ANÁLISE ECONÓMICA DO IMPACTO DA
INOVAÇÃO FARMACOLÓGICA DIRIGIDA AO
MIELOMA MÚLTIPLO SINTOMÁTICO
RECÉM-DIAGNOSTICADO:
5 ANOS EM DUAS INSTITUIÇÕES
p o r
Maria Eduarda Couto
Dissertação de Mestrado em
Gestão e Economia de Serviços de Saúde
Faculdade de Economia da Univers idade do Porto
Orientada por :
Álvaro Santos Almeida
2017
i
N o t a B io gráf i ca da Cand ida t a
M ar i a E du a r da d os S an to s C ou to
N as c i d a a 1 d e J u lh o d e 19 90 , n a c idad e d e Vi l a N o va d e G a ia .
N a tu r a l d e C a r r ego s a , O l i ve i ra d e A z em éi s . C om pl e to u o s E ns inos
P r i má r i o , Bás i co e S ecu n dá r i o na c idad e d e Va l e d e C am b ra , d i s t r i t o
d e Av e i r o .
Li cen c i a tu r a em M edi c i n a p e l a Facu ld ade d e M ed i c i n a d a
U n iv e rs i d ad e d o P or t o (2 00 8 -2 01 4 ) , com u ma m éd i a d e 16 v a l o r e s .
M es t r e em M edi c i n a p e l a Facu l d ad e d e M ed i c i n a da
U n iv e rs i d ad e do P or to , n o t ema Hem at o l o gi a ( Leu cem ia Mi e lo i de
C r ón i ca ) , em 2 01 4 .
C um pr iu o s eu In t e r n a t o de A no Com um no Cen t r o Ho sp i t a l a r
S ão J o ão , E . P . E . (H o sp i t a l São J o ão , P or to ) , em 2 01 5 .
In t eg r o u o In t e r n a t o M éd i co em H em at o l o g ia C l í n i ca n o ano
2 0 16 , n o In s t i t u t o P or tu gu ês d e O n co lo g i a d o Po r t o , F r anc i sco G en t i l ,
E .P .E . , o nd e m an t ém a a t iv i d ad e p r o f i s s i on a l a tu a lm en t e .
A l un a d e M es t r ado d a Facu l d ad e de E con om ia d a Uni ve r s i d ad e
d o Po r t o d es de 2 015 , f a t o q ue m ot i vo u a r ea l i z ação d o t r ab a lh o a t u a l .
ii
A g rad ec i ment os
À min h a f amí l i a . Ma i s um a v ez , p o r t od os o s mom ent os e p o r
m ai s a l gum qu e a m in ha m em ó r i a j á n ão r eco r d e .
A o P ro f es so r Á lv a ro Alm ei d a p e l o emp enh o e d ed i cação
d emo ns t r ado s , c r í t i co Or i en t ado r ao lon go do d es env o l v im en to d e s t e
t r ab a lh o .
A o I . P .O . Po r t o F .G . E .P . E . , p e l a cedên c ia d e au to r i z ação pa r a
r e a l i z ação d o p re s en t e t r ab a lh o ( p r in c ip a lm en t e ao m eu Di r e t o r de
S e rv i ço , D r . M ár io M ar i z ) . Em e sp ec i a l à D r a . M ar i na Borges
( S e rv i ço d e G e s t ão ) p e lo ap o i o e f a c i l i d ad e n a ced ên c i a de d ad os ,
b em como aux í l i o na in t e r p r e t ação do s r e su l t ad os f in ance i r os
r e s p e i t an t es aos d oen t es em aná l i s e .
A o C . H .S . J . p e l a ced ên c i a d e au to r i z ação p a r a r e a l i z ação d o
p r e s en t e t r ab a l ho . F i co g r a t a po r t o do o apo io , ap r end izagem e
ca r in ho co m qu e me r eceb e r am , e p o r co l ab or a r em n a cedên c ia d os
d ado s c l ín i cos p a r a r e a l i z a r e s t e t r ab a lh o ( em es p ec i a l ao P ro f e s so r
D o u t o r J os é E du a rdo Gu im arãe s , a tu a l D i r e to r d e S e rv i ço ; à Dr a .
Fe r n and a T r i go e ao D r . Ru i Be r gan t im ) . Es p ec i a i s ag r adec im en t os à
D r a . Lí d i a C as t r o e à Dr a . Ca r o l i n a Dua r t e (S e rv i ço d e Con t ro l o d e
G es t ão ) pe lo ap o io e c ed ên c i a d e d ad os , b em com o aux í l i o na
i n t e rp r e t ação d os re s u l t ado s f i n an ce i ro s r e sp e i t an t es ao s d o en t es em
an á l i s e .
iii
R esu mo
O Mi e l om a Mú l t i p lo é um a p a t o l o gi a i n t e r e s s an t e no s eu
co mpl ex o m ecan i sm o f i s i op a t o l ó gi co d e d o en ça , co m n ega t i vo
i mp ac t o n a qu a l id ad e d e v id a d o s in d iv íd uo s qu e d e l a p ad ecem .
E s t im a -s e um d i agnó s t i co anu a l em Por t u ga l d e 2 .3 ca so s p o r c ada
1 0 0 . 00 0 hab i t an t es , s en do a mo r t a l id ade a s s o c i ad a d e ce r ca d e 1 . 4 po r
c ad a 1 00 .0 00 h ab i t an t es / ano . Face a es t es r e su l t ad os , há u m in t e r es s e
em en co n t r a r no v as e s t r a t ég i as t e rap êu t i c a s e f i c az es n o au m en t o d a
q u a l i d ad e d e v i d a , n o t emp o d e so b r ev i d a l i v r e d e do en ça e n a
s ob r ev id a g lo b a l a l c an çada p o r e s t es pac i en t e s .
A con s t an te i no v ação t e r ap êu t i c a n es t e t em a e em mui to s o u t ro s
d a H em ato lo g i a t o rn am es t a es p ec i a l idad e d in âm ica e c en t r o de
g r an d e e sp e r ança . C on tu do , não é d e ign o r a r o a c r és c imo d e cus tos
e co nó mi co s d i r e to s p o r d o en te t r a t ado a s s o c i ad os ao s vá r i os
t r a t am en t os d i sp on i b i l i z ado s p a ra t e r ap êu t i c a (q ue r n o d eco r r e r do
p r o cess o d e in v es t igação e d es env o l v im en to , qu e r em ensa i os c l í n i co s
o u n a u t i l i z ação c l ín i ca d i á r i a d es s e s m esmo s med i cam en t os
co m er c i a l i z ad os ) . S end o es t e um t ema d e in t e r es s an t e av a l i a ção
eco nó mi ca , d ec i d i u - s e an a l i s a r em cu s t o -u t i l i d ad e a s t e r ap êu t i c a s
i n t ro duz id as p a r a o Mi e l om a M úl t i p l o en t r e o s ano s 20 10 e 20 15 co m
a a tu a l D i s se r t a ção d e M es t r ado . P a r a t a l , d e l i n eo u -s e uma e s t r a t ég i a
q u e con s i de r a d ad os p r ov en i en te s d e do i s cen t r os d e ex ce l ên c i a no
t r a t am en t o d a pa to lo g i a n a r eg i ão n o r t e d e P o r t u ga l ( In s t i t u t o
P or tu gu ês de On co lo g i a d o P o r to F r anc i sco G en t i l E .P .E . e C en t ro
H o sp i t a l a r S ão J o ão E .P .E . ) , com p a ran d o - os en t r e s i e co m a
l i t e ra tu r a ex i s t en t e n es t e t em a .
iv
A bs t ra c t
M ul t ip l e M ye l o m a i s an i n t e r es t in g p a t ho lo g y f o r i t s comp l ex
m echan i sm o f d i s eas e , wi th n eg a t iv e im p ac t i n p a t i en t ’ s l i f e . Th e
e s t im at ed a m ean in c id ence o f t h e d i sea s e i s 2 .3 p e r 1 00 .0 0 0 hab i t an t s
i n P o r t u ga l , b e in g th e es t im at ed m o r t a l i t y 1 . 4 p e r 1 00 .0 00
h ab i t a n t s / yea r . Based o n th e se r es u l t s t h e r e i s an i n c r ea s in g in t e r e s t
i n f i nd in g n ew t he rap eu t i c s t r a t eg i es , h i gh l y e f f i c i en t i n i n c r ea s in g
p a t i en t ’ s qu a l i t y o f l i f e , d i s eas e f r e e su r v i va l and g l ob a l s u rv iv a l .
A s ys t em at i c t h e r ap eu t i c i nn ov a t io n on t h i s s ub j e c t and in m an y
o th e rs o f H em ato log y m ak e th i s s pec i a l t y d yn am i c an d cen t e r o f h op e .
H o w ev e r , w e can no t i gn or e t he i n c r ea se in d i r ec t e co nom ic cos t s p e r
p a t i en t t r e a t ed a s a r e su l t o f t h e am oun t o f t r e a t men t s p re s c r i b ed f o r
t r e a tm en t ( a lo n g the in v es t i ga t io n p r oce s s and d ev e lo pmen t b y t h e
p h a rm aceu t i c a l i n du s t r y i n c l i n i ca l t r i a l s , a s w e l l a s i n t he c l i n i ca l
p r e s c r ip t io n o f t h ese d ru gs a f t e r com mer c i a l i z a t io n ) . Be ing t h i s
s ub j ec t an i n t e r es t in g i s su e o n eco no mi ca l ev a l u a t i on , i t w as d ec i ded
t o an a l yz e , i n a co s t - u t i l i t y p e r sp ec t ive , t h e new th e r apeu t i c s
an no un ced f o r M ul t i p l e M ye l o m a b e t ween 2 01 0 and 2 01 5 yea r s w i t h
t h i s r ep o r t . In o rd er t o a ch i eve t h a t goa l , a com p ar i s on u s i n g d a t a
f r om t wo m ed i ca l cen t e r s o f ex ce l l en ce in t h e t r e a tm en t o f t h e d i s ea s e
i n t h e N o r th o f Po r t u ga l ( In s t i t u t o P o r t u gu ês d e O n co l o g ia do P or to
F r an c i s co Gen t i l E .P .E . and C en t r o H os p i t a l a r S ão J o ão E . P . E . ) w as
d e s i gn ed , com p ar ing each o t h e r and w i t h th e s c i en t i f i c l i t e r a tu r e
a l r e ad y p u b l i sh ed on t h i s s ub j ec t .
v
Í nd i ce
P ág in a
N o ta Bi o gr á f i c a i
A gr ad ec i m en t os i i
R esum o i i i
A b s t r ac t i v
Ín d i ce d e F i gur a s v i i
Ín d i ce d e G r á f i co s v i i i
Ín d i ce d e T ab e l a s x i
Ín d i ce d e In q u é r i to s x i i i
Ín d i ce d e P r o to co l os x iv
Ín d i ce d e Ex p r es s ões x v
Ín d i ce d as A u t o r i z açõ es e D ec l a r açõ es x v i
Ín d i ce do An ex o x v i i
1 | In t r od u ção 1
1 . 1 | A do en ça On co ló g i ca e a E co nomi a d a S aú de 1
1 . 2 | O Mi e l om a Mú l t i p l o 9
1 . 2 . 1 | D i agnó s t i co e es t ad i am en t o da d o en ça 9
1 . 2 . 2 | T r a t am en t o d a d o en ça 1 4
1 . 2 . 3 | A v a l i a ção da r e sp os t a ao t r a t am en to 1 6
1 . 2 . 4 | O s p r o to co lo s t e r ap êu t i co s do IP O P 1 7
1 . 2 . 5 | O s p r o to co lo s t e r ap êu t i co s do C HSJ 1 9
1 . 3 | A Av a l i a ção Eco nó mi ca 2 1
1 . 3 . 1 | E s t r u tu r a d o e s t ud o d e Av a l i ação Econ óm ica em S aú d e 2 3
1 . 3 . 2 | C on ce i to d e Cu s to e su a v a l o r i z ação 2 6
1 . 3 . 3 | T ip o l o g ia s de A v a l i a ção E con óm ica 2 8
2 | M e to do l o g i a ado t ad a n a Di s s e r t a ção de M es t r ad o 3 5
2 . 1 | O b je t i vos d a an á l i s e 3 6
2 . 2 | P es qu i s a i n i c i a l 3 7
2 . 3 | D ad os : fo n t e e au t o r i z ação d e u t i l i z ação 3 9
vi
2 . 3 . 1 | D ad os C l í n i co s 4 1
2 . 3 . 2 | A v a l i a ção da qu a l id ad e d e v id a 4 3
2 . 3 . 3 | D ad os E conó mi co s 4 9
2 . 3 . 4 | C on teúd o d a b as e d e d ados f i na l 5 0
2 . 4 | A n á l i s e d os dad os 5 1
3 | R esu l t ad os 5 2
3 . 1 | O b s er v açõ es ge r a i s 5 2
3 . 2 | C a r ac t e r i z ação da s po pu l açõ es do IP O P e C HSJ 5 3
3 . 3 | R esu l t ad os d a av a l i a ção da q u a l id ad e d e v id a 6 7
3 . 4 | R esu l t ad os d a av a l i a ção f i n an ce i r a 7 1
3 . 4 . 1 | A v a l i a ção de Cu s to Ut i l i d ade 8 5
4 | D i s cus s ão d os re s u l t ado s 8 7
4 . 1 | O b s er v açõ es ge r a i s 8 7
4 . 2 | L i mi t açõ es d o t r ab a l ho 9 1
5 | C on c l us ão 9 4
6 | B i b l io g r a f i a
7 | A n ex o s
9 6
1 0 3
vii
Í nd i ce d as F igu ras
P ág in a
F i gu r a 1
F i gu r a 2
F i gu r a 3
F i gu r a 4
F i gu r a 5
F i gu r a 6
F i gu r a 7
F i gu r a 8
1 0
1 0
1 1
1 2
2 4
2 7
3 2
4 6
viii
Í nd i ce d os Gráf i cos
P ág in a
A n ex o 1 ( 1 . 2 . 1 ) : Gr á f i co 1
A n ex o 1 ( 1 . 2 . 1 ) : Gr á f i co 2
A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 3
A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 4
A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 5
A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 6
A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 7
A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 8
A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 9
A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 1 0
A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 1 1
A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 1 2
A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 1 3
A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 1 4
A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 1 5
A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 1 6
A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 1 7
A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 1 8
A n ex o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 1 9
A n ex o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 2 0
A n ex o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 2 1
A n ex o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 2 2
A n ex o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 2 3
A n ex o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 2 4
A n ex o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 2 5
A n ex o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 2 6
A n ex o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 2 7
G r á f i co 28
1 0 3
1 0 4
1 0 9
1 0 9
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 5
1 1 6
1 1 6
1 1 6
1 1 6
4 7
ix
A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 2 9
A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 3 0
A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 3 1
A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 3 2
A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 3 3
A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 3 4
A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 3 5
A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 3 6
A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 3 7
A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 3 8
A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 3 9
A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 4 0
A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 4 1
A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 4 2
A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 4 3
A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 4 4
A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 4 5
A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 4 6
A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 4 7
A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 4 8
A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 4 9
A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 5 0
A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 5 1
A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 5 2
G r á f i co 53
G r á f i co 54
A n ex o 6 ( 3 . 3 ) : G r á f i co 5 5
A n ex o 6 ( 3 . 3 ) : G r á f i co 5 6
A n ex o 6 ( 3 . 3 ) : G r á f i co 5 7
A n ex o 6 ( 3 . 3 ) : G r á f i co 5 8
G r á f i co 59
1 2 1
1 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 3
1 2 3
1 2 4
1 2 4
1 2 4
1 2 5
1 2 5
1 2 5
1 2 6
1 2 6
1 2 6
1 2 7
1 2 7
1 2 7
1 2 8
1 2 8
1 2 8
1 2 9
1 2 9
1 2 9
6 8
6 8
1 3 2
1 3 2
1 3 4
1 3 4
7 8
x
G r á f i co 60
G r á f i co 61
G r á f i co 62
G r á f i co 63
G r á f i co 64
7 8
7 9
8 0
8 1
8 2
xi
Í nd i ce d as Ta be la s
P ág in a
T ab e l a 1
A n ex o 1 ( 1 . 2 . 1 ) : Tab e la 2
A n ex o 2 ( 1 . 2 . 2 ) : Tab e la 3
A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Tab e la 4
A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Tab e la 5
A n ex o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : Tab e la 6
A n ex o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : Tab e la 7
T ab e l a 8
A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Tab e la 9
T ab e l a 1 0
A n ex o 6 ( 3 . 3 ) : T abe l a 1 1
T ab e l a 1 2
T ab e l a 1 3
T ab e l a 1 4
T ab e l a 1 5
T ab e l a 1 6
T ab e l a 1 7
T ab e l a 1 8
T ab e l a 1 9
T ab e l a 2 0
T ab e l a 2 1
A n ex o 6 ( 3 . 3 ) : T abe l a 2 2
A n ex o 6 ( 3 . 3 ) : T abe l a 2 3
A n ex o 6 ( 3 . 3 ) : T abe l a 2 4
A n ex o 6 ( 3 . 3 ) : T abe l a 2 5
A n ex o 6 ( 3 . 4 ) : T ab e l a 2 6
A n ex o 6 ( 3 . 4 ) : T ab e l a 2 7
A n ex o 7 ( 3 . 4 ) : T ab e l a 2 8
1 3
1 0 4
1 0 5
1 0 8
1 0 8
1 1 4
1 1 4
2 8
1 2 0
4 7
1 2 1
5 5
5 6
5 7
5 7
5 9
6 0
6 1
6 2
6 4
6 5
1 3 0
1 3 0
1 3 1
1 3 1
1 3 3
1 3 5
1 3 6
xii
A n ex o 7 ( 3 . 4 ) : T ab e l a 2 9
A n ex o 7 ( 3 . 4 ) : T ab e l a 3 0
A n ex o 7 ( 3 . 4 ) : T ab e l a 3 1
T ab e l a 3 2
T ab e l a 3 3
T ab e l a 3 4
T ab e l a 3 5
T ab e l a 3 6
1 3 7
1 3 8
1 3 9
8 2
8 2
8 3
8 3
8 5
xiii
Í nd i ce d os Inq uér i t o s
P ág in a
A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : In q u é r i t o 1 ( Q LQ - C 30 )
A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : In q u é r i t o 2 ( MY 20 )
1 1 7
1 1 9
xiv
Í nd i ce d os Pro to co l os
P ág in a
A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : P ro to c o lo 1
A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : P ro to co lo 2
A n ex o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : P ro to co lo 3
A n ex o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : P ro to co lo 4
1 0 6
1 0 7
1 1 2
1 1 3
xv
Í nd i ce d as Ex press õ es
P ág in a
Ex pr e s s ão (1 .3 .3 ,1 )
Ex pr e s s ão (1 .3 .3 ,2 )
Ex pr e s s ão (1 .3 .3 ,3 )
Ex pr e s s ão (2 .3 .2 ,4 )
3 0
3 2
3 4
4 6
xvi
Í nd i ce d as Aut o r i za çõ es e D ec la ra çõ es
P ág in a
A n ex o 8 – A u t o r i z ação d a Co mis s ão d e É t i ca d o IP O P
A n ex o 8 – A u t o r i z ação d a Co mis s ão d e É t i ca d o CH SJ
A n ex o 8 – A u t o r i z ação d a Co mis s ão Nac i on a l d e P ro t eção d e
D ad os
1 4 0
1 4 1
1 4 2
xvii
Í nd i ce d o An exo
P ág in a
A n ex o 1 – S ecção 1 . 2 . 1 | D i agn ós t i co e es t ad ia men t o d a
d o en ça
G r á f i co 1
G r á f i co 2
T ab e l a 2
1 0 3
1 0 3
1 0 4
1 0 4
A n ex o 2 – S ecção 1 . 2 . 2 | T rat a men to da do en ça 1 0 5
T ab e l a 3 1 0 5
A n ex o 3 – S ecção 1 . 2 . 4 | O s p ro to co lo s t e rap êut i co s d o
I PO P
1 0 6
P r o t o co l o 1
P r o t o co l o 2
T ab e l as 4 e 5
G r á f i co s 3 e 4
G r á f i co s 5 a 1 8
1 0 6
1 0 7
1 0 8
1 0 9
1 1 0
A n ex o 4 – S ecção 1 . 2 . 5 | O s p ro to co lo s t e rap êut i co s d o
C HS J
1 1 2
P r o t o co l o 3
P r o t o co l o 4
T ab e l as 6 e 7
G r á f i co s 19 a 23
G r á f i co s 24 a 27
1 1 2
1 1 3
1 1 4
1 1 5
1 1 6
A n ex o 5 – S ecção 2 . 3 . 2 | Av a l i a çã o da qu a l id ad e de v ida 1 1 7
In q u é r i t o 1
In q u é r i t o 2
T ab e l a 9
1 1 7
1 1 9
1 2 0
A n ex o 6 – S ecção 3 . 3 | R esu l t ado s da av a l i ação d e
qu a l id ad e de v ida
T ab e l a 11
1 2 1
1 2 1
xviii
G r á f i co s 29 a 52 1 2 1- 9
T ab e l as 22 e 23
T ab e l as 24 e 25
G r á f i co s 55 e 56
T ab e l a 26
G r á f i co s 57 e 58
T ab e l a 27
A n ex o 7 – S ecção 3 . 4 | R esu l t ado s da av a l i ação f in an ce i ra
1 3 0
1 3 1
1 3 2
1 3 3
1 3 4
1 3 5
1 3 6
T ab e l a 28
T ab e l a 29
T ab e l a 30
T ab e l a 31
1 3 6
1 3 7
1 3 8
1 3 9
A n ex o 8 1 4 0
A u t o r i z ação d a Co mi ss ão d e É t i c a do IP O 1 4 0
A u t o r i z ação d a Co mi ss ão d e É t i c a do C HSJ 1 4 1
A u t o r i z ação d a Co mi ss ão Nac io n a l de P r o t eção d e D ados 1 4 2
1
1 | I n t rodu çã o
1 . 1 | A d o e n ça On co ló g i ca e a Econ omi a d a S aúd e
A do en ça o n co ló g ica é um a d a s p r in c ip a i s c aus a s d e m o r t a l i d ad e
n o n oss o p a í s e no m un do . D e aco rd o co m a D i r eção G era l d e S aú de ,
em Po r t u ga l t em – s e r eg i s t ad o um aum en to d e in c id ênc i a no s ú l t im os
1 0 ano s , s end o es t im ad a a o co r r ên c ia d e 5 2 . 00 0 no vo s cas os em
P or tu ga l no an o 201 5 ( p r ev êem -s e ce rca d e 65 .0 00 n ov os ca so s em
2 0 35 ) . (D i r eção - G er a l d e Saúd e , 20 16 )
A t ax a d e m o r t a l idad e p o r c an c r o em P or tu ga l a s s em el h a - s e à
v e r i f i c ad a n a OC DE , in d ep end en t em en t e do géne r o do do en t e
( gen e r i cam en t e o s h om ens t êm um a q uan t i f i c ação abs o l u t a d e ób i to s
s up e r i o r ao gén e ro f emi n i no ) . É d e s a l i en t a r a r edu ção quan t i t a t i v a
d e s s a m es ma t ax a no s ú l t im os 5 ano s , co n t r i bu in do p a r a t a l v á r i os
f a to r e s : a s i no v ações t e r ap êu t i c as i n t ro d uz id a s no m ercad o e em
p r o t oco l os d e a tu ação c l í n i ca m ai s e f i c az es , o au m en t o d o núm er o de
d o en t es d i agn os t i cad os p r ecocemen t e , en t r e o u t ro s . ( Di r eção - G er a l d e
S aúd e , 2 01 6 )
P e r co r r en do u m r ac i on a l s eme lh an t e , ve r i f i c a - s e qu e h á um
n úm ero c r es cen te de a l t a s m éd i ca s ho sp i t a l a r es (d e do en te s v iv os )
co m d i agnó s t i co h em at o l ó g ico m al i gno : d e 2 . 15 1 cas os de Li n f om a
r eg i s t ado s em 2 01 0 aum en to u p a ra 2 .73 2 ca so s em 2 01 4 ; d e 1 .5 41
ca s os d e Leu cemi a d e s c r i t o s em 20 10 au m en t ou p a r a 1 . 837 cas os em
2 0 14 . ( Di r eção -G era l d e S aú de , 20 1 6)
Q u e r os d ado s ace rca d a p r ev a l ên c i a de n eo p l as i a m a l i gna ,
m o r t a l i d ad e p or es t a m esm a caus a o u o núm er o de a l t a s ho sp i t a l a r es
d e d o en te s v i vo s , f av o r ecem a ex i s t ênc i a d e um a ev o lu ção f av o ráv e l
n a cap ac i d ad e d e t r a t a r m ai s e f i c azm en t e es t e g r up o d e do en t es .
M ui t a s n eo p l as i a s m al i gn as s ão a t ua lm en t e su j e i t a s a r eg i m es
2
q u i mio t e r áp i co s in t en s i vo s , com pl ex os , p r o l on gad os , co m
t r an sp l an t ação de m edu l a ó s s ea su bs eq u en t e ou in t eg r an te do
p r o t oco l o t e r ap êu t i co em cu rs o , r ad i o t e r ap i a e m é to do s de im agem,
t é cn i cas d e b i o l o gia mol ecu l a r e d e s egu i men t o ex t en s as , com v i s t a a
m ai o r a cu id ad e no d i agnó s t i co p r eco ce , e f i c ác i a no t r a t am en to e
s egu im en to d a do en ça . Es t e f en óm en o e s t á i n du b i t av e lm en t e
a s so c i ado a m a io r es t em po s d e t r a t amen to ( em t o t a l d e d i a s , p o r
d o en ça ) e s egu i m en t o ( co ns u l t a ex t e r na ) , f a to s qu e s e r e f l e t em
p os i t i v am en t e nos cu s t os t o t a i s d e sp en d i do s po r d oen t e .
D e aco r do com u m e s tu do p ub l i cado r ecen tem en t e p e l a r ev i s t a
L an ce t , a s do en ças h em ato ló g i cas cus t am a tu a lm en te a c im a d e 2 3
b i l i õ es d e d ó l a re s an u a i s no s Es t ado s U n id os d a Am ér i ca ( nu m t o t a l
d e $ 2 . 35 5 . 70 8 mi l hõ es d e dó la r e s ga s to s em saúd e ) , do s q u a i s 70 %
es t ão d es t in ad o s a cu id ado s de s aúd e em ge r a l , 48 % a i n t e r n am en t o e
o r es t an t e a m ed i cam en to s ; ce r ca d e me t ade d e ss e s cu s t os t o t a i s s ão
ga s t os em do en ças m al i gn as ( qu e é m en os f requ en t e q ue a d oen ça
b en i gn a , o qu e t r aduz u m a m a io r ex i gên c i a de cu id ados ) . N a Un i ão
E u ro p e i a d e 28 p a í s e s os gas to s t o t a i s em do ença m al i gna e s t ão
e s t im ados em €1 1 b i l i õ e s anu a i s ( eu r os , num d i s pênd io t o t a l d e
€ 5 .8 25 .7 83 ,4 mi l hões em s aú d e , n os pa í se s d a OC D E) , p e r f az end o a
H em at o lo g i a 8 % d e to do o cu s to o n co ló g i co ( é o qu a r t o g r u po
o n co ló g i co m ai s d i s p en d i o s o ) . (G r een e t a l . , 20 16 ; OE CD, 20 17 )
O en ca r ec i men t o de qu imi o t e r áp i cos é um d os p on tos m ai s
d e s t acad os n e s t e âm bi t o , s end o con s id e r ado mu i t as v ez es
i n s us t en t áv e l e uma ameaça à c ap ac i dad e d os s i s t em as de s aú d e
s up o r t a r em a rea l i z ação d e um t r a t am en to d e lo n go p r azo . N o qu e s e
r e f e r e à i no v ação fa r m aco ló g i ca , s ab e - s e q u e en t re o s ano s 20 00 e
2 0 12 n os Es t ad os Un id os d a A m ér i ca oco r r eu u m aum en to d o p r eço
an u a l d os m ed i camen to s on co ló g i co s d e ce r ca d e $ 5 . 00 0 -$ 1 0 . 00 0
3
d ó l a r es p a r a $1 00 .00 0 d ó l a re s . E m con t r ap a r t i d a , o r en d im en to
f ami l i a r s o f reu um d ec r és c imo es t im ado em 8 % n a ú l t im a d écad a , p e l o
q u e os d o en te s f o r am p r es s i on ados a su p or t a r u ma m ai o r p r op o r ção
d os cu s t os do s eu t r a t am en to ( s en do es t e c ad a v ez m ai s d i sp end i os o ) .
É de n o t a r qu e a i nv es t i gação o nco l ó gi ca é ap en as cap az d e s up o r t a r
u m a p ar t e de s s e m es mo v a l o r , com en sa i os c l í n i co s . ( K an t a r j i an e t
a l . , 2 01 5 )
A p ós 2 01 2 v ár io s fá r m aco s i mu no mo du l ad or e s r e ceb e r am
ap r ov ação d a FDA ( F oo d an d D ru g Adm i n i s t ra t i on ) e E MA ( Eu ro pean
M ed i c in es Ag en cy ) , mu i to s d e l es com cap ac i d ad e d e l i gação em v i a s -
ch av e do m et abo l i sm o d e cé l u l as c an ce r í gen as ( o q ue s e t r ad uz num a
t e r ap êu t i c a m ai s e f i c az n a d es t r u i ção d e d o en ça p e l a s ua
e s p ec i f i c i d ad e , com redu ção do s e f e i to s adv e rs os r ep or t ad os ) .
C on s eq uen t em en t e o co r reu um a v a l o r i z ação econ ómi ca do p r eço
d e s t es m ed i cam en to s , p r in c i p a lm en t e n os p a í s es d i s pos tos a p aga r um
m ai o r v a lo r p o r es t e s t r a t am en to s . Na H o land a reg i s t ou - se um a
e l evação no p r eço d e ce r ca d e € 37 6 mi lh ões . E m 20 14 , es t e c en á r i o
agr av o u - s e em 8 0 % ( €6 75 mi lh õ es ) , e e r a es p e rado um aum ento d e
o u t r os € 30 0 m i lh õ es a t é ao ano 2 01 5 . É de s a l i en t a r q u e in f e l i zm en t e
o cu s t o d es t e s t r a t am en to s p a ra s egu r ad o r as e pac i en t e s nem s em p re
r e f l e t e o v a l o r d e s se s t r a t am en to s . (D us e t z in a , e t a l . 20 14)
Ex i s t em a r t i gos r e a l i z ado s e p ub l i c ad os n os E s t ados Uni do s d a
A m ér i ca qu e av a l i am o cu s to eco nóm ico d i r e to d os m ed icam en to s
u t i l i z ado s no s p r inc i p a i s t i po s d e d o en ça o n co l ó g i ca , p e lo s d i v e r so s
s e to r es d e a t i v id ade d e um h os p i t a l . Os r es u l t ados o b t id os p a r a a
H em at o lo g i a s ão mu i t o i n t e r es san t e s : a p a t o lo g i a com m ai o r
d i s p ên d io n a Fa rm ác i a d e Am bu l a tó r io é o M i e lo ma M úl t ip lo o u MM
( t e r ap êu t i c as o r a i s ) , no H os p i t a l d e Dia s ão o s Li n f om as e no
i n t e rn am en t o é a Leu cem i a Li n f o c í t i ca Cr ón i ca . ( K o lo dz i e j e t a l . ,
2 0 12 ) N o t e - s e qu e d e sd e o an o 20 00 qu e o s no vo s f á rm aco s ap ro v ad os
4
p e l a FD A cons i s t em m ai o r i t a r i am en t e em t e r apêu t i c a s o ra i s
( ap r ox imad am ent e 4 0 % ) , s en do p r e f e r i do s p e lo s do en t es p e l a m a io r
t o l e r ân c i a n a v i a de admi n i s t r ação e pe l o con fo r t o d a adm in i s t r a ção
em amb i en t e ex t r a h os p i t a l a r . A ss i m sen do , e s t a no v a e r a d e
f a r m aco t e r ap êu t i c a p e rmi t iu u m d esv io dos cu s t os ho sp i t a l a r es d a
r u b r i ca In t e r n am en t o p ar a o Ho sp i t a l d e Di a , com m ai o r co n fo r t o p a ra
o do en t e e p ro f i s s io n a i s . ( D us e t z i n a e t a l . , 20 14 ) O M i e lo m a Múl t ip lo
é um ex em pl o m ui to c l a ro d e s t e f enómen o , n o un iv e rs o d a d oen ça
h em ato ló g i ca ma l i gn a (o d o en t e p od e rá f az e r a m ai o r p a r t e d o
t r a t am en t o no d omic í l i o e o r es t an t e em reg i me d e Ho sp i t a l d e D ia ) . O
i n t e rn am en t o f i c a re s e r vado p a r a s i t u açõ es d e t r a t amen t o s in t om át i co
( i nc lu s iv e co m neces s i dad e c i r ú r g i ca ) , c as os d e p ro gr e s são d a d o en ça
( com o q ue ix as á l g i ca s ó s s eas i ncon t ro l áv e i s n o do mi c í l i o ) ou ge s t ão
d e r eaçõ es ad ve r s as ao t r a t am en to em cu r so .
P a r t i cu l a r i z an do p ar a a n oss a r ea l id ade , s ab e - s e qu e em
P or tu ga l f o ram i n t ro d uz id a s i mp or t an te s i no v açõ es n o g r u p o 16
f á r m aco - t e r ap êu t i co do IN FA R ME D: q u i mio t e r áp i co s que p e rmi t em
r e s po s t as m ai s p r o fu n das e m ai s r áp ida s n a e l im in ação d e d oen ça . D e
aco r do com o s d ado s m ai s r ecen t es d a D GS , oco r reu um au m ent o
s i gn i f i c a t i vo d a v en d a e d i s pens a d e s t e s m ed i cam en tos de 20 10 a
2 0 14 : d e € 36 9 . 88 4 .1 0 4 pa r a € 37 4 . 55 5 .2 4 4 ( ad ição d e €4 .6 7 1 . 14 0) .
( D i r eção -G er a l d e S aúd e , 2 01 6 )
A s com p an h i as f a rm acêu t i c as f r equ en t em en t e j u s t i f i c am o s
s eus e l ev ado s p r eço s com cus to s d e i nv es t i gação e d e s env o l v im en t o
d o m ed i camen t o ( co m o ob je t i vo d e aux i l i a r pac i en t e s e “ cu r a r ”
d o en ças ) , o s b en ef í c i os com p ar a t iv os p a r a o s s eus p ac i en t e s f a ce a
m ed i cam en to s an t e r i o r m en t e u t i l i z ados , o s mer ca tus vu l t ( f o r ças d o
m er cad o qu e co r r i gem o p r eço p a r a v a l o re s r azo áv e i s ) , a i n i b i ção d a
i no v ação p e l o con t r o lo d os p r eço s . ( Kan t a r j i an e t a l . , 201 5 ) N a
p r á t i c a c l í n i ca d i á r i a s ão ap r e sen t ado s o u t ro s a r gum en to s .
5
A p ar en tem en t e o s m ecan i sm os q u e p er p e t u am es t e s e l ev ad os p r e ços
d i z em r es p e i t o a es t r a t ég i as q u e a t r as am o u in i b em a co mp e t i ç ão com
em pr e s as gené r i ca s ( po r v a l id ad e d a s p a t en t e s ) ; a i n ib i ção da
ex i s t ên c i a d e in s t i t u to s d e i nv es t i gação ded i cad os a r es u l t ado s
cen t r ado s no p ac i en t e , com an á l i s es cu s t o -e f e t iv i d ad e ma i s r egu l a r es ;
a p ro i b i ção da i mpo r t ação d e m ed i cam en to s p a ra u so i nd iv id ua l ; a
ex i s t ên c i a d e e sp ec i a l i s t a s e s oc i ed ades s a l i en t and o p eq u en as
m el ho r i a s no p e r f i l d e no vo s m ed i camen to s f a ce às an t e r io r e s
( l ev and o qu e r d oen t e s qu e r p ro f i s s i ona i s a s e rem p re s s io n ado s p a ra a
u t i l i z ação d es t e s med i cam en t os m es mo qu e o b en e f í c i o re a l s e j a
m ín i mo ) ; a r e l u t ânc i a d as o r gan iz ações e on co l o gi s t as em d e f en de r
m eno r es p r eço s ou d e s en vo lv e r no v as n o rm as e p ro t o co los q u e
i n co rp o r em cus to -ben e f í c io d o t r a t amen to ; a i n f l a ção d o p r eço p or
i n t e rm ed i á r io s (d i s t r i bu id or e s , f a r macêu t i co s , h os p i t a i s ) . ( K an t a r j i an
e t a l . , 20 15 ; Du s e t z i n a e t a l . , 20 14 ) Há a in da u m ou t r o po n t o a
c o ns id e r a r qu e cons i s t e em no v as q u im io t e r ap i as con s t i t u íd a s po r
f á r m acos b io ló g i cos . A o con t r á r i o do s f á rm acos con v en c io n a i s , o s
b io ló g i co s n ão en f ren t am com pe t i ç ão m esmo q u e a s p a t en t es ex p i rem,
p o rq u e a i nd a n ão fo r am c r i ad os gen ér i cos d os f á rm acos b io ló g i co s .
A s s im s en do , r eduz - s e a in d a m a i s o i ncen t iv o à r edu ção de p r eço
d e s t es m ed i cam en to s . (D us e t z in a e t a l . , 2 01 4)
P a r t i nd o d e ou t r o po n t o d e v i s t a , ex i s t e o r e ce i o po r p a r t e d os
p r o f i s s i on a i s d e s aú d e d e qu e o ú n i co o b j e t iv o d as com p an h i a s
f a r m acêu t i c a s s e j a a m ax imiz ação d e lu c r o . A ss im s en do , h á um a
o b r i gação mo r a l d os On co lo g i s t as em cu mp r i r o J u r amen to de
H i pó c r a t es (n ão m al e f i c ênc i a e com b ate à i n ju s t i ç a a n ív e l p e s s oa l e
s o c i a l ) , i n cen t iv and o a i nd ús t r i a f a r macêu t i c a a r eduz i r o s p r eços d os
s eus p r od u to s p a r a u m v a lo r j u s t o ( j u s t u m pr e t i u m ) .
6
A s s im s en do , com v i s t a a con t r o l a r ma i s e f i c azm en t e o p r eço
d os m ed i cam en to s o n co ló g i co s ex i s t em v á r i a s p r op os t as : f om en t a r
n ego c iaçõ es en t r e o s i s t ema d e s aúd e e a s f a rm acêu t i c as ; d es env o l ve r
g u i d e l i n es q ue i n cor p o r em AC B d ess es m ed i camen t os ; p e rm i t i r qu e a
FD A ou E MA o u g r u p os d e m éd i cos Hem at o l o gi s t as r e com end em
p r eços - a lv o b as eado s n a m agn i t ud e do b en e f í c io e sp e r ad o ; e l i min a r
e s t r a t ég i a s de p agam en to p o r a t r a so ; pe r mi t i r i mp o r t ação d e
m ed i cam en to s p a r a us o in d i v id u a l ; p e r mi t i r qu e in s t i t u tos d e
i nv es t i gação b as ead os em o u t co m es no pac i en t e an a l i s em cu s to s n as
s u as re com end açõ es ; i n cen t iv a r a s s o c i açõ es e g r u po s d e do en t es a
z e l a r em p e l o t r a t am en to d o s eu can c ro a um p r eço i n f e r io r .
( K an t a r j i an e t a l . , 2 0 15 )
A p ar t i l h a d e r es u l t ad os en t r e o s d i f e ren t es c en t ro s méd ico s
t am b ém é um a impo r t an t e s u ges t ão , de f á c i l ex ecu ção . Em v á r i os
p a í s es d o mu nd o ( 93 d e n ív e l e co nóm ico m éd io - b a ix o e 10 ou t r os d e
m éd io - a l to com gr an d es d i s pa r id ad es eco nó mi cas i n t ra - t e r r i t o r i a i s )
f o i c r i ad o um ace sso a Ín d i ce s M éd i cos , ou s e j a , um r an k i ng d e
av a l i a ção d os l ab ora t ó r io s d as com p anh i as f a rm acêu t i c as , em
d i s po n i b i l i d ad e , com p o r t ab i l i d ade e ace s s ib i l i d ad e . Es t a é um a e s ca l a
m o ra l qu e s e ap l i c a a m ed i cam en to s onco ló g i co s , q u e d eve r á se r
d iv u l gad a e u t i l i z ad a n ou t ros l o ca i s do g lo bo . ( Ma i l an kod y e t a l ,
2 0 16 ; Ho ge rz e i l , 20 1 3) E m P o r tu ga l su r g i u um a p ro po s t a p a r a um a
m ai s e f i c i en t e r edução d os cu s to s em s aúd e , ga r an t i nd o a equ id ade ,
s egu r ança , a ces s i b i l i d ad e e qu a l id ad e d os m ed i cam en to s , co mu ni cação
em r ed e en t r e a c en t r a l d e com p r as e as d iv e r s a s i n s t i t u i çõ es d e
s aúd e , f om en t and o u m a po l í t i c a d e p rox imi d ad e : a s com p ra s
c en t r a l i z ad as . Es t a p r op os t a fo i ap l i c ad a e pu b l i c ad a em Ci r cu l a r
N o rm at iv a Co n j un ta p e l o IN FA R M ED a 29 /0 1 /2 01 6 p e l a p r im ei r a v ez .
( A CSS , 2 01 6 a ) T em com o v an t agen s u m a o t i miz ação do p r o cess o d e
7
co mp r as p o r r ed u ção da s a t i v id ad es sob r epo s t as , c r i a e con om ias d e
e s ca l a , p e r mi t e aq u i s i çõ e s m a i s e f i c i en t em en t e , c r i a s in e r g i a co m o
au m en t o d a p ro du t iv id ad e , p ro duz i n f o r m ação d e m ai o r q ua l i d ad e e
co m ce l e r i d ad e , com m el ho r q ua l i dade do s e r v i ço p r es t ad o . Es t a
e s co lh a d e o r gan ização f in an ce i ra ex ige co ns t an t e mo n i to r i z ação
a t r av és d e um a av a l i a ção anu a l s ob r e a r a c i on a l id ad e econ óm ico -
f i nan ce i r a e v an t agen s n a a t i v i d ad e d es env o l v id a n a p e r sp e t iv a d os
gan h os d e q u a l i d ade e e f i c i ên c i a , d ev id am en t e q u an t i f i c ad os q u e
d emo ns t r em im p ac to f i nan ce i ro , a l c ançad o no âmb i t o da r ed u ção d a
d e sp es a do SNS . (A p e r t a e t a l . , 2 01 5) Fo r am pu b l i c ad as r e cen t em en t e
C i r cu l a r es N o rm at iv a s Co n ju n t as q u e en g l ob am f á r m acos u t i l i z ad os
n o t r a t am en to d o Mi e l om a M úl t i p l o : Len a l id omi d a , T a l ido mi da e
Bo r t ezom ib . ( ACSS , 20 16 a ; A CSS , 2 016 b ) D es t e m od o , p rev ê - se q u e a
p a r t i r do ano 2 0 17 h a j a un i f o r miz ação d os p r eços p r a t i c ad os n a s
v á r i a s i n s t i t u i ções , d e mo do a qu e os d e s eq u i l í b r i os ex i s t en t es e
m an i f es t os n a s o c i ed ad e s e j am mi n im iz ad os .
E m Se t emb r o d e 201 3 f o i p ub l i cado um re l a tó r io i n t i t u l ad o
D el i ver in g Hi gh Qu a l i t y C an cer C ar e , on de fo i r e fo r çada a
i mp or t ân c i a d e p r es t a r cu id ad os o n co ló g i cos d e q ua l id ade , a ces s ív e i s
e su po r t áv e i s f i nance i r am e n t e p a r a o s p ac i en t e s e p a r a os S er v i ços d e
S aúd e . Um do s po n t os m ai s de s t acad os é a n eces s i dad e de d es enh o d e
n o vos m ét od os d e pagam en t o e p ro to co l os com s egu r ad o r as , com v i s t a
a d a r m a io r po d e r de d ec i s ão ao do en t e n a e s co l h a d e cu idad os ,
co o rd enad a com a s s u as n eces s i dad es , v a lo r es e p re f e r ên c i a s .
( In s t i t u t e o f M ed i c i n e e t a l . , 2 01 3)
M ui tos f á r m acos u sad os n a O n co lo g i a o f e r ecem b en e f í c ios
l imi t ado s a um gr up o d e p ac i en t es , mas l a r gos b en ef í c ios p a r a o u t ro
g r u p o d e p ac i en t e s . A ss oc i a r o s p r eços a o u t com e i n cen t i va a s
co mp anh i a s f a rm acêu t i c as a en con t r a r f á rm acos q ue fu n c i on em em
8
m ai s p ac i en t es ou a en co r a j a r o us o d e f á rm acos em su b gru p os
co nh ec i do s po r a l can ça r g r an d e ben e f í c i o . P or ex em pl o , em 2 00 6 apó s
a N IC E t e r co nc lu íd o q ue o Bor t ezom ib não a l can çav a o l i mi a r cu s t o -
e f e t i v id ad e d ef in ido po r aqu e l e o r gan i s mo p a r a o t r a t am en to d o MM ,
o R e i no Uni do en t ro u em aco r do com a Joh ns on & Jo h nso n em qu e o
go v e r no ap enas p aga r i a po r p ac i en t es q u e a t in g i s s em um a r e sp os t a
d e f i n i d a como d ec l í n i o da p r o t e í n a m on o c l on a l (M ) em pe l o meno s
2 5 %. Atu a lm en t e é e s t e o f á r m aco r ecom end ado n es t e co n tex to .
( N a t io n a l In s t i t u t e f o r H ea l th an d C a re Ex ce l l en ce , 20 16) D es a f i os
co m es t e m od e lo inc l u em o aum en to da ca r ga ad min i s t r a t i v a em
p r o cu r a r r es u l t ado s , na i n ce r t ez a q u e es t e dec r és c imo d e p r o t e ín a M
( i n f e r i o r ao ex i g ido pa r a d e f i n i r r es po s t a com pl e t a ) p r ed i ga
b en e f í c i os c en t r ad os n o p ac i en t e e n a cap ac i d ad e d e a t i ng i r o
en dp o i n t . S abend o q u e a t ax a d e re sp os t a é um p on to av a l i ado mu i t o
f r eq uen t em en t e n a O n co lo g i a , pagam en to p o r r es po s t a a l c an çada
p o de r á e f e t iv am e n te f o rn ecer C en t ro s co mo Medi car e & M edi ca i d
S e r v i ces ( CMS , ex i s t en t e s no s Es t ado s U ni dos d a Am ér i ca ) com um
d es co n t o f ix o ( i s t o é , u m a pe r cen t agem p r ev i s í v e l d e n ão
r e s po nd edo r es ) , emb o r a t a l m ed i d a ex i j a um t r ab a lh o admi n i s t ra t i vo
á r d uo ( s egu i nd o os d oe n t e s qu e r e sp on d e r am ) . ( M ai l anko d y e t a l ,
2 0 16 )
D ad o o i n t e r es s e a tu a l d es t e as s un to na O n co l o g ia , em
p a r t i cu l a r n o MM (ex empl o c l a r o d es t e f enóm eno , como s e r á
d e t a lh ado d e s egu id a ) , d ec id iu - s e r e a l i z a r o p r es en t e t r aba l ho .
P r e t en d e -s e av a l i a r o s cu s t os t o t a i s d o t r a t am en to d a d oen ça n a
a t u a l i d ad e e co m d i f e r en t es p r o t oco l os t e r ap êu t i co s em d i s t i n t as
i n s t i t u i çõ es , b em co mo i n f e r i r o im p ac t o do s f á rm aco s r ecém -
i n t ro duz id os p a r a a d oen ça no s u ce ss o t e r ap êu t i co e f i n ance i ro d o
S e rv i ço N ac i on a l de Saúd e Po r tu gu ês .
9
1 . 2 | O Mie lo ma Múl t i p lo
1 . 2 . 1 | D i agn ós t i co e es t ad ia men t o d a do en ça
O MM é u m a do ença h em at o l ó gi ca ca rac t e r i z ad a p e l a
p r o l i f e r ação d es r egu l ad a d e um t i po de cé l u l a s l eu co c i t á r i a s na
M édu la Ós sea , d eno mi nad as p l a sm ó ci to s . Es t a s c é l u l as d i s f un c i on a i s
( n a q u an t id ade e qua l i d ad e d e an t i co rpo s qu e p r od uzem pa r a o
t e r r i t ó r io ex t r a -m ed u l a r ) s ão d i s t r i bu íd a s p a ra o s an gu e pe r i f é r i co . Os
an t i co r po s (p r o t e í na s ) p ro duz id os s ão s eme lh an t es en t r e s i (o u se j a ,
m a i o r i t a r i amen t e mo n oc lo n a i s ) e i n e f i c az es p a r a as o b r i gaçõ es
i n i c i a l m en t e p r ev i s t a s de pa r t i c ip ação n o s i s t em a im un i t á r i o do
i nd iv í du o ( s ão m al ign o s ) . H av en do u m gr an d e núm er o de an t i co r po s
d i s f un c i on a i s em c i r cu l ação , v e r i f i c a - se um a in cap ac id ad e d o s i s t ema
i mu n i t á r i o d es em p en h a r um a d as s u as p r in c i p a i s t a r e fa s ( l i gação
an t i gén i o - an t i co rp o) , p r op i c i and o su s ce t i b i l i d ad e a i n f eções v á r i a s ;
p a r a a l ém d i s s o , p e l o f a t o d a m a io r p a r t e d es s es an t i co rpo s s e
ag l u t in a r em cad e ia , p r op í c i a ao de s env o l v im en t o de l e são r en a l p o r
p e r t u rb ação d a n o rm al f i l t r a ção o co r r id a n e s t e ó r gão , com ex c r eção
o ca s io n a l d e p a r t e d e s s e s an t i co r po s na u r in a ; a an emi a re s u l t a em
p a r t e d a d e f i c i en t e e s t im ul ação d a M éd u l a Ó ss ea p a r a a p r o du ção do s
p r o gen i t o re s do s e r i t r ó c i t os (p o r d imin u i ção da h o rm on a
E r i t ro po ie t i na h ab i t u a lm en t e p ro duz i da no r im ) e t am b ém p e l a
o cup ação da M édu la Ó ss ea po r c é lu l a s m al i gn as ; a f r ag i l i d ad e ós s ea
t r ad uz a p r od ução d e u m f a t o r a t i v ad or do s os t eo c l as to s (ge r an d o
d e s t ru i ção ós s ea ) e c i t o c in as i n i b id o r as d a fo rm ação ó s s ea ( r es u l t ado
em h i p e r ca l cemi a no s an gu e p er i fé r i co ) .
E s t ão pu b l i c ados dad os es t a t í s t i co s d a O r gan iz ação M un di a l d e
S aúd e ( OMS ) re f e ren t es ao MM n o mun d o , n o an o d e 20 12
10
( i n f o rm ação m ai s a t u a l i z ada d i s po n ív e l aq u an do d a r ea l i z ação d o
p r e s en t e t r ab a l ho ) . ( In t e r na t i on a l A genc y f o r R es ea r ch o n C ance r ,
2 0 12 ) Em Po r t u ga l e p a ra am bo s os gén e r os , a i n c i d ên c ia d e M M es t á
e s t im ada em 2 ,3 p o r c ada 1 00 . 00 0 hab i t an t e s ( F i gu r a 1 ) , a p r ev a l ên c i a
em 3 ,8 p o r c ad a 1 00 . 00 0 hab i t an t es e a mo r t a l id ad e em 1 , 4 p o r c ad a
1 0 0 . 00 0 hab i t an t es .
F i gu r a 1 – In c i d ên c i a d e MM . ( In t e r n a t io na l A gen cy f o r R esea r ch o n
C ance r , 20 12 )
F i gu r a 2 – P rev a l ên c i a de M M. ( In t e rn a t io n a l A gen c y f o r Res ear ch on
C ance r , 20 12 )
11
F i gu r a 3 – Mo rt a l idad e as so c i ada ao MM . ( In t e r n a t i on a l Agen c y f o r
R esea r ch o n C an cer , 2 01 2 )
A s es t a t í s t i ca s ap res en t ad as d e t ax a p rev a lên c i a , i n c i dên c i a e
m o r t a l i d ad e p or MM es t im ad as p a ra Po r tu ga l e p a r a am bo s os gén er os
é ex t r ap o l ad a p a r a a s d i f e r en t es r eg i õe s d e Po r t u ga l (n om eadam ent e
p a r a a r eg i ão N or t e ) no p r es en t e t r ab a lh o p a r a e f e i t os comp a r a t iv os .
A p a to lo g i a po d e se r s egm en t ad a em d i f e r en t e s c a t ego r i as d e
ev o l u ção n a t u r a l d a d oen ça , r e sp e i t an do de t e r min ado s c r i t é r io s
d e f i n i do s p e l a N at io n a l Co mp r eh en s i ve Ca ncer Ne two r k (NC CN ) :
M G US ( aum en to i so l ad o d a p r od u ção m on o c lo n a l d e an t i co r po s ) ,
P l a sm oc i to m a so l i t á r io (ó s s eo ou ex t ra - ó s s eo ) , MM in do len t e e MM
s in t om át i co ( MM s ) .
A a t u a l D i s s e r t a ção d e M es t r ado in c ide em do en t es com o
d i agnó s t i co de M Ms . O M Ms a s s o c i a - se a l e s õ es d e ó r gãos - a l vo
co nh ec i d as p e l a s i g l a “CR A B”: h i p e rca l cem ia ( Ca l c iu m h i gh ) ,
d i s f un ção r en a l ( R en a l d i s f un c t io n ) , an emi a ( An emi a ) e de s t r u i ção
12
ó ss ea ( B on e l es i on s ) ; p a r a a l ém d i s so req u e r au m en t o d a co n t agem d e
p l asm ó ci t os ao Mi e l o gr am a ( ex am e m éd i co d e v i su a l i z ação de
a s p i r ad o d e M ed u l a Ó ss ea ao mi c ros cóp io , com con t agem ce l u l a r ) o u
ex i s t ên c i a d e p l as mo c i to m a e ex ces so d e an t i co r pos m on oc l on a i s no
s an gu e p er i fé r i c o (c r i t é r i o e s s en c ia l ) . O I n t er na t io na l M ye l om a
Wo r k i n g G ro up ( IMW G ) pu b l i c a regu l a rm en t e l i n h as d e o r i en t ação
p a r a o d i agn ós t i co , t r a t am en to e v i g i l ân c i a d a d o en ça , bas ead as n o
co nh ec i m en t o c i en t í f i co ma i s a tu a l i z ad o n a á r ea . Os c r i t é r io s d e
d i agnó s t i co d e M Ms fo r am recen t em en t e r ev i s to s ( an o
2 0 16 ) . (S on n ev e l d e t a l . , 20 16 )
F i gu r a 4 – C r i t é r i os d e d i agnós t i co d e MM s d e aco r do com o IM W G
( p ub l i c ad os p e l a Na t i on a l Co mp r eh ens i ve C an cer N e tw ork ou NCC N ) ,
d e 2 01 6 . (So nn ev e ld e t a l . , 20 16 )
O IM W G t am bém rev iu o s i s t em a d e es t ad i amen t o d a do en ça j á
ap l i c ad o n a p r á t i c a c l í n i ca d i á r i a ( IS S) , r e l ev an t e p a r a es t r a t i f i cação
d o p ro gn ós t i co d a d o en ça . Os n ov os c r i t é r i os d e f i n i dos pe l a IM WG
es t ão ab a ix o r ep re sen t ad os n a e s ca l a Rev i s ed - IS S , p a ra l e l am en t e à
13
c l as s i f i c ação an te r io r men t e em v i go r (T ab e l a 1 ) : ( Pa lu mbo e t a l . ,
2 0 15 )
T ab e l a 1 – S i s t em a d e e s t ad i am en to do M i e lo m a Múl t ip lo ( I S S )
r ev i s t o (R - IS S ) , em t rê s d i f e r en t e s g r au s d e do en ça ( I , I I e I I I ) ,
p u b l i c ad o em 20 16 p e l a NCC N. (M ul t ip l e M ye l o m a Pan e l M em b er s ,
2 0 16 )
Q u an to m a i s g r av e f o r o es t ad io , p i o r s e r á a ev o l ução d a d o en ça
em s ob r ev id a g l ob a l e so br ev i da l i v r e d e p r o gr es s ão , como
ev id enc i ad o no s G rá f i co s 1 e 2 d o An ex o d es t e t r ab a lh o .
14
1 . 2 . 2 | T rat a men to da do en ça
A s r ecom en d açõ es c l í n i cas a t u a i s p a r a p ac i e n t es d i agn os t i c ados
co m MG US o u MM in do len t e co ns i s t em n a o bs e rv ação ; a t e r ap êu t i c a
d i r i g id a é ap en as in i c i ad a q u an do a do en ça p r o gr id e p a ra MM
s in t om át i co , a t i v o . A av a l i a ção i n i c i a l d e p ac i en t es com M Ms i nc lu i
u m a aná l i s e d a e l eg i b i l i d ade p a r a t e rapêu t i c a i n t ens i v a e au to -
t r an sp l an t e d e M edu l a Ós s ea ( AT MO ) , b as eada n a i d ad e do do en t e ,
P er f or ma n ce S ta tu s ( “ f i t n es s ” do d o en t e ) e co mo rb i l i d ad es . ( Mo r eau ,
e t a l . , 20 15 )
U m d os m aio r e s avan ços c l í n i co s d a ú l t im a d écad a n o
t r a t am en t o do MM s con s i s t i u n a i n t ro du ção d e no vo s agen t e s co m
m ecan i sm os d e a tuação a l t e rn a t iv os co n t r a a d o en ça , com o a
T a l i dom id a , a Len a l id omi d a e o Bo r t ezo mib , s en do p a r t e i n t eg r an t e d a
p r im ei r a l i n h a d e t r a t am en t o ( em cand id a to s e n ão can d id a t os a
A T MO ) . Es t e s m ed i cam en t os aum en t a r am su bs t an c i a l m en t e a t ax a d e
r e s po s t a com p l e t a , s em au m ent o s i gn i f i c a t iv o d a t ox i c id ad e , e , d e
m od o r e l ev an t e , a so b r ev i d a l i v r e d e p r o gr e s s ão d a do ença e
s ob r ev id a g lo b a l . (M o r eau e t a l . , 2 01 5) A pes a r do p ro gr e s so
a l can çado n a s ob r ev id a g l ob a l , é i mp or t an t e r e l em b r ar q ue o MM
a i nd a é u m a do ença in cur áv e l e q u e ex i ge t r a t am en t o . (Son n ev e ld e t
a l . , 2 01 6 ) P r ev ê -s e q ue n um fu t u ro p róx i mo s e j a p oss ív e l e l i min a r a
d o en ça ( a l can ça r a a lm e j ad a “cu ra fu nc i on a l ” ) , a t r av é s de t e r ap i as
a l t am en t e es pec i a l i z ad as , adm in i s t r ada s co n t i nu am en t e (e
p r e f e r en c i a l m en t e p e r so n a l i z ad as ) . ( Ku m ar e t a l . , 20 14 )
E mb o r a as r ecom end açõ es p ub l i cad as p e l a NCC N s e j am um a
r e f e r ênc i a a con s i de r a r n a es co lh a d o t r a t am en t o , o s p r o to co l os
s egu id os n o t r a t amen to d o MMs s ão de f in id os in s t i t u c i ona lm en t e n o
l o ca l on d e os d o en te s s ão t r a t ado s , p od end o d i f e r i r en t r e i n s t i t u i çõ es
15
d e u m m esm o pa í s , e a t é c i d ad e ( com cr i t é r i os b a seado s no
co nh ec i m en t o m éd ico m ai s a t u a l i z ad o e r e s t r i n g i do s p e los m ei os
e co nó mi co s ao d i s po r n o mom ent o de d ec i s ão ) . Um ex emp lo c l a ro
d e s t a s i t u ação co ns i s t e n a ob s er v ação d os P ro to co lo s C l ín i co s
ap l i c ad os p e l o IP O P e pe lo C HSJ ( In s t i t u to Po r t u gu ês d e O n co l o g i a
d o Po r t o F r anc i s co G en t i l , E .P .E . e C en t ro H os p i t a l a r S ão J o ão
E .P .E . , r e sp e t iv amen t e ) , amb os lo ca l i z ad os n a c id ad e do P or to a um a
d i s t ân c i a i n f e r i o r a 1 km en t r e s i , com r ecom en d açõ es t e rap êu t i c a s
d i s t i n t a s no s c i n co an os em an á l i s e d es t a Di s s e r t a ção d e M es t r ad o
( P ro to co lo s 1 , 2 , 3 e 4 do s A nex o s 3 e 4 ) . As o p çõ es t e r apêu t i c as
a t u a i s d e amb as as i n s t i t u i çõ es s ão , i nc l us i v é , d i s t i n t a s da s
r e com end ad as p e l a N CC N no an o 20 16 ( T ab e l a 2 d o A nex o ) . D ev e r á
s e r r e l emb r ad o qu e e s t e t r ab a l ho in c id i r á ap en as so br e d oen t es
t r a t ado s co m p ro t oco lo t e r ap êu t i co d e p r im e i r a l i nh a e c an d i d a to s a
A T MO ( i nd i v í du os co m i d ad e i n f e r i o r a 65 an os ) .
16
1 . 2 . 3 | Av a l i a çã o da resp os t a ao t ra ta men t o
O g r u po IM WG p ub l i cou as d e f i n i çõ es d o t i po d e r e sp os t a ao
t r a t am en t o do MM s ( T ab e l a 3 d o A nex o ) : C R ( r esp os t a com pl e t a ) ,
V G PR (m ui t o bo a re s po s t a p a r c i a l ) , PR ( r e sp os t a p a r c i a l ) , p ro gr es s i ve
d i s eas e (P D o u do en ça em p ro gr e s s ão ) . (M ul t ip l e M ye l o ma Pan e l
M emb ers , 20 16 ; S on n ev e ld e t a l . , 2 016 ) Es t es c r i t é r io s s ão u t i l i z ad os
d i a r i am en t e na p r á t i c a c l í n i ca pa r a av a l i a ção d a do ença du r an t e e n o
t é rm in o do t r a t am en to . P e rm i t em in f e r i r a e f i c ác i a do t r a t am en to
ad o t ado e a n ecess id ad e d e p r o l on ga r o u e s co lh e r um n ovo p r o t o co l o
t e r ap êu t i co ( de s egu n da l i nh a ) . N es t e t r ab a lh o apen as rev i mo s os
c a s os c l í n i co s a t é ao m om en to d e t é rmi no d o t r a t am en t o de p r im ei r a
l i n ha , a t é ao m om en to d e ev i d ên c i a d e p ro gr e s s ão d a do en ça
( m om en to d e in t e r ru p ção d o t r a t am en to em cu rs o ) , t é rmi no do t emp o
d e an á l i s e d o es tu do ( s e t emb ro d e 2 016 ) o u d a t a d e f a l e c im en to d o
d o en t e .
17
1 . 2 . 4 | O s p ro to co lo s t e rap êut i co s d o I PO P
N o pe r ío do d e t emp o d ecor r id o en t r e o s an os 2 01 0 -2 015 f o r am
u t i l i z ado s d o i s p ro t o co l os t e r ap êu t i cos d i s t i n t os em p r ime i r a l i nh a d e
t r a t am en t o p a r a o M M s. ( M ar i z e t a l . , 2 00 9 a , M ar i z , 2 00 9b ) . O
p r im ei ro f o i i n t ro duz id o em 2 5 / 07 / 200 8 e o s egun do em 28 /0 5 /2 01 2
( s end o r ev i s t o a 15 / 09 /2 01 5) . A mb os red i g i do s p a r a do en t e s e l eg í ve i s
p a r a A TM O ( id ad e 6 5 ano s , o ca s i on a lm en te 7 0 , s em
co mo rb i l i d ad es qu e con t r a - i nd i cas s em o p r o ced i m en t o ) :
- A t é 2 01 2 : TD (T a l id omi d a , D ex am eta s on a ) s egu i do d e A T MO
( s e d e a l t o r i s co , s em d ado r com pa t í ve l ) .
- T a l id omi d a 5 0 mg , v o , d i as 1 a 1 5 , e 10 0 m g d i as 16 a 28 do 1 º
c i c l o ;
- T a l i do mid a 2 00 mg , v o , d i a s 1 a 2 8 , n os c i c l os s ub sequen t es ;
- D ex ame t as on a 4 0 m g , v o , d i a , d i a s 1 a 4 , 9 a 12 e 17 a 20 ;
- C i c lo s d e 21 /2 1 d i a s , 4 c i c lo s an t es d o t r ans p l an t e ou a t é RC o u
m áx im o d e 8 c i c los .
- O s d oen t e s qu e o b t iv e r em re sp os t a s ão p ro po s to s p a r a A TM O; o
a l o t r an sp l an t e é a i nd a i nv es t i gac ion a l , no en t an t o , p od e r á s e r
co ns id e r ad o no s doen t es d e a l t o r i s co co m d ad or H LA com p at í v e l .
- A pós 2 01 2 : V TD 8 ( V d e Bo r t ez omi b , T a l id omi d a ,
D ex am et a so n a) s egu id o d e A TM O.
- Bo r t ezo mib 1 m g/m 2 , s c , d i a s 1 , 4 , 8 , 1 1 ;
- T a l i do mid a 5 0 m g, vo , 1x /d i a , d i as 1 a 1 5 e d epo i s 10 0 m g/ d i a ;
- D ex ame t as on a 4 0 m g , v o , d i a s 1 -2 , 4 - 5 , 8 -9 , 11 -1 2 ;
- C i c lo s d e 21 /2 1 d i a s , 4 c i c lo s an t es d o t r ans p l an t e ou a t é RC o u
m áx im o d e 8 c i c los .
18
- Os d o en t es qu e ob t i ve r em r es po s t a são p r op os t os p a r a A T MO d e
m edu l a ó s s ea ; o a lo t r an sp l an t e é a i nd a in v es t i gac i on a l , no en t an t o ,
p o de r á s e r con s id e rad o no s do en t es d e a l t o r i s co co m dador H LA
co mp at ív e l .
E s t e s P r o to co l os Te r ap êu t i co s e s t ão d i sp on ív e i s (n a v e r são
o r i g i n a l , co mp le to s ) no An ex o 3 do a tu a l t r ab a lh o (P r o toco lo s 1 e 2 ) .
C om o s e p od e o bs er v a r f a c i lm en t e , a p r in c i p a l mu d an ça en t r e o s
d o i s p ro t o co los co ns i s t e n a in t ro du ção d o Bo r t ezom ib ( in i b i do r do
P ro t eo sso m a) em 20 1 2 , com pl em en t a r à t e r ap êu t i c a an t e r io r men t e
r e com end ad a . Ex i s t em p ub l i c açõ es c i en t í f i c as q u e d emo ns t ram qu e a
i n t ro du ção d es t e n ov o m ed i camen t o b en e f i c i a o s u ces so do t r a t am en t o
p r ev i am en t e a s su mid o ( em r es po s t a a l can çad a , so b r ev i d a l i v re d e
p r o gr es s ão e so br ev id a g l ob a l ) , s em in c r em en t o s i gn i f i ca t i vo d os
e f e i t os adv e r s o s . Es t es r e su l t ad os s ão ev id enc i ad os n as Tab e la s 4 e 5
e G r á f i co s 3 e 4 , d i s po n í v e i s n o A nex o . (R os i no l e t a l . , 20 1 2)
C om v i s t a à av a l i ação d o imp ac to d os t r a t am en to s com e sem
Bo r t ezom ib n a q ua l i d ad e d e v i d a do s do en t es t r a t ado s , f o ram
p u b l i c ad os es t ud os cu jo in s t ru m en t o de m ed i ção cons i s t i u na
ap l i c ação d o i nq u é r i to E OR T Q LQ - C 30 ( ap l i c ado an t e s de i n i c i a r
t r a t am en t o e n o d i a 1 d e cad a c i c l o d e q u i mio t e r ap i a ) . E s t e ens a i o
ad qu i r iu o n om e d e Vi s t a t r i a l e e s t á d i sp on ib i l i z ad o no A n ex o 3
d e s t e t r ab a l ho ( G r áf i co s 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 1 0 , 11 , 12 , 13 , 14 , 1 5 , 16 , 17 ,
1 8 ) . ( D e l fo r ge e t a l . , 20 12 )
19
1 . 2 . 5 | O s p ro to co lo s t e rap êut i co s d o C HSJ
N o p e r í od o d e t empo deco r r id o en t r e os an os 2 01 0 -2 01 5 fo r am
u t i l i z ado s do i s p ro to co l os t e rap êu t i co s d i s t i n t os p a r a p r im ei r a l i nh a
d e t r a t am en t o do MM s cand i d a t o a A TM O n es t a i n s t i t u i ção . O
p r im ei ro fo i i n t ro duz id o no an o 20 00 e o s egun do em 201 2 ( am b os
d i s po n i ve i s n o An ex o 4 do a tu a l t r ab a l ho , P r o t oco l os 3 e 4 ) :
- A t é 2 01 2 : V D ( V d e Bor t ezom ib , D ex am et as on a ) s egu ido de
A T MO (s e d e a l t o r i s co , s em d ad or com p at í v e l ) .
- Bo r t ezo mib 1 m g/m 2, s c , d i as 1 , 4 , 8 , 11 ;
- D ex ame t as on a 4 0 m g , v o , d i a s 1 , 4 , 8 , 11 ;
- C i c lo s d e 21 /2 1 d i a s , 4 c i c lo s an t es d o t r ans p l an t e ou a t é RC o u
m áx im o d e 8 c i c los .
- Os d o en t es qu e ob t i ve r em r es po s t a são p r op os t os p a r a A T MO d e
m edu l a ó s s ea ; o a lo t r an sp l an t e é a i nd a in v es t i gac i on a l , no en t an t o ,
p o de r á s e r con s id e rad o no s do en t es d e a l t o r i s co co m dador H LA
co mp at ív e l .
- A pós 2 01 2 : V TD 4 ( V d e Bo r t ez omi b , T a l id omi d a ,
D ex am et a so n a) s egu id o d e A TM O.
- Bo r t ezo mib 1 m g/m 2, s c , d i as 1 , 4 , 8 , 11 ;
- T a l i do mid a 5 0 m g, vo , 1x /d i a , d i as 1 a 1 5 e d epo i s 10 0 m g/ d i a ;
- D ex ame t as on a 4 0 m g , v o , d i a s 1 -2 , 4 - 5 , 8 -9 , 11 -1 2 ;
- C i c lo s d e 21 /2 1 d i a s , 4 c i c lo s an t es d o t r ans p l an t e ou a t é RC o u
m áx im o d e 8 c i c los .
- Os d o en t es qu e ob t i ve r em r es po s t a são p r op os t os p a r a A T MO d e
m edu l a ó s s ea ; o a lo t r an sp l an t e é a i nd a in v es t i gac i on a l , no en t an t o ,
p o de r á s e r con s id e rad o no s do en t es d e a l t o r i s co co m da dor H LA
co mp at ív e l .
20
N es t e ca so , a p r i n c i p a l mu d an ça con s i s t i u na i n t ro du ção d e
T a l i dom id a ( imu nom od ul ad o r , com e fe i t os d i r i g id os a in da n ão
t o t a l men t e co nh ec id os ) à t e r apêu t i c a an t e r io rm en t e r e a l i z ad a .
( M o reau & a l . , 2 011 ) Oco r reu um aumen to d o nú mer o d e m ui t o bo as
r e s po s t as p a r c i a i s (V G PR ) , s em aum ent o r e l ev an t e d os e fe i t os
ad v e rs os . Os b en e f í c i os n a so b r ev i d a l i v re d e p r o gr es s ão s ão c l a r os
ao s 2 ano s d e t r a t am en to . A s r ep r es en t ações g r á f i ca s co r r e s po nd en t es
e s t ão p r es en t es n o A n ex o 4 , n as T ab e la s 6 , 7 e G r á f i co 19 . ( Mo r eau e t
a l . , 2 01 1 )
C om v i s t a à av a l i ação d o imp ac to d os t r a t am en to s com e sem
T a l i dom id a n a qu a l i d ad e d e v i d a d es t es d o en t es , fo r am p ub l i c ad os
e s tu do s ba s ead os no i nq u é r i t o EO RT Q LQ - C 3 0 ( ap l i c ado an t es de
i n i c i a r t r a t am en to e no d i a 1 de cad a c i c l o d e qu imi o t e r ap i a ) , q ue s e
en con t r am i lu s t r ado s no s G r á f i co s 20 , 2 1 , 2 2 , 2 3 , 2 4 , 2 5 , 2 6 e 27 d o
A n ex o 4 . ( V er e l s t e t a l . , 20 11 )
21
1 . 3 | A A va l i ação Eco nó mi ca
A s i t u ação econ ómico - f i n an ce i r a a tu a l d e P or tu ga l e d o mu n do
p r op íc i a a um a re f l ex ão p ro fu nd a ace rca do s e t o r d a saúde . S em um
s i s t ema d e an á l i s e é d i f í c i l i d en t i f i c a r c l a r amen t e as d i f e r en t e s
a l t e r n a t i v as . As s im, o co n t r i bu to d a av a l i a ção econ óm ica é mi n i miz ar
a h i pó t e s e d e um a a l t e r n a t i v a i mp or t an t e se r d e s co ns i d erad a , ou d e
u m no vo p r o gr am a s e r com p ar ado t endo em co n t a um a b ase
i n e f i c i en t e . O s eu p o n to d e v i s t a p e rm i t e i n c l u i r o i n d iv í du o , a
i n s t i t u i ção o nd e o in d i v í du o se en con t r a , o g r up o a l vo p ar a s e r v i ço s
e s p ec í f i co s , o o r çam en to d e es t ado p ar a o Min i s t é r i o d a S aúd e e o
p o n to d e v i s t a d a co mu ni dad e ( i np u t s o u os cu s t os e o u t pu t s o u a s
co ns equ ên c i as d as a t i v i d ad es ) . D es t a f o rm a p r ocu r a e s t im a r o cus to
d e o po r tu n id ad e e co mp a r á - lo co m os ben e f í c ios d o p ro gr am a em
e s tu do . ( Dr um mo nd e t a l . , 2 00 5 ) A A us t rá l i a f o i o p r im e i r o p a í s a
u s a r a av a l i a ção eco n ómi ca com o pa r t e do p r o ce ss o d e d ec i são so b r e
n o vos f á r m acos . A au to r i z ação d e i nc lu s ão d e u m m ed i cam en to n o
f o rm ul á r i o n ac io n a l (o P ha rm a ceu t i ca l B en e f i t s S ch edu le - P BS ) e s t á
co nd i c io n ad a à ap re s en t ação d e r e su l t ad os f á r maco - econó mi co s . A
i n c lu s ão n o PB S a s s egu r a q ue o m ed i cam en to s e r á com par t i c ip ad o
p e lo s i s t em a p úb l i co de s aúd e . (P e r e i ra e t a l . , 2 00 9 )
A me to do l o g i a m a i s f requ en t em en t e u t i l i z ad a p a r a i d en t i f i c a r ,
m ed i r , v a l o r i z a r e co mp a r a r os cus to s d os b en s d e saúd e e b en e f í c i os
d a s d i f e ren t e s a l t e rn a t iv a s d e t r a t am en t o é d e s i gn ad a d e A v a l i ação
d a s T ecn o lo g i a s da S aú de (A TS ) . A i n f o rm ação ob t id a a t rav é s do
p r o cess o d a A TS é f u nd am ent a l p a r a a d e f in i ção d e p r i o r id ad es d os
s i s t emas d e s aú d e e p a r a um p ro ces so d e a l ocação d e r ecu r s os
s i s t emá t i co e t r ansp a r en t e . S egun do a d e f in i ção d a I n t ern a t io na l
S o c i e t y o f T ech no lo g y As s es sm en t i n H ea l th Ca r e , a ATS co ns i s t e
n um a av a l i a ção s i s t em át i ca d a s p ro pr i ed ad es , e f e i t o s e /o u o u t r os
22
i mp ac t os d as t e cn o l o g ia s d e s aú de (n ão s ó m ed i cam en t os , d i sp os i t i vos
e equ ip am en to s m éd i co s , m as t am b ém t od as as i n t e rv enções q u e
p os s am e s t a r a s s oc i ad as à p r ev en ção , d i agn ós t i co , t e r ap i a e
a co mp an h am ento da do en ça) , o qu e s e p od e t r aduz i r n a av a l i a ção d e
u m a d e t e rmi n ad a in t e rv en ção a t r av és da p ro du ção , s í n t es e e /o u
r ev i s ão s i s t em á t i ca d a ev i dên c i a c i en t í f i c a e não c i en t í f i c a d i s p on í v e l
s ob r e a s egu r ança , e f i c ác i a , cu s to e cus to - e f e t i v id ad e d e p r od u t os d e
s aúd e . ( Lo u r en ço e t a l . , 20 08 )
23
1 . 3 . 1 | E s t ru tu ra do es tud o d e Av a l i açã o Econ ó mi ca em Saúd e
P a r a r e a l i z a r e s t e es tu do d e av a l i a ção eco nó mi ca qu e comp ar a
d i fe r en t es t r a t am en t os d e q u imi o t e r ap ia , fo i n ece ss á r io o b t e r a
s egu in t e i n f o rm ação s ob r e cad a um d os g r up os em an á l i s e :
( D r umm on d e t a l . , 2 0 05 )
- In f o r m ação ep i d em io l ó g i ca : mui to im po r t an t e , r e f l e t i nd o a
p r ev a l ên c i a e a i n c i d ên c i a n o con t ex t o geo gr á f i co em qu e o e s t ud o se
i n s e r e , co n fe r i nd o m ai o r ou m en o r imp o r t ân c i a ao fo co do es tu do e
ev id enc i an do a d i f i cu ld ade n a s u a r ea l i z ação . Os e l em en to s
e s t a t í s t i co s f o r am o b t id os em e s tu do s ep i d emi o ló g i cos de b as e
p o pu l ac i on a l , p ub l i c ad os n um a in s t i t u i ção ce r t i f i c ad a p a ra o e f e i to ( a
O MS ) – F i gu r as 1 , 2 e 3 d as P ág in as 10 e 11 .
- In f o r m ação c l í n i ca : f o i o b t i d a a t r av és d a r ev i s ão d e d ado s
c l í n i cos p r ev iam en te con s t ru íd os e a rqu iv ado s p a r a o bs e rv ação
p os t e r io r . Es t e s s ão de g r and e im po r t ân c i a , po i s p e rmi t i r am ob t e r
i n fo rm ação r e l a t i v a aos r esu l t ad os d a s i n t e rv en çõ es r ea l i z ad as , s ob a
f o rm a d e in d i cado re s d e e f e t iv id ade e /o u e f i c ác i a . Os d ado s c l ín i cos
f o r am av a l i ad os s egu n d o t r ês p a r âm et r o s : q ua l id ad e , r e l ev ân c i a e
co mpl e tu d e . O m odo de aq u i s i ç ão d es t e s d ado s d ep en d e da in s t i t u i ção
em caus a (p úb l i co o u p r i v ad o) , do m od o d e f un c i on amen to de s t a
( m od e l o d e a rq u i vo d e do cum en to s c l í n i co s ) e r e ce t i v i d ad e a
i nv es t i gad or e s d a p r ó p r i a i n s t i t u i ção ou p r ov en i en t es d e ou t ra a f i m
d e r ea l i z a r em t r ab a l ho s c i en t í f i cos u t i l i z and o e s s es m e smo s d ad os . As
C omi ss õ es d e É t i c a d as v á r i a s i n s t i t u i çõ es em S aú d e t êm u m a op i n i ão
d e t e r min an t e n a au t o r i z ação d es t a co l eção d e d ad os , b em com o a
C omi ss ão N ac io n a l d e P r o t eção d e D ad os em Po r t u ga l ( es t as
au to r i z açõ es f o r am o b t i da s p r ev i amen t e ao in í c io d a e l abo r ação d e s t e
t r ab a lh o , com o s e r á d e t a l h ad o po s t e r io r m en t e ) .
24
- In f o r m ação econ óm ica : comp os ta p e l a v e r t en t e d os cu s to s
( c ed i d a p e lo s S e r v i ço s d e G es t ão d as i n s t i t u i çõ es em an á l i s e ) e p e l a
s aúd e re l ac io n ad a co m a q u a l i d ad e d e v id a ( av a l i ad a a t r av és d e
i nq u ér i t o s d i r i g i dos a e s t e t i p o d e an á l i s e ) . O s cus t os d eco r r en t es d o
u so d e r ecu rs os n o s ec t o r d a s aú de co r r e s po nd em àq u e l es u s ad os p e l os
d o en t es e s eus f ami l i a r e s , aos r ecu rs os u t i l i z ad os n ou t r os s ec t o r es e à
a l t e r ação d e p r od u t i v i dad e con d i c i on ad a p e lo e s t ado d e do en ça . U m a
v ez i den t i f i cad a a sé r i e d e cus t os , o s i t ens i n d i v id u a i s dev em se r
m ed id os e av a l i ados p a r a m elh o r e sc l a r ec im en to ace r ca da a t r i b u i ção
d e cu s t os un i t á r io s e av a l i a ção d a q u an t id ad e d e recu rs os u s ad os
( p r od u to d e am bos o s p a r âm et ro s f o r nece o cus t o to t a l i z ad o ) . De
s egu id a s e r á de t a lhad o o con ce i to d e cu s t o , n a s s u as v e r t en t es .
A p ós r eco l h id os es t e s dad os , é po ss í ve l d e f i n i r c l a r am en t e o
p r ob lem a em q u es t ão , an a l i s a r o s d ado s r e sp e t iv os e t e ce r con c l us õ es
s ob r e o m es mo .
F i gu r a 5 – E t ap as do p r o cess o d e apo io à d ec i s ão nu ma
av a l i a ção econ ómi ca . ( Lo u r en ço e t a l . , 2 00 8)
25
É de n o t a r qu e as av a l i a çõ es ec o nó mi cas em s aú d e po d em a in d a
s e r co ns i d er ad as com pl e t a s ou p a r c i a i s : (D r umm on d e t a l . , 20 05 )
- Es tu do s co mp le tos : i d en t i f i c am , m edem , v a lo r i z am e
co mp a r am d uas ou m ai s a l t e rn a t iv as t e r ap êu t i c as em r e l ação ao s s eus
cu s t os e co ns equ ênc i as .
- Es tu do s pa r c i a i s : em bo r a s i gam a m et od o l o gi a d e av a l i ação
eco nó mi ca , n ão en g l ob am u m a t o t a l ab r an gên c i a em cus t os e
co ns equ ên c i as , não p e rmi t in do as s im re s po nd e r a q u es tõ es d e
e f i c i ênc i a .
26
1 . 3 . 2 | Con ce i t o d e Cu s to e a s ua v a lo r i za çã o
A e s t im a t iv a d e cus t os n os es t ud os d e av a l i a ção econ ómi ca
d i re t a i mp l i ca 3 e t ap a s : a i d en t i f i c ação d os cus tos q u e s ão r e l ev an te s
p a r a a av a l i a ção , a m ed i ção d os r ecu rso s u t i l i z ad os e a v a l o r i z açã o
d e ss e s m esmo s r ecu r so s . G en er i cam en t e a d iv e r s id ad e de cu s t os p od e
s e r s egm en t ad a em cu s t os d i r e t os (m éd i cos f i x os e va r i áve i s ; n ão
m éd i co s ) , cus to s i nd i re to s ( as so c i ado s à d imi nu ição d e p ro d u t i v id ad e
p o r mo rb i l i d ad e ) e cu s t os i n t an g ív e i s ( an s i ed ad e , a d o r e o
s o f r im en to ) . ( Dr umm on d e t a l . , 2 00 5 ; Lo u r en ço e t a l . , 200 8 ; M at eus ,
2 0 10 ) . E m v er d ad e i r o r i go r , t od os os cu s t os d eco r r en t es de cad a
i n t e rv en ção , ap l i c ad os ao u n i v er so t em po r a l e s co lh id o , d ev em s e r
i n c lu íd os n a s an á l i s e s r e a l i z ad as . A de t e rmi n ação d os cus to s cons i s t e ,
d e u m a fo rm a ge r a l , na d e t e r min ação da f r eq u ên c i a d e u t i l i z ação d os
r ecu rs os d e s aú d e e mu l t i p l i c ação d e ssa s q u an t id ad es p e l os r es pe t i vos
p r eços u n i t á r i os . São p a r a i s so u t i l i z ad as un id ades f í s i c as ( t em po
d e sp end id o em co ns u l t a s e t r a t am en tos , do s agem d e m ed icam en to s ,
n úm ero de ex am es e f e tu ado s , n úm ero d e d i as d e b a ix a méd i ca , en t r e
o u t r os ) . A va lo r i z ação d os recu rs os con s i s t e n a a t r i bu i ção d e um
v a lo r mo n e t á r io o u u m p reço un i t á r io a c ad a r ecu rs o id en t i f i c ado e
q u an t i f i c ad o . Id ea lm en t e , a d e f in i ção d e p r eço d e u m r ecu r so d ev er i a
co r r es po nd e r ao s eu cu s t o d e op or tu n id ad e ( o p r eço d aq u i lo q ue
d e ix am os d e u su f ru i r o u po ssu i r pa r a ad q u i r i r e s t e ou t r o bem ) .
( Bo a r dm an e t a l . , 20 1 0)
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F i gu r a 6 – T ip os d e cus to s em an á l i s e n um a av a l i a ção
eco nó mi ca . ( Lo u r en ço e t a l . , 2 00 8 )
N es t a D i s se r t a ção d e M es t r ad o apen as s e r ão av a l i ado s cus to s
d i re to s m éd i cos po r v á r i as r az õ es : s ão f ac i lm en t e ob j e t iváv e i s e
an a l i s áv e i s ; ex i s t e i n fo rm ação s u f i c i en t e p a r a u ma an á l i s e
r e t ro sp e t iv a s e r r e a l i z ad a ; t êm r ep ro du t ib i l i d ad e en t r e ob se r v ado r e
en t r e c en t r os em aná l i s e . Ad i c i on a lm en t e , a s s umi u -s e q ue os r es t an t es
cu s t os ( d i r e t os n ão m éd i cos e i nd i re tos ) , s e r i am s em el han t es n os
g r u p os em an á l i s e e n as d u as i n s t i t u i çõ es em co mp ar ação : cu s to s d e
d e s l ocação do d o en t e , n ece ss i d ad e d e p r e s t ad o re s i n f o r ma i s de
cu id ado s , aus ên c i as d o lo ca l d e a t i v idad e l ab o r a l p a r a s e d e s l oca r à
co ns u l t a , aus ê n c i a d o lo ca l d e t r ab a l ho po r do en ça ou r ecu p e ração ,
co n t r a t ação t em po rá r i a d e a j ud an t e d om és t i c a d ev id o à do en ça .
( P e r e i ra e t a l . , 20 09 ) Po r o u t ro l ado , n ão s e r i a po ss í v e l f a z e r u m a
av a l i a ção d os r e s t an t es cus to s p a r a o s d o en t es s e l ec i on ado s ( po r
m ot i vo s lo g í s t i co s ó b v io s r e l a c i on ados co m a r e t r os p e t i v i d ad e d o
e s tu do e a n ecess idad e d e um m ai s l o ngo p e r í od o de t em po de
an á l i s e ) .
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1 . 3 . 3 | T ipo l og ia s d a Av a l i a çã o Econó mi ca
D r um m on d e t a l . de f en dem qu e ex i s t em t r ês m ét od os d e an á l i s e
e co nó mi ca d i s t i n tos , s em el h an t e s n a co ns id e r ação d os cus to s , m as
d i s t i n to s no mo do d e m ed i ção d as co ns equ ê n c i as .
T ab e l a 8 – T i po s de e s tu d os d e av a l i ação eco nóm i ca . ( Lo u r en ço e t a l . ,
2 0 08 )
O s es t ud os d e A CE e AC U ( an á l i s e s cu s t o -e f e t iv i d ad e e cu s t o -
u t i l i d ade ) as s um em q ue u m a da s a l t e rna t i v as em an á l i s e se r á semp r e
r ea l i z ad a , i n d ep en den t em en te d o s eu ben e f í c io l í qu i do . Des t e m od o ,
a s su me - s e qu e s e p r e t en d e a l can çar as con s eq u ên c i a s e r es p e t i vo s
b en e f í c i os , e s t and o em cau s a ap en as a m el ho r fo rm a d e t a l s e
co n c re t i z a r . N a A CU s ão us ad as m ed ida s p a r a qu an t i f i c a r a s
co ns equ ên c i as q ue t r ad uz em r e su l t ad os d e e f i c ác i a f i n a i s , t a i s com o a
s ob r ev iv ên c i a g l oba l o u a s ob r ev i v ên c i a l i v re d e d o en ça , q u an t id ad e e
q u a l i d ad e d e v i d a (e s t e t i p o de an á l i s e é c o mpl ex a p e l a d i f i cu ld ad e
em v a l o r i z a r o es t ad o d e s aú d e ou um a m elh o r i a do es t ado d e s aú d e
p e r ceb id a p e l os d i fe r en t e s i nd iv íd uos e so c i ed ad es ) . ( Lo u r en ço e t a l . ,
2 0 08 ; WH O In t e rn a t io na l W or k i n g G r ou p f o r D ru g S ta t i s t i c s
M e th od o lo g y, 2 0 03)
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D e aco r do com Dr um m on d e t a l . , d ev e - s e r e co r r e r a u m a A C U
q u an do :
- As i n t e rv en çõ es em com p ar ação t êm u m a am pl a gam a d e
r e s u l t ado s d i fe r en te s , a f e t and o t an t o a mo r b i l i d ad e com o a
m o r t a l i d ad e , e é d es e j ad a um a u n id ad e d e r e su l t ado s comu m qu e
co mbi n e amb os os e f e i t os p a r a a su a co mp a r ação ;
- D es e j amo s comp ar a r um a i n t e rv en ção qu e j á fo i a va l i ada
u t i l i z and o a ACU ;
- Ex i s t e u m or çam en to l i mi t ado , s end o q ue o d ec i so r t em d e
d e t e r min a r q u a i s as i n t e r v en ções qu e dev e reduz i r o u e l imi n ar p a r a
“ l i b e r t a r ” o r çam en to pa r a um a n ov a in t e rv en ção ;
- O o b j e t i vo é a l o ca r r e cu r sos l imi t ado s d e f o r m a o t im izad a ,
co ns id e r an do t od as a s a l t e r n a t i v as e us and o a s u a o t im ização com
r e s t r i çõ es p a r a max i miz ar o s gan ho s em s aúd e ;
- A q ua l i dad e d e v id a r e l a c io n ad a com a s aúd e é o r es u l t ad o
i mp or t an t e .
P a r a a a tu a l Di s s e r t a ção d e M es t r ad o d ec id i u - s e r e a l i z a r u m a
A C U p e lo s s egu in t e s m ot i vo s : o MM é um a p a t o l o gi a com gr an d e
i mp ac t o n a qu a l id ad e d e v id a do s do en t es q u e de l a pad ecem ( s en do a
s u a ge s t ão c l ín i ca m ui t a s v eze s d i f í c i l e i mp o r t an te f a to r d e d ec i s ão
p a r a i n i c i a r ou su sp end e r t r a t am en to ) , p e l a im po r t an t e i no v aç ão
f a r m aco l ó g i ca o co r r i da n os ú l t i mos 10 ano s d ed icad a a e s t a d o en ça
( ac r e s cen t o d e f e r ram en t as m éd i ca s r e l ev an t e , com im pac t o n a
q u a l i d ad e d e v i d a e so b r ev i d a g l ob a l de s t e s i n d iv íd uo s ) de p r eço
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p r o gr es s i v am en te m ai s e l ev ad o ; ex i s t e i n fo r mação n a l i t e r a tu r a q ue
r e l ac i on a o gan ho em u t i l i d ad e com o p r eço de s t e s m ed i cam en to s
( t r ab a l ho s qu e co n t r i bu í r am p a r a a ap ro v ação d es t es m esm os
m ed i cam en to s ) , s end o um a im po r t an t e f o n t e d e com pa r ab i l i d ad e d e
r e s u l t ado s ; h á um a i mp or t an t e d i s cu ssão p úb l i c a so br e o p r eço do s
t r a t am en t os e a su s t en t ab i l i d ad e d os Se r v i ços Nac io na i s d e S aú d e , q u e
t êm p e r d id o p ro gr es s i v am en t e o p od e r d e f i n an c iam en t o p ú b l i co ;
h o uv e aces s i b i l i d ade a u ma d iv e rs id ade d e d ad os q u e pe rm i t i u r e a l i z a r
e s t e t i p o de es tu do .
P a r a r e a l i z a rm os um a A CU , e x i s t em fó r mul a s m a t em át i ca s a
co nh ece r e ap l i c a r , q ue u t i l i z am d ad os so b r e os cus to s t o t a i s
ap l i c ad os e o ou t com e em av a l i ação ( qu e n e s t e t r ab a l ho , co ns i s t e
n um a an á l i s e d a qua l i d ad e d e v i d a do s d oen t e s ) . Es t a s f ó rm ul as (q u e
f o r am ap l i c ad as ao l on go d a e l ab o ração da p r e sen t e D i s s e r t a ção d e
M es t r ad o ) s e r ão exp l i c ad as d e s egu id a .
O r ác i o de cu s t o - e fe t i v i d ad e in c r em en t a l (RC E I) é um v a l o r qu e
p e rm i t e i n f e r i r qu a l a m e lh or t e r ap êu t i c a , de en t r e v á r i a s , a o f e r ece r o
m ai o r gan ho d e o u tco m e a u m p reço in f e r io r . O RCE I é c a l cu l ad o d a
s egu in t e fo rm a:
Ex pr e s s ão 1 . 3 . 3 , 1 – C á l cu l o do RC E I.
31
o n de C 1 e E 1 são , r e s p e t i v am en t e , o cu s t o e e f e t iv id ad e d e
d e t e r min ad a t e r ap êu t i c a ( ou p ro gr am a d e s aúd e ) , e C2 e E2 s ão o
cu s t o e e f e t iv i d ad e d o co mp ar ad o r . A ss um imo s n es t e ca so , pa r a
s im pl i f i c a r , q u e os cu s t os e co ns equ ênc i as o co r r em no m es mo p e r í od o
n ão h av end o a s s i m n ecess i d ad e d e a tua l i z ação . A t r av és do RC E I é
p os s í v e l d e t e rmi n ar q uan t o um a in t e r ven ção é m ai s d i s p en d i os a
q u an do co mp ar ad a co m a p r á t i c a c l í n i ca co r r en t e ou co m o t r a t am en to
p ad r ão , po r ex emp lo a t r av és do cu s to in c r em en t a l p o r an o d e v i d a
gan h o . No cá l cu l o d e s t e r á c i o a i n t e rven ção m eno s e f e t i va é s em p r e
co lo cad a n o l ad o d i r e i t o d a equ ação . A d ec i s ão d e f i n an c ia r um a d ad a
o p e r ação d ev e b as ea r - s e no RC E I e n ão no r ác i o “ cus t o po r r esu l t ad o
em s aú d e” ob t id o . N ão é co ns ens u a l a a tu a l i z ação do rác i o p a r a as
co ns equ ên c i as , i ndep end en t em en t e d es t as o co r r e r em em d i fe r en t es
p e r í od os .
A comb in ação d a s l i mi t açõ es a s so c i adas às u n id ad es n a t u r a i s
co mo m ed id as d e e f e t i v i dad e d as co nseq u ên c i a s do s p ro gr am as d e
s aúd e , com a n ecess id ade de i n c lu i r a d im en s ão q u a l i d ad e d e v i d a na
av a l i a ção d o e f e i t o d as t e cn o l o gi a s d a s aú d e , l ev ou o s i nv es t i gad o re s
a p ro cur a r em o d e sen vo lv i m en t o d e un i d ad es de m ed id a qu e
i n co rp o r as sem a s du as d im ens õ es d e in t e r e s s e ( qu an t i d ade e q u a l i d ad e
d e v id a ) . O con ce i to de an os d e v i d a a j us t ado s p e l a qu a l id ad e f o i
p r op os to , pe l a p r ime i r a v ez , n os E s t ado s U nid os d a A m ér i ca , po r
Fan sh e l e Bu sh . ( Fan sh e l e t a l . , 19 70 ) A s m ed i d as m ai s us ad as p a r a a
q u an t i f i c ação d os re s u l t ado s n as AC U s ão os Q ua l i t y A d ju s t ed L i f e
Y ears (Q ALY s ) e o s D isa b i l i t y -A d j us t ed L i f e Y ears (D ALYs ) gan h os
( co n ce i t o es t e i n t rod uz i do m ai s r e cen tem en t e ) . O s Q A LY
r ep r es en t am , po r t an to , um a p ro po s t a m ét r i c a q u e p er mi t e ao an a l i s t a
av a l i a r o e f e i t o do s p ro gr am as d e s aú de n as d im en sõ es q uan t id ad e d e
32
v id a ( e f e i to s s o br e a mo r t a l id ad e) e qua l i d ad e d e v i d a ( e fe i t os s ob r e a
m o rb i l i d ad e ) , ag r egad o s em ap en as um í nd i ce . ( Dr um mon d e t a l . ,
2 0 05 ) Es t a é um a da s m ed id a s qu e s e p r e t end e q u an t i f i c a r no a t ua l
t r ab a lh o . O s Q A LY s s ão ca l cu l ad os p on d e r an do cad a ano
r em an es cen t e d e v id a d e u ma p e ss o a pa r a um co ef i c i en t e o u ín d i ce d e
u t i l i d ade , qu e p od e v a r i a r en t r e os v a lo r e s “z e ro ” e “u m”
( r ep r es en t an do , r esp e t iv am en t e , o s es t ad os d e m or t e e s aú d e p e r f e i t a ) .
D es t e m od o , t emo s :
Ex pr e s s ão 1 . 3 . 3 , 2 – C á l cu l o de u t i l i dad es ( QA LY ) .
E m qu e a r ep r es en tam o s anos d e v id a r em an es cen t es n o e s t ado
d e s aúd e i e a u t i l i d ad e ( u ) as so c i ad a n e ss e es t ado , r es p e t iv am en t e .
O s es t ado s de s aúde e o s ano s de v id a r em an es cen t es em cad a um
d ess e s es t ad os s ão ge r a l m en t e o b t i do s a p a r t i r d e fo n t es e s t a t í s t i c as
o u d a l i t e r a t u r a (n om eadam ent e a p a r t i r d e a r t i go s qu e ap re s en t am o
aco mp an h am ento de do en t es e / ou a aná l i s e d e t é cn i cas ou t r a t am en t os
ao l on go d o t emp o) .
F i gu r a 7 – Ex emp l i f i c ação d e gan ho s em QA LY ’ s ob t id os
a t r av és d a ap l i c ação de u m p ro gr ama d e s aúd e . ( Dr um mon d e t a l . ,
2 0 05 )
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S em u ma i n t e rv en ção d e s aúd e ( como a p r es c r i ç ão d e um n o vo
p r o t oco l o t e r ap êu t i co p a r a o MM s ) , a q u a l i d ad e d e v i d a do do en t e
d e t e r io r a - s e ( a s aúd e é um b em i nev i t av e lm en te p e r ec í v e l , cu j a
d egr ad ação ace l e r a em s i t u ação d e doen ça ; a mo r t e o cor re no
m om en to M o r t e 1 ) . Co m a ap l i c ação da in t e r v en ção , a s aú d e do
i nd iv í du o d e t e r i o r a - s e m ai s l en t am en te , s ob r ev iv end o mai s t emp o ( a
m o r t e o co r r e no mom ento M o r t e 2 ) . A á r ea s ob as d u as cu r v a s
r ep r es en t a o nú m ero de QA LY ’ s adq u i r i do s a t r av é s d a ap l i c ação d a
i n t e rv en ção . A á r ea A co r r es po nd e ao au m en t o d a u t i l i d ad e d u r an t e o
t em po co ns id e r ad o a t é ao mo ment o “1” , en qu an to a á r ea B s e r e f e r e à
u t i l i d ade o b t id a no p e r ío d o de v id a ad i c i on a l (o u s e j a , o p e r í od o en t r e
o s mo ment os “1 ” e “2 ” . D e um a f o rm a ge r a l , o t e r mo “u t i l i d ad e”
s emp r e f o i s i nó n imo de p r e f e rên c i a , ou s e j a , q uan t o m a i s “p r e f e r í v e l ”
f o r um r es u l t ad o , m ai o r a u t i l i d ad e as so c i ad a a e l e . E s t as p od em se r
av a l i ad a s em es ca l a s o r d in a i s o u ca rd i n a i s . A s u t i l i d ades o rd in a i s n ão
ap r e sen t am t r ad u ção num ér i ca e o r d enam p or p r e f e r ên c i a o s e s t ad os
d e s aúd e . N as u t i l i d ad es ca r d i na i s , ex i s t em n úm ero s qu e r ep r es en t am
o “p eso ” d a p r e fe r ên c i a (n um a e s ca l a ca r d i n a l ) . ( Dr umm on d e t a l . ,
2 0 05 )
E s t a av a l i a ção d a qu a l id ad e d e v id a o b t id a an t es e apó s a
i n t ro du ção d e um pr o gr am a d e saúd e po d e r á se r r e a l i z ad a p or v á r i os
m ét od os , um d e l e s o i nq u é r i t o d i r i g ido .
U m a AC U ex p r e s s a o v a l o r do d i nh e i ro em t e rmo s d e um ú n i co
o u t com e em s aú d e . Q u and o p r e t en demo s com p ar a r d uas i n t e r v en çõ es
a t r av é s d a AC U, d ev emo s f az ê - lo r e co r r en do ao cá l cu l o do r ác io d e
cu s t o - u t i l i dad e in c r em en t a l (R CU I) . O R CU I n e s t e c as o é ex p r es so
co mo o cu s to i nc r em en t a l p a r a gan h ar um an o ex t r a de qu a l id ad e d e
v id a a ju s t ad a (Q UA LY ) . E s t a abo r d agem i n co r po r a aumen to d a
s ob r ev id a ( an os d e v id a ex t r a ) e m ud an ças n a qu a l id ad e de v i d a ( co m
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o u s em aum ento d e so b r ev i d a ) num a ún i ca m ed i da . Um au m ent o d a
q u a l i d ad e d e v i d a é ex p r e s so co mo u t i l i d ad e , va l en do en t re 0 (m o r t e )
o u 1 ( qu a l id ad e de v id a p e r f e i t a ) . Um au m ent o d a du r ação da v id a em
u m ano ( s em mu d an ça n a q u a l i d ad e de v i d a) o u um aum en to d a
q u a l i d ad e d e v i d a de 0 . 5 p a ra 0 . 7 u t i l i d ad es p o r 5 an os , i r i am amb os
r e s u l t a r no ganh o de 1 Q U A LY . Is t o pe r mi t e u m a f ác i l com p ar ação
en t r e d i f e r en t es t i po s d e ou t co m e em saú d e , m as a i nd a r eq u e r r e f l ex ão
s ob r e aum en to da qu a l id ad e d e v id a (u t i l i d ad es ) as s o c i ado a
d i fe r en t es o u t co m e em s aú d e . O R CU I p e rm i t e qu e o s cus to s d e
a l can ça r um a m el ho r i a n a s aúd e apó s o t r a t am en t o com o f á rm aco
s e j am comp ar ados co m r azõ es s imi l a re s c a l c u lad as p a r a o u t r as
i n t e rv en çõ es em s aú d e ( como o u t r o f á r m aco co n co r r en t e , o u co m
t e r ap êu t i c a s an t e r io r e s em v i gor ) . As s i m, p e rmi t e ob t e r um co n t ex to
m ai s a l a r gad o p ar a r e f l ex ão ace rca d o v a lo r d o d in h e i ro in v es t id o em
d e t e r min ado t r a t amen to . (W HO In t e r na t i on a l W or k i n g G ro u p fo r D r u g
S t a t i s t i c s M et ho do lo g y, 2 0 0 3)
É po ss í v e l r e a l i z a r e s t e c á l cu lo reco r ren do à s egu in t e exp r e s s ão :
Ex pr e s s ão 1 . 3 . 3 , 3 – C á l cu l o do RC U I .
C A e C B r ep r es en t am o s cus t os d a s i n t e r v ençõ es A e B ,
r e s p e t i vam en t e ; QA LY ’ s A e Q A LY ’ s B r ep r es en t am o s re s u l t ado s d as
i n t e rv en çõ es A e B , m ed id os a t r av é s de ano s d e v id a ganh os a j us t ado s
p e l a qu a l id ad e . As s i m, o RC U I r ep r es en t a o cus t o po r Q ALY
ad i c io n a l gan ho com a ado ção d a a l t e rn a t iv a A f ace à a l t e r n a t iv a B .
35
2 | Metod o l og i a ado t ada n a Di s s er ta çã o d e Mes t ra do
D e segu id a s e r á d e t a l h ad a a m et od o l o gi a ad o t ad a em cad a
s egm en to d e s t e t r ab a lh o , i n i c i an do com o s ob je t iv o s d a an á l i s e e
p os t e r io rm en t e ap ro f un d an do n a p es qu i s a , fo n t e s dos d ad os c l í n i cos e
e co nó mi co s , b em co mo as r e f l ex õ es r ea l i z ad as .
36
2 . 1 | Ob j e t i vo s d a a ná l i s e
E f e tu ou -s e um a ACU r e f e r en t e ao t r a t am en to d e p r i m ei r a l i nh a
d o MM s s em con t r a - i nd i cação p a r a t r an sp l an t ação no IP OP e C HSJ ,
n um p e r í od o d e t em po d e 5 an os . P r e t end i a - se r es po nd e r à s s egu in t es
q u es tõ es :
- Os cu s t os ad i c i ona i s co m os n ov os p r o to co lo s t e r apêu t i co s
( f a ce ao s p r o t o co l os an t e r io rm en t e em v i go r ) com pens am o s gan ho s
em u t i l i d ad e o b t i dos?
- As d u as i n s t i t u i çõ es t êm p ro t o co los co mp a r áv e i s em gan h os d e
u t i l i d a de e cus t os?
- Q ua l a m el ho r t e rap êu t i c a d e en t r e t o d as ( i s to é , q ua l aq u e l a
q u e ge r a m ai o r ganh o e m qu a l id ade d e v i d a , com u m ac r é s c im en to d e
cu s t o m eno r f a ce ao s com p ar ado r es )?
O ob je t iv o ú l t im o co ns i s t e em con t r ib u i r p a r a um a a lo cação
o t im izad a d e r ec u r so s l im i t ad os , con s id e r and o t od as a s a l t e rn a t iv a s e
a t end en do às r e s t r i çõ e s o rçamen t a i s v i gen t e s , com v i s t a a
m ax im ização d e gan h os em S aúd e .
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2 . 2 | Pe squ i sa in i c i a l
In i c i a lm en t e f o i r ea l i z ad a um a p es qu i s a b ib l io g r á f i c a n as b a s es
d e d ado s Pu b M ed , Web o f Sc i en ce e Sco pu s ab ran gend o to d os os
e s tu do s pu b l i c ad os d e sd e 1 d e J an e i r o d e 2 01 0 a t é 3 0 d e S e t em b ro d e
2 0 16 , co m a s pa l av r a s - ch av e : “ cos t ” , “h ema to lo g y” , “m ul t ip l e
m ye l o m a” , “ cos t - u t i l i t y an a l ys i s ” . Es t a r ev i s ão b ib l i o g r á f i c a f o i um
i mp or t an t e fu nd amen to t eó r i co do t r ab a lh o a t u a l , s end o u m a fo n t e
r e l ev an t e d e con h ec im en t o a t u a l i z ado p a r a i n t e r p r e t ação d os d ado s e
r e s u l t ado s ob t id os . P ar a a l ém d i s s o , fo i u t i l i z ad a a b ib l io g r a f i a
d i s po n í ve l n a B ib l io t eca d a Facu ld ad e d e E co no mi a d a Un iv e rs id ade
d o Po r t o (m a te r i a l f í s i co e on - l i n e ) , pa r a r ev i s ão t eó r i ca s ob r e
A v a l i açõ es E con ómi cas n o âmbi to d a Saú d e . Os p ro to co los
t e r ap êu t i cos i n s t i t u í do s p a r a a p a to lo g i a em caus a f o ram r ev i s t os q u er
n o IP OP q u er n o CH SJ , p a r a o p e r í odo em an á l i s e .
C om v i s t a a a l c an ça r um a com par ab i l i d ad e en t r e os r e su l t ado s
o b t id os n o es tu do e aqu e le s pu b l i c ado s in t e r n ac io n a lm en te so b r e o
t em a , f o i n ecess á r io e f e tu a r um a rev i são d e co n ce i t os r e l a c i on ad os
co m v an t agem em so b r ev i d a g l ob a l a l can çad a , so b r ev i d a l i v re d e
p r o gr es s ão , p e r cen tagem do s d i fe r en t es t i p os d e r es po s t a a l c an çad a no
f im d o t r a t am e n to e q ua l id ad e d e v id a a t i n g id a em cad a esq u em a
t e r ap êu t i co em an á l i s e ( i n f o rm ação d e sc r i t a an t e r i o rm en te n os
cap í tu lo s 1 . 2 . 4 e 1 .2 . 5 de s t e t r ab a l ho ) . A l gum as d es t as r e f e r ên c i as
f o r am im pl i cad as no p r o cess o d e ap rov ação d es t e s m esmo s
m ed i cam en to s p e l a FD A ( F oo d an d D ru g A dm in i s t ra t io n ) e EM A
( E ur op ean Med i c i ne Ag en cy ) .
O s cus to s d e cu id ad os d e s aúd e em n eo p l a s i as m al i gn as l í qu id as
f o r am j á an a l i s ad os em a l gu ns p a í s es E u ro p eu s ( em 3 1 p a í se s ,
i n c lu in do 2 8 e s t ad os - memb r os d a U E, Is l ân d i a , N o ru ega e Su í ça ) com
u m a r ev i s ão s i s t emá t i ca , s en do um imp o r t an t e po n to d e pa r t i d a p a r a a
38
r e a l i z ação d a a tu a l D i s s e r t a ção d e M es t r ad o . P a r a a l ém de
p r op o r c io n a r i n fo rm ação m et od o l ó g ica p a ra a con s t ru ção d es t e
t r ab a lh o , t o r no u -s e im po r t an t e f on t e de d ad os com p a ra t i vo s p a r a os
r e s u l t ado s ob t id os . ( Bu rn s , e t a l , 2 01 6)
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2 . 3 | Dad os : f on t e e au to r iza çã o d e u t i l i za çã o
E s t e es t ud o ob s er vac i on a l co ns i s t e num a A CU l on g i t ud ina l
r e t ro sp e t iv a , u t i l i z an do d ado s r es p e i t an t es ao p e r ío do d e t emp o en t r e
a s d a t a s d e 1 d e j an e i r o d e 20 10 e 31 d e d ez em b ro d e 2 01 5 . O e s tu do
b a s e i a - s e em d ad os p ro v en ien t es d e d oen t es O n co - H em at o l ó g icos
r e cém -d i agn os t i c ado s com Mi e lom a Mú l t i p l o s in tom á t i co ( d e aco r do
co m os c r i t é r io s an t e r i o rm en te d e s c r i t o s ) , e l eg ív e i s p a r a A T MO , com
i nd icação p ar a t r a t am en to d e p r i m ei r a l i nh a d e qu imi o t e ráp i cos ap ós o
d i agnó s t i co . A an á l i s e do s dado s f o i r ea l i z ad a r e t ro sp e t ivam en t e
co ns id e r an do a a ces s i b i l i d ad e d os d ado s , a d i f i cu ld ad e l og í s t i c a de
r ea l i z a r um e s t ud o p r os p e t i vo (q ue ex ig i r i a a a r t i cu l ação d e u m m a io r
n úm ero de p r o f i s s io n a i s e um m ai o r ex e r c í c io p o r p a r t e d a s
i n s t i t u i çõ es en vo lv i d as n a g es t ão t empo r a l d e r ecu rs os ) e o f a to de
ex i s t i r i n fo rm ação d e t a lh ad a n a m a io r i a d os p ro ce ss os c l í n i co s p a ra
d eduz i r a s m ed id as p r e t en d i d as .
Fo r am es co l h id a s du as i n s t i t u i ções d e S aúd e p a ra a r e a l i zação
d o a tu a l t r ab a lh o : IP OP e C HSJ . A e s co lh a d eve - s e à f a c i l i d ad e d e
ace s so aos d ado s c l í n i co s ( a au t o ra fo i t r ab a l h ad or a d o CH SJ e é
a t u a lm en t e M éd i ca In t e r n a d e H em at o lo g i a C l í n i ca d o IP O P ) ,
p r ox imi d ad e ( am b as as i n s t i t u i çõ es es t ão sed i ad as n a c idad e d o
P or to ) , qu a l id ad e do s Se r v i ço s p r es t ado s ( s ão d o i s c en t r os d e
r e f e r enc i ação d e doen t es p ro v i nd os d e t od a a r eg i ão N or t e , m as
t am b ém d a r eg i ão C en t ro - No r t e ; s ão cen t r os d e fo rm ação M édi ca
r eco nh ec i do s ne s t a á r ea o n co ló g i ca ) , qu a l id ad e do s r eg i s to s c l í n i cos
d e am bas a s i n s t i t u i çõ es ( ma io r i t a r i amen t e i n fo rm at i z a d os , com pl e t os
e o r gan iz ad os ) . Amb as a s i n s t i t u i çõ es s ão Cen t r os d e In v es t i gação e
E n s in o em S aúd e (o IP O P com a E s co l a Po r t u gu es a d e On co l o gi a e o
C HSJ co m o C en t ro d e In v es t i gação Méd i ca ) . P a r a a l ém d i s s o , cad a
i ns t i t u i ção p oss u i um Dep a r t am en to F in an ce i ro q u e r eg i s t a d e mo do
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o r gan iz ado e a ces s ív e l o núm er o d e exam es p ed i do s , d i agn ós t i co s
r e a l i z ad os e t r a t amen to s p r e s t ad os , po r á r ea ho sp i t a l a r e p o r do en ça ,
o qu e f ac i l i t a o a ces so e p ro ces s am en to dos d ado s d e An á l i s e
E con óm ica .
P a r a a ced e r aos d ad os c l í n i cos , e co nóm ico s e p ro t o co los
t e r ap êu t i cos d e amb as a s i n s t i t u i çõ es f o i nece ss á r i o e f e tu a r o s
r e s p e t i vo s r eq u er im en to s o f i c i a i s i n s t i t u c io na i s : à Com is s ão d e É t i c a
p a r a a S aú d e ( com au to r i z ação d os D i re t o r e s C l í n i co s do s S er v i ços d e
H em at o lo g i a e d os P r es i d en t es d os Con s e l ho s de Adm in i s t r a ção d e
cad a in s t i t u i ção , b em com o d e um P re s i d en t e d e Co mis s ão d e É t i c a
p a r a a S aú d e ) e à Co mi ss ão Nac io n a l de P r o t eção d e D ados (C NP D) .
P e l a i n ce r t ez a d a b r ev i d ad e n a o b t en ção d a s au to r i z açõ es e p o r
q u es tõ es q u e s e r e l a c i on am com n ecess id ade de ga r an t i r o a ces so aos
d ado s c l ín i cos em am b as a s i n s t i t u i çõ es em e s t ud o p ar a a r e a l i z ação
d a i nv es t i gação , fo r am p ed id os p a r ecer e s d a Co mis s ão d e É t i ca p a r a a
S aúd e em am b as a s i n s t i t u i çõ es ( amb os f av or áv e i s , emi t id o a 1 0 d e
n o vemb r o de 2 01 6 o P a r ece r 2 79 /2 01 6 n o IP O P e a 18 d e n o vemb r o de
2 0 16 o P ar ece r 30 0 / 20 16 n o CHSJ ) . À d a t a de i n í c i o d a e l ab o r ação
d e s t a D i s s e r t a ção de M es t r ado j á h av i a s i do o b t i d a au to r i z ação d a
C omi ss ão N ac io n a l d e P r o t eção d e D ad os (A ut o r i z ação n . º 20 1 / 20 17 ,
P ro c . n . º 23 7 / 2 01 7 , ob t id a a 9 d e j an e i r o de 20 17 ) . E s t es d ocum ento s
co mp ro v a t i vo s en co n t r am - se n o A n exo 8 da Di s s e r t a ção .
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2 . 3 . 1 | Dad os Cl ín ico s
O s d ados u t i l i z ado s p e r t en cem a do en te s r ea i s , p r ov in do s d os
S e rv i ços d e On co - H em at o lo g i a d o IP O P e C HSJ , s en do in i c i a lm en t e
r e c r u t ados u t i l i z and o a b a s e d e dado s R OR EN O ( R egi s t o O n co ló g i co
N ac io n a l d a Reg i ão N o r t e ) e r eg i s to s ho sp i t a l a r es d e d i agn ós t i co d e
d o en ça ( a r qu i vo d e cad a um do s Se r v i ço s C l í n i co s , gen t i lm en t e
c ed id os p e l os p ro f i s s i on a i s ) . O cor r eu u m d i á l o go ab er to en t r e o s
au to r es d a p r es en t e D i s s e r t a ção de M es t rado e a s i n s t i t u i çõ es n as
q u a i s es t e t r aba lh o s e i n s e r e , d e mo do a i n t eg r a r o s d ad os aos q u a i s
s e r i a p os s ív e l a cede r , a i n fo rm ação q ue s e po d er i a u t i l i z a r e q u a l o
t i p o de es tu do q ue m e l ho r s e ad eq u a r i a a es t a r e a l id ad e c l ín i ca . A
au to r i z ação d os re sp e t iv os S e rv i ços C l í n i co s p a ra a ced e rm os ao s
d ado s d e an á l i s e (nu m r eg im e d e s i g i lo m éd i co ) f o i fu ndam ent a l n es t e
p r o cess o , s end o con d i c i on ad a po r um a b oa co mu ni cação de amb as as
p a r t e s e f a c i l i t ado p e l a au to r a s e r M éd i ca . A reco l h a do s d ad os
o co r reu a t é ao t é rmi no d o mês d e s e t em b ro d e 2 01 6 .
O s d ados r eco l h i dos d i zem r es p e i t o a d o en t es com o d i agn ós t i co
d e M Ms d e n ov o , de s d e 1 d e j an e i ro de 20 10 a 31 d e d ezem br o d e
2 0 15 . Ap en as f o ram ab or d ad o s cas os cu jo d i agn ós t i co d e MM s t enh a
s id o e s t ab e l ec i do a t r av és d a u t i l i z ação d os c r i t é r io s d e f in i do s p e l a
N CC N. Not e - s e q u e os c as os f o r am an a l i s ad os p o r ano d e d i agnó s t i co ,
r a zão p e l a q ua l o s d o en t es em comp aração en t r e a s du as i n s t i t u i çõ es
t e r i am u m d i a gnó s t i co d e do en ça b a sead o em i gu a i s c r i t é r i os .
A n a l i s am os o s do en t es d es d e a d a t a de d i agn ós t i co a t é à o co r rên c i a d e
u m do s s egu in t es ev en t os : a d a t a d e 31 de d ez em b ro d e 20 1 5 ,
ev id ênc i a d e pe r d a d e r es pos t a ao t r a t am en to , p ro gr e s s ão d a d o en ça
o u f a l ec im e n to d o d o en t e . Fo r am s e l ec i on ado s os c a so s t r a t ad os com a
p r im ei r a l i n h a d e t r a t am en t o , em cand id a to s a A TM O.
42
A o l on go d os ano s d e 2 01 0 a 2 01 5 f o ram in t ro duz i do s nov os
p r o t oco l os t e r ap êu t i cos em am b as as i n s t i t u i çõ es em an á l i s e , com
f á r m acos en t r e t an to ap r ov ado s pe l a EM A , p e lo IN FA R ME D e p e lo s
r e s p e t i vo s C on s e lho s d e A dmi n i s t r a ção de cad a h os p i t a l . O p er ío do d e
i n t ro du ção d ess e s no v os agen te s é d i f e r en t e t em po r a l m en te n as d u as
i n s t i t u i çõ es , com o r e f e r i do an t e r io rm en t e n es t e t r ab a l ho . D u r an t e a
co l eção do s d ad os fo i r eg i s t ado o p r o to co l o t e r apêu t i co de p r im ei r a
l i n ha d ec id i do em R eun i ão d e G ru po e r e a l i z ado em cada do en t e , d e
m od o a p e rmi t i r pos t e r io r s eg r egação d os g r up os d e t r a t am en to .
43
2 . 3 . 2 | Av a l i a çã o da qu a l id ad e de v ida
A cada u m d o s caso s c l í n i cos r e c r u t ad os fo i ap l i c ad o um
q u es t io n á r io v a l id ad o d e av a l i a ção d a q u a l i d ad e d e v i d a no do en t e
O n co ló g i co , com os d ado s c l ín i cos ex i s t en t es no p r o cesso c l í n i co
i nd iv i du a l . P a r a com p ar ab i l i d ad e co m o u t r os e s t ud os p ub l i c ados na
O n co lo g i a e p o r f ac i l i d ad e na s u a ap l i c ação , fo i d ec id id o u t i l i z a r o
i nq u ér i t o de av a l i ação d e u t i l i d ad es no do en t e On co l ó gi co EO RT
Q LQ - C 3 0 , p r e s en t e n o An ex o d o t r ab a l ho . ( EO RTC , 20 16 ; Fe r r e i r a ,
1 9 97 ) Es t e qu es t ion á r i o e s t á d i sp on í ve l g r a t u i t am en t e n a in t e r n e t p a r a
i n t u i t os c i en t í f i co s / acad émi co s e f o i an t e r io rm en t e v a l i d ad o t amb ém
p a r a Po r t u ga l , s en do um a m ed i d a de av a l i a ção in d i r e t a da u t i l i dad e ,
c a r ac t e r i z and o a s aú d e ge r a l d e um a po p u l ação nu m a es ca l a q ue v a r i a
en t r e 0 (v a l o r m ín im o ) e 1 00 ( qu a l id ad e d e v id a ex ce l en te ) . U m a
c l as s i f i c ação m ai s e l evad a s i gn i f i c a me l ho r q ua l id ad e d e v id a .
U s u a lm en t e os q u es t io n á r io s E OR T - QLQ 3 0 s ão i mp lem en t ad os em
v á r i os p e r í od os d i s t i n t os d o t r a t am en to do MM : an t es d e i n i c i a r
t r a t am en t o ( es t ado b a s a l ) , n o d i a 1 d e cad a um d os c i c l os d o
t r a t am en t o em av a l i a ção e apó s o ú l t im o c i c lo d e t r a t amen to ( e s t ad o
f i na l ) . A pó s r es po nd id a s t od as a s qu es t õ es d o i nq u é r i t o fo i po ss í v e l
r e a l i z a r um a e s t i mat iv a d a qu a l id ad e de v i d a ob t id a p o r aq u e l es
d o en t es r e l a t i v am en t e a c ad a p ar âm et ro em an á l i s e n es t e i nq u ér i t o .
E s t e q u es t io ná r io co n t ém 3 0 p e r gun t a s , d i r i g id as à m ed i ção d e v á r i os
p a r âm e t r os : 5 es ca l a s fu n c io n a i s ( cap ac i d ad e f í s i c a , de s em p en ho d e
t a r e f as d i á r i a s , f unção emo t i va , f un ção co gn i t i v a , f un ção so c i a l ) , 3
e s ca l a s d e s in tom as ge r a i s ( f ad i ga , do r e n áus ea / vó mi t o ) , 6 i t ens
i so l ado s ( ob s t i p ação , d i a r r e i a , i n s ón i a , d i s pn e i a , an o r ex ia ,
d i f i cu ld ad es econ óm icas ) , e s t ado d e saú d e g l ob a l / e s ca l a Q O L ( 1
e s ca l a ) , num t o t a l d e 1 5 p a râm et ro s . A f un ção Q LC -C 30 e s eus i t ens
f o r am av a l i ad os no p r es en t e t r ab a lh o d e aco rd o com as reg r a s d a
44
c l as s i f i c ação E OR T. (E OR T, 2 01 6 ) Os p a r âm e t r os fu nção co gn i t i v a ,
d i f i cu ld ad es econ óm icas e es t ado d e saú d e g l ob a l n ão fo ram
an a l i s ado s (n ão s ão d ed u t í v e i s a p a r t i r d os r e sp e t iv os p roce s so s
c l í n i cos n o ca r ác t e r r e t r os pe t iv o d o es t ud o ) , com o s e po de d ed uz i r
p e l a ob se r v ação do In q u é r i t o 1 no A n ex o 5 d es t e t r ab a lh o .
In i c i a lm en t e o ob j e t iv o se r i a i n c lu i r t am b ém o in qu é r i to Q LQ -
M Y 20 ( In q u é r i t o 2 p r e s en t e n o An ex o 5 do t r ab a l ho ) , t a r e f a
i mp oss ib i l i t ad a p e l a aus ênc i a d e r es pos t as n os p ro ces so s c l í n i cos p a r a
a s q u es t õ es d o in qué r i t o em cau s a . Com o s e po d e ve r i f i c a r p e l a
an á l i s e d o r e f e r id o i nq u ér i t o , a s qu es tõ e s co l ocad as s ão de r e sp os t a
i mp oss ív e l p o r t e r ce i ro s . O t emp o d i s po n í v e l p a r a a r e a l i z ação d es t e
t r ab a lh o e a l on gev i d ad e d e a l gun s dos i nd iv í du os em cau s a
i mp oss ib i l i t ou a r ea l i z ação de u m a ava l i a ção p r os p e t i v a n e s t es
m esmo s do en t es .
É de r e f e r i r q u e a m ai o r p a r t e do s p r oce s so s c l í n i cos en co n t r a -
s e em f o rm at o d i g i t a l , s en do q ue u m a p equ en a po r ção d os ca so s fo i
an a l i s ad a em s up or t e f í s i co no a rq u ivo do IP OP (a t é ao t é r mi no d o
an o 20 12 ; em 2 01 0 o C HSJ j á p os su í a s i s t ema c l í n i co i n fo r ma t i z ad o ) .
N a aus ên c i a d e capac i dad e d e r es po s t a ao in qu é r i t o E OR T Q LQ -
C 30 (com o po r ex em pl o , p o r au s ên c i a d e r eg i s t o c l í n i co M édi co ou
p e l a s u a e sp a rs a acu id ad e de s c r i t i v a ) , o p t ou - se p o r ex c lu i r o s d o en t e s
em caus a d a an á l i s e . P on t u a lm en t e o co r r e r am s i t u açõ es de aus ênc i a d e
ap en as um a re sp os t a em cad a s e t o r d as p e r gun ta s em an á l i s e . P a r a
e s t e s c a so s , f o i u t i l i z ado um m ét od o de co r r eção aco ns e lh ado n o
m anu a l o f i c i a l d e u t i l i z ação d a e s ca l a E O RT Q LQ - C 3 0 , ad equ ado a
s i t u açõ es p on t u a i s . ( E ORT , 20 16 )
45
O s o b j e t i vo s p r im ár i os d os e s t ud os com p ar a t iv os d e d i f e ren t es
t i p os d e t r a t am en to em On co l o gi a ge r a l men t e co ns i s t em nu m a
av a l i a ção d a so b r ev id a g l ob a l e a s obr ev i d a l i v r e d e d oen ça . C o n tu do ,
a av a l i a ção eco nó mi ca d e no vo s t r a t amen to s ou t e cn o lo g i as , e s s enc i a l
n a v a lo r i z ação d e re s u l t ado s ou ganh os em s aú d e , ex i ge um a
v a lo r i z ação em t e rm os d e u t i l i d ad es (Q U A LY s , an os d e v id a a ju s t ad os
à i d ade ) . O in qu é r i t o Q LQ - C 30 p o r s i s ó n ão p e rm i t e a l c an ça r e s t a
av a l i a ção d e mo do d i re to , ao con t r á r i o d a av a l i a ção a l cançad a a t r av és
d a u t i l i z ação do inq u é r i t o Eu r oQ ol (ou EQ - 5D , Q ues t i oná r io Eu ro p eu
d e Av a l i a ção d a Qua l i d ad e d e V id a d e ca r ác t e r p r os pe t i vo , l imi t ado à
c ap ac i d ad e d e av a l i a ção p on t u a l e não ap l i c áv e l ao p r es en t e t r ab a l ho
p e l as c a r ac t e r í s t i c as d os r eg i s t os aos qu a i s f o i p os s ív e l a ced e r ) . O
E Q - 5D co ns i s t e n um q u es t io n ár io au to - admi n i s t rado q u e av a l i a c in co
d im en sõ es d i s t i n t as d o po n to d e v i s t a d e u t i l i d ad es ( EQ - 5D - 5 L:
m ob i l i d ad e , au to - cu id ado , do r , a t i v i dad es us u a i s ,
an s i ed ad e / dep r es s ão ) , s en do um a es ca l a d e c l as s i f i c ação d o e s t ado d e
s aúd e . Es t a c l as s i f i c ação e s t á p r es en t e n a T ab e la 9 d o A nex o . C ada
d im en s ão t em t r ês n ív e i s d e s ev e r i dade d e aco r do co m o g r au do
p r ob lem a encon t rado (n u l a , a l gum a , ex t r em a) . Ex i s t em 2 43 (3 5 )
e s t ado s d e s aú d e po ss ív e i s ma i s o es t ad o “ in co ns c i en t e” e “mo r t e” ,
l o go 24 5 e s t ad os de s aú d e po ss í v e i s ( c ad a um t em u m a id en t i f i c ação
ú n i ca ) . O v a lo r 1 co r r es po nd e ao p e r fe i t o e s t ad o d e s aú de , en qu an to
q u e v a l o r e s i n f e r io r e s s u ge r em p e rd a im po r t an t e d a qu a l id ad e d e v id a .
E s t ão pu b l i c ados vá r io s a r t i gos q u e de s c r ev em a l go r i tmos d e
co nv e r são do s r es u l t ado s ob t id os n a av a l i a ção d a q ua l i dad e d e v id a
co m o i nq u é r i t o Q LQ - C3 0 em u t i l i d ad es , n as c in co d im ensõ es do E Q -
5 D . (P ro sk o ro vs k y e t a l . , 20 14 ) Ex i s t e um a l go r i t mo esp ec í f i co p a r a
u m a po pu l ação es pec í f i c a d e cad a pa í s , ge r an do um í nd ice d e p e r f i l
46
p a r a cad a Q UA LY . E s t a es ca l a f o i o r i g i n a lm en t e con s t ru íd a u s an do
u m lo ga r i tm o b as ead o n um a po pu lação d o R e i no Uni do e u m a
m et od o l o g ia ap l i c ad a às d im en sõ es em s aú d e ob s e r v ad as . ( C ro t t e t a l . ,
2 0 10 )
F i gu r a 8 - I l u s t r a ção da co nv e rs ão do s r e su l t ad os o b t i do s com a
ap l i c ação d o i nq u é r i to Q LQ - C 3 0 aos do en t es do e s t ud o em u t i l i d ad es .
E m 20 12 C ro t t pu b l i cou u m a l go r i tm o d e con v er s ão d a s
r e s po s t as ao in qu é r i to Q LQ - C 3 0 em u t i l i d ad es ( n a e sca l a E Q - 5D )
ap l i c ad o a d o en t e s co m n eo p l as i a d a mam a e v a l id ado ex te r n am en t e
p a r a MM ( a p a to log i a abo rd ad a n a p r es en t e D i s s e r t a ção de M es t r ado ) .
E s t e a r t i go f o i s e l ec i on ado p a r a ap l i c ação n o p re s en te t r ab a lh o ,
a t r av é s d a u t i l i z ação da s egu in t e f ó rmu l a d e co nv e r são : (C r o t t e t a l . ,
2 0 10 ; R a l ph , e t a l . , 2 01 4)
Ex pr e s s ão (2 .3 .2 ,4 ) – Ex p r es s ão u t i l i z ad a p a r a con v er s ão d as
r e s po s t as o b t i d as ao i nq u é r i t o Q LQ - C3 0 n a e s ca l a EQ - 5D . Legen d a -
C O: co ns t ip a t i on (o bs t i pação) ; D I : d ia r r h ea (d i a r r e i a ) ; E F : em ot i on a l
f un c t io n i ng ( f un ção emot iv a ) ; P A: pa in (q u e ix a s á l g i cas ) ; P F:
47
p h ys i ca l f un c t io n ing ( fu n ção f í s i c a ) ; SF : s o c i a l f u nc t i on in g ( f un ção
s o c i a l ) ; S L: s l e ep ( s on o ) .
A ex p r es s ão r e su l t a d a r e l a ção da r eg re s s ão O LS n ão - l in ea r
en con t r ad a en t r e os r e su l t ad os aos i nqu é r i t o s em cau sa (Q LQ - C 3 0 e
E Q - 5D ) , qu and o ap l i c ado s aos m esm os d oen t e s .
G r á f i co 28 e T ab e la 10 - No t a r q u e f o i v e r i f i c ad a a v a l i dad e i n t e rn a
( C ro t t e t a l . , 2 01 0 ) e ex t e r n a (R a l ph e t a l . , 20 1 4 ) d os d ado s u t i l i z ad os
n e s t e t r ab a l ho .
A s s im s en do , com a ap l i c ação d e s t e mé t od o f o i po ss í v e l
co nv e r t e r a s r e sp os t a s ob t id as ao i nq ué r i t o Q LQ - C 30 em u t i l i d ades ,
t o rn an d o co mp ar áve i s os g ru po s d e t r a t am en t o num a ACU ( a l i ad o a
u m a aná l i s e d e cu s to s t o t a i s d es p en d i do s em cad a g r up o de t r a t am en to
n o m esm o mom ent o d e av a l i a ção ) . Os r e s u l t ado s ob t id os ap ós a
r e f e r i d a con v er s ão f o r am an a l i s ad os po r g r up o e p o r m om ento
48
t em po r a l , t en do s i do e l abo r ad os g r á f i co s i l u s t r a t i vo s p a ra c ad a
s i t u ação (d e mo ns t rad os n a s ecção R esu l t ad os ) .
49
2 . 3 . 2 | Dad os E co nó mi cos
N o q u e se r e f e r e a av a l i a ção econ ómi ca f o i con s i de r ado o
d i s p ên d io p o r do en t e n a in s t i t u i ção d es d e a d a t a d e d i agnó s t i co a t é à
d a t a de f im d o p r im ei r o t r a t am en t o ( in c lu i nd o o A TM O, s e t a l t i v es se
o co r r id o ) : Co ns u l t as Ex te r na s , Ur gên c ia s , H osp i t a l d e D i a , M e io s
A ux i l i a r e s de Di ag n ós t i co e T r a t am en t o r eq u e r id os ) . O cu s t o
m on e t á r i o f o i d e d uz i do a t r av és d a m ul t ip l i cação en t r e o vo lu me d e
ex ames / d i agnó s t i cos r e a l i z ad os e o v a lo r a t r i bu í do a c ada u m d es t e s
n a s r es p e t i v as Po r t a r i as co r r es po nd en te s ( r e f e r en t e à t ab e l a s de
p r eços a p r a t i ca r pe l o S e r v i ço N ac i ona l d e S aú de o u SNS, bem como o
r e s p e t i vo R egu l am en to ) . At é 2 01 2 : P o r t a r i a n . º 1 32 / 20 09 , d e 3 0 d e
J an e i ro d e 2 00 9 , p ub l i c ad a em Di á r i o d a R ep ú b l i c a , 1 . ª s é r i e — N . º
1 4 7 ; a t é 2 01 3 : Po r t a r i a n . º 16 3 / 20 13 , d e 2 4 d e A br i l d e 20 1 3 ,
p u b l i c ad a em Di á r io da R epú b l i c a , 1 . ª s é r i e — N . º 8 0 ; a t é 20 14 :
P or t a r i a n . º 20 / 20 14 , d e 29 d e J an e i ro d e 20 14 , pu b l i c ad a em Di á r i o
d a R ep ú b l i c a , 1 . ª s é r i e — N . º 2 0 ; a t é 2 0 15 : Po r t a r i a n . º 2 3 4 /2 01 5 d e 7
d e A gos t o d e 20 15 p u b l i c ad a em Di á r io da R epú b l i c a , 1 . ª s é r i e — N . º
1 5 3 . ( Mi n i s t é r io d a S aú de , 20 09 , 20 13 , 20 14 , 20 15 )
O s d ados r e f e r en t es ao IP O fo r am gen t i lm en t e f o r n ec id os p e l o
S e rv i ço d e G es t ão (D r a . M ar in a Bo r ges ) e n o C HSJ p e lo Se r v i ço d e
C on t r o l o de G es t ão ( D r a . Lí d i a C as t r o e Dr a . Ca r o l i n a Dua r t e ) , p o r e -
m ai l e p o r co n t ac t o d i r e t o . Po r t an t o , o s cu s t os u t i l i z ad os n o p r es en t e
t r ab a lh o são r ea i s n o con t ex to t emp o ra l em qu e s e i n s e r em e r e f e r em -
s e ao s do en t es an a l i s ad os , t end o s id o o b t id os e d i s c r im inad os
i nd iv i du a lm en te .
50
2 . 3 . 4 | Con t eúd o da b as e de d ado s f in a l
Fo i ge r a d a um a b ase d e d ad os em do cum ento Ex ce l com as
s egu in t e s v a r i áv e i s : i den t i f i cação do es tu do , gén e ro , i d ade , d a t a d e
d i agnó s t i co (q u e d e t e rm in a o ano d e an á l i s e d e cad a do en t e n es t e
e s tu do ) , t i p o de M ie l om a e es t ad i o (R - IS S ) , d a t a d e i n í c i o d e
t r a t am en t o , d es c r i ção d o t r a t am en to de p r im ei r a l i nh a , da t a d e
i n t e r ru pção do t r a t am en to d e p r i m ei r a l i nh a , d a t a de p e r da d e r es po s t a
ap ós o t r a t am en to de p r im ei r a l i nh a , av a l i a ção d a r e sp os t a ao
t r a t am en t o d a do ença no f im d o p r im ei r o t r a t amen t o , av a l i a ção d a
r e s po s t a ao t r a t amen to d a d o en ça n a da t a d e 31 d e d ez emb r o d e 20 16 ,
d a t a de f a l e c im en to , r es po s t as ao in qué r i t o d e ava l i a ção E O RT Q LQ -
C 30 , con v er s ão d as r e sp os t a s ao i nq u ér i t o E ORT Q LQ - C 30 em
u t i l i d ades v i a ( E Q -5 D ) , cu s t o t o t a l d o t r a t am en t o d esd e a d a t a de
d i agnó s t i co a t é a f im d o p r im ei r o t r a t am en to ( i nd i v i du a l men t e ) . A
e s t r u t u ra d a T ab e l a e s t á d i sp on ív e l n o A n ex o d es t e t r aba lh o ( T ab e l a
1 1 ) .
P o r q u es tõ es d e s i g i lo M éd i co , ap en as a au t o r a d o t r ab a lho fo i
au to r i z ada a a cede r à r ea l cod i f i c ação d a i d en t i f i c ação dos d o en t es em
an á l i s e . Es t a b a s e d e d ado s t em um t em po m áx im o de p r op r i ed ad e
d e f i n i do p o r l e i e d i vu l gad o p e l a Co mis s ão N ac io na l d e P r o t eção d e
D ad os ( d e 2 ano s , à d a t a d o ped i do ) , t em po f in do o q u a l dev e r á s e r
e l i mi nad a d e aco r do co m a l eg i s l a ção em v i go r a q u an do da r ea l i z ação
d e s t e t r ab a l ho .
51
2 . 4 | An ál i s e d os da do s
P a r a a r e a l i z ação do t r ab a lh o a t u a l f o i u t i l i z ad a a me to do l o g ia
s u ge r i d a p e lo IN FA R ME D, n a s no rm as d i sp on ib i l i z ad as no an o d e
1 9 98 e q u e s e m an têm em v i go r . ( Alv es d a S i lv a e t a l . , 1 99 8 )
N u ma p r im ei r a p a r t e f o i ex ecu t ad a uma an á l i s e dos d ado s
r e l a t i vo s à d e sc r i ç ão da p op u l ação em cau s a ( gén er o , i d ade , t i po d e
d o en ça , e s t ad i o , n um ero d e c i c l os d e t r a t am en to , r es po s t a a l can çad a ) ,
b em como c l as s i f i cação d as r es po s t as o b t id as ao i nq ué r i to Q LQ - C 30
( em cad a g r up o d e t r a t am en t o , n os d i fe r en t e s m om ento s d e av a l i a ção ) .
P os t e r i o rm en te , r e co r r end o à equ ação d e co nv e rs ão ge r ada po r Cr o t t ,
f o i e f e tu ad a t r ans fo r mação do s r es u l t ad os ao i nq ué r i to Q LQ - C 3 0 n a
e s ca l a E Q -5 D . (C ro t t e t a l . , 20 10 ) E sse s v a l o r es d e u t i l i dad es
ca l cu l ad os ( r e f e ren t e s a d i f e r en t e s mom ento s d e av a l i a ção ) fo r am
q u an t i f i c ad os em QU A LY s ( gan ho s em u t i l i d ad e po r t r a t am en to ) , com
o i n t u i t o d e co mp a rab i l i d ad e en t r e os g r u p os d e t r a t am en t o nu ma
A C U.
N u ma s egu nd a p a r t e f o ram r eco lh i do s d ado s so b re o s cus to s
f i nan ce i ro s do t r a t am en to d e cad a d oen t e n o p er ío do t em po r a l em
an á l i s e , po s t e r io rmen t e s eg r egad os em g r u po s d e t r a t amen to .
P o r ú l t i mo , fo i r e a l i z ada u m a AC U com p on d e ração anu a l d os
cu s t os t o t a i s p o r do en t e ( du r an t e o t r a t am en t o de p r im ei r a l i n h a) e
p o r p ro t o co lo c l í n i co ad o t ad o , b em com o do s gan ho s em q u a l i d ad e d e
v id a co ns egu i do s , em cad a in s t i t u i ção . O ob je t iv o f in a l co ns i s t i u
n um a d ec i s ão s ob r e q ua l o m e lh or p r o to co l o t e r apêu t i co em ACU d e
cad a in s t i t u i ção e t am b ém com par and o a s du as i n s t i t u i çõ es . O cá l cu l o
d o RC U I m os t r ou -se f un d am en ta l p a r a com p ar ab i l i d ade de p ro t o co lo s .
O r es u l t ado f in a l ( cu s t o po r Q U A LY ) f o i i n t e rp r e t ado con s i d er and o
o u t r os e s t ud os d e an á l i s e cu s to n e s t e co n t ex to . ( C h en , W . e t a l . 20 16 )
52
3 | R esu l t ado s
3 . 1 | Ob s erv a çõ es g era i s
D e segu id a ap r es en t am - s e os r e su l t ad os o b t id os p a r a am bas as
i n s t i t u i çõ es , em s im ul t ân eo . O vo lume d e do en t es i d en t i f i c ad os em
cad a in s t i t u i ção , cum p r id o r es d os c r i t é r i os d e in c l us ão , é d i s t i n to
( 1 15 n o IP O P e 54 n o CH SJ ) . O IP O P é , em e s s ên c i a , u m H o sp i t a l
O n co ló g i co , ao p as s o qu e o C HSJ s e ded i ca ao es t ud o d e d o en ças
b en i gn as e m al i gn as (p os su i nd o p ro por c io n a lm en t e um men o r nú mer o
d e d o en te s em an á l i s e ) .
N o ta r q u e a ap r es en t a ção do s r e su l t ado s econ ómi co s é d i s t i n t a ,
d ado o d i fe r en t e mo d o de a rm az en am en to d e s t a mesm a in f o rm ação n a s
d u as i n s t i t u i çõ es em an á l i s e ( r ub r i cas d e a t i v id a de d i fe r en t es ) . N a
co mp ar ação f in a l é an a l i s ado o cus to to t a l em cad a g r up o ( so ma tó r i o
d o d i sp ênd i o d e tod os o s do en t es , s egr egad o s po r P r o t oco lo
t e r ap êu t i co ) , e p o r d o en t e em cad a P r o t o co l o , m in i miz an do d i fe r en ças
r e l a c i on ad as com a o r gan iz ação d as rub r i c a s em an á l i s e no s do i s
h os p i t a i s .
53
3 . 2 | Ca ra ct er i za çã o da s p opu l a çõ es d o I PO P e CHS J
D o s 43 6 do en t es i n i c i a lm en te an a l i s ado s no IP O P ( co m
d i agnó s t i co i n au gur a l d e Mi e l om a Múl t ip lo en t r e os an os 2 01 0 e
2 0 15 ) , ap en as 11 5 d o en t es f o r am r ec ru t ad o s . Os re s t an t es 3 21 fo r am
e l i mi nado s do es t ud o p e l os s egu i n t es m ot i vo s :
- 19 2 do en t es fo r am i n i c i a l men t e t r a t ad os co m pr o t o co l os d e
t r a t am en t o d i s t i n tos d e T D e VT D 8 (no t a r q u e a m ai o r pa r t e d es t e s
d o en t es aqu and o d a av a l i a ção i n i c i a l j á t i n h a um a d oen ça av an çada
q u e imp os s i b i l i t av a a r ea l i z ação d e t r a t am en t o d e p r im ei ra l i n h a ; a
i d ad e s up e r io r a 65 ano s t amb ém é f a to r l i mi t an t e ; h á ca so s d e
i mp oss ib i l i dad e d e u t i l i z ação d e f á rm aco s do p r o to co l o po r co -
m o rb i l i d ad es id en t i f i c ad as i n co mp at íve i s co m a l gu ns m e d i cam en t os
o u com A TM O );
- 68 d o en te s n ão t i n h am in d i cação p a ra t r a t am en to ao
d i agnó s t i co ( fo r am en cam in h ad os p a r a o S e rv i ço d e Cu i d ad os
P a l i a t i vos o u f a l ece r am an t es d e i n i c i a r t r a t am en t o ) ;
- 59 d o en te s n ão p os su í am r eg i s to m éd i co p ar a av a l i ação d e
q u a l i d ad e d e v i d a no P ro cess o In d i v idu a l ;
- 2 do en t es o p t a r am p o r t r a t amen t o no ex t e r io r d a in s t i t u i ção .
O qu es t i on á r i o EOR T -Q LQ C 3 0 f o i ap l i c ado ao s 11 5 do en t es
r e c r u t ados no IP OP, t end o s id o r e sp ond id o com b as e n o reg i s t o
c l í n i co f í s i co em 61 do en t es ( 39 i nd i v í du os d o g r u po T D e 22 d o
g r u p o V TD 8, a l gu ns d os q u a i s t am b ém com r eg i s to i n f o rm át i co ) e n o
r eg i s t o i n fo rm á t i co em 63 d o en t e s ana l i s ad os ( to do s e l e s t r a t ado s co m
o P ro to co lo VT D8 ) . Es t a d i f e r en ça d ev e - s e ao f a to d o s i s t em a
i n fo rm át i co d o IP O P t e r s id o imp l em en t ad o p ar a reg i s to c l í n i co
ap en as em j an e i ro d e 2 01 3 .
54
D o s 13 6 do en t es i den t i f i c ad os com MM n o CHSJ ( p e l a ba s e d e
D ad os f o rn ec i d a p e l o S e r v i ço C l ín i co ) , ap en as 5 4 fo r am rec r u t ado s
p a r a e s t e e s t ud o . Os r es t an t es 8 2 f o r am ex c l u í do s pe lo s s egu in t e s
m ot i vo s :
- 66 d o en te s f o r am s ub m et i do s a um t ra t am en t o i n i c i a l d i s t i n to ,
q u e n ão o s P r o to co l os V D o u VT D 4 ( pe l as m esm as r az õ es q ue o s
d o en t es d o IP O P ) ;
- 10 d o en te s f o r am o r i en t ado s pa r a o Se r v i ço d e C u i d ad os
P a l i a t i vos ao d i agnó s t i co ou f a l ece r am p r eco cem en t e ( an t e s d e
i n i c i a r em t r a t am en to ) ;
- 6 do en t es n ão po ss u í am r egi s t o c l í n i co d a s qu e ix as e s in to mas
ao l on go d os c i c lo s d e t r a t am en to ( no P ro cess o In d i v id u a l ) .
O qu es t i on á r i o EOR T -Q LQ C 3 0 f o i ap l i c ado ao s 54 d o en te s
r e c r u t ados no CH SJ , t en do s i do r esp on d i do co m bas e no r eg i s t o
c l í n i co i n fo rm a t i z ad o em t od os o s do en t es .
55
T rat a men to p ra t i ca do no I PO P Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )
T D
2 0 10 1 7 4 2 ,5
2 0 11 1 8 4 5
2 0 12 5 1 2 ,5
T o ta l 4 0 1 0 0
V T D 8
2 0 11 1 2 1 6
2 0 12 0 0
2 0 13 2 0 2 6 ,7
2 0 14 2 1 2 8
2 0 15 2 2 2 9 ,3
T o ta l 7 5 1 0 0
T rat a men to p ra t i ca do no C HSJ Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )
V D
2 0 10 2 8 , 7
2 0 11 9 3 9 ,2
2 0 12 5 2 1 ,7
2 0 13 7 3 0 ,4
T o ta l 2 3 1 0 0
V T D 4
2 0 11 3 9 , 7
2 0 12 0 0
2 0 13 5 1 6 ,1
2 0 14 1 0 3 2 ,3
2 0 15 1 3 4 1 ,9
T o ta l 3 1 1 0 0
T ab e l a 1 2 – D i s t r i bu i ção d o vo l um e d e p ro ce sso s c l í n i cos an a l i s ad os ,
p o r ano d e es t ud o (d e 2 01 0 a 2 01 5 ) .
56
T rat a men to p ra t i ca do no I PO P Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )
T D 4 0 3 4 ,8
V T D 8 7 5 6 5 ,2
T rat a men to p ra t i ca do no C HSJ Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )
V D 2 3 4 2 ,6
V T D 4 3 1 5 7 ,4
T ab e l a 1 3 – D i s t r i bu i ção d os d oen t e s em es t ud o po r g r up o d e
t r a t am en t o (d e 2 010 a 20 15 ) .
H á um m aio r n úm ero de d o en te s em aná l i s e no s t r a t am en to s
m ai s r e cen t es em am b as a s i n s t i t u i çõ es , com o é v i s í ve l na t ab e l a
an t e r io r .
A do en ça e m q ues t ão t em u m a m a io r i n c id ênc i a no géne ro
m ascu l in o , f a to t am b ém do cum ent ad o n o p r e s en t e t r ab a lh o .
57
D is t r i bu i çã o d a amo s t rag em po r
g énero em cad a um d os g rup os ,
n o I PO P
Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )
T D
Fem in i no 1 7 4 2 ,5
M as cu l in o 2 3 5 7 ,5
T o ta l 4 0 1 0 0
V T D 8
Fem in i no 3 1 4 1 ,3
M as cu l in o 4 4 5 8 ,7
T o ta l 7 5 1 0 0
D i s t r i bu i çã o d a amo s t rag em po r
g énero , em ca da um d os g rup os ,
n o CHS J
Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )
V D
Fem in i no 1 0 4 3 ,5
M as cu l in o 1 3 5 6 ,5
T o ta l 2 3 1 0 0
V T D 4
Fem in i no 1 3 4 1 ,9
M as cu l in o 1 8 5 8 ,1
T o ta l 3 1 1 0 0
T ab e l a 1 4 - Di s t r i bu i ção d a amo s t r agem p o r gén e ro e po r g r u p o d e
t r a t am en t o .
A id ad e d os d o en t es em an á l i s e s egue a s egu i n t e d i s t r i b u ição :
D is t r i bu i çã o e t ár ia d os do en t es an a l i sad os no I PO P V a lo r ( ano s )
T D M édi a 5 6 ,2
M ed i an a 5 7 ,5
V T D 8 M édi a 5 7 ,4
M ed i an a 6 0
D is t r i bu i çã o e t ár ia d os do en t es an a l i sad os no CHS J V a lo r ( ano s )
V D M édi a 5 7 ,7
M ed i an a 5 7
V T D 4 M édi a 5 8 ,8
M ed i an a 5 9
58
T ab e l a 1 5 - Di s t r i bu i ção e t á r i a ao d i agn ó s t i co , p o r P r o toco lo d e
t r a t am en t o .
O s d o en t e s d e am bas as i n s t i t u i çõ es são co mp ar áv e i s em i d ad e
( é d e no t a r q ue t r a t am en to s ma i s r e cen t e s t end em a s e r ap l i c ado s a t é
i d ad es m ai s t a r d i as ) e géne r o ( p r edo mi n a o gén e ro m as cu l in o ) , com o
f o i v i s ív e l n a s t ab e l a s an t e r io r es . Co n t ud o , a m esm a con c l us ão n ão
p o de r á s e r ex t r ap o lad a p a r a o e s t ad io d a d o en ça .
O s d o en t e s do IP O f o r am c l as s i f i c ad os p r e fe r enc i a lm en t e em
e s t ad i o b a ix o - i n t e rm éd io d e d o en ça (R - IS S ) . Os d oen t e s d o C HSJ em
an á l i s e en co n t r av am - se , n a su a m ai o r i a , n um es t ad io d e gr av i d ad e d e
d o en ça in t e r m é d i o -e l evado ao d i agnós t i co . Es t e ú l t im o g r u p o de
d o en t es p oss u i um p r o gnó s t i co meno s f av o ráv e l n es t e es t ad io ,
p r ed iz en do p io r r e sp os t a a q ua lq u er t r a t am en t o qu e v i e s se a s e r
i n s t i t u íd o .
59
E st ad i o R -IS S n o IPO P Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )
T D
R - IS S 1 1 9 4 7 ,5
R - IS S 2 1 5 3 7 ,5
R - IS S 3 6 1 5
T o ta l 4 0 1 0 0
V T D 8
R - IS S 1 3 2 4 2 ,7
R - IS S 2 2 4 3 2
R - IS S 3 1 9 2 5 ,3
T o ta l 7 5 1 0 0
E s t ad i o R -IS S n o C HS J Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )
V D
R - IS S 1 4 1 7 ,4
R - IS S 2 1 2 5 2 ,2
R - IS S 3 7 3 0 ,4
T o ta l 2 3 1 0 0
V T D 4
R - IS S 1 1 0 3 2 ,3
R - IS S 2 8 2 5 ,8
R - IS S 3 1 3 4 1 ,9
T o ta l 3 1 1 0 0
T ab e l a 1 6 - Di s t r i bu i ção d os e s t ád io s d e g r av id ad e d e MM , po r
g r u p o d e t r a t am en to .
D e segu id a p ro ced e - s e à es p ec i f i c ação d os t i pos d e M ie lom a
M úl t ip lo id en t i f i c ad os em cad a g r u p o d e t r a t am en t o (d i s t r i bu i ção d a
ex p r es s ão d e cade ia s p e s ad as e l ev es ) . Em amb as as i n s t i t u i çõ es a
d i s t r i b u i ção d os d i fe r en t e s t i p os d e MM ap r ox im a - s e do q u e s e r i a
e s p e rado f ace à p rev a l ên c i a p op u l ac i on a l .
60
T rat a men to p ra t i ca do no I PO P Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )
T D
A 1 2 , 5
G 1 0 2 5
D 1 7 4 2 ,5
N ão s ec r e to r 1 2 3 0
T o ta l 4 0 1 0 0
V T D 8
A 2 6 3 4 ,7
G 3 8 5 0 ,7
D 0 0
N ão s ec r e to r 1 1 1 4 ,7
T o ta l 7 5 1 0 0
T rat a men to p ra t i ca do no C HSJ Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )
V D
A 1 0 4 3 ,5
G 7 3 0 ,4
D 0 0
N ão s ec r e to r 6 2 6
T o ta l 2 3 1 0 0
V T D 4
A 5 1 6 ,1
G 1 9 6 1 ,3
D 0 0
N ão s ec r e to r 7 2 2 ,6
T o ta l 3 1 1 0 0
T ab e l a 1 7 - Di s t r i bu i ção d os d i f e r en t es t i p os d e MM an a l i s ad os , de
aco r do com a ex p r es s ão d e cad e i as p e sad as .
61
T rat a men to p ra t i ca do no I PO P Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )
T D
K 2 6 6 5
λ 1 1 2 7 ,5
N ão s ec r e to r 3 7 , 5
T o ta l 4 0 1 0 0
V T D 8
K 4 9 6 5 ,3
λ 2 4 3 2
N ão s ec r e to r 2 2 , 7
T o ta l 7 5 1 0 0
T rat a men to p ra t i ca do no C HSJ Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )
V D
K 1 6 6 9 ,6
λ 6 2 6 ,1
N ão s ec r e to r 1 4 , 3
T o ta l 2 3 1 0 0 , 0
V T D 4
K 1 9 6 1 ,3
λ 1 2 3 8 ,7
N ão s ec r e to r 0 0
T o ta l 3 1 1 0 0
T ab e l a 1 8 - Di s t r i bu i ção d os d i f e r en t es t i p os d e MM an a l i s ad os ,
d e aco rd o com a exp r e s s ão d e c ad e i a s l ev es .
A ma io r p a r t e do s d o en t es r e a l i zo u um mí n im o d e 4 c i c lo s
d e t r a t am en t o , em am bo s os g ru po s d e t r a t am en to em an á l i s e .
62
N ú mero de c i c l os d e t ra ta men to
rea l i zad os em ca da u m dos
g rupo s , no I PO P
Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )
T D
1 1 2 , 5
2 2 5
3 1 2 , 5
4 8 2 0
5 3 7 , 5
6 1 4 3 5
7 3 7 , 5
8 8 2 0
T o ta l 4 0 1 0 0
V T D 8
1 1 1 , 3
2 1 1 , 3
3 1 1 , 3
4 2 2 , 7
5 5 6 , 7
6 8 1 0 ,7
7 7 9 , 3
8 5 0 6 6 ,7
T o ta l 7 5 1 0 0
N ú mero de c i c l os d e t ra ta men to
rea l i zad os em ca da u m dos g rupo s ,
n o CHS J
Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )
V D
3 0 0
4 2 2 9 5 ,7
5 1 4 , 3
6 0 0
T o ta l 2 3 1 0 0
V T D 4
3 1 3 , 2
4 2 9 9 3 ,6
5 0 0
6 1 3 , 2
T o ta l 3 1 1 0 0
63
T ab e l a 1 9 - Di s t r i bu i ção d o núm er o de c i c lo s comp l e to s re a l i z ado s em
cad a um d os g r up os d e t r a t am en to .
A s r e sp os t a s a l c an çad a s com cad a t r a t am en to e em cad a
i ns t i t u i ção f o r am as s egu in t e s :
64
R esp os ta a o t ra t amen t o no I PO P Fi n a l d o t ra t a ment o A 31 /1 2 /2 01 6
( n ) (% ) ( n ) (% )
T D
CR 1 5 3 7 ,5 7 1 7 ,5
V G PR 5 1 2 ,5 1 2 , 5
PR 1 2 3 0 2 5
N A - - 1 2 , 5
P D 8 2 0 - -
C l in i ca l R e laps e - - 2 9 7 2 ,5
T o ta l 4 0 1 0 0 4 0 1 0 0
V T D 8
CR 3 2 4 2 ,7 2 2 2 9 ,3
V G PR 1 9 2 5 ,3 1 1 1 4 ,7
PR 1 5 2 0 8 1 0 ,7
N A - - - -
P D 9 1 2 - -
C l in i ca l R e laps e - - 3 4 4 5 ,3
T o ta l 7 5 1 0 0 7 5 1 0 0
R esp os ta a o t ra t amen t o no C HSJ F i n a l d o t ra t a ment o A 31 /1 2 /2 01 5
( n ) (% ) ( n ) (% )
V D
CR 1 0 4 3 ,5 3 1 3 ,1
V G PR 7 3 0 ,4 1 4 , 3
PR - - - -
N A - - 5 2 1 ,8
P D 6 2 6 1 4 , 3
C l in i ca l R e laps e - - 1 3 5 6 ,5
T o ta l 2 3 1 0 0 2 3 1 0 0
V T D 4
CR 9 2 9 4 1 2 ,9
V G PR 1 5 4 8 ,4 1 4 4 5
PR 4 1 2 ,9 2 6 , 5
N A - - 2 6 , 5
P D 3 9 , 7 2 6 , 5
C l in i ca l R e laps e - - 7 2 2 ,6
T o ta l 3 1 1 0 0 3 1 1 0 0
T ab e l a 2 0 – R esp os t a a l c an çad a ap ós o t r a t am en to
( im ed i a t am en t e no s eu t é r min o ) e em re - av a l i a ção à d a t a d e
65
3 1 / 12 /2 01 6 . CR – R esp os t a Co mpl e t a , VG PR – R esp os t a P ar c i a l m ui to
b o a , PR – R es po s t a P ar c i a l , N A – N ão ap l i c áv e l ( s i t u ação d e
f a l e c im en t o ) , P D – P ro gr e s s ão d a do ença , C l in i ca l R e l apse – Rec id i v a
d a d o en ça .
O t r a t am en t o V TD 8 a l can ça ma i s CR e m en os r eca í d as a l o n go
p r az o qu e o com p arad o r T D no IP OP . N o C HSJ o t r a t am en to VT D4
a l can ça u m m a io r nú m er o d e V GPR , mas m en os CR q u e o co mp a r ad o r
V D . Ai nd a as s im , co ns egu e u ma r es pos t a m a i s su s t en t ad a n o t em po ,
f a to d edu t ív e l p e lo m en or núm ero de reca íd a s ao l on go do t em po .
D is t r i bu i çã o d a amo s t rag em po r
g énero em cad a um d os g rup os ,
n o I PO P
Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )
T D
S ob r ev iv en t es 2 6 6 5
Fa l ec i do s 1 4 3 5
T o ta l 4 0 1 0 0
V T D 8
S ob r ev iv en t es 6 0 8 0
Fa l ec i do s 1 5 2 0
T o ta l 7 5 1 0 0
D i s t r i bu i çã o d a amo s t rag em po r
g énero , em ca da um d os
Pro t o co lo s , n o CHS J
Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )
V D
S ob r ev iv en t es 1 2 5 2
Fa l ec i do s 1 1 4 8
T o ta l 2 3 1 0 0
V T D 4
S ob r ev iv en t es 2 4 7 7 ,4
Fa l ec i do s 7 2 2 ,6
T o ta l 3 1 1 0 0
T ab e l a 2 1 – S ob r ev i d a g lo b a l à da t a de 31 /1 2 /2 01 6 , em am bo s
o s g r u po s d e t r a t am en to d a s du as i n s t i t u i çõ es .
66
O s t r a t am en to s i n s t i t u í do s ma i s r e cen tem en t e em am b as as
i n s t i t u i çõ es ( VT D4 e VT D8 ) p e rm i t em a l can ça r m e lh or e s s ob r ev id a s
g l o b a i s a l o n go p r azo .
67
3 . 3 | R esu l t ado s da av a l i ação d a qu a l idad e d e v id a
Fo r am ana l i s ado s os r es u l t ados o b t id os p a r a c ad a um do s 1 2
p a r âm e t r os d e q u a l i d ad e d e v i d a ava l i ad os n o IP O P e C HSJ ,
a co mp an h ad os d o re s p e t i vo g r á f i co i l u s t ra t i v o ( d i sp on í v e i s em An ex o ,
G r á f i cos 2 9 a 5 2 ) . C ada es f e r a co lo r i da r ep r e s en t a u m m om ento d e
av a l i a ção d o i nq u é r i to Q LQ - C 3 0 . O t r ace j ad o a co r d e l a ran j a
r ep r es en t a o g r u po t r a t ado com o P ro to co l o V TD 8 , o t r a ce j ado d e co r
v e r d e s i gn i f i c a o g r u po t r a t ad o co m o P ro to co lo T D , o t r ace j ad o d e
co r azu l t r ad uz r esu l t ad os d o g r u po t r a t ado com o P ro t o co lo VD e o
t r a ce j ad o d e co r ve r m el h a o P r o to co l o V T D4 .
A p ós an á l i s e d es t e s r e su l t ad os , fo i r e a l i z ad a um a con v e rsão d a
p o n tu ação o b t id a no i nq u é r i t o Q LQ - C3 0 n a e s ca l a EQ - 5D , s egu nd o
C ro t t ( 20 10 ) . E s t a co nv e r são e s t á r ep re s en t ad a n a s T ab e la s
d i s po n i b i l i z ad as no A n ex o ( Tab e l as 2 2 a 2 5 ) .
A p ós an á l i s e d es t e s r e su l t ad os , fo i r e a l i z ad a um a r ep r e s en t ação
g r á f i c a d a av a l i a ção da q u a l i d ad e d e v i d a ob t id a ap ós a co n ve r s ão à
e s ca l a E Q -5 D ( v a l o r i z ad a em u t i l i dad es ) , em cad a mo m ent o d e
av a l i a ção e em cada in s t i t u i ção .
68
G r á f i co 5 3 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a av a l i a ção d a Qu a l id ade d e Vi d a
p e l a es ca l a E Q -5 D n o IP OP , no s do i s g r u p os d e t r a t am en t o em an á l i s e
e ao lo n go do t em po de t r a t am en t o . C ad a p on to d o g r á f i co
co r r es po nd e a um m om en to d e av a l i ação , cu jo t em po ( em s em an as
an u a i s ) e s t á d e f i n id o n a g r e lh a i n f e r io r men t e ao g r á f i co .
69
G r á f i co 54 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a av a l i a ção d a Qu a l id ade d e
V i da p e l a es ca l a EQ - 5 D no CS H J , no s d o i s g r up os d e t r a t am en to em
an á l i s e e ao l on go d o t emp o d e t r a t amen to . C ad a po n to do g r á f i co
co r r es po nd e a um m om en to d e av a l i ação , cu jo t em po ( em s em an as
an u a i s ) e s t á d e f i n id o n a g r e lh a i n f e r io r men t e ao g r á f i co .
P a r a um a po s t e r i o r A C U fo i n ece ss á r i o apu r a r o gan ho em
u t i l i d ades ob t id o em cad a t r a t am en to em an á l i s e ( Q UA LY s d e cad a
t r a t am en t o ) , b em co mo o cu s to t o t a l d i sp end i do em cad a P ro to co lo .
A s s im , fo i c a l cu l ada a á r ea s ob a cu r va em am bo s os g r á f i cos
an t e r io r es , p a r a c ad a t r a t am en t o em cau s a . N o t a r qu e p a ra r e a l i z a r
e s t e c á l cu lo fo i a s su mi do q ue t od os o s d oen t e s em an á l i s e r e a l i z a r am
t r a t am en t o d e 3 /3 sem anas ( 0 , 05 8 s eman as d e um ano co r r e s po nd e a
u m p er ío do d e 3 s em an as o u 1 c i c l o de t r a t am en to , s end o t amb ém
i gu a l ao es p aço qu e s ep a r a du as av a l i açõ es d i s t i n t as d e qu a l id ad e d e
v id a p a r a um m esmo i nd iv i du o ) , com o é d e f i n i do p ro to co l a rm en t e em
am b as a s i n s t i t u i ções . O cá l cu l o do s QU A LY s o b t i do s com cad a
t r a t am en t o es t á d e t a l h ad o em A n ex o 6 ( f o i r e a l i z ado o s om at ó r i o da s
á r ea s geo mé t r i c a de f in id a s i n f e r io rm en t e ao t r a çad o d e f in id o no s
G r á f i cos 5 5 a 5 8 , po r P ro to co l o , s en do o ca l cu l o f i n a l r e a l i z ado
t o t a l i z and o os v a l o r e s d es c r i t o s n as Tab e la s 26 e 27 ) .
N o IP O P, o t r a t am en to T D o b t ev e um gan h o em u t i l i d ad es d e
0 , 35 e o VT D8 d e 0 , 3 6 (u n i d ad es co ns id e r adas ao qu ad rado ) . As s im
s end o , o t r a t am en to V T D8 o b t ev e m el ho r ganh o em QU A LY s , l o go
ga r an t i u um a m elho r q u a l i d ad e d e v i da du r an t e o t emp o d e t r a t am en t o
q u e T D, n e s t a i n s t i t u i ção .
N o C HSJ , o t r a t amen to V D o b t ev e u m gan ho em u t i l i d ades d e
0 , 19 e o VT D4 d e 0 , 2 2 (u n i d ad es co ns id e r adas ao qu ad rado ) . As s im
s end o o t r a t am en t o V T D 4 ob t ev e m e lho r ganh o em QU A LY s , l o go
70
ga r an t i u um a m elho r q u a l i d ad e d e v i da du r an t e o t emp o d e t r a t am en t o
q u e V D, n e s t a i n s t i t u i ção .
C om o é v i s ív e l , o f a t o do d i agn ós t i co t e r um m au p r o gnós t i co ,
co m r ec i d iv a s d a do en ça f r eq u en t e s e s e r a s s o c i ad o a u ma p e rd a
s i gn i f i c a t i v a d a qua l i d ad e d e v i d a d e m od o p e rm an en t e , a ap l i c ação
d os P ro to co lo s t r aduz - s e num p equ eno gan ho em Q U A LY s o b t id os ,
co m qu a l qu e r um do s t r a t am en to s em an á l i s e .
P a r a d ec id i r mo s adeq u ad am ent e q ua l o t r a t am en t o dom inan t e ,
r e s t a - no s co mp lemen t a r a av a l i a ção de econ ómi ca ( cus t os t o t a i s
d e sp end id os n a p r es c r i ç ã o d e cad a p r o t o co l o no i n t e rv a l o t emp o r a l em
an á l i s e ) .
71
3 . 4 | R esu l t ado s da av a l i ação f in an ce i ra
A o r gan ização d as r u b r i cas d e cus to ob t i da s f r eq u en tem en t e
d i fe r e co ns oan t e a f o n t e o u i ns t i t u i ção d e o r i gem. T am b ém s ão
d i s t i n t a s n as d u as i n s t i t u i çõ es ab or d adas n o p r es en t e t r aba l ho ,
t r ad uz i nd o s i s t em as d e i n f o rm ação , a rm az en am ent o e p r oce s s am en t o
d os d ado s f i n an ce i ro s d i f e r en t e s . A t end end o a q u e apen as f o i
v a lo r i z ado o cus to t o t a l p o r p r o t o co l o e po r d o en t e , o t i po s i s t ema d e
a r m az en am ent o de d ado s em nad a in f lu ên c i a a s con c l us ões o b t i d as
p a r a c ad a ins t i t u i ção i nd iv i du a lm en te . C on tu do , i mp ed e um a
co mp ar ação en t r e as d u as i n s t i t u i çõ es .
E m cad a ru b r i ca d e f i n id a p o r c ad a i ns t i t u i ção fo r am
d es c r imi n ad os o s ex am es p ed id os e execu tado s ( po r d oen t e ) , b em
co mo o s t i p os d e p ro ced im en t os ex ecu tad os o u m ed i cam en t os
p r e s c r i t o s ( i n c l us i vé d e qu imi o t e r áp i co s ) . O s cus t os s ão r ea i s e d i z em
r e s p e i t o ao p e r í od o d e t emp o qu e comp r eend e à d a t a d e d i agn ós t i co e
d a t a de t é rm in o de o bs e r v ação do d o en t e em an á l i s e .
A o v o l um e d e ex ames p ed i dos p o r do en t e , f o i r e a l i z ad o um
cá l cu lo d e cus to q ue con s i de r a o s p r eço s p r a t i c ad os p e lo S e rv i ço
N ac io n a l d e S aúd e , p ub l i c ado s n a P o r t a r i a do M in i s t é r i o d a S aú d e do
an o co r r e sp on d en t e . O som a tó r i o d e ga s to s t o t a l i z ado s em cad a
s egm en to fo i co mpa r ad o en t re o s g r u po s d e t r a t am en t o em cad a
i ns t i t u i ção ( m as n ão en t r e as d u as i n s t i t u i çõ es p e l a d i f e r en ça
v e r i f i c ad a n a es t ra t i f i c ação d a s r ub r i ca s d e cu s to s ) . O s va l o r e s
ap r e sen t am - se n a mo ed a eu r o .
A s s e t e r ub r i ca s d e cus to r e f e r en t e s ao IP O P s egm ent am -s e d a
s egu in t e fo rm a:
- Co nsu l t as Ex t e rna s : p r im ei r a con su l t a , con su l t a s ub s equ en t e ,
co ns u l t a d e g ru p o , co ns u l t a m ul t i d i s c ip l i na r s em p r es en ça do d o en te ,
co ns u l t a t e l e fó n i ca , co ns u l t a d e en f e rm agem, co ns u l t a d e u r gên c i a ;
72
- In t e r n am en to s : cus to d a d i á r i a d e in t e r n am en t o , a r r i tmia e /o u
p e r t u rb ações d a con d ução ca rd í aca , p ro ced im en t os no d o rs o e /o u
p e s co ço , f r a t u r as pa t o ló g i cas e / ou d o en ça m al i gna o s t eom us cu l a r e / ou
d o t e c id o con ju n t i vo , o u t ro s p r o ced i men to s no ap a r e lh o
o s t eomu s cu la r e /o u n o t e c i do co n j un t iv o , pe r tu rb ações h ep a to b i l i a r e s ,
l i n fo m a e / ou l eu cem ia n ão agu d a , p e r t u rb açõ es m i e lo p ro l i f e r a t iv as
e / ou n eop l a s i as m al d i f e r en c i ad as , ou t r o s d i agnó s t i cos d os r i n s e /o u
d a s v i as u r in á r i as , i n feçõ es e /o u in f l am ações , s ín d r om e feb r i l
i nd e t e rm in ado , p e r tu r b açõ es n u t r i c i on a i s e / ou m et abó l i c as d i v e r s as ,
p r o ced i m en t os ex t en so s em b lo co op e ra t ó r io n ão r e l ac i onad os co m o
d i agnó s t i co p r in c i pa l , ou t r os fa to r es co m in f l u ên c i a n o es t ado d e
s aúd e ;
- T r an sp l an t e d e Med u l a Ó ss ea ( 50 au tó lo go s no P ro t o co lo TD e
5 8 n o P ro to co lo VTD 8 ) ;
- C i ru r g i as d e Am bu l a tó r io : o u t r a con t i nu ação d e cu id ad os e / ou
co nv a le s cen ça , l i n f o m a e / ou l eucemi a n ão agu d a com ou t ro s
p r o ced i m en t os em b lo co op e r a t ó r io s em cu i d ad os co n t i nuad os , ou t r os
f a to r e s co m in f l u enc i a n o es t ad o de s aú d e ;
- Es tu do s an a l í t i cos : ex am es b i oq u ím ico s ( fu n ção h ep á t i ca ,
r en a l , i o no gr am a, en t re o u t r os ) , ex am es h o rm on a i s (d os eam en to s ) ,
ex ames f a rm aco ló g i cos ( do s eam en to s ) , ex ames gen é t i co s , ex am es
c i t o l ó g icos (p ro du to s b i o l ó gi cos ) , ex am es i mu no l ó g i co s (d os eam en t o
d e an t i co r pos ) , ex am es v i ro l ó g i co s (pe r f i l d e H BV , H IV en t r e o u t ro s ) ,
ex ames mi c ro b io lóg i co s p a r a b ac t é r i as e f un go s ( co mo ex am e d i r e to e
cu l tu r a l ) , ex am es h i s to ló g i co s ( con su l t a e r e l a t ó r io d e m at e r i a l
h i s t o l ó g ico p r ep a r ad o n ou t r o se r v i ço ou l abo r a t ó r io , ex ame
h i s t o l ó g ico com o p r o du to d e b i óp s i a po r agu l ha p in ça ou s imi l a r ,
s im pl es e co mpl ex a) , eq u i l í b r i o á c i do -b as e , m an u t enção e
h ep a r in i zação d e ca t e t e r com o u s em r e s e rv a t ó r i o su bcu tân eo ,
m ie lo gr am a d e m edu l a ós sea , an á l i s e su m ár i a d e u r in a ( inc l u í an á l i s e
73
d o s ed im en to ) , v o lu m e d e u r in a d e 24h , b i óp s i a po r agu lh a f in a e
r e s p e t i va a j ud a t é cn i ca . E s t a r ub r i ca i n c lu i a s an á l i s es p ed id a s em
co n t ex to d e co ns u l t a ( u r gen t e ou n ão u r gen t e ) , i n t e r n am en t o e
H o sp i t a l d e Di a ;
- O u t ro s ex am es aux i l i a r es r eq u i s i t ad os : m a r cação d e espaço
p a r a t r a t am en to em H os p i t a l d e Di a , an e s t es i a l o ca l e ge ra l ,
an g i op l a s t i a d e aces so v a s cu l a r p a r a d i á l i s e , co lo cação de ca t e t e r
v eno so cen t r a l p r ov i s ó r io , ex am es d e v i ro l o g i a (n ão in c lu íd os
an t e r io rm en t e ) , a f é r e s e , t r an s fu sõ es ( t i p agem A B0 e R h , i r r ad i ação
p r od u t os s an gu ín eos p a r a t r ans f us ão , e r i t r ó c i t os d es l eu coc i t ado s ,
p l asm a f r e s co con ge l ado , po o l d e p l aqu e t as d es l eu co c i t ado , p l aqu e t a s
d e a fé r e se d e s l eu coc i t ad as , e s tu do d e cad a an t i gén io e r i t ro c i t á r io ) ,
p ed i do s d e C on su l t a In t e r n a , d r en agem d e ab ces so s e h em at om as ,
e l e t r o ca r d i o gr am a o u EC G s i mpl e s d e 1 2 de r iv açõ es , e coca r d i o gr am a
co m es tu do Dö p p l e r , e s t ud o d a r es i s t ên c i a da s v i as a é reas e vo lum e
( p l e t i s mo gr a f i a co rp o r a l , p r ov a d e b ron cod i l a t a ção , e sp i ro m et r i a ) ,
t r a t am en t os d en t á r io s ( ex o do n t i a , enx er t o gen g iv a l , ex o don t i a
c i rú r g i ca , gen g iv ec t omi a , d es t a r t a r i z ação ) , t r a t amen t os de
en f e rm agem ( en s i no s , t r a t am en t o s imp l es com o ex t r ação d e ag r a f e s ,
p ens o s im pl es , i n j eçõ es po r d i f e r en t e s v i a s d e ad min i s t r ação , co lh e i t a
d e l í qu id os mi c ro b io ló g i co s , p un ço es v eno s as p a r a co lh e i t a ,
ad min i s t r a ção d e med i cam en t os em H os p i t a l d e Di a , a l ga l i a ção ,
ap l i c ação d e um a t ran s fu são d e s an gu e) , r eab i l i t a ção ( f o r t a l e c i men t o
m us cu l a r / mo b i l i z ação a r t i cu l a r ; e s tu do s d e f un ção p u l mon a r ) ,
h emo di á l i s e d e a l t o e b a ix o f l ux o , l av agen s b r ôn qu i ca s d i r i g i da s ,
m anu t en ção e hep ar i n i z ação d e ca t e t e r com o u s em r es e rv a tó r i o
s ub cu t âne o , a s p i r ad o d e m ed u l a ós s ea , m ie lo gr am a e b i óp s i a ó s s ea ,
f u n çõ es r e l a c i on adas com o t r an sp l an te ( qu an t i f i c ação d e cé lu l a s ,
a r m az en am ent o de cé l u l as , p r o ces samen to m an u a l d e cé lu l as
p r o gen i t o ra s d e s angu e p e r i f é r i co , c r i op r e s e r v ação d e cé lu l as ,
74
c r io p r es e rv a ção d e s o ro , d es co n ge l am en to d e cé lu l a s s em l av agem ,
p r ov a d e com p at i b i l i d ad e d ado r / r ece t o r ) , r emo ção d e ca t e t e r v en os o
cen t r a l de l on ga dur ação , e s tu do d a coagu l ação , e s tu do s en d os có p i cos
d i ge s t i vo s e b rô nq u i cos ( v í d eo br on co f ib r os cop i a , co lo n osco p i a t o t a l ) ,
en s a io s c lo no gén i co s , e s tu do mo l ecu la r H LA d e b a ix a r es o l u ção ;
- Cus to d e ex am es d e im agem: r ad i o gra f i as ( t o r ác i cas ,
ab do min a i s , ó s s ea s , e s qu e le to ) , t om o gr a f i as com pu to r i z ad as ou T C
( s e i os p e r i n as a i s , o r b i t as , m ax i l o - fac i a l , c e r eb r a l , c e rv i ca l , t o r ác i ca ,
ab do min a l , p é l v i ca , apo io a ou t r os p roced im en tos co m TC, co n t r as t e
o r a l d e T C, s up l emen to d e con t ra s t e en d ov en os o em TC ) ,
R esso n ân c ia s M agné t i c a s ou RM ( ce r eb r a l , c e r v i ca l , t o rác i ca ,
ab do min a l , p é l v i ca ) , T C com em is são d e p os i t rõ e s ou PET , e co gr a f i a
co m e f e i t o do pp l e r ( v a s cu l a r ) , l i n fo c i n t i g r a f i a , an g io gr a f i a d e
r ad i on u c l í d eo s d e eq u i l í b r i o , ap o i o d e T C, ap o io eco gr á f i co n o
s e r v i ço d e Im ag i o lo g i a , apo i o r ad io gr á f i co em a to s op e r a t ó r io s , ap o i o
r ad i os cóp ico ( no b lo co op e r a t ó r io o u ou t ro s s e r v i ço s ) , c in t i g r a f i a
ó s s ea co rp o in t e i r o , c i n t i g r a f i a p u l mon a r d e p e r fu são , p es qu i s a d e
h emo r r agi a d i ges t iv a , qu an t i f i c ação da f un ção r en a l " i n v i t ro " ,
ad i c io n a l a s s o c i ad o à r ea l i z ação d e ex am e r ad i o ló g i co no
i n t e rn am en t o , e s t ud o d e t r âns i to es o fág i co ;
- Cus to d os m ed i cam en to s d e qu imi o t e r ap i a V , T e D: v a lo r d o
p r eço do s m ed i camen to s do s p r o t o co l os t e r ap êu t i cos em es tu do (T D e
V T D 8) , a tu a l i z ado s p a r a a épo ca em qu e fo r am com p r ad os e
ad min i s t r ado s ao do en t e em caus a ( fo ram r ea l i z ad os a ju s t e s d e d os e
em a l gun s do en t es , f a t o q ue fo i t i d o em co ns i d e ração n a e s t im at iv a d e
cu s t os ) ;
- Cus to t o t a l : r e su l t a d o som a tó r i o d as p a r ce l as d e cad a um a d as
r u b r i cas an t e r i o rm en t e d es c r i t a s ; e s t e v a lo r co r r e sp on d e ao ga s t o
d e sp end id o po r g r up o d e t r a t am en to ( o v a l o r m éd io p o r do en t e f o i
75
ca l cu l ad o po s t e r io rm en t e , p a r a com p arab i l i d ad e d os g r u po s nu m a
m esm a ins t i t u i ção ) .
A s s e t e r ub r i ca s d e cus to r e f e r en t e s ao CS HJ s egm en t am - s e d a
s egu in t e fo rm a:
- Co nsu l t as Ex t e rna s : co ns u l t a ex t e r na d as d iv e r s as
e s p ec i a l i d ad es r eq u i s i t ad as , em q u a lq ue r m od a l id ad e ;
- Ex ames p ed id os na Co ns u l t a Ex t e rn a : h em o gr am a , b i oqu ími ca ,
gen é t i c a , do seam en t o d e f á rm aco s , ex am es m i c r ob io l ó g i cos p a r a
b ac t é r i a s e fu n gos , v i ro l o g i a , h em ós t a se , im un o l o g ia , p ro ced im en to s
d e en f e rm agem ( com o av a l i a r s i na i s v i t a i s , pu n çõ es v enos a s ,
ad min i s t r a ção d e med i cam en t os p o r qua l qu e r v i a , ou t r ans f u sõ es ,
en t r e o u t ro s ) , r ad i ogr a f i a s co r po r a i s , T C cor p or a i s , R M, P ET , EC G,
e l e t r o en ce f a lo gr amas , e co gr a f i as com e s tu do d op p l e r , ang i o gr a f i a s ,
au d i om et r i a t o n a l , b io me t r i a o f t á lm ica , c i t a f é r es e , e s tu dos
en do s có p i co s , f l ebo to mi a , d ens i tom e t r i a ós s ea , p ro v as de f un ção
r e s p i r a tó r i a , d es t a r t a r i z ação , b i op s i as h i s t o l ó g ica s e c i t o ló g i cas bem
co mo r e sp e t iv a a jud a t é cn i ca , c in t i g r a f i as , co l ocação e r em o ção d e
ca t e t e r es v eno sos cen t r a i s , c r i op r es e rvação d e cé l u l a s p rogen i t o r as
h em ato po i é t i c as , s im ul açõ es d e p l an eam en to p a r a r ad i o t e rap i a ,
c r io p r es e rv ação d e gâm e t as p a r a po s t e r i o r t r a t am en t o de f e r t i l i d ade ;
- Ep i s ód i os d e U r gên c ia : r ad io gr a f i a s co r po r a i s , TC co r po r a i s ,
E C G, eco gr a f i as com ef e i to d op p l e r , hem o gr a m a , b io qu ími ca ,
d os eam en t os h o r mon a i s e m a r cad o re s t u mo r a i s , ex am es
m ic r ob io l ó g i cos p a r a b ac t é r i as e fu n go s , v i ro l o g i a , h em ós t as e ,
i mu no l o g i a , ex am e c i t o l ó g ico d e l í q u id os b io ló g i co s , co lo cação de
ca t e t e r v en os o cen t r a l t emp o r ár io ;
- H osp i t a l d e D i a : cu s t o d e m ar cação d e l u ga r p a ra t r a t am en to
em H os p i t a l de Di a , p r o ced i m en t os d e en f e rm agem ( av a l i a r s i na i s
v i t a i s , p un ções v eno s as , admi n i s t ra ção d e m ed i cam en t os po r q u a l qu e r
76
v i a , a l ga l i a ção , pens os , en t r e ou t r o , t r an s fu sõ es d e h em od e r i v ad os
( g l ó bu l os ru b r os , p l aqu e t a s e p l a sm a) , co l o cação d e ca t e t e r v en os o
cen t r a l t emp or á r i o /d e f i n i t i v o e s u a r em o ção , hemo gr am a, b io qu ími ca ,
ex ames mi c ro b io lóg i co s p a r a b ac t é r i as e f un go s , v i r o lo g ia ,
h emó s t as e , i mu no lo g i a , m i e lo gr am a e b i op s i a ós s ea co m o r es p e t i vo
ap o i o t é cn i co , c i t a fé r e s e , f l eb o t omi a s , ox i geno t e r ap i a ;
- T r an sp l an t e d e Med u l a Ó ss ea : a u t ó l ogo ( 30 n o t r a t am en to VD
e 17 n o t r a t am en to V T D ) e h e t e r ó lo go ( 2 n o t r a t am en t o VD e 4 n o
t r a t am en t o VT D ) ;
- In t e r n am en to : p a to lo g i a i n f ec i os a em ge r a l , c a r d i o -
c i r cu l a tó r i a , r e s p i ra t ó r i a , gas t ren t e ro ló g i ca , o r to p éd i ca ,
en do c r i no ló g i ca , de r m at o ló g i ca , hem at o l ó gi ca , n eu ro ló g ica ,
p r o ced i m en t os p a r a d i sp os i t i vo d e aces so à d i á l i s e r ena l , cu s t o d a
d i á r i a d e i n t e rn amen to ;
- Cus to d os m ed i cam en to s d e qu imi o t e r ap i a V , T e D: v a lo r d o
p r eço do s m ed i camen to s do s p r o t o co l os t e r ap êu t i cos em es tu do (V D e
V T D 4) , a tu a l i z ado s p a r a a épo ca em qu e fo r am com p r ad os e
ad min i s t r ado s ao do en t e em caus a ( fo ram r ea l i z ad os a ju s t e s d e d os e
em a l gun s do en t es , f a t o q ue fo i t i d o em co ns i d e ração n a e s t im at iv a d e
cu s t os ) ;
- Cus to t o t a l : r e su l t a d o som a tó r i o d as p a r ce l as d e cad a um a d as
r u b r i cas an t e r i o rm en t e d es c r i t a s ; e s t e v a lo r co r r e sp on d e ao ga s t o
d e sp end id o po r g r up o d e t r a t am en to ( o v a l o r m éd io p o r do en t e f o i
c a l cu l ad o po s t e r io rm en t e , p a r a com p arab i l i d ad e d os g r u po s ) .
E m amb os os g r up os n ão f o r am cons ide r ad os gas to s co m s e s s õ es
d e R ad io t e r ap i a ( d ad o q ue es t e s do en t es e r am t r ad i c i on a lm en t e
en cam in h ad os p a r a o S e rv i ço d e R ad i o t e r ap i a do IP OP , n as d u as
i n s t i t u i çõ es ) .
77
O T r ans p l an t e f o i i n i c i a lm en t e r e a l i z ad o n o S e rv i ço d e
T r ans p l an t e de M ed u l a Ó ss ea d o IP O P ( do en t es e r am r e fe r en c i ado s a
p a r t i r do C HSJ ) , s en d o qu e po s t e r i o r men t e f o i t amb ém i n i c i ado n o
C HSJ (o AT MO ) , em d a t a s qu e co i n c id em com o p r es en te e s tu d o .
Fo r am apen as co n tab i l i z ados ga s t os de T r an sp l an t es r e a l i z ados em
c a d a in s t i t u i ção d e o r i gem , n ão s e cons id e r an do r e f e r en c iaçõ es
r e a l i z ad as no C HSJ ( n es t a a l t u ra d o e s t ud o j á d e m eno r qu an t i d ad e ) .
A p ós co l eção , o s dad os fo r am o r gan izad os p o r g r up o d e
t r a t am en t o e p o r rub r i ca em q ues t ão , em cad a in s t i t u i ção .
A p r es en t am os d e segu i d a as i n f o rm açõ es ma i s im po r t an te s
p r ov en i en t es d es s es r es u l t ados .
A s t ab e l a s su már i as d a i n f o rm ação r e l a t i v a ao IP O P e s t ão
d i s po n í ve i s n o An ex o ( T ab e l a s 28 e 29 ) . To do s os v a l o r es s ão
ca l cu l ad os em eur os , a m o ed a lo ca l . Se a t end e rm o s ao s cu s t os
p a r ce l a r es o b t i do s em cad a r ub r i ca n o IP O P , t o rn a - s e ev id en t e q ue a
m ai o r p ro po r ção d os ga s t os é r ea l i z ad a em T rans p l an t es
( p r i n c i pa lm en t e p a ra o P r o t o co l o T D) e Q u imi o t e r áp i cos
( p r i n c i pa lm en t e p a ra o P r o t o co l o V TD8 ) . Em t e r ce i ro lu ga r , s egu em -
s e as r ub r i ca s ou t ro s ex am es e o In t e r n am en t o .
78
G r á f i co 5 9 – C us t os s egm en t a r e s t o t a l i z ados , d i s t r i bu í dos p o r
am bo s os g ru po s d e t r a t am en to , no IP O P, em € .
O ma io r gas to d e qu imi o t e r áp icos p o r d o en t e oco r reu no
g r u p o t r a t ado co m o s t r ê s f á rm aco s , co mo s e r i a ex p e t áv e l . N o cas o do
IP O P em p a r t i cu l a r , o a c ré s c im o do t e r ce i ro f á rm aco t ev e um im p ac to
m ui t o s i gn i f i c a t iv o p e l o f a t o d esd e m ed i cam en to s e r um an t i co r po
m on o c lo n a l , o m a i s d i sp end i os o d a com bi nação em cau s a .
G r á f i co 60 - Di s t r i b u i ção do s cu s t os m éd io s t o t a l i z ad os co m
Q u imi o t e ráp i cos em cad a P r o t o co l o de t r a t am en to e p o r d o en t e , p a r a
79
u m vo lum e d e 4 0 do en t es em T D e 7 5 d o en t es em VT D 8, n o IP OP , em
€ .
T o t a l i z an do o p r eço i nv es t i do n o t r a t am en to d o MM s po r
P ro to co lo d e t r a t am en to n o IP O P e po r d o en te , po d e -s e co n c l u i r qu e
V T D 8 t em m ai o r cus to m éd io to t a l qu e T D.
G r á f i co 61 – C us t os To t a i s d i s t r i b u í dos p o r am bo s os g r up os d e
t r a t am en t o , n o IP O P , em € .
A s r ub r i ca s d e cus to do CH SJ e s t ão o rgan iz ad as d e m od o
d i s t i n to à s do IP O P. As t ab e l a s su már i a s d e s t a i n fo rm ação es t ão
d i s po n í ve i s n o An ex o ( T ab e l a s 30 e 31 ) .
S e a t en de r mos ao s cu s t os p a r ce l a r e s de cad a ru b r i ca do CH SJ
t o rn a - s e ev i d en t e qu e a ma io r p ro po r ção d os ga s to s é r e a l i z ad a no
80
In t e r n am en to ( p r edo mi nan t em en t e o P r o to co lo VD ) , s egu i do d os
T r ans p l an t es ( p r in c i p a lm en t e p a ra o P ro to co lo VD ) , Qu imi o t e r áp i cos
p r e s c r i t o s e H os p i t a l d e D ia ( com m aio r im po r t ân c i a p a r a V T D4 ) .
G r á f i co 62 - Cu s t o s s egmen t a r es t o t a l i z ad os , d i s t r i b u í do s p o r
am bo s os g ru po s d e t r a t am en to , no C HSJ , em € .
N o C HSJ v e r i f i c a - se um a d i min u t a d i fe r en ça d e p reço nos d o i s
co n j un t os d e q u im io t e r áp i cos em comp ar ação , j á qu e ac ré s c i mo s e
d ev e ap en as à i n t r od u ção d e T a l id omid a . Es t e f á rm aco t em u m pr eço
m od e r ad o , q u e so f reu f ran ca r ed u ção ao l on go d o t emp o , à cus t a d e
co mp et id o r e s ( nomead am ent e a Len a l id om id a ) e n ego c i ação d e p r eço s
co m a in dú s t r i a f a rm acêu t i c a ( p r eço de Bo r t ezo mi b e T a l i do mid a
s o f reu r edu ção ao lo n go d o t emp o de es tu do ) .
81
G r á f i co 6 3 – D i s t r i b u i ção do s cu s t os m éd io s po r d o en t e
t o t a l i z ado s co m Q ui mio t e r áp i co s em cad a P ro to co lo d e t r a t am en t o ,
p a r a um v o l um e d e 2 3 d oen t e s t r a t ado co m V D e 3 1 do en te s t r a t ad os
co m V TD 4, n o C HSJ , em € .
T o t a l i z an do o p r eço i nv es t i do n o t r a t am en to d o MM s po r
P ro to co lo d e t r a t am en to n o IP O P e po r d o en te é v i s ív e l q u e V D t em
m ai o r cus t o m éd i o t o t a l q u e VT D 4. E s t e r e su l t ad o é s u r p reen d en t e
p e lo f a to d a com bin ação d e t r ês f á r m aco s t e r a s sum id o um p r eço
i n fe r io r à com bi n ação d e d o i s de s t es . E s t e r e su l t ad o t r aduz u m a
n ego c iação b em -s uced id a do p r eço dos m ed i cam en to s nos ú l t i mo s
an os , com r edu ção p a r a o Bo r t ez omi b e T a l i do mi da , n as fo r mul açõ es
u t i l i z ad as .
82
G r á f i co 6 4 – C us t os To t a i s d i s t r i b u í dos p o r am bo s os g r up os d e
t r a t am en t o , n o C HSJ , em € .
É po ss í v e l su m ar i za r a i n f o r m ação p r ev i am en t e ex p r es s a n os
g r á f i cos , a t r av é s da s t ab e l as s egu i n t es :
T ab e l a 3 2 - Di s t r i bu i ção d os cus to s r e f e r en t es às d i f e r en te s ru b r i ca s
d e cu s t o do IP OP , em cad a um d os g ru p os d e t r a t am en t o , ex p r e s so s
em € .
T ab e l a 3 3 - Di s t r i bu i ção d os cus to s r e f e r en t es às d i f e r en te s ru b r i ca s
d e cu s t o do CH SJ , em cad a um d os g ru p os d e t r a t am en t o , ex p r e s so s
em € .
83
O v a lo r m éd io to t a l i z ado n as ru b r i cas d e cu s t o , p o r d o en te , p o r
P ro to co lo e po r i n s t i t u i ção , p od e s e r su m ar i z ad o na s t ab e l a s
s egu in t e s :
T ab e l a 3 4 – V a lo r m éd io d a s r ub r i cas d e cu s t o po r do en t e n o IP O P,
em € .
T ab e l a 3 5 – V a lo r m éd io d a s r ub r i cas d e cu s t o po r do en t e n o C HSJ ,
em € .
N o IP O P o t r a t am en to T D aca r r e t a uma m en or d e sp esa q ue o
t r a t am en t o VT D 8, p o r i n d iv id uo t r a t ad o , f a ce ao co mp a rad o r .
N o C HSJ o t r a t am en to VT D4 t r ad uz -se nu m a m eno r d es pes a
q u an do co mp ar ad o co m o t r a t am en t o VD , p o r i nd iv í du os t r a t ad o .
C om o é no tó r i o , h á um a d i sp a r i d ad e na d i s t r i b u i ção dos cu s t os
d e sp end id os n as d uas i n s t i t u i çõ es , a ind a q u e a s s umi do s
i nd iv i du a lm en te (po r d o en te ) . O IP O P e o C HSJ t êm ru br i cas d e cu s to
d i s t i n t a s , o q u e imp l i ca um a d i f e r en te v a l o r i z ação d e cus t os . Es t e s
f a to s imp ed em a com p ar ação en t r e as d u as i n s t i t u i çõ es . A s s im s en do ,
a an á l i s e e r e f l ex ão c r í t i c a s e r á i n d i v id u a l i z ad a p ar a c ada in s t i t u i ção .
C on tu do , po demo s d i z e r q u e gen e r i cam en t e o CHSJ ap res en t a um
84
d i s p ên d io p o r do en t e s up e r i o r ao IP OP , num m eno r nu mer o m éd io d e
c i c l os d e t r a t am en to r ea l i z ad os .
85
3 . 4 . 1 | Av a l i a çã o C us t o - U t i l ida d e
Q u and o ana l i s amo s os q u a t ro t r a t am en t os , v e r i f i c amo s que :
- T D do IP OP o b t ev e u m gan ho em QU A LY s d e 0 ,3 5 un id ad es
co ns id e r ad as , com u m cus t o to t a l m éd i o po r d o en t e d e 3 4 . 0 41 € ;
- V TD 8 do IP O P ob t ev e um gan ho em Q U A LY s d e 0 , 3 6 un id ad es
co ns id e r ad as , com u m cus t o to t a l m éd i o po r d o en t e d e 4 3 . 1 94 € ;
- V D do C HSJ o b t ev e u m gan ho em QU A LY s d e 0 ,1 9 un id ad es
co ns id e r ad as , com u m cus t o to t a l m éd i o po r d o en t e d e 5 4 . 3 38 € ;
- V TD 4 do C H SJ ob t ev e um ganh o em Q U A LY s d e 0 ,2 2 un id ad es
co ns id e r ad as , com u m cus t o to t a l m éd i o po r d o en t e d e 4 4 . 2 46 € .
T ab e l a 3 6 – C á l cu lo do RC U I p a r a os q u a t ro t r a t am en t os em
an á l i s e s , em cada in s t i t u i ção , u t i l i z and o a Ex pr e s s ão 3 d i s po n í v e l n o
A n ex o . Os v a l o r es d a co lu na RC U I e s t ão ex p re s s os em € ( t en do s id o
o b t id os com recu rso à ex p r es s ão 1 .3 .3 , 3 ) . UC – un id ad es
co ns id e r ad as . O cus to p o r QU A LY f o i c a l cu l ado a t r av és d a o p e ração
d iv i s ão en t r e o cu s t o do t r a t am en to p or do en t e e o s Q UALY s gan h o s .
O R C U I r ep r e s en t a o cu s t o po r Q A LY ad i c io n a l gan ho com a
ad o ção d e um a a l t e r n a t iv a f ace à ou t r a ex i s t en t e . Es t e r á c i o p e r mi t e
co mpl e t a r a AC U pr e t en d i d a pa r a o s dad os an a l i s ad os .
O b s er v an do a t ab e l a an t e r i o r , con c l u i - s e q u e o cus t o po r
Q U A LY é s i gn i f i c a t iv am e n t e m ai s e l ev ado n o t r a t am en to V T D8 p a r a o
IP O P e n o t r a t am en t o V D p ar a o C HSJ , s end o e s t as o p çõ es m eno s
86
v an t a j os a s do p on to de v i s t a e co nóm ico ( re l ação p r eço e b en e f i c io )
f a ce ao co mp a r ad or ( T D e V T D4 , r es pe t i v am en t e ) pa r a cad a u m a da s
i n s t i t u i çõ es .
A s s im s en do , e o bse r v and o o v a lo r d e RC U I, p od e - se co nc l u i r
q u e o t r a t am en to ma i s ad equ ado n a AC U r e f e r en t e ao IP O P é o T D
en qu an t o qu e n o CH SJ é o VT D 4.
87
4 | D i s cu ss ão do s re su l tad os
4 . 1 | Ob s erv a çõ es g era i s
E f i c i ên c i a n ão s i gn i f i c a gas t a r m eno s , m as gas t a r m el ho r . D e
aco r do com Ma yn ard , “A f in a l id ade d e um com po r t am en t o e f i c i en t e
n ão é ap enas r eduz i r cus t os . S e fo s s e , o co mp o r t am en to ma i s e f i c i en t e
s e r i a o d e n ão p r oduz i r , p o i s n e s s e ca so os cus tos s e r i am z e ro ” .
( M a yn a r d , 19 88 ) P ro cu r a - s e o meno r cu s t o p a r a a t i n g i r um
d e t e r min ado o b j e t iv o e t am b ém com a m ax imiz ação d o bem - es t a r
s o c i a l . As s im s endo , n es t e t r ab a lh o p ro cu ro u -s e en co n t r a r um a
a l t e r n a t i v a qu e m ax imiz a ss e a q u a l i d ad e d e v id a do s do en t es e qu e
r e s p e i t as s e o b em - es t a r s o c i a l ( a u m preço s up o r t áv e l p e l a so c i ed ad e ) .
A A CU r ea l i z ad a fo i imp o r t an t e pa r a co mp a r ação d os
d i fe r en t es t r a t am en t os em caus a , p a r a u m a p a to lo g i a on co l ó g ica
r e l ev an t e no i mp ac t o qu e t em n a q ua l id ad e d e v id a d os do en t es qu e
d e l a pad ecem ( com d e t e r i o r ação p r o gre s s i va e i n s t a l ad a ) . A d o en ça ,
a i nd a é i n cu r áv e l ( r e ca í f r eq u en t em en t e , apó s um p er ío do de t em po
v a r i áv e l d es d e o ú l t imo t r a t am en t o , d e aco rd o co m a a g r es s i v id ad e d a
d o en ça ) . A qu a l id ad e d e v id a d es t e s do en t es é um d os f a to r e s d e
av a l i a ção d e r e sp os t a e bem -es t a r m ai s r e l ev an te s , s ob r epo n do -s e em
m ui t a s s i t u açõ es c l í n i cas à i mp o r t ân c i a d a so b rev i d a g lo ba l
a l c an çad a .
E f e t iv amen t e o s t r a t am en t os m ai s r e cen t es p e rmi t em um
ac r é s c im o ad i c i on a l n a q u a l i d ad e v i d a ( f a t o t amb ém co mp r ov ado n a
l i t e ra tu r a e n o p r esen t e t r aba lh o em am b as a s i n s t i t u i çõ es ) , con t ud o à
cu s t a d e um aum ento de cu s t o qu e po de r á se r d e sad eq u adam ent e
v a lo r i z ado .
88
N es t e t r ab a l ho , a s d u as p op u l açõ es em es t ud o ( IP O e CH SJ )
m os t r a r am s e r s eme l h an t e s em i d ad e e gén e r o , f a to r es imp o r t an t e d e
co mp a r ab i l i d ad e em amb os o s g r u po s , co n t ud o d i s t i n t as n o
p r o gnó s t i co ex p ec táv e l ( es t ad i am en t o R - IS S ) . E s t e f a to r d i s t i n gu e o s
g r u p os n a cap ac id ad e d e re sp os t a ao t r a t am en t o i ns t i t u íd o ( s e j a e l e
q u a l f ô r ) e n o r i s co d e o co r r ên c i a d e rec i d iv a d a d o en ça (o co r re m ai s
p r ecocem en t e n o g r u p o de p io r p ro gn ós t i co ) . Os d o en te s d o CH SJ
f o r am c l as s i f i c ad os com o d e p io r p r o gn ós t i co e , p o r t an to ,
gen e r i cam en t e pos su id o re s d e MM s m ai s ag r e s s i vo s e com m aio r
ex i gênc i a d e cu id ad os m éd i co s ( co ns u l t a s , ex am es , t r a t am en to s ) . T a l
f en óm en o é co r ro bo r ado n a av a l i a ção d a r es pos t a ao t r a t am en to
( r ec id i v am m ai s dep r e s s a ) .
A av a l i a ção d e q u a l id ad e d e v id a d es t e s m es mo s do en t es f o i
c o n co r dan t e com os ach ado s de s c r i t o s n o pa r ág r a f o an t e r i o r . O s
d o en t es d o C HSJ t êm gen er i cam en t e um n ív e l d e q u a l i d ad e d e v id a
i n fe r io r aos d o en t es d o IP O P , com ganh os m eno r es em QU A LY s
q u an do t r a t ado s com o s P r o to co l os em an á l i s e . É d e n o t a r q ue o
n úm ero de c i c l os méd io r ea l i z ad o é m en o r no C HSJ o q u e t am b ém
r ed uz a po ss ib i l i d ad e d e p o t en c i a lm en t e p r es e rv a r es t e gan h o em
q u a l i d ad e d e v i d a no s do en t es em q u es t ão no s m es es q ue s e s egu em ao
t é rm in o de u m t r a t am en to b em - su ced ido .
Face aos e s t ud os pu b l i c ado s n e s t a m at é r i a e an t e r io rm en t e
d e s c r i t o s n a In t r o du ção do a tu a l t r ab a l ho , s e r i a ex p ec t áve l
g l o b a lm en t e um aum ento m ai s r e l ev an t e d e Q U A LY s ganh os co m
q u a l qu e r um d os t r a t am en t os ap l i c ados d o qu e aq u e l es q ue f o ram aqu i
d o cu m ent ado s . T a l f a c to p od e r á t r aduz i r a d i f i cu ld ad e n a
i n t e rp r e t ação d a s in to ma to lo g i a ex p r es s a p e lo s do en t es ao l on go d o
t r a t am en t o e n a r rada no s p ro ces so s c l í n i co s do s do en t es an a l i s ado s
89
( q u e t em a l gu m a var i ab i l i d ad e d es c r i t i v a d e aco rd o com o
P ro f i s s io n a l d e S aúd e ) .
A av a l i a ção eco nóm ica t o r no u ev i d en t e a d i f i cu ld ade d e
co mp a r a r am b as a s i n s t i t u i çõ es , p e l a d i sp a r i d ad e d a d i s t r i b u i ção da s
r u b r i cas d e cus to . P a r a a l ém d i s so , o s r e su l t ad os o b t i do s n ão
co r r es po nd em ao ex p e t áve l um a v ez qu e s ão mui to s up e r io r e s no
C HSJ q u an do co mpar ad os com o I P OP, co nd ens ado s num m eno r
n úm ero de c i c l os de t r a t am en to ( lo go m eno r t emp o d e obs e r v ação ) .
P or ex empl o , o cu s t o do P ro to co lo V TD 8 n o IP O P é s emel h an t e ao
cu s t o d e r ea l i z a r o t r a t am en t o VT D 4 no C HSJ , m as s e r i am ex p e t áv e i s
m ai o r es cus to s com os P ro to co lo s do IP OP do q u e com os P r o t o co l os
d o CH SJ ( po r s e r em m ai s l on go s ) . A ag r e s s i v i dad e do s M Ms d os
d o en t es d o C HSJ po d e r á j u s t i f i c a r em p a r t e e s t a ob s e r v ação (d oen t e s
co m p io r es t ad i o r es po nd em p io r ao t r a t am en t o , r e c i d i v am m ai s e
ex i gem m ai s cu id ad os m éd i co s ) . E f e t iv am en t e o v o l um e d i s p en d id o
em ex am es de am bu l a tó r io , co ns u l t a s ex t e r n as ( r e a l i z ad as e
r eq u er id as a ou t r a s e sp ec i a l id ad es ) e In t e r n am en to s ão mu i t o
s up e r i o r es n o C HSJ . O cus t o d e A TM O é s em e lh an t e n as du as
i n s t i t u i çõ es . O cu s to do H os p i t a l d e Dia do I P O P es t á i n c lu íd o no
cu s t o d e ou t r os ex am es , p e l o qu e n ão p o de s e r com p ar ado co m o
C HSJ .
A r ub r i ca m ed i camen to s qu i mio t e r áp ica s ap a r en t a s e r a m ai s
co e r en t e n as du as i n s t i t u i çõ es em av a l i a ção (u m m a io r núm ero d e
c i c l os d e t r a t am en to r ea l i z ad os e um au m en t o do nú m ero d e f á r m acos
i n c lu íd os n o P r o to co lo co nd i c io n am ma i o r cu s t o do t r a t am en t o em
co ns id e r ação ) .
A AC U r ea l i z ad a pe r mi t iu ap u ra r q u e o cu s t o po r Q U A LY é
s i gn i f i c a t i v am en t e m ai s e l ev ad o no t r a t am en t o VT D 8 p ar a o IP OP
90
( p r i n c i pa lm en t e à cu s t a d a in t r od u ção d o an t i co rp o Bo r t ezo mib cu jo
p r eço é s i gn i f i c a t ivam en t e ma i s e l ev ado , con f e r i nd o um peq u en o
b en e f i c i o em acr é sc im o d e qu a l id ad e d e v id a ) e p a r a o t r a t am en t o VD
n o CH SJ ( con c l us ão qu e r e su l t a d e u m m aio r n úm ero d e
In t e r n am en to s , A TM O r ea l i z ad os em t a n dem o u du p lo s co mo e r a m ai s
f r eq uen t e o co r r e r p r ev i am en t e ao an o 2 0 12 e d e u m pr eço m ai s
e l evado d e s t es m ed i cam en t os a t é ao ano 20 12 q uand o comp ar ado a
p os t e r io r i n t eg r ação de s t es m ed i cam en to s no p r o to co l o V T D 4) , s en do
o s ou t ros d o i s P r o to co l os m en os v an t a j os os d o po n to d e v i s t a
e co nó mi co em cad a um a d a s i n s t i t u i ções . O v a l o r de RC UI t am b ém
f av o rece es t a co nc lu s ão (v a l o r fo r t em en t e po s i t i vo n a com p ar ação
V T D 8- T D e n ega t ivo na an á l i s e V T D4 -V D ) .
S e con s i d er a rm os l i mi t es m áx im os d e p r eço po r Q U A LY a
ap l i c a r (d i s cu t i dos f r eq uen t em en t e n a n os s a so c i ed ad e p ar a f a c i l i t a r a
d ec i s ão d e o p ção e r e j e i ç ão d e ce r t as t e cn o l o gi a s d e s aúde ) , é de
p o nd e r a r s e as a l t e r n a t iv a s aq u i ap r esen t ad as ( com o s d ad os
r eco l h i do s e ex p r e s s os ) t êm um cu s t o s o c i a l men t e ace i t áve l . O e s t ud o
d e C hen W. e t a l de 20 16 m os t r ou es t a r e s t im ado u m l imi a r d e
d i s p ên d io ace i t áve l p a r a t r a t amen t os de 0 . 98 64 d o P IB p er ca p i t a p a ra
P or tu ga l ( qu e f o i e s t im ado em 17 .9 10 ,2 € no ano 2 01 6 ) po r QA LY , o
q u e co r r e sp on d e a c e r ca d e 1 7 . 66 7 € . ( C hen , W. e t a l . 2 01 6 ; Po r d a t a ,
2 0 16 ) As s im s end o , q ua lq u er u m a da s a l t e r n a t i v as t e r ap êu t i c as aq u i
ap r e sen t adas s e r i a p o t en c i a lm en t e r e j e i t ad a ( p e lo e l ev ado cus to p o r
Q U A LY i mpl i cado ) , m esmo p a r a um a p a to l o g i a com e sp er an ça m éd i a
d e v id a a in d a cu r t a com o é o c a so d o M Ms .
M a i s e s t ud os s ão nece s sá r i os n e s t e âmb i t o , com u m m a io r
n úm ero de d o en te s , e p r os p e t i vo s , com v i s t a a a l c an ça r um m ai o r
p o de r n a s co n c l us ões aq u i a s s in a l adas e t am b ém com o i n t u i t o d e
en con t r a r a l t e rn a t iv a s t e r ap êu t i ca s com m el ho r cus to -b en e f í c io .
91
4 . 2 | L i mi t a çõ es do t rab a lh o
E s t e es t ud o f o i r e a l i z ado ap en as com dad os p r ov en i en te s d e
d u as i n s t i t u i çõ es de r e f e rên c i a em Onco - H em at o l o gi a ( l oca l i z ad as
n um a m es ma r egi ão e c i dad e d e um p a í s ) , n ão p od end o s e r
ex t r apo l ad o pa r a ou t ra s i n s t i t u i çõ es nac i on a i s ou in t e r n ac i on a i s
s imi l a r e s em fu nções .
A p en as f o ram an a l i s ado s d ad os ace r ca d e u m a pa to lo g i a
e s p ec í f i c a , n om eadam ent e n a ca t ego r i a s i n to m át i ca , n o pe r ío do de
2 0 10 -2 01 5 .
H á um e l ev ad o nú mer o d e d oen t e s qu e f o r am ex c l u í do s do
t r ab a lh o , p o r n ão p r een ch e r em c r i t é r i os d e i n c lu s ão . A aus ên c i a d e
r eg i s t os c l í n i co s é u m imp o r t an t e f a t o r l imi t an t e , b em com o a id ad e
d os i nd iv í du os an a l i s ad os ( s e su pe r io r a 65 an os im p ed i a i n c lu são n o
e s tu do ) .
A b as e d e d ad os c l ín i ca i n fo rm át i ca de cad a i ns t i t u i ção é
d i s t i n t a , s en do o a r m az en am ent o do s dad os t am b ém d i f e r en t e , o q u e
ex i g i u cap ac id ad e d e ad ap t ação com v i s t a a en con t r a r a s r e s po s t as
p r e t end id as . Pa r a a l gu ns reg i s to s m ai s an t i go s do IP O P fo i n ece ss á r i o
r e co r r e r a su po r t e f í s i co (p r oce ss os m at e r i a l i z ad os ) p a r a co ns u l t a ,
s end o e s t e ma i s esp a r so em in fo r mação (m en o r a cu id ad e n a an á l i s e
d os d ado s ) . A l gun s p ro ce sso s t i v e r am i n c lu s i v é qu e s e r e l i min ado s do
a t u a l t r ab a l ho em v i r t ud e d a aus ên c i a d e i n f o rm ação q u e p e rm i t i s s e a
s u a e s t im a t iv a a n ív e l d e av a l i a ção d a q ua l id ad e d e v id a . N o C HSJ
e s t e p r o cess o f o i f ac i l i t ad o d ad o a m ai s l on ga ex i s t ên c i a d e u m
s i s t ema i n fo rm át i co de r eg i s t o m éd i co .
U m o u t ro asp e to r e l ev an t e d i z r es pe i to ao co n t eú do da
i n fo rm ação d os reg i s to s c l í n i cos . C er t am en t e qu e a l gun s s in t om as
m an i f es t os p e l o doen t e t e r ão s id o d esv a lo r i z ados e , p o r t an to , n ão
r eg i s t ado s (n ão po den do s e r i n t e r p re t ad os a t u a lm en t e ) . Ta l f a c to
92
p o de r á r e su l t a r n um a s ub v a lo r i z ação d e u t i l i d ad e n os res u l t ado s do s
i nq u ér i t o s d e qu a l id ad e d e v id a r ea l i z ad os . P a r a a l ém d i s s o , o
c a r ac t e r r e t ro sp e t iv o da ap l i c ação do in q ué r i to Q LQ - C3 0 i n t ro duz , p e r
s i , u m en v i e sam en to daqu i lo q u e s e r i a a r es pos t a r e a l ao i nq u ér i t o po r
p a r t e d o do en t e . Es t e f a c to en co n t r a - se min imiz ado n o a tu a l t r ab a lh o
p e lo f ac to d o m é tod o t e r s id o un i f o rmem ent e ap l i c ado aos d o i s g r up os
em an á l i s e .
Ex i s t em l i mi t açõ es i n e r en t es à m et od o l o g ia d e co nv e rs ão d a s
r e s po s t as d o i nq u é r i to Q LQ - C 3 0 em u t i l i d ad es . Fo ram j á co ns t r u í do s
v á r i os a l go r i t mo s co m e s t e i n t u i t o con t ud o n en hu m dess es a l go r i t mo s
f o i a s su mid o com o r e f e r ênc i a ( a m aio r p a r t e c a r ece d e va l i d ação
ex t e r n a ) , j á qu e gen e r i camen t e s ão ap l i c ado s a g ru po s r es t r i t o s d e
p a to l o g i a on co ló g ica . Um a r t i go pu b l i c ad o em 2 01 4 p or C ro t t ( o
m esmo au to r do a l go r i tm o u t i l i z ad o n es t a Di s s e r t a ção d e M es t r ad o
p a r a con v e rs ão da s r e s po s t as ao in qu é r i to Q LQ - C 3 0) co mp a r ou 7
e s tu do s qu e su ge r i am a l go r i t mo s de con v e rs ão d i s t i n to s , av a l i an do
ex t e r n am en t e a su a acu i dad e . E m ge r a l , a e s t im at i v a d a qu a l id ad e d e
v id a a n ív e l i nd iv id u a l a in d a é p ou co f i áv e l p a r a p ac i en te s com
v a lo r es d e u t i l i d ades m ui t o a l t o s ( ex : i gu a l a 1 ) ou mu i t o b a ix o s .
P oss iv e l m en t e es t e f a to r es u l t a d o co nh ec id o e f e i t o d e t e to do
ex ce l en t e e s t ado d e s aú d e n a es ca l a EQ - 5 D. Po r o u t ro l ad o , pa r a
v a lo r es d e u t i l i d ades m ui t o b a ix os , o n úm ero de o bs e r vaçõ es n as
s é r i e s c l i n i ca s pu b l i c adas é b a ix o , r eduz in do a c ap ac i d ade d e p rev i s ão
e e s t i ma t i va d a s r eg r e s s ões . É as sum id o p or a l gu ns au t o re s q u e ex i s t e
u m a d im in u t a c apac i d ad e d e con v er s ão de u m a es ca l a n ou t ra , n ão
au s ên c i a d e r e su l t ad os co ns i s t en t es , su ge r in d o - s e r ev i s ão cu i d ad os a
d os a l go r i t mo s j á pu b l i c ado s ao con t ex to c l i n i co em es t ud o . (R a l ph ,
2 0 13 )
93
O s d ados u t i l i z ado s so b r e cus t os econ óm icos d i r e to s ba s e i am -s e
em in f o rm ação f o rnec i da p e lo s r es p e t iv os D ep a r t am en to s d e G es t ão d e
cad a in s t i t u i ção , s en d o s ub m et i do s a AC U f i e lm en t e de aco r do co m os
d ado s d i sp on i b i l i z ad os . Po de r á t e r o cor r id o so b r ev a l o r i z ação d os
cu s t os o b t i do s r e l ac i on ada co m ex am es p ed i do s e r e a l i z ad os n o
ex t e r io r ( como P ET, t é cn i ca d i a l í t i c a ou AT MO ) o u su bv a l o r i z ação
d os m esmo s ( ped i do s cu j o r eg i s t o n ão t en h a s id o in c l u í do em a l gum a
d as r ub r i cas ) . O p reço d os ex am es e p r o ced im en to s f o i a tu a l i z ad o d e
aco r do com a P o r t a r i a do M in i s t é r i o da Saúd e co r r es po nden t e no s
ú l t i mo s c i n co an os em an á l i s e , o q u e re f l e t i u um a d i f e r en t e
v a lo r i z ação d os cu s t os . O p r eço d os med i cam en t os t am b ém s o f r eu um a
r ed u ção , n o t áv e l p r i n c ip a lm en t e no CH SJ (em qu e um P ro to co lo co m
t r ês f á r m acos t em um p r eço m ui t o s eme l h an t e ao P ro t o co lo co m do i s
f á r m acos ) . N o IP O P es t a d i f e r en ça e s t á a t enu ad a p e l a i n t r o du ção de
u m an t i co r po d e p reço e l ev ado n o ano 2 01 2 (q u e p er mi t e c am uf l a r a
v an t agem ob t id a n o p od e r n ego c i a l do p r eço p r in c i p a lm en t e d e
T a l i dom id a , j á q u e o p r eço do Co r t i có id e é po u co v a l o r i z áv e l ) .
O v a lo r d o R CU I é n a tu r a lm en t e a f e t ad o p or t od os os f a to r e s
q u e in f l u en c i em os cu s t os o u os Q A LY s , d o s qu a i s e s t am os
co ns c i en t es q u e n ão po de r em os co r r i g i r p e l o ca r ác t e r r e t r o sp e t iv o do
e s tu do . As sum e - se , p a r a e f e i t os d e in t e r p r e t ação , qu e es t e s m es mo s
f a to r e s a f e t am i gu a l men t e t o do s os g ru p os em aná l i s e , mi n im izand o a
s u a imp o r t ân c i a .
A capac id ad e m on e t á r i a d i sp on ív e l p a ra c ad a i ns t i t u i ção e o s eu
m od o d e f un c i on amen to lo g í s t i co t ambém l i mi t am a d a t a d e
i n t ro du ção d e no vos p r o t oco l os t e r ap êu t i co s , f a to s a t e r em c o n t a
n e s t a an á l i s e compa r a t i v a d a s du as i n s t i t u i çõ es .
94
5 | Con c lus ão
A s n eop l a s i as l í qu id a s ma l i gn as s ão um a im po r t an t e c ausa d e
m o r t e e d i sp ênd io em cu i d ad os d e s aúde , r ep r es en t an do um a r e l ev an t e
p r op o r ção do s cus to s do IP O P e n o CH SJ . D e en t r e a s vá r i as
p a to l o g i as h em at o ló g i cas , o MM d es t aca - s e p e l a su a ag r es s i v id ad e
p a to l ó g i ca , p e rd a de qu a l id ad e d e v id a e r ed ução p ro gr e s s i v a d a
r e s po s t a à q u imi o t e r ap i a .
N o s ú l t imo s 5 ano s e n a s du as i n s t i t u i çõ es em an á l i s e o co r r eu
u m a m od i f i c ação do s p ro to co lo s c l í n i co s d e t r a t am en t o da do en ça ,
r e s u l t ado d e in t ensa in v es t i gação l ab or a to r i a l e c l í n i ca na á r ea ,
p r omi ss o ra d e m el ho r e s r es u l t ado s no co n t ro lo d a d o en ça . O cor r eu um
au m ent o d a qu a l id ad e d e v id a ob t i da co m o t r a t am en t o , da so b r ev i d a
l i v r e d e do ença e da so b r ev i d a g lo b a l . P a r a l e l am en te o cor r eu um
au m ent o mui to s i gn i f i c a t iv o do s cus t os e con ómi cos d i r e t os p o r do en t e
t r a t ado , em am bas a s i n s t i t u i çõ es an a l i s ad as . Es t es f a tos f o r am
co mp ro v ad os co m o t r ab a lh o a t u a l .
O s r e su l t ad os o b t i do s f avo r ecem um a m el ho r re l a ção cus to -
u t i l i d ade d o P r o t o co lo T D n o IP O P ( f ace a V T D8 ) e d o P ro to co lo
V T D 4 no CH SJ ( f ace a V D ) .
E s pe r a - s e q u e a r e a l i z ação d es t e es t udo s e j a r e l ev an t e n a
t om ad a d e d ec i s ão e d e f in i ção d e p ro to co l os s us t en t áv e i s
e co no mi cam en t e no S er v i ço N ac io n a l d e S aú d e em P or tuga l . U m a
ges t ão p l an ead a d e ga s t os mo n e t á r io s e d e p r io r i d ad es no S er v i ço
N ac io n a l d e S aúd e é e s s enc i a l p a ra a su s t en t ab i l i d ad e p r es en t e e
f u tu r a no t r a t am en to de s t as d o en ças . (Bu r ns e t a l . , 20 16 )
95
E s t e t r ab a l ho r ep r es en t a um a r ea l id ade r e s t r i t a , m as m ui to
co mpl ex a . E sp e r a - se qu e es t a fo n t e d e i n fo rm ação s e j a r e l ev an t e com o
a j ud a à t om ad a d e d ec i s ão aq u an d o d a con s t ru ção e ap ro vação d e
P ro to co lo s c l í n i cos n es t a t em á t i ca . O m od e l o u t i l i z ad o po d e r á t amb ém
s e r ap l i c ado n ou t r os co n t ex to s . Su ge r e - s e a r e a l i z ação d e m ai s
e s tu do s i nd iv i du a l i z ad os , po r d i agn ós t i co n eo p l ás i co , p o r d oen t e e
p o r f á rm aco u t i l i z ad o , co m o i n t u i t o de a s s egu r a r qu e qu er o p ac i en te
q u e r o S e r v i ço d e Saú d e f i n an c i ado r ob t êm o m áx imo p r ov e i to d o
d in h e i ro i nv es t id o n e s t e s e t o r t ão pa r t i cu l a r . ( D us e t z i n a e t a l . , 20 14 )
Fu tu r am en t e , p on de r a - s e a r e a l i z ação d e u m a av a l i a ção da
q u a l i d ad e d e v i d a em d o en t e s com MMs co m ca r ác t e r p r osp e t iv o , co m
v i s t a a comp a r ação f i e l d e r es u l t ado s o b t id os com o s P r o t o co l os
a t u a i s e com aqu e l es q u e em b r ev e se rão a t ua l i z ad os p a r a o
t r a t am en t o d a do ença . O i nq u é r i t o Q LQ - C3 0 d ev e r á s e r u t i l i z ad o ,
j un tam en t e co m o M Y 20 e EQ - 5D ( tod os a ap l i c a r i d ea lm en t e du r an t e
o s t r a t am en to n o Ho sp i t a l d e D ia o u , s e f ô r o c as o , n o in t e r n am en t o ) .
A av a l i a ção d ev er á s e r r e a l i z ada n os m esmo s mom ent os q u e no
p r e s en t e t r ab a l ho (an t es d e in i c i a r t r a t am en t o , n o d i a um d e cad a
c i c l o d e t r a t am en t o e ap ós t e rmi n ar o t r a t am en to ) . P r e t end e - s e
co mp a r a r es t es m éto d os d e av a l i a ção , en t en de r a r e l a ção ( s e ex i s t i r )
en t r e e l es , e p e r cebe r qu a l a me lh o r a l t e rn a t iv a t e r ap êu t i ca , em
q u a l i d ad e d e v i d a , d e en t r e as v á r i as ap r e s en t ad as .
96
6 | B ib l i og raf ia
A CSS , I . , SPMS . ( 20 1 6 ) . C i r cu l a r N o rm at iv a Co n j un t a n º 1 ,
2 9 / 01 /2 01 6 , A CSS/ IN FA R M ED /SPMS
A CSS , I . , SPMS . ( 20 1 6) . C i r cu l a r N o rm at iv a Co n j un t a n º 8 ,
2 9 / 01 /2 01 6 , A CSS/ IN FA R M ED /SPMS
A l ves d a S i lv a , E . , P i n t o , C . G . , S am pa i o , C . , Pe r e i r a , J . A . ,
D r um mo nd , M. , & T r in d ad e , R . (1 9 98) , "O r i en t açõ es
M e to do l o g i ca s p a ra e s t ud os d e av a l i a ção eco nóm i ca de
M ed i cam en to s " , INF A R ME D , p p . 1 - 44
A p e r t a , J . , Bo r ges , A . , C ad i l h a , D . , Dim as , F . , D i n i s , C . , Fe i o , J . ,
Fo n seca , O . , G a r c i a , M . , M arq u es , F . , R ib e i r o , J . , R od r i gu es ,
C . , S an tos , C . , T e ix e i r a , C . , D im i t ro vo v á , K . ( 20 15 ) , "Co mp r as
c en t r a l i z ad as n a S aú d e" . R ev i s ta P or t ug u es a d e Fa rm a co te r ap ia ,
V o l . 7 , pp . 20 14 -2 22 0
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a n a l ys i s : con cep t s a n d pra c t i c e ( Fou r th ed . ) : N ew J e r s ey:
P r en t i c e H a l l
Bu r ns , R . , Lea l , J . , Su l l i v an , R . , & Lu en go - Fe r nand ez , R . ( 20 16 ) ,
"E co no mi c bu r den o f m al i gnan t b lo od d i so r de r s a c ro ss Eu r op e :
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E ss e l t i n e , D . L . , Cak an a , A . , v an d e V e ld e , H . , R i ch a r ds on , P .
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V MP v s . MP : r es u l t s f ro m t h e V IS T A t r i a l " . E ur op ean Jou rn a l
o f H aem ato lo g y , Vo l . 8 9 , Nº 1 , pp . 16 - 2 7
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O b s er v a t o r y ( 2 0 12 ) , C ance r t o d ay. D i sp o n ív e l em:
h t t ps : / / gco . i a r c . f r / t o d ay/ h o m e, a ced i do em 1 5 d e ou t ub r o d e
2 0 16
In s t i t u t e o f M ed i c in e , Bo a rd o n H ea l th C a r e S e r v i ces , Co mmi t t e e on
Im p r o v in g t h e Q u a l i t y o f Can ce r C a r e : A d re s s in g ch a l l enges o f
an A gi n g P op u l a t i on , Lev i t , L . A . , Ba lo gh , E .P . , N as s , S . J . ,
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C . , D o yen C . , G ar de r e t , L . , R and r i am al a l a , E . , A r au jo ,
C . , Lep eu , G . , M ar i t , G . , C a i l l o t , D . , Es co f f r e , M . , Li o u r e ,
B . , Ben bo ub k e r , L . , P égo ur i é , B . , Ko lb , B . , S to pp a , A .
M . , Fuz ib e t , J . G . , D ecaux , O . , D ib , M . , Ber th ou , C . , C h a l e t e ix ,
C . , S eb b an , C . , T r au l l é , C . , Fo n t an , J . , W e t t e rw al d , M . , Le n a in
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1 2 / 12 /2 01 6 .
100
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G o lds chmi d t , H . , Ro s i no l , L . , R i ch a r ds on , P . , C a l t ag i r one , S . ,
Lah u e r t a , J . J . , Faco n , T . , B r i n gh en , S . , G a y, F . , A t t a l , M. ,
P as s e ra , R . , S p en cer , A . , O f f id an i , M . , K um ar , S . , Mu s to , P . ,
Lo n i a l , S . , P e t ru cc i , M . T . , O r l o ws k i , R . Z . , Zam agn i , E . ,
M o r gan , G . , Dim opo u l os , M. A . , Du r i e , B . G . , A nd e rs on , K . C . ,
S on n ev e l d , P . , S an M i gu e l , J . , C av o , M . , R a j ku m ar , S . V . , &
M o r eau , P . (2 01 5 ) , "R e v i s ed In t e rn a t ion a l S t ag i n g S ys t em f o r
M ul t ip l e M ye l o m a: A R ep o r t F r om In t e r n a t io n a l M ye l o ma
Wo r k in g G r ou p " . J C l in On co l , V o l . 33 , N º 26 , pp . 28 63 -2 8 69
P e r e i r a , J . , Ba rb osa , C . , M at eus , C . , Fu r t ad o , T . , P aq u e te , A . ,
G o uv e i a P i n t o , C . , C r uz , J . , & Go uv e ia , M . ( 20 09 )
P h ar macoE con omi cs , SRA For m acao Co n t in ua -
F a rm a co eco no mi a : P r in c í p i os e M ét od os , W ol t e r s Kl uw er
H ea l t h P h ar m a S o lu t i on s Es pañ a , S . A.
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F r an c i s co M anu e l do s San t os . 20 09 . Di s po n í v e l em:
h t t ps : / / ww w .p or d a ta . p t / Po r t u ga l /P IB+ p e r +cap i t a+ (b as e+20 1 1) -
2 2 97 , a ced i do em 11 /0 9 / 20 17
M in i s t é r i o d a S aúde , (2 00 9 ) , Po r t a r i a n . º 13 2 /2 00 9 , d e 3 0 d e j an e i r o
d e 2 00 9 , p ub l i c ad a em D i ár io d a R ep úb l i c a , 1 . ª s é r i e — N . º 14 7
M in i s t é r i o d a S aúde , (2 01 3 ) . Po r t a r i a n . º 16 3 /2 01 3 , d e 2 4 d e ab r i l d e
2 0 13 , pu b l i c ad a em D iá r i o d a Rep úb l i ca , 1 . ª s é r i e — N . º 80
M in i s t é r i o d a S aúde , (2 01 4 ) . Po r t a r i a n . º 20 / 20 14 , d e 29 d e j ane i ro d e
2 0 14 , pu b l i c ad a em D iá r i o d a Rep úb l i ca , 1 . ª s é r i e — N . º 20
M in i s t é r i o d a S aúde , (2 01 5 ) . P o r t a r i a n . º 23 4 /2 01 5 d e 7 de ago s t o de
2 0 15 p ub l i c ad a em D i á r io da R ep ú b l i ca , 1 . ª s é r i e — N . º 15 3
P ro sk o ro vs k y, I . , Lew is , P . , Wi l l i am s , C . D . , J o rd an , K . , K yr i ak o u ,
C . , I s h ak , J . , & D av i es , F . E . (2 01 4) . "M ap p in g E OR T QLQ - C 3 0
101
an d Q LQ - M Y 20 t o E Q - 5D i n p a t i en t s w i t h mul t ip l e m ye l o m a . "
H eal th a nd Q ua l i t y o f L i f e Ou t co mes , V o l . 1 2
R a l ph , C . ( 20 14 ) , "M app in g a l go r i thms f rom Q LQ - C3 0 to E Q -5 D
u t i l i t i e s : no f i rm g ro u nd to s t and o n ye t " . P ha rm a co econ .
O u tco m es R es , V o l 1 4 , Nº 4
R a l ph , C . , V e rs t eegh , M . , U yl - d e - G roo t , C . (2 01 3 ) , "An a s s es s m en t o f
t h e ex t e rn a l v a l id i ty o f m app i n g Q LQ - C 30 t o EQ - 5D
p r e f e r en ces " . Q ua l L i f e R es , Vo l . 2 2 , N º 5 , pp . 10 45 - 10 54
R os i no l , L . , Or io l , A . , T e ru e l , A . I . , He r n and ez , D . , Lo p ez -J im en ez ,
J . , d e l a Ru b i a , J . , G r an e l l , M. , Bes a ld u ch , J . , P a lom er a , L . ,
G o nz a l ez , Y . , E tx eb es t e , M . A . , D i az -M edi av i l l a , J . , H e rn and ez ,
M . T . , d e A r r i ba , F . , G u t i e r r ez , N . C . , M ar t i n -R amo s , M . L. ,
C i b e i r a , M . T . , M ateo s , M . V . , M ar t i nez , J . , A l eg r e , A . ,
La h u e r t a , J . J . , S an Mi gu e l , J . , B l ad e , J . ( 20 12 ) , "Su pe r i o r i t y o f
b o r t ezo mib , t h a l id om id e , an d d ex am e th aso n e ( VT D ) a s
i nd u c t i on p r e t r an sp l an t a t i on t h e r ap y i n m ul t ip l e m ye l o ma : a
r an dom iz ed p has e 3 P ET H EM A/ GE M s tu d y" . Bl oo d , Vo l . 1 20 ,
N º 8 , pp . 15 89 - 15 96
S on n ev e l d , P . , & Br o i j l , A . (2 01 6 ) , "Tr ea tm en t o f r e l ap s ed an d
r e f r ac t o r y m u l t i p l e m ye l o m a" . H a em ato lo g i c a , Vo l . 10 1 , N º 4 ,
p p . 39 6 - 40 6
V e r e l s t , S . G . R . , Te r mo r sh u iz en , F . , U yl - d e G ro o t , C . A . , S ch aa fsm a ,
M . R . , Amm er l aan , A . H . M . , Wi t t eb o l , S . , S i nn i ge , H . A . M. ,
Zw eegm an , S . , Ko oy, M . V . , v an d e r Gr i en d , R . , Lo k ho r s t , H .
M . , S o n nev e l d , P . , Wi j e rm ans , P . W . , C oo p e , D . B . H . ( 20 1 1) ,
"E f f ec t o f t h a l i domi d e wi t h m elp h a l an and p r edn i so n e on
h ea l th - r e l a t ed qu a l i t y o f l i f e ( HR Qo L) in e ld e r l y p a t i en t s wi t h
n ewl y d i agn os ed mu l t i p l e m ye l o m a: a p r os p ec t i ve an a l ys i s i n a
r an dom iz ed t r i a l " . A n na l s o f H ema to lo g y , Vo l . 90 , N º 12 , pp .
1 4 27 -1 43 9
102
W HO In t e r n a t i on a l W o rk i n g G ro up f o r D ru g S t a t i s t i c s Me t ho do l o g y,
W HO C ol l abo r a t i ng C en t r e fo r D r u g U t i l i z a t i on R es ea r ch an d
C l in i ca l P h ar m aco lo g i ca l S e rv i ce s (2 00 3 ) , In t ro du c t io n to dru g
u t i l i z a t i on r es ear ch : W H O Li b r a r y C a t a l o gu i n g - i n -Pu b l i ca t i on
D a t a
103
7. Anexos
Anexo 1
S ecçã o 1 . 2 . 1 | D i agn ós t i co e e s tad i a men to da d oença
G r á f i co 1 – ( A ) S ob r ev id a g lo b a l do s p ac i en t e s co m MM ,
e s t r a t i f i c ad a p e l a c l a s s i f i c ação R - IS S . A s ob r ev id a g l ob a l m ed i an a em
p ac ien t e s i n c l u íd os n o es t ad i o I f o i d e 8 3 m es es e p a r a o e s t ad i o I I I
d e 4 3 m es es . ( B) An á l i s e u n i va r i ad a pa r a po ss í v e i s f a to r es d e
p r o gnó s t i co d a so br ev i d a g l ob a l . CA - an om al i as c r omo ssó mi cas . F –
G én e ro f emi n in o . H R – H az ar d Ra t io . LD H – Lac t a t o d es id r o gen as e .
M – G én e ro M as cu l i no . NR – N ão d e t e r mi n ad o . (P a lu mb o e t a l . 20 15 )
104
G r á f i co 2 – ( A ) S ob r ev id a l i v r e d e p ro gr e s são em p ac i en t e s co m
M M, es t r a t i f i c ad a p e l a c l a s s i f i c ação R - IS S . A so b rev i d a l i v r e d e
p r o gr es s ão m ed i an a f o i d e 6 6 m eses em p ac i en t es i n c lu ído s no es t ad i o
I , 4 2 m es es p a r a o e s t ad i o I I e 2 9 meses p a r a o e s t ad io I I I . ( B)
A n á l i s e u n iv a r i ad a p a r a p oss ív e i s f a t o r e s d e p ro gn ós t i co d a s ob r ev id a
l i v r e d e p r o gr e s s ão , t a l co mo ex ecu t ado no G r á f i co 1 . (P a l um bo e t a l .
2 0 15 )
T ab e l a 2 – T e r ap êu t i c a d e p r i m ei r a l i nh a p r op os t a p e l a NCC N em
2 0 16 p a r a o t r a t amen to d o MMs . N o t e - s e q u e o es qu ema V R D ( V d e
Bo r t ezom ib , R d e Len a l id omi d a e D ex am et a so n a) t em gan h o
p o pu l a r i d ad e n os Es t ad os U ni dos d a Am ér i ca , t end o s id o o m ai s
p r a t i c ad o em 2 01 6 . ( Mu l t i p l e M ye l o ma Pan e l M em b er s , 20 1 6)
105
A n ex o 2
S ecçã o 1 . 2 . 2 | Tra ta men t o d a d o en ça
T ab e l a 3 – C r i t é r i os d e av a l i ação d a re s po s t a à t e r ap êu t i c a i n s t i t u í d a ,
p r op os tos p e lo IM W G e p ub l i c ado s pe l a NC CN em 2 01 6 . (M ul t i l p l e
M ye l o m a P an e l M em b er s , 2 01 6 )
106
A n ex o 3
S ecçã o 1 . 2 . 4 | Os pro t o co l os t erap êu t i cos do I PO P
P ro to co lo 1 – P ro toco lo in s t i t u c i on a l do IP O p ar a t r a t am en to d e M Ms
em p r i me i ra l i n ha co m T D, em cand i d a t os a AT M O.
107
P ro to co lo 2 - P r o toco lo in s t i t u c i on a l do IP O p ar a t r a t am en to d e M Ms
em p r i me i ra l i n ha co m V TD 8, em cand i d a to s a AT MO .
108
T ab e l a 4 – G r au d e r e sp os t a a l c an çad a com p ar and o os
t r a t am en t os s em e co m Bo r t ezo mib (TD v er su s V TD ) . (Ro s i no l e t a l .
2 0 12 )
T ab e l a 5 – P e r cen tagem de ev en t os adv e r so s oco r r id a em cad a
g r u p o d e t r a t am en to ( g r up os r ep re s en tad os p r ev i am en t e na T ab e la 4 ) –
s em d i f e r en ças d e re l evo en co n t r ad as à ex ceção d a n eu rop a t i a ( e f e i t o
ad v e rs o f r eq uen t emen t e an un c i ad o ap ós i n í c i o d a ad mi n i s t r a ção
r egu l a r d e Bo r t ezom ib , qu e ge r a lm en te m elh o r a co m a s us p en s ão d o
f á r m aco ) . (Ro s i no l e t a l . 20 12 )
109
G r á f i cos 3 e 4 - G rá f i co s d es c r i t i v os da so b r ev i d a g lo b a l e
s ob r ev id a l i v r e de p r o gr es s ão d a d o ença no s g r u pos r ep r es en t ad os
p r ev i am en t e n as T ab e l as 4 e 5 . (R os ino l e t a l . 2 01 2 )
110
G r á f i cos 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 1 4 , 15 , 16 , 17 , 18 –
A p l i c ação do q u es t i on á r i o E ORT Q LQ - C 30 a p ac i en t es com M M
t r a t ado s co m du as o p çõ es d e p r im ei r a l i n ha ( VMP e MP ) . ( A )
F u nc t i on S co r e ou C apac id ade Fun c i on a l - t o d as a s d i f e ren ças
en con t r ad as t êm s ign i f i c ado es t a t í s t i co (p < 0 , 05 ) n o c i c lo 4 . ( B)
S cor e o u C l as s i f i c ação d e S i n to m as – d i fe r en ças no s s co re d e
111
s in t om as en t re VMP e M P t êm s i gn i f i c ad o e s t a t í s t i co ( p < 0 , 05 ) n o
c i c l o 4 , ex ce t o p a ra n áu s ea /v omi to ( p=0 ,0 55 ) e d i s pn e ia ( p =0 , 69 3 ) .
( V MP: Bor t ezom ib , M el f e l an o , P r ed n i s o l on a . MP: M el f e l an o e
P r ed n i so l on a ) . ( De l f o r ge e t a l . 20 1 2)
112
A n ex o 4
S ecçã o 1 . 2 . 5 | Os pro t o co l os t erap êu t i cos do C HSJ
- A t é 2 01 2 : V D (Bo r t ezo mi b , D exa met a son a ) s egu id o de A TM O ( se
d e a l t o r i s co , s em d ado r com p at í v e l ) .
- O nd an s e t ro n 8 m g, vo , d i as 1 , 4 , 8 , 11 ;
- Bo r t ezo mib 1 m g/m 2, s c , d i as 1 , 4 , 8 , 11 ;
- D ex ame t as o n a 4 0 m g , v o , d i a s 1 , 4 , 8 , 11 ;
- S e ap ós 2 c i c l os n ão ho uv e r r e sp os t a p a rc i a l o Bo r t ez om ib aum en t a
p a r a 1 ,3 m g/m 2 .
- C i c lo s d e 21 /2 1 d i a s , 4 c i c lo s an t es d o t r ans p l an t e ou a t é r e sp os t a
co mpl e t a ou m áx imo de 8 c i c l os .
- A j us t e d e d os e s :
i . In í c i o do c i c lo se n eu t r ó f i l o s ≥ 1 000 e p l aqu e t a s ≥ 7 500 0 ;
i i . D u r an t e o c i c l o n ece ss á r io neu t ró f i l o s ≥ 5 00 e p l aq u e ta s ≥ 2 50 00 ;
i i i . S e f o r n ece ss á r i o omi t i r 2 t om as de Bo r t ezo mi b du r an t e um c i c l o ,
o u su r g i r s i n to m ato l o g ia , no m ead am ent e a neu ro p a t i a , no c i c l o
s egu in t e a do se deve r á se r r eduz id a p a r a 0 , 7 m g/ m 2 ;
i v . A pe r s i s t ên c i a do s s i n to m as apó s a r ed u ção an t e r i o r o b r i ga à
s us p en s ão d o Bo r t ezo mib .
- P r o f i l ax i as - C o t r i mox az o l 9 60 m g , V O , 3x / s em an a ;
- Ac ic l ov i r 4 00 m g , V O , 3x /d i a .
- Os d o en t es qu e ob t i v e r em r es po s t a são p r op os t os p a r a A T MO d e
m edu l a ó s s ea ; o a lo t r an sp l an t e é a i nd a in v es t i gac i on a l , no en t an t o ,
p o de r á s e r con s id e rad o no s do en t es d e a l t o r i s co co m dador H LA
co mp at ív e l .
P ro to co lo 3 – P ro toco lo in s t i t u c i on a l do CS HJ p a r a t r a t amen to d e
M Ms em p r im e i r a l i nh a com VD , em can d i d a to s a A TM O .
113
- A pós 2 01 2 : V TD ( B or t ezo mi b , Ta l id o mida , D ex a met as on a)
s egu id o d e AT MO .
- O nd an s e t ro n 8 m g, vo , d i as 1 , 4 , 8 , 11 ;
- Bo r t ezo mib 1 m g/m 2, s c , d i as 1 , 4 , 8 , 11 ;
- D ex ame t as on a 4 0 m g , v o , d i a s 1 -2 , 4 - 5 , 8 -9 , 11 -1 2 ;
- T a l i do mid a 5 0 m g, vo , 1x /d i a , d i as 1 a 1 5 e d epo i s 10 0 m g/ d i a ;
- S e ap ós 2 c i c l os n ão ho uv e r r e sp os t a p a rc i a l o Bo r t ez om ib aum en t a
p a r a 1 ,3 m g/m2 e a T a l id omi d a pa r a 20 0 m g/d i a .
- C i c lo s d e 21 /2 1 d i a s , 4 c i c lo s an t es d o t r ans p l an t e ou a t é r e sp os t a
co mpl e t a ou m áx imo de 8 c i c l os .
- A j us t e d e d os e s :
i . In í c i o do c i c lo se n eu t r ó f i l o s ≥ 1 000 e p l aqu e t a s ≥ 7 500 0 ;
i i . D u r an t e o c i c l o n ece ss á r io neu t ró f i l o s ≥ 5 00 e p l aq u e ta s ≥ 2 50 00 ;
i i i . S e f o r n ece ss á r i o omi t i r 2 t om as de Bo r t ezo mi b du r an t e um c i c l o ,
o u su r g i r s i n to m ato l o g ia , no m ead am ent e a neu ro p a t i a , no c i c l o
s egu in t e a do se deve r á se r r eduz id a p a r a 0 , 7 m g/ m 2 ;
i v . A pe r s i s t ên c i a do s s i n to m as apó s a r ed u ção an t e r i o r o b r i ga à
s us p en s ão d o Bo r t ezo mib .
- P r o f i l ax i as - C o t r i mox az o l 9 60 m g , V O , 3x / s em an a ;
- Ac ic l ov i r 4 00 m g , V O , 3x /d i a ;
- Hepa r in a d e b a ix o p e so mo lecu l a r em cas o d e
t r omb o c i t op en i a ou an t eced en t es d e t ro mb os e .
- Os d o en t es qu e ob t i ve r em r es po s t a são p r op os t os p a r a A T MO d e
m edu l a ó s s ea ; o a lo t r an sp l an t e é a i nd a in v es t i gac i on a l , no en t an t o ,
p o de r á s e r con s id e rad o no s do en t es d e a l t o r i s co co m dador H LA
co mp at ív e l .
P ro to co lo 4 - P r o toco lo in s t i t u c i on a l do C HSJ p a r a t r a t amen to d e
M Ms em p r im e i r a l i nh a com VT D4 , em can d id a tos a A TM O .
114
T ab e l a 6 – G r au d e r e sp os t a a l c an çad o com a t e r ap êu t i c a
an t e r io r ( V D ) ver su s a a t ua lm en t e em v i go r ( V TD ) . (M o reau & a l .
2 0 11 )
T ab e l a 7 – P e r cen tagem de ev en t os adv e r so s oco r r id a em cad a
g r u p o d e t r a t am en to , s en do q u e n ão f o r am en co n t r ad as d i f e r en ças d e
r e l ev o en t r e os g r up os t r a t ado s co m VD e V T D. ( Mo r eau & a l . 2 01 1 )
115
G r á f i co 19 - G r á f i co de s c r i t i vo d a s obr ev i d a l i v r e d e p rogr e s s ão
d a d o en ça n os d o i s t r a t am en t os em com p ar ação ( VD e VT D ) . (M o r eau
& a l . 2 01 1 )
116
G r á f i cos 2 0 , 2 1 , 2 2 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 – Co mp ar ação d e p a r âm e t r os
d e av a l i a ção d a qu a l id ad e d e v id a ob t id os a t r av é s d a ap l i c ação d o
i nq u ér i t o EO RT - QLQ C 3 0 en t re g r up os t r a t ado s co m MP o u MP T em
p ac ien t e s co m MM ( l i nh as c i nz en t a s co r r es po nd em a MP ( M el f e l ano e
P r ed n i so l on a ) ; l i nhas n egr a s co r r e sp on d em a MPT (M el fe l ano ,
P r ed n i so l on a e T a l id om id a ) . (V e r e l s t e t a l . 2 01 1)
A n ex o 5
117
S ecçã o 2 . 3 . 2 | A va l i a çã o d a q ua l idade de v ida
118
In q u é r i to 1 – Q u es t i on á r i o E ORT Q LQ - C 30 .
119
In q u é r i to 2 – Q u es t i on á r i o Q LQ - M Y 20.
120
T ab e l a 9 - S i s t em a d e c l as s i f i c ação E ur o Q ol ( EQ - 5D - 5 L) . ( Fe r r e i r a e t
a l . 19 97 )
121
A n ex o 6
S ecçã o 3 . 3 | R esu l ta do s d a av a l i a çã o d a qu a l i dad e d e v id a
T ab e l a 1 1 – T ab e l a d e r eg i s to d e d ad os s ob r e os d o en t es an a l i s ado s ,
co m ava l i a ção d a qu a l id ad e d e v id a a t r av é s do in qu é r i to Q LQ - C 3 0 .
G r á f i co 29 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a capac i dad e d e d es em pen h a r
a t i v i d ad es f í s i c as , em cad a um d os g ru p os ao lo n go do t r a t am en t o
( e ix o X X ) , n o IP O P .
122
G r á f i co 30 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a capac i dad e d e d es em pen ho d e
t a r e f as d i á r i a s , em cad a um d os g r up os ao lo n go do t r a t amen to ( e ix o
X X ) n o IP O P .
G r á f i co 31 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa d i sp n e i a ,
em cad a um d os g ru p os ao lo n go do t r a t am en t o ( e ix o X X) no IP O P.
G r á f i co 32 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa in só n i a ,
em cad a um d os g ru p os ao lo n go do t r a t am en t o ( e ix o X X) no IP O P.
123
G r á f i co 33 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa ano r ex i a ,
em cad a um d os g ru p os ao lo n go do t r a t am en t o ( e ix o X X) no IP O P.
G r á f i co 34 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa n áu s ea s e
v óm i to s , em cad a um d os g r up os ao lon go do t r a t am e n to (e ix o X X ) no
IP O P .
G r á f i co 35 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa
o bs t i pação , em cada um d os g ru po s ao lo n go do t r a t am en to ( e ix o X X )
n o IP OP .
124
G r á f i co 36 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa d i a r r e i a ,
em cad a um d os g ru p os a o lo n go do t r a t am en t o ( e ix o X X) no IP O P.
G r á f i co 37 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa d e f ad i ga ,
em cad a um d os g ru p os ao lo n go do t r a t am en t o ( e ix o X X) no IP O P.
G r á f i co 38 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa do r , em
cad a um d os g r up os ao lo n go do t r a t amen to ( e ix o X X) n o IP O P .
125
G r á f i co 39 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a f unção emo t i va , em cad a u m do s
g r u p os ao lo n go do t r a t am en to ( e ix o XX ) no IP OP .
G r á f i co 40 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a f unção s o c i a l , em cad a um d os
g r u p os ao lo n go do t r a t am en to ( e ix o XX ) no IP OP .
G r á f i co 41 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a capac i dad e d e d es em pen h a r
a t i v i d ad es f í s i c as , em cad a um d os g ru p os ao lo n go do t r a t am en t o
( e ix o X X ) no C HSJ .
126
G r á f i co 42 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a capac i dad e d e d es em pen ho
d e t a r e fa s d i á r i as , em cad a um d os g ru p os ao lo n go do t r a t am en t o
( e ix o X X ) no C HSJ .
G r á f i co 43 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa d i sp n e i a ,
em cad a um d os g ru p os ao lo n go do t r a t am en t o ( e ix o X X) no C HSJ .
G r á f i co 44 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa
i ns ón ia , em cad a um d os g r up os ao lon go do t r a t am en to (e ix o X X ) no
C HSJ .
127
G r á f i co 45 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa
an o r ex ia , em cad a u m do s g r u pos ao lo n go d o t r a t am en t o ( e ix o XX )
n o CH SJ .
G r á f i co 46 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa n áu s ea s e
v óm i to s , em cad a um d os g r up os ao lon go do t r a t am en to (e ix o X X ) no
C HSJ .
G r á f i co 47 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa
o bs t i pação , em cada um d os g ru po s ao lo n go do t r a t am en to ( e ix o X X )
n o CH SJ .
128
G r á f i co 48 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa d i a r r e i a ,
em cad a um d os g ru p os ao lo n go do t r a t am en t o ( e ix o X X) no C HSJ .
G r á f i co 49 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação f ad i ga , em cad a um
d os g r up os ao lo n go do t r a t am en to ( e ix o X X ) no C HSJ .
G r á f i co 50 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa do r , em
cad a um d os g r up os ao lo n go do t r a t amen to ( e ix o X X) n o C HSJ .
129
G r á f i co 51 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a f unção emo c io n a l , em cad a um d os
g r u p os ao lo n go do t r a t am en to ( e ix o XX ) no CH SJ .
G r á f i co 52 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a f unção s o c i a l , em cad a um d os
g r u p os ao lo n go do t r a t am en to ( e ix o XX ) no CH SJ .
130
T ab e l a 2 2 – R esu l t ad os d e av a l i a ção da qu a l id ad e d e v id a
o b t id os n o IP O P no g r u po t r a t ad o com T D , a t r av és d a ap l i c ação d o
i nq u ér i t o Q LQ - C 30 e r es pe t iv a co nv e rs ão n a e sca l a EQ - 5D .
131
T ab e l a 2 3 – R esu l t ad os d e av a l i a ção da qu a l id ad e d e v id a
o b t id os n o IP O P no g r u po t r a t ad o com V T D 8, a t rav és d a ap l i c ação d o
i nq u ér i t o Q LQ - C 30 e r es pe t iv a co nv e rs ão n a e sca l a EQ - 5D .
T ab e l a 2 4 – R esu l t ad os d e av a l i a ção da qu a l id ad e d e v id a
o b t id os n o IP O P no g r u po t r a t ad o com V D , a t r av és d a ap l i c ação d o
i nq u ér i t o Q LQ - C 30 e r es pe t iv a co nv e rs ão n a e sca l a EQ - 5D .
132
T ab e l a 2 5 – R esu l t ad os d e av a l i a ção da qu a l id ad e d e v id a
o b t id os n o IP O P no g r u po t r a t ad o com V T D 4, a t rav é s d a ap l i c ação d o
i nq u ér i t o Q LQ - C 30 e r es pe t iv a co nv e rs ão n a e sca l a EQ - 5D .
G r á f i co 55 – M é to do de cá l cu lo d os QU A LY s o b t i do s com o
t r a t am en t o TD .
G r á f i co 56 – M é to do de cá l cu lo d os QU A LY s o b t i do s com o
t r a t am en t o VT D 8.
133
C á l c u l o d e Q U A L Y s o b t i d o s n o I P O P Á r e a Q U A L Y s ( U C )
T D
1 0 , 0 3 6 7 4 3
2 0 , 0 0 1 0 8 7 5
3 0 , 0 3 7 3 5 2
4 0 , 0 0 7 8 3
5 0 , 0 3 7 3 5 2
6 0 , 0 0 0 6 8 1 5
7 0 , 0 3 8 7 1 5
8 0 , 0 0 0 4 7 2 7
9 0 , 0 0 3 9 2 6 6
1 0 0 , 0 0 0 1 9 7 2
1 1 0 , 0 3 9 2 6 6
1 2 0 , 0 0 0 1 7 4
1 3 0 , 0 3 9 6 1 4
1 4 0 , 0 0 0 0 2 9
1 5 0 , 0 3 7 5 8 4
1 6 0 , 0 0 1 0 4 4
1 7 0 , 0 3 6 9 1 1 2
1 8 0 , 0 0 0 3 3 6 4
T o t a l 0 , 3 5 4 6 5 5 5
V T D 8
1 0 , 0 3 4 3 5 9 2
2 0 , 0 0 1 4 6 7 4
3 0 , 0 3 7 2 9 4
4 0 , 0 0 0 5 2 2
5 0 , 0 3 8 3 3 8
6 0 , 0 0 0 4 6 3
7 0 , 0 3 9 2 6 6
8 0 , 0 0 0 5 6 7 8 2
9 0 , 0 4 0 4 0 2
1 0 0 , 0 0 0 0 1 2 1 8
1 1 0 , 0 4 0 4 2 6
1 2 0 , 0 0 0 2 3 2
1 3 0 , 0 4 0 8 9
1 4 0 , 0 0 0 0 5 2 4 9
1 5 0 , 0 4 0 4 8 4
1 6 0 , 0 0 0 2 5 5 4 9
1 7 0 , 0 4 0 4 8 4
1 8 0 , 0 0 0 2 8 7 1
134
T o t a l 0 , 3 5 5 8 0 2 6 8
T ab e l a 2 6 – C á l cu lo es t im ado d e Q U ALY s o b t id os em cad a
t r a t am en t o , n o IP O P . UC – U n i dad es C on s id e r adas ao quad r ado , dad o
s e r um a á r ea .
G r á f i co 57 – M é to do de cá l cu lo d os QU A LY s o b t i do s com o
t r a t am en t o V D.
G r á f i co 58 – M é to do de cá l cu lo d os QU A LY s o b t i do s com o
t r a t am en t o VT D 4.
135
C á l c u l o d e Q U A L Y s o b t i d o s
C H S J , p o r t r a t a m e n t o Á r e a Q U A L Y s ( U C )
V D
1 0 , 0 3 5 8 8 5
2 0 , 0 0 0 2 9 8 2 9
3 0 , 0 3 6 4 8 2
4 0 , 0 0 1 3 9 2
5 0 , 0 3 9 2 6 6
6 0 , 0 0 0 5 2 2
7 0 , 0 4 0 0 7
8 0 , 0 0 0 1 0 5 5 6
9 0 , 0 3 9 6
1 0 0 , 0 0 0 4 5 3 5 6
T o t a l 0 , 1 9 4 0 7 4 4 1
V T D 4
1 0 , 0 3 5 4
2 0 , 0 0 0 3 2 5 0 9
3 0 , 0 3 6 0 7 6
4 0 , 0 0 0 2 9
5 0 , 0 3 5 9 6
6 0 , 0 0 0 3 4 8
7 0 , 0 3 5 9 6
8 0 , 0 0 0 6 3 8
9 0 , 0 3 6 8 8 8
1 0 0 , 0 0 0 1 7 4
1 1 0 , 0 3 0 8 5 6
1 2 0 , 0 0 3 0 1 6
T o t a l 0 , 2 1 5 9 3 1 0 9
T ab e l a 2 7 – C á l cu lo es t im a do d e Q U ALY s o b t id os em cad a
t r a t am en t o , n o C HSJ . UC – Un i d ad es Co ns id e r ad as ao qu ad r ado , d ad o
s e r um a á r ea .
136
A n ex o 7
S ecçã o 3 . 4 | R esu l ta do s d a av a l i a çã o d e cus to s
T ab e l a 2 8 – C us t os c a l cu l ado s pa r a cad a ru b r i ca co ns id e rad a n o
IP O P , b em co mo o cu s t o t o t a l p o r do en t e , n o g r u po t r a t ad o com o
P ro to co lo T D , em eu r os (€ ) .
137
138
T ab e l a 2 9 – C us t os c a l cu l ado s pa r a cad a ru b r i ca co ns id e rad a n o IP O P ,
b em como o cu s to to t a l po r d o en t e , no g r u po t r a t ad o com o P ro to co lo
V T D 8, em € .
T ab e l a 3 0 – C us t os c a l cu l ado s pa r a cad a ru b r i ca co ns id e rad a n o
C HSJ , b em com o o cu s t o t o t a l p o r do en t e , n o g r u po t r a t ad o com o
P ro to co lo VD , em € .
139
T ab e l a 3 1 – C us t os c a l cu l ado s pa r a cad a ru b r i ca co ns id e rad a n o
C HSJ , b em com o o cu s t o t o t a l p o r do en t e , n o g r u po t r a t ad o com o
P ro to co lo VT D4 , em € .
140
A n ex o 8
A u to r i za çã o d a Comi s sã o de É t i ca d o I PO P
141
A u to r i za çã o d a Comi s sã o de É t i ca d o C HSJ
142
A u to r i za çã o d a Comi s sã o N a c ion a l de Pro t eçã o de Dado s
143