Entregar esta ficha conjuntamente com as fotografias até ao dia 4 de Maio 2012.

ENTREGAR NUM ENVELOPE FECHADO COM O PSEUDÓNIMO NO EXTERIOR (ver regulamento do concurso)

NOME _________________________________________________________________________________________

PSEUDÓNIMO ___________________________________________________________________________________

IDADE_______________

N.º BILHETE DE IDENTIDADE/CARTÃO DO CIDADÃO_____________________________

MORADA________________________________________________________________________________________

E-MAIL__________________________________________________________________________________________

TELEFONE__________________________

FOTOGRAFIAS ENTREGUES:

1. Categoria___________________________ Título___________________________________________________________________________________________Identificação do local_______________________________________________ Data da imagem ___/_____/20___

2. Categoria___________________________ Título___________________________________________________________________________________________Identificação do local_______________________________________________ Data da imagem ___/_____/20___

3. Categoria___________________________ Título___________________________________________________________________________________________Identificação do local_______________________________________________ Data da imagem ___/_____/20___

Data de entrega ___/_____/20___Assinatura ___________________________________________

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