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CRISTIANE BARBOSA LOPES
ANÁLISE DA IMUNOEXPRESSÃO DE MARCADORES VASCULARES E DA PRESENÇA DE
MASTÓCITOS EM GRANULOMAS E CISTOS PERIRRADICULARES INFLAMATÓRIOS E EM
CISTOS RESIDUAIS
2017
Programa de Pós-Graduação em Odontologia Av. Alfredo Baltazar da Silveira, 580, cobertura
22790-710 – Rio de Janeiro, RJ Tel. (0XX21) 2497-8988
ii
CRISTIANE BARBOSA LOPES
ANÁLISE DA IMUNOEXPRESSÃO DE MARCADORES VASCULARES E DA PRESENÇA DE MASTÓCITOS EM
GRANULOMAS E CISTOS PERIRRADICULARES INFLAMATÓRIOS E EM CISTOS RESIDUAIS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Odontologia da Universidade Estácio de Sá, como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em Odontologia (Endodontia).
ORIENTADOR: Prof. Dr. Fábio Ramôa Pires
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
RIO DE JANEIRO 2017
iv
AGRADECIMENTOS
Agradeço demais ao meu marido Alexandre, que está sempre ao meu
lado, pronto a ajudar. Não mede esforços para realizar meus desejos. Pessoa
maravilhosa, que muito me orgulha. Obrigada!
À minha querida mãe (in memoriam), que está sempre em meus
pensamentos. Amor eterno. Que falta a senhora me faz.
Aos Professores Drs. José Siqueira, Fábio Ramôa, Flávio Alves, Luciana
Armada, Isabela Rôças, Lúcio Gonçalves, Hélio Lopes, Mônica Neves, José
Provenzano, Dennis Carvalho e Fábio Vidal pelos valiosos ensinamentos,
carinho e muita paciência durante o curso. Muito obrigada pelo curso de
excelência que os senhores me proporcionaram.
Às minhas amigas muito queridas, que estiveram comigo em bons e
maus momentos, dentro e fora do PPGO, Kátia Azevedo, Rosana Ribeiro,
Poliana de Jesus, Taís Teixeira, Fernanda Neder, Ana Carolina Saldanha e
Márcia Franzoni. Amo vocês, meninas.
Aos meus estimados colegas e queridos Gaya Carolina, Alejandro
Pérez, Sara Gabriela, Marília Lemos, Pâmela Lotti, Bernardo Matos, Andréa
Campello, Simone Loyola, Mayana Pacheco, Isbelia Gazzaneo, Juan Pacheco,
Gabriel Leite, Natália Freire e Maria Joana. Obrigada pela agradável
companhia de todos vocês. Vocês tornaram esse curso muito especial e
divertido.
Ao meu orientador Professor Dr. Fábio Ramôa Pires, que exerceu seu
papel de forma irretocável. Profissional e mestre de tamanha grandeza, com
v
vasto conhecimento e sempre acessível. Foi uma enorme honra ter sido sua
orientanda. Muito obrigada!
Às minhas queridas Renata Val, Sabrina Brasil e Marília Marceliano-
Alves, que sempre me incentivaram muito. Exemplos a serem seguidos.
À Angélica Pedrosa, meu obrigada pelo apoio durante todo o curso.
À minha família e a todos que, direta ou indiretamente, contribuíram e
torceram para que eu me tornasse uma mestra em endodontia.
A Deus, por tudo.
vi
ÍNDICE
RESUMO vii
ABSTRACT viii
LISTA DE TABELAS ix
1 INTRODUÇÃO 1
2 REVISÃO DE LITERATURA 3
3 JUSTIFICATIVA 19
4 HIPÓTESE 20
5 PROPOSIÇÃO 21
6 MATERIAIS E MÉTODOS 22
7 RESULTADOS 26
8 DISCUSSÃO 34
9 CONCLUSÕES 37
10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 38
11 ANEXO 43
vii
RESUMO
Objetivo. Comparar a imunoexpressão dos marcadores vasculares CD34,
ICAM-1 e podoplanina e a presença de mastócitos em granulomas e cistos
perirradiculares e em cistos residuais, correlacionando os achados com dados
clínicos, demográficos, radiográficos e histológicos. Materiais e Métodos.
Foram selecionadas 31 lesões (5 granulomas e 15 cistos perirradiculares e 11
cistos residuais). Lâminas silanizadas contendo cortes de parafina foram
utilizadas para a realização das reações imunoistoquímicas. A análise das
imagens foi feita utilizando um microscópio óptico e os dados foram analisados
tendo como significância o valor de p<0.05 (5%). Resultados. Os cistos
apresentaram epitélio atrófico em 11 casos (35,5%) e hiperplásico em 15 casos
(48,8%) (p=0.452). A intensidade do infiltrado inflamatório foi semelhante
quando comparados os 3 grupos (p=0.452). A expressão de CD34 e de
podoplanina e a presença de mastócitos foram semelhantes quando
comparados os 3 grupos, mas a expressão de ICAM-1 foi mais intensa em
granulomas perirradiculares do que nos cistos (p=0.026). Não foram
observadas diferenças relacionadas à expressão dos marcadores de acordo
com a intensidade do infiltrado inflamatório. Conclusões. Não foram
observadas diferenças na expressão de CD34 e de podoplanina e na presença
de mastócitos quando comparados os 3 grupos e a expressão de ICAM-1
diminuiu com a evolução das lesões perirradiculares inflamatórias.
Palavras-chave: CD34; Cisto periapical; Cisto residual; Granuloma periapical;
ICAM-1; Mastócitos; Podoplanina.
viii
ABSTRACT
Aim. To compare the immunoexpression of vascular markers CD34, ICAM-1
and podoplanin and the presence of mast cells in periapical granulomas,
radicular cysts and residual cysts, comparing the findings with clinical,
demographic, radiological and histological features. Materials and Methods.
Thirty-one lesions (5 granulomas, 15 radicular and 11 residual cysts) were
selected. Silanized slides containing paraffin sections were used for the
immunohistochemical reactions. The analysis of the images was performed by
using an optical microscope and data were analyzed with 5% significance (p
<0.05). Results. Cysts presented atrophic and hyperplastic epithelium in 11
(35.5%) and 15 cases (48.8%), respectively (p=0.452). The intensity of the
inflammatory infiltrate was similar when comparing the three groups (p=0.452).
CD34 and podoplanin expression and the presence of mast cells were similar
when comparing the three groups; ICAM-1 expression was more intense in
granulomas than cysts (p=0.026). There were no statistically significant
differences associated with the expression of the evaluated markers according
with the intensity of the inflammatory infiltrate. Conclusions. There were no
differences in the expression of CD34 and podoplanin and in the presence of
mast cells when the 3 groups were compared; ICAM-1 expression decreased
with the evolution of the periapical inflammatory lesions.
Keywords: CD34; Periapical cyst; Residual cyst; Periapical granuloma; ICAM-
1; Mast cells; Podoplanin.
ix
LISTA DE TABELAS
Tabela 1.
Distribuição dos parâmetros clínicos e demográficos por grupo
diagnóstico...................................................................................
27
Tabela 2.
Distribuição dos parâmetros histológicos por grupo
diagnóstico...................................................................................
28
Tabela 3. Distribuição da expressão dos marcadores imunoistoquímicos
por grupo diagnóstico..................................................................
30
Tabela 4.
Distribuição da expressão dos marcadores imunoistoquímicos
de acordo com a intensidade do infiltrado
inflamatório..................................................................................
33
1
1 INTRODUÇÃO
A etiologia das lesões perirradiculares está associada aos processos de
inflamação, necrose e infecção do sistema de canais radiculares e aos
processos de defesa do hospedeiro em resposta a essa agressão, incluindo as
respostas imunes inata e adaptativa (ROÇAS et al., 2015). Os produtos
deletérios derivados da invasão microbiana aos canais radiculares podem
extravasar para o periápice e, associados às defesas do hospedeiro, podem
causar destruição tecidual, gerando as lesões perirradiculares inflamatórias
(NAIR, 2004).
Os granulomas e os cistos perirradiculares e os cistos residuais são
exemplos de lesões perirradiculares inflamatórias crônicas, as quais podem
apresentar diferentes padrões de infiltração inflamatória, assim como de
vascularização. São caracterizados pela presença de um componente
inflamatório predominantemente crônico que é acompanhado por mecanismos
de reparo tecidual, conforme a evolução do quadro. Acredita-se que os
fenômenos vasculares, incluindo a angiogênese, são essenciais para a
iniciação, a progressão e o desenvolvimento das lesões perirradiculares
inflamatórias (ZIZZI et al., 2012).
Existem evidências de que a expressão de marcadores vasculares
possa estar relacionada ao padrão inflamatório e de progressão das lesões
perirradiculares inflamatórias. A proteína CD34 é um marcador celular
endotelial que atua como molécula de adesão em células endoteliais e em
células progenitoras hematopoiéticas e que participa do processo de
2
angiogênese, já tendo sido demonstrada correlação positiva entre a sua
expressão e a intensidade do infiltrado inflamatório em cistos perirradiculares
inflamatórios (ZIZZI et al., 2012). A molécula de adesão intercelular-1 (ICAM-1)
é um receptor de adesão expresso em células endoteliais vasculares e em
células T, que já foi demonstrado em cistos perirradiculares inflamatórios
(BANDO et al., 1993). A podoplanina é uma glicoproteína transmembrana já
descrita em tecidos associados a odontogênese e que tem sido associada a
expansão local e ao desenvolvimento de lesões odontogênicas neoplásicas e
reativas (ZUSTIN et al., 2010). Os mastócitos têm sido descritos como
essenciais para o desenvolvimento, crescimento e expansão das lesões
perirradiculares inflamatórias e são essenciais nas respostas imunes imediata e
tardia, estando presentes no infiltrado inflamatório dos cistos perirradiculares
(BRACKS et al., 2014).
Existem poucos estudos na literatura voltados especificamente para a
avaliação da imunoexpressão de marcadores vasculares em lesões
perirradiculares inflamatórias crônicas. Ainda não foram demonstradas
evidências científicas que relacionem a expressão desses marcadores e da
presença de mastócitos em lesões com diferentes perfis histológicos e
inflamatórios, incluindo granulomas e cistos perirradiculares e cistos residuais,
com os dados clínicos, demográficos e radiográficos de cada uma dessas
entidades.
3
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Lesões perirradiculares Inflamatórias
As lesões perirradiculares inflamatórias, também conhecidas como
lesões periapicais ou periodontites apicais, são condições inflamatórias
associadas à infecção polimicrobiana e consequente necrose do sistema de
canais radiculares e sua extensão aos tecidos perirradiculares. O termo
perirradicular é mais adequado por abranger não somente as lesões mais
comuns, presentes na região periapical, mas também as lesões inflamatórias
que afetam a porção lateral da raiz ou a região de furca (RÔÇAS et al., 2015).
Essas lesões podem ser crônicas (por exemplo, cistos, granulomas e
abscessos crônicos) ou agudas (por exemplo, abscessos ou celulites) e
representam aproximadamente 90% de todas as lesões perirradiculares.
Granulomas e cistos são as lesões perirradiculares inflamatórias mais comuns
(LIN et al., 2010, KOIVISTO et al., 2012). Cabe ressaltar que nem todas as
lesões que surgem em associação com a porção perirradicular tem etiologia
inflamatória (PONTES et al., 2014; PIRES, 2015).
Em alguns casos, a lesão perirradicular pode se desenvolver mesmo
antes que os processos de necrose e infecção tenham atingido o forame apical.
O desenvolvimento das lesões perirradiculares está relacionado com as
respostas imunes inata e adaptativa contra a infecção intrarradicular, na
tentativa de conter a propagação da infecção ao osso e a outros locais do
corpo (RÔÇAS et al., 2015). No processo evolutivo das lesões perirradiculares
crônicas, inicialmente a polpa dentária se torna necrosada e infectada pela
4
comunidade microbiana oriunda desse processo de invasão. Este quadro
inflamatório estende-se à região perirradicular, causando destruição tecidual
que inicia-se no ligamento periodontal. O ambiente endodôntico fornece um
habitat seletivo para o estabelecimento de uma microbiota mista,
predominantemente anaeróbica (RÔÇAS et al., 2015).
Coletivamente, essa comunidade polimicrobiana adaptada ao habitat
residente no canal radicular tem várias propriedades biológicas e patogênicas,
como antigenicidade, atividade mitogênica, quimiotaxia, histólise enzimática e
ativação das células de defesa hospedeiras (NAIR, 2004). Com a invasão
microbiana, os produtos deletérios produzidos podem extravasar para o
periápice e, em resposta, o hospedeiro expressa uma série de mecanismos de
defesa que consistem na ativação de vários tipos celulares, sinalizadores
intercelulares, anticorpos e moléculas efetoras. O balanço entre os fatores de
agressão microbiana e as defesas do hospedeiro causam destruição do tecido
perirradicular e produzem os diversos tipos de lesões perirradiculares.
Apesar da eficiência dos processos de defesa, o organismo não é capaz
de combater completamente a agressão microbiana presente nos canais
radiculares necróticos, determinando o curso crônico da maioria destas lesões
(NAIR, 2004). Dessa forma, as lesões perirradiculares inflamatórias devem ser
tratadas com o controle da infecção dos canais radiculares e com a prevenção
da reinfecção do sistema de canais. O sucesso do tratamento endodôntico
depende da redução da comunidade microbiana presente, entretanto, devido à
complexidade da anatomia do sistema de canais radiculares, a erradicação
completa de todos os microrganismos é pouco provável.
5
O objetivo, na maioria das vezes, é reduzir a população microbiana a um
nível suficiente para que a inflamação periapical seja contida. Se o dente puder
ser preservado, o tratamento endodôntico é a terapia de escolha; dentes sem
possibilidades restauradoras devem ser extraídos junto com a remoção dos
tecidos perirradiculares afetados (SIQUEIRA Jr, 2011; RÔÇAS et al., 2015).
2.2 Granuloma perirradicular
O granuloma perirradicular é a doença perirradicular crônica mais
comum e estima-se que esta entidade represente mais da metade de todas as
lesões perirradiculares inflamatórias (RÔÇAS et al., 2015). Os granulomas
perirradiculares acometem de forma semelhante homens e mulheres e
apresentam predileção por adultos (KOIVISTO et al., 2012). Geralmente, os
granulomas são assintomáticos e estão via de regra associados a dentes com
testes de sensibilidade pulpar negativos, uma vez que a polpa encontra-se
necrosada (exceção pode ocorrer caso existam pequenos canais colaterais que
ainda contenham tecido pulpar vital). Os testes de percussão e palpação
habitualmente são negativos, mas os pacientes podem, em raras ocasiões,
relatarem sensibilidade (RÔÇAS et al., 2015).
O principal elemento de diagnóstico para o granuloma é a radiografia
periapical, na qual verifica-se a presença de uma área radiolúcida associada ao
ápice radicular ou lateralmente à raiz (quando associado a um forame lateral),
em continuidade com o ligamento periodontal, bem circunscrita, com perda da
integridade da lâmina dura do osso alveolar. A radiolucidez perirradicular deve-
se à reabsorção óssea, com consequente perda de densidade do osso e
6
substituição por um tecido de granulação. Os dentes usualmente apresentam
indícios clínicos de comprometimento pulpar, tais como cáries e/ou
restaurações extensas ou mesmo exposição clínica da polpa. O tratamento
indicado é o tratamento endodôntico convencional, eventualmente associado a
cirurgias perirradiculares (RÔÇAS et al., 2015).
Do ponto de vista histológico, o granuloma é constituído, basicamente,
de um tecido conjuntivo fibroso permeado por um infiltrado inflamatório
predominantemente crônico, associado a elementos de reparação, substituindo
o osso reabsorvido. Na periferia, circunscrevendo a lesão, encontra-se uma
cápsula composta basicamente por fibras colágenas. As células inflamatórias
compreendem cerca de 50% dos elementos da lesão, sendo que os
macrófagos predominam, seguidos em ordem decrescente por linfócitos,
plasmócitos, neutrófilos e mastócitos. Fendas negativas de cristais de
colesterol, corpúsculos de Russel e áreas focais de abscesso podem ser
visualizados em algumas lesões (NEVILLE et al., 2014; RÔÇAS et al., 2015).
2.3 Cisto perirradicular
Os cistos perirradiculares são lesões císticas inflamatórias dos maxilares
associadas à porção perirradicular de dentes com polpas necróticas e
infectadas, sendo considerados os cistos odontogênicos mais frequentes
(SANTOS et al., 2011; JOHNSON et al., 2013). O termo cisto é derivado da
palavra grega Kystis, que significa saco ou bexiga. Muito embora acredite-se
que sejam menos comuns que os granulomas perirradiculares, como o
diagnóstico preciso destas duas entidades só pode ser obtido por meio de
7
análise histológica, é possível que estas diferenças reflitam apenas a
frequência com que elas são diagnosticadas em laboratórios de Patologia
Bucal e não necessariamente sua frequência real (TAVARES et al., 2017). Os
cistos perirradiculares, assim como os granulomas, não mostram predileção
por gênero ou têm discreta predileção pelas mulheres e acometem
habitualmente pacientes adultos (BORGES et al., 2012; KOIVISTO et al., 2012;
ALCANTARA et al., 2013).
Os cistos perirradiculares originam-se de granulomas pré-existentes que
tornaram-se epiteliados em virtude do estímulo inflamatório e da proliferação
dos restos epiteliais de Malassez quiescentes do ligamento periodontal (NAIR,
1998). Assim, embora nem todo granuloma necessariamente progrida para um
cisto, estes últimos necessariamente evoluem de um granuloma prévio.
Mantida a causa, que é a infecção situada no interior do sistema de canais
radiculares, o quadro inflamatório persiste, as células epiteliais proliferam na
forma de ninhos e há o surgimento de cavidades no interior destas áreas de
proliferação epitelial, dando origem ao lúmen cístico. Tal mecanismo sugere
que este tipo de lesão é resultado de uma infecção endodôntica de longa
duração (NAIR, 2004; LIN et al., 2007).
Em relação ao diagnóstico, os achados dos exames são similares aos
do granuloma, uma vez que o cisto é oriundo deste. Na maioria das vezes, o
cisto perirradicular é assintomático e os testes de sensibilidade pulpar
geralmente apresentam resultados negativos (assim como nos granulomas),
uma vez que a polpa encontra-se necrosada; os testes de percussão e
palpação, são habitualmente negativos. Os achados radiográficos podem ser
8
idênticos aos dos granulomas perirradiculares, fazendo com que essas duas
entidades sejam indistinguíveis radiograficamente. Acredita-se, entretanto que
como os cistos perirradiculares derivam dos granulomas, apresentem tamanho
médio maior que estes últimos (RÔÇAS et al., 2015).
Histologicamente, os cistos perirradiculares consistem em uma cavidade
patológica que contém material fluido ou semissólido, composto principalmente
por células epiteliais degeneradas, células inflamatórias e hemorragia. Esta
cavidade é revestida por epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado
de espessura variável (NEVILLE et al., 2014).
O cisto perirradicular pode ser classificado como “verdadeiro” ou “em
bolsa” (ou “baía"), dependendo da relação da loja cística com o canal radicular
via forame apical ou lateral. Se a loja cística está imediatamente contígua ao
canal, ele é conhecido como cisto “em bolsa” ou cisto “baía”. Se a loja cística
não tem qualquer contato com a luz do canal, sendo completamente envolvida
por epitélio, o cisto é conhecido como “verdadeiro” (NAIR, 2004).
Em contato com o epitélio, há um tecido de granulação que, à
semelhança do granuloma, é constituído de macrófagos, linfócitos,
plasmócitos, neutrófilos, fibroblastos, mastócitos e vasos neoformados.
Eventualmente, fendas negativas de cristais de colesterol, corpúsculos de
Russel e corpúsculos de Rushton podem ser observados. Mais externamente,
encontra-se uma cápsula de tecido conjuntivo denso, composta basicamente
de colágeno e que separa a lesão do osso (NEVILLE et al., 2014).
Existe a crença de que os cistos perirradiculares não regridem após a
terapia endodôntica, ao contrário dos granulomas. Contudo, por serem
9
considerados um espectro, evidências científicas atuais não sustentam esta
afirmativa. O tratamento dos cistos incluiu, à semelhança com os granulomas,
o tratamento endodôntico eventualmente associado à cirurgia perirradicular
(SIQUEIRA Jr, 2011; RÔÇAS et al., 2015).
2.4 Cisto residual
Quando um elemento dentário associado a um cisto perirradicular
inflamatório é extraído, mas a lesão cística associada não é removida, este
cisto remanescente é chamado cisto residual (NEVILLE et al., 2014).
Apresenta-se habitualmente como uma área radiolúcida bem delimitada por um
halo de esclerose óssea, de formato circular a oval, tamanho variável, no
interior do processo alveolar em um sítio de extração prévia. Alguns cistos
residuais podem mostrar áreas centrais de calcificação, as quais derivam da
degeneração dos constituintes celulares no lúmen cístico, com ocasional
calcificação distrófica.
Histologicamente os cistos residuais são semelhantes aos cistos
perirradiculares inflamatórios, mas habitualmente apresentam infiltrado
inflamatório menos intenso (MARTINS et al., 2017). Acredita-se que estes
cistos possam involuir, estabilizar ou continuar crescendo mesmo após a
exodontia dos elementos associados à lesão. Como outras lesões do complexo
maxilo-mandibular podem apresentar imagem radiográfica semelhante, o
habitual é indicar sua remoção cirúrgica para confirmação diagnóstica e
exclusão de outras possibilidades de diagnóstico (NEVILLE et al., 2014).
10
2.5 Vascularização das lesões perirradiculares inflamatórias
Nas etapas iniciais do processo inflamatório, após a injúria tecidual e o
reconhecimento de microrganismos por células fagocitárias e pelo sistema
complemento, substâncias indutoras de vasodilatação são liberadas
inicialmente em arteríolas. Posteriormente, há um aumento da pressão
sanguínea nos vasos e ocorre uma hiperemia, com um maior aporte de sangue
no local da lesão. Esse aumento da pressão sanguínea causa um aumento na
transudação de fluidos com baixo conteúdo proteico na vascularização capilar
(SIQUEIRA Jr, 2011).
Em seguida, a resposta inflamatória continua com o aumento da
permeabilidade vascular induzido por mediadores químicos liberados na área
da injúria, permitindo que o exsudato, que é um fluido rico em proteínas, saia
do vaso para o compartimento extravascular. Com isso, há um aumento da
viscosidade sanguínea e uma diminuição do fluxo sanguíneo. O exsudato no
espaço extravascular, chamado de edema, leva a um aumento da pressão
hidrostática tecidual, causando aumento de volume e dor, que são dois dos
cinco sinais cardinais da inflamação (dor, rubor, calor, tumor e perda de
função); esse exsudato permite o acúmulo de proteínas plasmáticas envolvidas
na defesa do hospedeiro (SIQUEIRA Jr, 2011).
Com a diminuição do fluxo sanguíneo, associada a vasodilatação e a
grande perda de fluidos pela exsudação, ocorre a estase vascular e,
consequentemente, o aumento da concentração de elementos figurados do
sangue (hemoconcentração), levando a um aumento da sua viscosidade.
Ocorre, então, a marginação leucocitária, que significa que os neutrófilos
11
polimorfonucleares deixam suas posições centrais nos vasos e tomam uma
posição mais periférica, próxima ao revestimento endotelial (SIQUEIRA Jr &
SABOIA-DANTAS, 2000).
A expressão de moléculas de adesão, que vão mediar a ligação dos
leucócitos circulantes à parede dos vasos nas células endoteliais das vênulas,
é induzida por citocinas como a interleucina-1 (IL-1) e o fator de necrose
tumoral alfa (TNF-α), que são produzidos no local da lesão em resposta ao
reconhecimento de componentes estruturais bacterianos. O fluido sanguíneo
mais lento e a indução de moléculas de adesão permitem aos leucócitos se
ligarem ao endotélio e migrarem para o interior dos tecidos. O processo de
migração leucocitária começa com uma ligação de baixa afinidade leucocitária
e segue ao longo da superfície endotelial. Depois, os leucócitos se tornam
firmemente ligados ao endotélio e ocorre a diapedese, que é a migração
através do endotélio. Através da diapedese, que ocorre predominantemente em
vênulas, assim como o aumento da permeabilidade vascular, os leucócitos
projetam pseudópodes através das junções interendoteliais alargadas e
migram para o espaço extravascular. As células são estimuladas por citocinas
a migrarem através dos espaços interendoteliais em direção à área da injúria.
Este fenômeno é conhecido como quimiotaxia (SIQUEIRA Jr, 2011).
O desenvolvimento de novos vasos sanguíneos, chamado de
angiogênese, exibe padrões característicos em diferentes injúrias. Em
situações patológicas, o fluido sanguíneo e a oxigenação através desses novos
vasos ocorrem de maneira desorganizada, contribuindo para a progressão da
doença (KOUHSOLTANI et al., 2015). A importância da angiogênese na
12
patogênese de doenças perirradiculares inflamatórias crônicas já foi
demonstrada na literatura (DRAZIC et al., 2010). KOUHSOLTANI et al. (2015)
mostraram que cistos perirradiculares apresentaram uma maior média de
números de mastócitos e de microvasos e que as zonas subepiteliais destas
lesões continham mais mastócitos e microvasos quando comparadas com as
zonas mais profundas. De forma contrária, a presença de mastócitos e a
densidade de microvasos não mostraram diferenças estatisticamente
significativas quando foram comparados granulomas e cistos perirradiculares
em outros estudos (LIMA et al., 2011; FONSECA-SILVA et al., 2012).
2.6 Mastócitos
Através dos sistemas imunes inato e adaptativo, vários mediadores
inflamatórios, citocinas pró-inflamatórias e fatores de crescimento são liberados
por células hospedeiras como uma resposta à infecção bacteriana (LIN et al.,
2007). O infiltrado inflamatório nas lesões perirradiculares é formado
principalmente por macrófagos, linfócitos T e B e plasmócitos (KONTIAINEN et
al., 1986; BELMAR et al., 2008); entretanto, outros tipos celulares, como os
mastócitos, têm sido descritos como essenciais para o desenvolvimento,
crescimento e expansão das lesões perirradiculares inflamatórias. Os
mastócitos têm propriedades imunorreguladoras (RODINI et al., 2004; LIMA et
al., 2011) e foram encontrados em todas as lesões perirradiculares do estudo
de KONTIAINEN et al. (1986), representando 2% do total de células.
Os mastócitos são originados de células progenitoras hematopoiéticas
pluripotentes que circulam através dos vasos sanguíneos e subsequentemente
13
migram para os tecidos onde sofrem diferenciação terminal (ANDRADE et al.,
2016). Além de serem fontes de histamina, serotonina e outras aminas
vasoativas, também desempenham um importante papel na imunopatologia de
reações de hipersensibilidade imediata e tardia e na patogênese da inflamação
crônica (TEDLA et al., 1998; VILLA et al., 2001). As principais enzimas
secretadas pelos mastócitos são a triptase e a quimase, proteases séricas
neutras passíveis de causar dano tecidual (CAUGHEY, 2007; SHEETHAL et
al., 2014). Os mastócitos têm outras funções, como a de serem mediadores na
degradação de matriz extracelular através da ativação e produção de
metaloproteinases de matriz (BARAM et al., 2001; ANDRADE et al., 2016). A
síntese e a liberação de outros mediadores pelos mastócitos exercem potentes
efeitos imunorregulatórios sobre outros tipos celulares; por outro lado, várias
citocinas derivadas de linfócitos T influenciam a migração de mastócitos e a
liberação de seus mediadores (WALSH, 2003).
Os mastócitos em tecidos orais contêm TNF-α em seus grânulos e a
liberação desta citocina promove a infiltração de leucócitos durante a evolução
da inflamação em várias condições, incluindo a inflamação periapical, por meio
da indução de moléculas de adesão endotelial (WALSH, 2003). Nas lesões
perirradiculares inflamatórias, os mastócitos parecem modular a patogênese da
periodontite apical e podem ser responsáveis por estimular a formação do
granuloma com a reabsorção do osso periapical (KABASHIMA et al., 2002).
A frequência de mastócitos nas lesões perirradiculares inflamatórias tem
sido relatada de forma variada na literatura, incluindo estudos que
demonstraram maior quantidade destas células em cistos perirradiculares
14
(RODINI et al., 2004; DRAZIC et al., 2010; FONSECA-SILVA et al., 2012;
BRACKS et al., 2014; SHIROMANY et al., 2014; KOUHSOLTANI et al., 2015;
MAHITA et al., 2016) e outros estudos com maior presença de mastócitos em
granulomas perirradiculares (PERRINI & FONZI, 1985; LEDESMA-MONTES et
al., 2004; MARÇAL et al., 2010; ANDRADE et al., 2016).
SHEETHAL et al. (2014) observaram que nas lesões perirradiculares, os
mastócitos, degranulados ou não, foram encontrados em diferentes áreas,
como células isoladas, em grupos isolados no tecido conjuntivo, em localização
subepitelial e em associação com fibroblastos, vasos sanguíneos e linfócitos. A
distribuição dos mastócitos nos tecidos é explicada pela sua estreita relação
com os elementos neurais e a laminina. Como os mastócitos são sensíveis aos
neuropeptídeos, através da sua interação com os elementos neurais, eles
formam uma rede neural imunológica com as células de Langerhans presentes
nas mucosas e isto facilita sua degranulação em resposta aos estímulos
imunológicos e não-imunológicos. As terapias que visam inibir as funções dos
mastócitos podem ter um grande valor no tratamento das desordens
inflamatórias crônicas na cavidade oral, tendo em vista que os mastócitos
desempenham um papel central na inflamação (WALSH, 2003).
Os mastócitos são essenciais nas respostas imunes imediata e tardia,
estão presentes no infiltrado inflamatório dos cistos perirradiculares e
participam da produção de vários mediadores inflamatórios (DE NORONHA
SANTOS NETTO et al., 2002; BRACKS et al., 2014). A degranulação dos
mastócitos tem uma importante função na iniciação da resposta inflamatória,
sendo estas células fontes de heparina e enzimas proteolíticas que degradam
15
tecido conjuntivo. Além disso, os mastócitos têm sido apontados como
estimuladores da produção de prostaglandinas, primordiais na reabsorção
óssea e, têm sido associados a patogênese dos cistos maxilares. Cistos
perirradiculares, por exemplo, apresentam mastócitos localizados tanto nas
regiões intra-epiteliais e sub-epiteliais, quanto nas regiões profundas do tecido
conjuntivo (RAJABI-MOGHADDAM et al., 2015).
2.7 CD34
O CD34 é um marcador celular endotelial que pode funcionar como
molécula de adesão em células endoteliais e em células progenitoras
hematopoiéticas (FINA et al., 1990). A importância da vascularização no
desenvolvimento de um novo tecido e sua manutenção tem sido demonstrada
em muitos processos fisiológicos e patológicos (DVORAK et al., 1995). A
angiogênese é o processo pelo qual novos vasos sanguíneos são produzidos a
partir de vasos pré-existentes (HOEBEN et al., 2004; BYRNE et al., 2005;
TAKAHASHI & SHIBUYA, 2005) e é considerada um processo essencial no
desenvolvimento das doenças crônicas inflamatórias (UNLÜ et al., 2003).
A angiogênese pode ser avaliada pela análise da densidade de
microvasos com quantificação dos vasos imunomarcados por anticorpos
específicos contra marcadores de células endoteliais, tais como o CD34 (FINA
et al., 1990; FREITAS et al., 2005). O estudo da angiogênese pode ser útil para
esclarecer melhor a patogênese das lesões perirradiculares inflamatórias
(GRAZIANI et al., 2006; ZIZZI et al., 2012).
16
De acordo com ZIZZI et al. (2012), houve uma correlação positiva entre
a expressão de CD34 nos vasos sanguíneos e linfócitos T e T-helper e uma
correlação estatisticamente significativa entre a porcentagem de expressão de
CD34 e a intensidade do infiltrado inflamatório em cistos perirradiculares.
2.8 Intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1)
A intercellular adhesion molecule-1 (molécula de adesão intercelular-1,
ICAM-1 ou CD54) é um receptor para adesão de células endoteliais vasculares
expresso em células endoteliais e em células T. Os linfócitos presentes na
inflamação aumentam a permeabilidade dos vasos sanguíneos através da
expressão de moléculas de adesão intercelular, como a ICAM-1, que adere
especificamente a receptores nos linfócitos (KABASHIMA et al., 1998). A
ICAM-1 é uma importante molécula de adesão expressa em linfócitos, sendo
fortemente regulada após a ativação de linfócitos T. A síntese de ICAM-1 é
estimulada por algumas citocinas inflamatórias, tais como IL-1 e TNFα, e por
lipopolissacarídeos (HAN et al., 2003).
IHAN HREN et al. (1999) avaliaram a expressão de ICAM-1 em linfócitos
T de granulomas perirradiculares e demonstraram um aumento na expressão
de ICAM-1 em células T isoladas a partir desta lesões em comparação com
linfócitos do sangue periférico, reforçando o papel de ICAM-1 na promoção do
tráfego de linfócitos ativados a partir do sangue para os tecidos inflamados.
BANDO et al. (1993) demonstraram que todos os cistos perirradiculares
analisados em seu estudo continham um grande número de capilares e
vênulas ICAM-1 positivos, situados principalmente perto da camada epitelial.
17
Além disso, ICAM-1 foi também encontrado nas populações de leucócitos e
nas células epiteliais. Um pequeno número de vasos ICAM-1 positivos foi
encontrado em granulomas perirradiculares, na gengiva normal e na mucosa
bucal, mas a camada epitelial nesses tecidos normais não mostrou positividade
para ICAM-1.
2.9 Podoplanina
Podoplanina é uma glicoproteína transmembrana tipo mucina expressa
em podócitos de rim humano e é homóloga ao T1α-2, um antígeno expresso
sobre a superfície apical das células alveolares tipo I. A podoplanina é utilizada
como um marcador para células endoteliais linfáticas e linfangiogênese, mas
esta proteína também é expressa em outros tipos celulares, incluindo células
do revestimento epitelial e osteócitos. A expressão de podoplanina é
aumentada em várias doenças malignas, incluindo carcinoma de células
escamosas da boca, do pulmão e da pele, tumores de células granulares,
mesoteliomas e condrossarcomas de baixo grau (ZUSTIN et al., 2010).
A presença de podoplanina foi observada em células epiteliais basais de
lesões odontogênicas com componente cístico neoplásico e não neoplásico.
Também foi detectada a expressão de podoplanina em tecidos germinativos
dentários humanos e em tecidos dentários permanentes, sugerindo que esta
proteína possa estar envolvida no processo de expansão local e no
desenvolvimento das lesões odontogênicas neoplásicas e reativas (ZUSTIN et
al., 2010).
18
A expressão da podoplanina tem sido investigada em tumores e cistos
odontogênicos e essa proteína é expressada principalmente na margem
invasiva das lesões, sendo possível que alguns fatores presentes nos tecidos
adjacentes tenham um forte impacto na sua expressão. No entanto, o
mecanismo de regulação da podoplanina e como ela pode ser afetada pelo
estroma ainda não está bem entendido (ALAEDDINI et al., 2016). A
imunoexpressão de podoplanina foi encontrada em todos os 20 cistos
perirradiculares inflamatórios avaliados no estudo de ALAEDDINI et al. (2016).
19
3 JUSTIFICATIVA
Embora a expressão de marcadores vasculares e a presença de
mastócitos em lesões perirradiculares inflamatórias já tenham sido avaliadas na
literatura, não foram identificados estudos que determinassem o padrão da
expressão destes marcadores em um mesmo grupo de lesões, buscando
avaliar comparativamente granulomas perirradiculares, cistos perirradiculares e
cistos residuais com diferentes componentes inflamatórios, correlacionando-os
com dados clínicos, demográficos, radiográficos e histológicos.
20
4 HIPÓTESE
Existem diferenças na expressão de marcadores vasculares e de
angiogênese e a presença de mastócitos em granulomas perirradiculares,
cistos perirradiculares e cistos residuais com diferentes componentes
inflamatórios.
21
5 PROPOSIÇÃO
O objetivo do presente estudo foi analisar de forma comparativa a
imunoexpressão de marcadores vasculares, incluindo CD34, ICAM-1 e
podoplanina e a presença de mastócitos em granulomas perirradiculares, cistos
perirradiculares e cistos residuais com diferentes componentes inflamatórios,
correlacionando os achados com dados clínicos, demográficos, radiográficos e
histológicos.
22
6 MATERIAIS E MÉTODOS
6.1 Parecer ético
Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Estácio de Sá (CAAE -57488316.7.0000.5284) (Anexo).
6.2 Seleção da amostra
A amostra foi composta por 3 grupos, sendo 5 granulomas
perirradiculares, 15 cistos perirradiculares e 11 cistos residuais diagnosticados
e arquivados no Laboratório de Patologia Bucal da Universidade Estácio de Sá
(localizado na Av. Alfredo Baltazar da Silveira, 580 / cobertura, Recreio dos
Bandeirantes, Rio de Janeiro/RJ, Brasil). Trata-se de um estudo retrospectivo e
comparativo, de cunho laboratorial, em que todos os espécimes utilizados
foram provenientes de procedimentos cirúrgicos perirradiculares e/ou
curetagens, tendo sido acondicionados em formol tamponado a 10% em
frascos adequados para submissão ao laboratório. As informações clínicas
(localização da lesão, presença de alterações clínicas e presença de sintomas),
demográficas (idade e sexo dos pacientes) e radiográficas (tamanho da lesão,
delimitação das bordas, relação com dentes e estruturas adjacentes) de todos
os casos foram obtidas a partir das fichas de registro laboratorial vinculadas
aos espécimes.
23
6.3 Análise histológica
A partir dos blocos de parafina foram realizados cortes de 5 µm, os quais
foram corados em hematoxilina e eosina, tendo sido posteriormente realizada a
análise histológica, utilizando um microscópio óptico de luz contendo uma
câmera digital acoplada (Microscópico Leica, modelo DM500, Alemanha). Os
parâmetros de análise histológica utilizados nos cistos perirradiculares e cistos
residuais foram: tipo de epitélio, sendo classificado em atrófico ou hiperplásico;
intensidade do infiltrado inflamatório, dividida em focal/leve ou
moderada/intensa; e presença de fendas de cristais de colesterol. Nos GP os
mesmos critérios acima também foram avaliados, exceto o tipo de epitélio.
6.4 Reações imunoistoquímicas
Para os ensaios imunoistoquímicos foram realizados cortes de 3 µm a
partir dos blocos de parafina. Os cortes foram dispostos em lâminas
previamente silanizadas com 3-aminopropil-trietoxi-silano (Sigma, ST. Louis,
MO, EUA) e a desparafinização foi feita por meio de dois banhos no xilol por 10
minutos cada sob temperatura ambiente, sendo realizada posterior hidratação
em soluções com concentração decrescente de etanol (100%, 90%, 70% e
50%), seguida por lavagem abundante em água corrente. A recuperação
antigênica foi realizada inserindo-se as lâminas em um berço de vidro, que foi
imerso em um recipiente com solução tampão citrato a 10mM (pH 6,0) e levado
ao micro-ondas (Panasonic modelo NN7809BH, 850W) em potência máxima
24
com duração de 12 minutos. Em seguida, as lâminas foram resfriadas em
temperatura ambiente e foi utilizado o peróxido de hidrogênio a 3% para
inativação da peroxidase endógena, com 5 banhos de 5 minutos cada. Após a
inativação da peroxidase, as lâminas foram lavadas em água corrente e
mergulhadas em leite desnatado durante 5 minutos, seguido da imersão em
solução salina tamponada com fosfato (PBS: phosphate-buffered saline).
A técnica seguiu com a incubação dos anticorpos primários anti-mast
cell tryptase (clone AA1, Dako, Dinamarca, diluição 1:10.000), anti-CD34
(monoclonal, Biocare, EUA, diluição 1:500), anti-ICAM-1 (monoclonal, Santa
Cruz Biotechnology, EUA, diluição 1:500) e anti-podoplanina (clone D2-40,
Biocare, EUA, diluição 1:200), os quais foram diluídos em PBS com 1% de
albumina sérica bovina (BSA, Sigma, ST. Louis, MO, EUA), sendo levados
posteriormente à câmara úmida por um período de 16 horas à temperatura de
4°C. Foram realizados controles positivos (tecidos sabidamente reativos
segundo informações dos fabricantes) e negativos (omissão do anticorpo
primário) em todas as reações.
Após o período de 16 horas, as lâminas foram lavadas em 3 banhos de
PBS e posteriormente incubadas com o anticorpo secundário (LSAB, Dako,
Carpinteria, CA, EUA) por 30 minutos à 37°C. Dando sequência, as lâminas
passaram por três banhos de PBS e foram expostas ao sistema estreptavidina-
biotina-peroxidase (LSAB, Dako, Carpinteria, CA, EUA) por um período de 30
minutos a 37oC. Em seguida, após três lavagens com PBS, as reações foram
evidenciadas com solução de tetracloreto de 3,3’ diaminobenzidina (DAB,
Dako, Carpinteria, CA, EUA) por 5 minutos em temperatura ambiente. Para
25
finalizar o preparo, os cortes foram lavados em água corrente, contra corados
com hematoxilina de Carazzi e montados com Entelan e lamínulas.
6.5 Análise das imagens
Todas as lâminas provenientes das reações imunoistoquímicas para
CD34 e mastócitos foram avaliadas sob microscopia óptica e a marcação foi
categorizada, segundo a intensidade da marcação, em focal/fraca e
moderada/intensa. Para ICAM-1 a expressão foi categorizada em
fraco/moderado e intenso. Para a expressão de podoplanina no epitélio cístico,
a expressão foi categorizada em negativa, basal e total, de acordo com a
espessura envolvida do epitélio. Todas as lâminas foram analisadas por dois
avaliadores previamente treinados e os resultados foram obtidos por consenso.
6.6 Análise estatística
As informações clínicas, demográficas, radiográficas, histológicas e
imunoistoquímicas foram tabuladas e analisadas de forma descritiva e
comparativa, avaliando as diferenças de expressão dos marcadores. Os dados
foram analisados estatisticamente por meio do programa SPSS (Statistical
Program for Social Sciences, IBM, versão 20), tendo como nível de
significância o valor de p<0.05 (5%).
26
7 RESULTADOS
7.1 Dados clínicos, demográficos e radiográficos
A amostra foi composta por 31 lesões, sendo 5 granulomas
perirradiculares (16,1%), 15 cistos perirradiculares (48,4%) e 11 cistos
residuais (35,5%). Quinze pacientes (48,4%) eram do gênero feminino e 16
(51,6%) do gênero masculino. A média de idade dos pacientes foi de 47,7
anos, sendo a idade mínima 11 anos e a máxima 72 anos. A média de idade
dos 5 pacientes com diagnóstico de granuloma perirradicular foi de 41 anos, a
dos 15 pacientes diagnosticados com cisto perirradicular foi de 41,2 anos e a
dos 11 pacientes com cisto residual foi de 59,7 anos.
Treze lesões (41,9%) estavam localizadas na maxila anterior, 7 (22,6%)
na maxila posterior e 11 na mandíbula posterior (35,5%). Dois casos (6,5%)
apresentavam sintomatologia e ambos tinham diagnóstico de cisto
perirradicular. Aumento de volume local e presença de secreção purulenta
estavam presentes em 11 casos (35,5%) e 8 casos (25,8%), respectivamente.
Dos 11 casos com aumento de volume, 1 era um granuloma perirradicular, 6
eram cistos perirradiculares e 4 eram cistos residuais. Dos 8 casos com
presença de secreção purulenta, 3 eram granulomas perirradiculares, 2 eram
cistos perirradiculares e 3 eram cistos residuais.
Em relação ao tamanho radiográfico, os 5 granulomas tiveram média de
9,80 mm, a média dos 15 cistos perirradiculares foi de 20,47 mm e a média dos
cistos residuais foi de 20,91 mm (p=0.041).
27
A distribuição do sexo dos pacientes afetados, da presença de aumento
de volume e de secreção purulenta e da região anatômica afetada não mostrou
diferenças estatisticamente significativas quando comparados os 3 grupos
estudados (Tabela 1).
Tabela 1: Distribuição dos parâmetros clínicos e demográficos por grupo diagnóstico.
Parâmetros Diagnóstico
Valor de p GP CP CR
Sexo Feminino 4 (80%) 6 (40%) 5 (46%)
0.292 Masculino 1 (20%) 9 (60%) 6 (54%)
Aumento de
volume
Não 4 (80%) 9 (60%) 7 (64%)
0.719 Sim 1 (20%) 6 (40%) 4 (36%)
Secreção
purulenta
Não 2 (40%) 13 (87%) 8 (73%)
0.117 Sim 3 (60%) 2 (13%) 3 (27%)
Região
afetada
Maxila anterior 1 (20%) 9 (60%) 3 (27%)
0.365 Maxila posterior 2 (40%) 2 (13%) 3 (27%)
Mandíbula posterior 2 (40%) 4 (27%) 5 (46%)
* GP - Granuloma perirradicular; CP - Cisto perirradicular; CR - Cisto residual
28
7.2 Análise histológica
A análise do tipo de epitélio das lesões císticas mostrou que 11 (35,5%)
apresentaram epitélio atrófico e 15 (48,8%) apresentaram epitélio hiperplásico.
A distribuição do tipo de epitélio entre cistos perirradiculares e residuais não
mostrou diferença estatisticamente significativa (p=0.452) (Tabela 2). A
intensidade do infiltrado inflamatório nas lesões foi classificada como focal/leve
em 16 casos (51,6%) e moderada/intensa em 15 casos (48,4%). A distribuição
da intensidade do infiltrado inflamatório entre granulomas e cistos
perirradiculares e residuais não mostrou diferença estatisticamente significativa
(p=0.452) (Tabela 2).
Tabela 2: Distribuição dos parâmetros histológicos por grupo diagnóstico.
Parâmetros Diagnóstico *
Valor de p GP CP CR
Tipo de
epitélio
Atrófico NA ** 7 (47%) 4 (36%) 0.452
Hiperplásico NA ** 8 (53%) 7 (64%)
Infiltrado
inflamatório
Focal/Leve 3 (60%) 9 (60%) 4 (36%) 0.452
Moderado/Intenso 2 (40%) 6 (40%) 7 (64%)
* GP - Granuloma perirradicular; CP - Cisto perirradicular; CR - Cisto residual; ** Não se aplica
29
7.3 Análise imunoistoquímica
A expressão de CD34 foi considerada focal/fraca em 18 casos (58% da
amostra) e moderada/intensa em 13 casos (42%). A expressão de CD34 foi
considerada moderada/intensa com maior frequência em granulomas
perirradiculares e em cistos residuais, mas sem diferença estatística em
relação aos cistos perirradiculares (Tabela 3 e Figura 1 A e B).
A expressão de podoplanina no epitélio cístico foi negativa em 8 casos e
mostrou positividade basal e total em 10 (32%) e 8 (26%) casos,
respectivamente. Não houve diferenças estatisticamente significativas quando
comparados os 3 grupos estudados (Tabela 3 e Figura 1 C e D). A expressão
de podoplanina foi adicionalmente encontrada no tecido conjuntivo, focalmente
em vasos linfáticos, em fibroblastos e em áreas próximas a fendas negativas
de cristais de colesterol (em 3 cisto perirradiculares e 1 cisto residual).
A expressão de ICAM-1 foi considerada fraca/moderada em 15 casos
(48%) e intensa em 16 casos (52%). A expressão de ICAM-1 foi mais intensa
em granulomas e cistos perirradiculares do que em cistos residuais e esta
diferença foi estatisticamente significativa (p=0.026) (Tabela 3 e Figura 1 E e
F).
A presença de mastócitos foi considerada focal/fraca em 21 casos (68%
da amostra) e moderada/intensa em 10 casos (32%). A presença dos
mastócitos foi mais evidente em granulomas e cistos perirradiculares, mas a
diferença para os cistos residuais não foi estatisticamente significativa (Tabela
3 e Figura 1 G e H).
30
Tabela 3: Distribuição da expressão dos marcadores imunoistoquímicos por grupo diagnóstico.
Expressão imunoistoquímica Diagnóstico *
Valor de p GP CP CR
CD34 Focal / Fraco 2 (40%) 12 (80%) 4 (36%)
0.056 Moderado / Intenso 3 (60%) 3 (20%) 7 (64%)
Podoplanina
Negativo NA ** 6 (40%) 2 (18%)
0.492 Basal NA 5 (33%) 5 (46%)
Total NA 4 (27%) 4 (36%)
ICAM-1 Fraco / Moderado 0 (0%) 7 (47%) 8 (73%)
0.026 Intenso 5 (100%) 8 (53%) 3 (27%)
Mastócitos Focal / Fraco 3 (60%) 10 (67%) 8 (73%)
0.874
Moderado / Intenso 2 (40%) 5 (33%) 3 (27%)
* GP - Granuloma perirradicular; CP - Cisto perirradicular; CR - Cisto residual; ** Não se aplica
A Figura 1 mostra imagens da expressão imunoistoquímica dos
marcadores avaliados em granulomas e cistos perirradiculares e em cistos
residuais. A Figura 2 mostra imagens dos 4 marcadores avaliados no mesmo
caso de Cisto perirradicular.
31
Figura 1. Expressão imunoistoquímica dos marcadores avaliados. CD34 em área subepitelial (A, 40x) e profunda do tecido conjuntivo (B, 40x); Podoplanina mostrando expressão basal (C, 40x) e total (D, 40x) no epitélio; ICAM-1 mostrando expressão epitelial, endotelial e nas células inflamatórias (E e F, 40x); Triptase dos mastócitos (G e H, 40x) (Todos imunoperoxidase).
32
Figura 2. Expressão imunoistoquímica de CD34 (A), Podoplanina (B), ICAM-1 (C) e Triptase dos mastócitos (D) em um Cisto perirradicular (Todos imunoperoxidase, 10x).
Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas com
relação a expressão imunoistoquímica dos marcadores avaliados de acordo
com a intensidade do infiltrado inflamatório presente nas lesões estudadas
(Tabela 4).
33
Tabela 4: Distribuição da expressão dos marcadores imunoistoquímicos de acordo com a intensidade do infiltrado inflamatório.
Expressão imunoistoquímica
Intensidade do infiltrado
inflamatório Valor de p
Focal / Leve Moderado / Intenso
CD34 Focal / Fraco 10 (62%) 8 (53%)
0.605 Moderado / Intenso 6 (38%) 7 (47%)
Podoplanina
Negativo 5 (38%) 3 (24%)
0.607 Basal 5 (38%) 5 (38%)
Total 3 (24%) 5 (38%)
ICAM-1 Fraco / Moderado 9 (56%) 6 (40%)
0.366 Intenso 7 (44%) 9 (60%)
Mastócitos Focal / Fraco 10 (62%) 11 (73%)
0.519 Moderado / Intenso 6 (38%) 4 (27%)
34
8 DISCUSSÃO
Os resultados do presente estudo com relação às informações
demográficas e clínicas da amostra mostraram que as 3 lesões que
compuseram os grupos avaliados foram mais comuns em pacientes adultos,
sem predileção marcante por sexo (LIN et al., 2010; BORGES et al., 2012;
KOIVISTO et al., 2012; ALCANTARA et al., 2013). Nossos resultados
demonstraram adicionalmente que, como esperado, a média de idade dos
pacientes portadores de cistos residuais foi superior à média de idade dos
pacientes que apresentavam granulomas e cistos perirradiculares (LIN et al.,
2010; BORGES et al., 2012; ALCANTARA et al., 2013).
A localização das lesões mostrou que para os 3 grupos a maxila anterior
foi o sítio de predileção, em concordância com a literatura (LIN et al., 2010;
KOIVISTO et al., 2012; ALCANTARA et al., 2013; TAVARES et al., 2017). Com
relação aos aspectos radiográficos, a média de tamanho das lesões císticas
(cistos perirradiculares e cistos residuais) foi maior que a média dos
granulomas perirradiculares, achado também em concordância com a literatura
(ALCANTARA et al., 2013).
Nossos resultados mostraram que não houve diferença com relação ao
padrão predominante de tipo de epitélio de revestimento (atrófico ou
hiperplásico) quando comparados cistos perirradiculares e cistos residuais,
achados semelhantes aos encontrados por SANTOS et al. (2011) estudando
cistos perirradiculares. Estes mesmos autores relataram que o infiltrado
inflamatório encontrado nos cistos perirradiculares avaliados em seu estudo era
35
principalmente intenso, em contraste com nossos resultados. Adicionalmente,
ALCANTARA et al. (2013) relataram que a maioria dos cistos perirradiculares
avaliados em seu estudo eram revestidos por epitélio atrófico e estavam
associados a um infiltrado inflamatório moderado na cápsula cística, em
contraste com nossos resultados.
Quanto à distribuição da expressão dos marcadores imunoistoquímicos
por grupo diagnóstico, o presente estudo encontrou diferença estatisticamente
significativa apenas em relação à expressão de ICAM-1, sendo esta mais
encontrada em granulomas perirradiculares quando comparados com as lesões
císticas. BANDO et al. (1993) encontraram expresso de ICAM-1 nas paredes
vasculares e nas células inflamatórias em todos os cistos perirradiculares
analisados em seu estudo, mas a intensidade de expressão não foi
quantificada. Os resultados do nosso estudo sugerem que a estimulação
inflamatória que determina a expressão de ICAM-1 decresce com a evolução
das lesões perirradiculares inflamatórias, embora tenhamos observado que não
houve diferença estatisticamente significativa entre a expressão da ICAM-1 e a
intensidade do infiltrado inflamatório nos 3 grupos.
Nossos resultados não mostraram diferenças significativas em relação à
expressão de CD34 nos 3 grupos, embora seja possível que a significância
pudesse ter sido atingida se o número de casos em cada grupo fosse maior.
Também não foi observada diferença significativa entre a expressão de CD34 e
a intensidade do infiltrado inflamatório nas lesões estudadas, em contraste com
os resultados de ZIZZI et al. (2012) que encontraram diferença estatisticamente
significativa entre o grau do infiltrado inflamatório e a porcentagem de vasos
36
CD34 positivos em cistos perirradiculares. Nossos resultados sugerem que
algum fator adicional possa estimular a manutenção da expressão de CD34 em
células endoteliais mesmo em áreas com infiltração inflamatória discreta.
A expressão de podoplanina foi frequente na presente amostra,
semelhante aos resultados de ALAEDDINI et al. (2016). Não foi observada
diferença estatisticamente significativa entre a expressão desta proteína no
epitélio de cistos perirradiculares e cistos residuais, sugerindo que a
manutenção de sua expressão ao longo da evolução das lesões císticas
inflamatórias perirradiculares seja constante, independente da persistência do
estímulo inflamatório associado a permanência do dente associado a lesão.
Mastócitos foram encontrados em todas as lesões incluídas em nossa
amostra, porém não houve diferença significativa em relação a sua presença
nos 3 grupos. Além disso, não houve diferença estatisticamente significativa
entre a presença de mastócitos e a intensidade do infiltrado inflamatório nas
lesões perirradiculares e nos cistos residuais analisados, em contraste com os
achados de DE NORONHA SANTOS NETTO et al. (2002), RODINI et al.
(2004) e DRAZIC et al. (2010), os quais observaram maior presença de
mastócitos em áreas mais inflamadas. Outros mecanismos, além da
estimulação inflamatória primária, parecem modular a presença destas células
nas lesões perirradiculares.
37
9 CONCLUSÕES
Os resultados do presente estudo mostraram que não houve diferença
na imunoexpressão de CD34 e podoplanina e com relação à presença de
mastócitos quando comparados granulomas e cistos perirradiculares e cistos
residuais e suas respectivas características clínicas, radiográficas e
histológicas. Em contraste, a expressão de ICAM-1 foi encontrada com maior
frequência em granulomas perirradiculares do que em cistos perirradiculares e
cistos residuais.
38
10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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