e claro - pode depois ser purulento ou hemorrágico. Dependendo do nível de formação, a bolha pode ser flácida e fugaz (como nos pênfigos) ou tensa e duradoura (como na dermatite herpetiforme de Dühring - Brocq). Quando a bolha é provocada por queimadura, denomina-se flictena .
Bolha - representação esquemática
Vesículas e bolhas: herpes simples (facial) em criança
Bolhas: bolhas tensas da Dermatite Herpetiforme de Dühring -Brocq
PÚSTULA
Elevação circunscrita da epiderme, pequena cavidade similar à vesícula, de conteúdo purulento.
A pústula pode ser séptica, como no impetigo ou na acne juvenil, ou asséptica, como na psoríase pustulosa.
Pústula - representação esquemática
Pústulas assépticas: psoríase pustulosa
Pústulas sépticas: acne juvenil
ABSCESSO É uma coleção de pus localizada e profunda, situada na derme ou tecido subcutâneo que geralmente se acompanha de sinais inflamatórios (edema, rubor, calor e dor) causada por infecção, inflamação ou degeneração tumoral. Pode situar-se em qualquer órgão. Na pele, pode se desenvolver a partir de foliculite profunda, traumatismos ao redor de corpo estranho ou outras infecções mais profundas. Pode drenar para a pele como coleção purulenta, mas geralmente apresenta-se como nódulo eritematoso.
Abscesso: carbúnculo em paciente diabético
Abscesso: hordéolo ou terçol
CISTO Cavidade revestida por epitélio, cujo conteúdo varia de líquido a pastoso. São tumores benignos relativamente comuns, derivados de anexos cutâneos, encontrados especialmente no couro cabeludo e no tórax. São geralmente solitários ou aparecem em pequeno número.
Cistos múltiplos aparecem na acne e em alguns distúrbios específicos (esteatocistoma múltiplo), bem como em locais específicos (cistos escrotais). A pele que recobre o cisto é móvel, exceto nas proximidades do pequeno orifício central.
Esse orifício existe na maioria dos cistos epidermóides e por ele podem entrar bactérias e haver extravasamento do conteúdo gorduroso, com queratina.
Cisto epidermóide
Cisto epidermóide
HEMATOMA Coleção sangüínea localizada na derme ou tecido subcutâneo, geralmente, restrita ao local do trauma.
Hematoma subungueal
Alterações de espessura e/ou consistência
QUERATOSE
Espessamento da camada córnea, de consistência endurecida e coloração esbranquiçada, amarelada ou pardacenta.
Quando excessiva, a queratose pode assumir aspecto de verrucosidade.
Queratose seborréica da pele do idoso
Queratose plantar
Queratose difusa: ictiose
LIQUENIFICAÇÃO Espessamento da pele com acentuação dos sulcos ou do quadriculado normal da pele, em decorrência do ato de coçar persistentemente.
A liquenificação pode apresentar alterações da cor da pele.
Liquenificação na dermatite atópica
ESCLEROSE Alteração da espessura e da consistência da pele que torna-se rígida, perde o pregueado natural e resiste à distensão ou à tentativa de enrugamento por pressão digital. A área atingida pela esclerose costuma permanecer lisa e brilhante. Pode haver alterações da cor da pele comprometida.
A pele esclerótica é firme e endurecida e tais alterações costumam ser mais palpáveis do que visíveis. Em alguns casos, como em tecido de cicatriz, a pele da superfície da esclerose é branca e brilhante, com perda total dos sulcos naturais.
Esclerodermia em placas
Esclerodermia localizada
Cicatriz hipertrófica
ATROFIA Adelgaçamento da pele decorrente de redução dos elementos constituintes dos tecidos normais, com enrugamento, elevação ou depressão em relação aos planos circunjacentes.
A atrofia pode ser idiopática ou secundária a processos inflamatórios e infecciosos.
Atrofia: líquen escleroso e atrófico
CICATRIZ Lesão brilhante, destituída dos anexos cutâneos, decorrente da reparação dos tecidos destruídos. Pode ser plana, deprimida ou elevada.
Cicatriz queloideana ou quelóide
Cicatriz deprimida ou atrófica: estrias
LESÕES ELEMENTARES SECUNDÁRIAS
Alterações produzidas por perda de substância
EROSÃO OU EXULCERAÇÃO
Perda parcial da epiderme (somente) cuja resolução dá-se sem deixar cicatriz. Em geral, a erosão é secundária à ruptura de bolha intraepidérmica e existe exsudato na sua superfície. Pode representar uma lesão primária em algumas doenças.
Erosões decorrentes de ruptura de bolhas no pênfigo
Representação esquemática
ÚLCERA Perda circunscrita de epiderme e derme, podendo atingir a hipoderme e tecidos subjacentes. Pode representar também, uma lesão primária como na úlcera de estase, na leishmaniose e outras doenças.
Úlcera de estase
Representação esquemática
CROSTA
É formada por exsudato que se forma na área de perda tecidual, resultante do dessecamento de serosidade, pús ou sangue, em mistura com restos epiteliais.
Apresenta cores variáveis conforme o tipo de secreção (vermelho-escuro, amarelo, esverdeada, respectivamente hemática, sero-hemática ou purulenta). No pênfigo, por exemplo, as crostas decorrentes da dessecação de bolhas podem ser serohemáticas e/ou seropurulentas. No impetigo, a cor das crostas é amarela e típica, recebendo a denominação melicérica pela semelhança com a cor do mel.
Crostas hemáticas e lesões eritemato-pápulo-escamo-crostosas da sífilis secundária tardia
Crostas melicéricas típicas do impetigo estafilocócico
Representação esquemática
ESCAMA
Massa laminar, de aspecto e dimensões variáveis, resultante do acúmulo de queratinócitos, em decorrência de distúrbio da queratinização. Geralmente acompanhada de eritema, a escama pode ser seca ou gordurosa, laminar, nacarada ou fina (furfurácea).
Escamas
FISSURA Fenda linear, estreita e profunda na pele. Ocorre com frequência no eczema crônico e no intertrigo. Ocorre quando a pele perde flexibilidade, torna-se quebradiça ou macerada. As fissuras são mais proeminentes em áreas distendidas por movimento, como nos lábios, dobras, mãos e pés.
Fissuras nos calcanhares. Eczema crônico hiperceratósico
ESCARA Área de necrose, geralmente enegrecida, que evolui para ulceração depois de ser eliminada.
Escara: úlcera de pressão profunda, no calcanhar de paciente imobilizado
FÍSTULA Pertuito da pele, geralmente com borda fibrótica, por onde se dá a drenagem de material proveniente de foco supurativo ou necrótico profundo.
Maduromicose - Aumento do volume do pé com fístulas, pouca supuração, predominando fibrose
Fístulas da região mentoniana em actinomicetoma endógeno facial
Fístula dentária
Fístula da tuberculose - nódulo eritematoso de superfície lisa no cavo axilar. Aderência a planos profundos, posição incomum, confirmação pela presença de nódulos linfáticos calcificados ao exame pelos Raios-X
REFERÊNCIAS Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine Dermatologia Sampaio e Rivitti 3ª edição 2007 Atlas de Dermatologia Clínica. Anthony du Vivier 3ª edição 2002 www.derma.epm.br www.medstudents.com.br