Alterações do Metabolismo Alterações do Metabolismo dos Carboidratosdos Carboidratos
Prof. Rodrigo Alves do Carmo
Regulação da concentração de Regulação da concentração de glicose no sangueglicose no sangue
• Interação complexa de muitas vias metabólicas, moduladas por uma gama de hormônios.– Insulina– Hormônios Contra-reguladores: glucagon;
epinefrina; cortisol e hormônio do crescimento (GH)
Diabetes MellitusDiabetes Mellitus• Grupo de distúrbios do metabolismo glicídico, no
qual a glicose é subutilizada, produzindo hiperglicemia.
• Surge devido a anormalidades na produção ou na utilização de insulina.– Anormalidade na produção de insulina:
1) produção deficiente pelas Cs. 2) síntese normal com liberação deficiente.
– Resistência à ação celular da insulina, por deficiência nos receptores ou por reposta pós-receptor anormal.
Diabetes Mellitus Dependente de Insulina, Tipo I
• Destruição auto-imune das células do pâncreas estímulo ambiental (infecção viral) e um determinante genético.
• 5 a 10% dos casos.• geralmente começa na juventude.• início repentino dos sintomas (poliúria,
polidipsia, rápida perda de peso).• deficiência de insulina.
Diabetes Mellitus Não-Dependente de Insulina, Tipo II
• 90% dos casos.• começa na meia-idade ou depois. • geralmente associado com obesidade. • produção normal de insulina, porém há
uma redução da utilização pelo fígado e tecidos periféricos (resistência).
• tratamento com dieta, exercício, medicação oral.
Critérios para Diagnóstico de Diabetes Mellitus adotados pela
OMSGlicose plasmática em jejum (12h):
< 70 mg/dL Hipoglicemia.
70 a 99 mg/dL Normoglicemia.
100 a 125 mg/dL lntolerância à glicose.
126 mg/dL Hiperglicemia.
Intolerância à Glicose em Intolerância à Glicose em Adultas Não-gestantesAdultas Não-gestantes
• Dois critérios devem ser satisfeitos:– Glicose plasmática em jejum entre 100 e 125
mg/dL.– Conc. plasmática de glicose a 2 h no TOTG
entre 140 e 200 mg/dL.
Diabetes MellitusDiabetes Mellitus em Adultas em Adultas Não-gestantesNão-gestantes
• Qualquer um dos seguintes critérios é diagnóstico:– Sintomas clínicos de diabetes e elevação
inequívoca da glicose plasmática 126 mg/dL.
– Glicose em jejum elevada em mais de uma ocasião 126 mg/dL.
– Concentração de glicose a 2h do TOTG 200 mg/dL em mais de uma ocasião.
Teste Oral de Tolerância à Teste Oral de Tolerância à Glicose (Curva Glicêmica)Glicose (Curva Glicêmica)
• O TOTG é indicado nas seguintes situações:– Diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional;– Diagnóstico de Tolerância Alterada à Glicose;– Avaliação de um paciente com um nível
extemporâneo de glicose abaixo de 126 mg/dL e nefropatia; neuropatia ou retinopatia inexplicáveis;
– Dados populacionais em estudos epidemiológicos.
Teste Oral de Tolerância à Teste Oral de Tolerância à Glicose (Curva Glicêmica)Glicose (Curva Glicêmica)
– O teste é mais confiável quando o paciente é ambulatorial e não apresenta outras doenças agudas ou crônicas graves.
– Deve ser precedido de uma dieta com teor adequado de carboidratos durante, pelo menos, três dias (150 g de carboidratos).
– Deve ser efetuado pela manhã após o paciente ter permanecido em jejum de pelo menos 10 h, mas não superior a 16 h.
• Colhem-se amostras de sangue em jejum;
• Dose de 75 g de glicose ou dextrose para homens e mulheres não-grávidas e 100 g para gestantes. Para crianças a dose é de 1,75 g/ Kg no máximo de 75 g.
• Colhem-se amostras a cada 30 min durante 2 h após a ingestão.
– A dose deve ser ingerida pelo paciente em 5 min. A prova é oficialmente iniciada quando o paciente começa a beber. O paciente deve permanecer sentado durante o teste e não fumar. Saber as medicações que podem alterar o teste como anticoncepcionais orais, esteróides, diuréticos a anticonvulsivantes.
– O TOTG é afetado por inúmeros fatores que resultam numa fraca reprodutibilidade.
– A não ser que os resultados sejam bem anormais inicialmente, o teste deve ser executado em duas ocasiões distintas, antes de os resultados serem considerados anormais.
– Fatores que afetam o TOTG:• Inatividade;• Febre;• Estresse;• IAM;• Traumatismo;• Queimaduras.
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
• Intolerância à glicose com o início durante a gravidez atual.
• Os indícios de DMG incluem: – significativa história familiar de Diabetes
Mellitus; – história de um natimorto ou de morte neonatal
não-explicadas; – gestação de uma criança com anomalia
congênita; – parto de criança pesando 4 Kg ou mais.
Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus GestacionalGestacional• Executar entre 24ª e 28ª semana de
gestação em todas as mulheres grávidas acima de 25 anos, não obesas e sem histórico de diabetes na família.
• Dar 50 g de sobrecarga oral de glicose, sem considerar a hora do dia ou a da última refeição.
Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus GestacionalGestacional• Dosar a glicose no plasma 1 h.• Se a glicose for 140 mg/ dL, executar o
TOTG.• TOTG:
– executar pela manhã, após um jejum de 8 a 14 h.– dosar a glicose no plasma em jejum.– dar 100g de glicose por via oral.– dosar a glicose no plasma de hora em hora por 3
horas. – Pelo menos 2 valores devem se exceder aos
seguintes:
Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus GestacionalGestacional• Jejum 95 mg/dL• 1h 180 mg/dL• 2h 155 mg/dL• 3h 140 mg/dL
Critérios para Diagnóstico de Diabetes Mellitus adotados pela OMS
HOMA* = (glicemia de jejum (mg/dL) / 18) x (insulina (μUI/mL) / 22,5)
*homeostatic model assessment
Complicações do Complicações do DiabetesDiabetes MellitusMellitus
• Microangiopatia• Retinopatia• Nefropatia• Neuropatia periférica• Hiperlipidemias• Cetoacidose diabética
Monitoramento do paciente diabético
1) Automonitoramento da glicose sanguínea (glicosímetro)
2) Glicosúria e Cetonúria
3) Hemoglobina glicada
HEMOGLOBINA GLICADA (A1C)
Hemoglobina humana do adulto é constituída de:• Hb A (97% do total) • Hb A2 (2,5% do total)• Hb F (0,5% do total)
Hb A é constituída de quatro cadeias peptídicas, duas e duas .
A1c é formada pela condensação da glicose com a valina N-terminal da cadeia da Hb A.
HbA + Glicose pré - A1c A1chiperglicemia
normoglicemia
50% 25%25%1 mês antes 2 meses antes 3 - 4 meses antes
Data da coleta de sangue para o teste de A1c
A formação da A1c é diretamente proporcional a concentração de glicose no sangue.
O nível de A1c depende da vida média dos glóbulos vermelhos (120 dias).
O percentual de A1c reflete o valor da glicemia 60 a 90 dias anteriores à dosagem.
Frutosamina Frutosamina • Ligação da glicose a proteínas do soro
formando cetoaminas.
• Taxa de renovação mais rápida que a Hb (1/2 vida da albumina de ~ 20 dias), reflete o controle da glicose por um período de 2 a 3 semanas.
Microalbuminúria Microalbuminúria • Pode ser definida como uma taxa de
excreção intermediária entre a normalidade (2,5 - 25 mg/dL) e a macroalbuminúria (> 250mg/dL).
• Importante para detecção precoce da nefropatia diabética.
ATUALIZAÇÃO SOBRE OS NOVOS PADRÕES DA ADA PARA A PRÁTICA CLÍNICA EM
DIABETES
1. O teste de hemoglobina glicada (A1C) está agora indicado como um dos parâmetros para o diagnóstico do diabetes e de pré-diabetes.- O diagnóstico de diabetes pode ser feito quando o nível de A1C for superior a 6,5%. Valores entre 5,7% e 6,4% são agora indicativos diagnósticos para pré-diabetes.- Ficam mantidos os demais critérios diagnósticos baseados em testes de glicemia.
ATUALIZAÇÃO SOBRE OS NOVOS PADRÕES DA ADA PARA A PRÁTICA CLÍNICA EM
DIABETES 2. Metas glicêmicas para adultos.- Fica mantida a meta de A1C ao redor de 7% para caracterização do bom controle glicêmico em pacientes com DM-1 ou DM-2.- A meta mais rígida de A1C menor que 7% pode ser definida desde que não aumente o risco de hipoglicemia ou outras complicações do tratamento.- A meta mais liberal de A1C maior que 7% pode ser adequada para pacientes com hipoglicemias severas, expectativa de vida limitada e complicações graves entre outras.
ATUALIZAÇÃO SOBRE OS NOVOS PADRÕES DA ADA PARA A PRÁTICA CLÍNICA EM
DIABETES 3. Quando realizar testes de rastreio para diabetes tipo 2.- Em indivíduos adultos assintomáticos: em qualquer idade, desde que apresentem sobrepeso ou obesidade, além de um ou mais fatores adicionais de risco para o diabetes.- Em indivíduos sem fatores de risco: somente após os 45 anos de idade.- Em mulheres que apresentarem diabetes gestacional: testes de rastreio para diabetes devem ser realizados entre 6 a 12 semanas após o parto.
4.Hipoglicemias• Distúrbio causado por um desequilíbrio
entre a ingestão, a produção endógena e a utilização de glicose.
• Concentração de glicose no sangue
abaixo da faixa de jejum (<70mg/dl);
• Sintomas decorrentes da descarga simpática: fraqueza, tremor, sudorese, náusea, pulso rápido, tontura, fome, desconforto epigástrico.
• Glicose plasmática abaixo de 20 a 30 mg/ dL grave disfunção no SNC Neuroglicopenia: dor de cabeça, confusão, letargia, convulsões, perda de consciência e morte.
4.1. Hipoglicemia de Jejum em adultos
• Medicamentos: propranolol, salicilatos, disopiramida, hipoglicemiantes orais, superdosagem de insulina;
• Etanol inibe a gliconeogênese• Lesão hepática: álcool, hepatite;• Deficiência de hormônios: glucagon,
epinefrina, cortisol, GH;• Insulinoma: tumor nas Cs. .
4.2. Hipoglicemia Pós-prandial (Reacional)
• Paciente se queixa de sintomas autonômicos 1 h a 3 h após alimentação, e parece obter alívio pela ingestão de alimentos que dura de 30 a 45 minutos.
• A melhor estratégia é obter uma amostra de sangue, quando o paciente está experimentando os sintomas. Se não for possível executa-se o teste de tolerância por 5 h após uma refeição.
• Diagnóstico satisfazer a tríade: baixa concentração de glicose; sintomas típicos; alívio com administração de glicose.
4.3. Hipoglicemia Neonatal• Bebês de mães diabéticas, erros
hereditários do metabolismo.
4.4. Investigação Laboratorial
• Glicose sanguínea• Glicemia pós-prandial (2h)• TOTG• Peptídeo C do plasma