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Dor Lombar
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Introdução
A dor lombar constitui uma causa freqüente de morbidade e incapacidade, sendo sobrepujada apenas pela cefaléias na escala dos distúrbios que afetam o homem. No entanto, quando do atendimento primário por médicos não-especialistas, para apenas 15% das lombalgias e lombociatalgias se encontra uma causa especifica.
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Dificuldades no estudo e na abordagem
Inexistência de uma fidedigna correlação entre os achados clínicos e os de imagem.
Dificuldade em determinar com precisão o local de origem da dor, exceto nos acometimentos radículo-medulares.
Há escassas e inadequadas informações quanto aos achados anatômicos e histológicos das estruturas possivelmente comprometidas, o que torna difícil a interpretação do fenômeno doloroso.
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Síndrome Dolorosa Lombar
A caracterização da etiologia da doença lombar é um processo eminentemente clínico, onde exames complementares servem para confirmar uma hipótese diagnóstica.
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Classificação
As lombalgias, lombociatalgias e ciáticas são divididas em agudas ou lumbagos, subagudas e crônicas.
Podem ser primárias ou secundárias (neoplasia, inflamatória, infecciosas, metabólicas, traumáticas, degenerativas e funcionais).
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Lombalgia mecânica comum
É a forma mais prevalente das causas de natureza mecânico-degenerativa.
Na maioria dos casos se limita à região lombar e nádegas.
Apresenta dor súbita pela manha acompanha de escoliose antálgica .
Episódio doloroso se resume em 3 ou 4 dias com ou sem tratamento.
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Hérnia de Disco
Ao realizar um esforço de flexão o disco nuclear é impelido para trás, mas é contido pelas fibras do anel fibroso.
A noite ocorre elevação da pressão intra discal pelo transporte de liquido, nesse momento as fibras se rompem.
Durante as primeiras horas do dia, à sintomatologia de quadro doloroso agudo, intenso, com irradiação da dor para um ou outro MI, apresentando manobras de compressão radicular positivas.
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Hérnia de Disco
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Hérnia de Disco
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Osteoma Osteóide
Dor desencadeada pela liberação de prostaglandinas pelas células tumorais durante a madrugada.
Nesse período pacientes queixam-se de dor ou no começo do dia.
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Osteoma Osteóide
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Estreitamento do Canal Raquidiano Artrósico
A dor lombar pode ser noturna;outras vezes ela se associa a ciatalgia uni ou bilateral intensa, que melhora ao sentar-se.
Pode apresentar dor na panturrilha e de claudicação neurogênica intermitente.
A dor piora ao caminhar ladeira abaixo e melhora ladeira acima.
Apresenta Lasègue negativo e Romberg positivo . Extensão da coluna lombar por 30s desencadeia
dor.
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Espondilite anquilosante
Pseudociatalgia alternante. Lombalgia de caráter insidioso. Antes dos 4o anos de idade. Duração maior que 3 meses. Rigidez matinal e melhora com
atividade física.
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Espondilite anquilosante
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Relação entre:
A dor e a atividade corporal ou repouso. Associação da dor com queixas sistêmicas. Tipo de irradiação da dor e sua distribuição
dermatomérica ou não.(Síndrome da Faceta articular).
Dor de origem raquidiana ou extra- raquidiana.
Dor psicossomatica.
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Elementos do exame neurológico.
Flexão e extensão da coluna lombar: flexão piora a dor da hérnia de disco; extensão dor piora no estreitamento artrósico do canal raquidiano.
Manobra de Valsalva: na compressão radicular provoca exacerbação da dor ou irradiação dela até o pé.
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Elementos do exame neurológico.
Manobra de Romberg: é positivo quando o paciente oferece resistência a flexão do pé. Costuma ser positivo na estenose do canal.
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Elementos do exame neurológico.
Manobra de Lasègue: positiva quando exacerba a dor no dermátomo de L4-L5, ou L5-S1; a 60 graus comprova compressão radicular.
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Elementos do exame neurológico.
Sinal das pontas: calcanhares L5 ponta do pé S1 Sinal do arco da corda: paciente
apresentando lasègue positivo faz-se flexão do joelho, se houver redução da dor. O sinal é positivo para hérnia discal.
Sinais não-orgânicos de lombalgias psicossomáticas.
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Sinais de Alerta
Sinais ou sintomas de enfermidades sistêmicas que não à lombalgia aguda mecânica.
Tumor: idade acima de 50 ou abaixo de 20 anos, história de câncer,febre, calafrios, perda de peso.
Infecção: infecções recentes, dependentes químicos, imunossuprimidos, dor com piora noturna ou em decúbito dorsal.
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Sinais de Alerta
Fratura: Trama maior, trauma menor em idoso ou osteoporóticos.
Síndrome da cauda eqüina: anestesia em sela, disfunção de bexiga, déficit neurológico progressivo ou grave em membros inferiores.
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Diagnóstico Complementar
A TC e RNM tem indicação nas lombalgias e ciatalgias agudas de evolução insatisfatória, cuja causa não foi determinada em seis semanas de tratamento clínico.
A TC oferece boa avaliação dos desarranjos discais, degeneração da face intervertebral, articulações zigapofisárias, canal vertebral, recessos laterais e forames intervertebrais.
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Diagnóstico Complementar
A RNM oferece boa avaliação dos desarranjos discais, alterações degenerativas, canal vertebral, cone medular, raízes da cauda eqüina e medula óssea.
Eletroneuromiografia não esta indicada nas lombalgias agudas e crônicas e nas lombociatalgias agudas.
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Diagnóstico Complementar
Densitometria óssea: não esta indicada como método de investigação inicial.
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Tratamento Conservador
O repouso é eficaz tanto na lombalgias, como nas lombociatalgias e ciáticas.
O posicionamento é feito em decúbito supino, com joelhos fletidos e pés apoiados sobre o leito e com flexão das pernas em 90 graus com as coxas; assim reduz a pressão sobre os discos intervertebrais e a musculatura paravertebral.
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Medicamentos
Acetaminofen (paracetamol). Dipirona. Ac. acetilsalicílico. Clonixinato de lisina. Viminol. Flupirtina. Opióides boa opção nas lombalgias e
ciatalgias agudas.
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Medicamentos
Fosfato de codeína. Cloridrato de tramadol. Corticoesteróides oferece vantagem
na compressão radicular. Carisoprodol e Ciclobenzaprina são
indicados na lombalgia aguda, mas a utilização prolongada não é recomendada.
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Medicamentos
Benzodiazepínicos: não são indicados. Antidepressivos Tricíclicos: são uma
boa opção nas lombalgias crônicas. Calcitonina: apenas em caso de
fratura osteoporótica, dor óssea por metástases e doença de Paget.
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Tratamento Cirúrgico
Na hérnia discal que apresenta déficit neurológico grave e agudo (menos 3 semanas).
Lombociatalgia hiperálgica. Síndrome da cauda eqüina. Lombalgias infecciosas
(espondiodiscites). Canal lombar estreito.
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Tratamento Cirúrgico
Claudicação neurogênica intermitente incapacitante e progressiva.
Radiculopatia unilateral. Espondilolise. Espondilolistese. Espondilolistese degenerativa.
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Reabilitação
Os exercícios aeróbicos e de fortalecimento da musculatura paravertebral são comprovadamente eficazes.
Educação e o esclarecimento dos pacientes são fundamentais para a sua reabilitação.