EpidemiologiaEpidemiologia DiagnósticoDiagnóstico Transmissão materno-infantilTransmissão materno-infantil
EpidemiologiaEpidemiologia DiagnósticoDiagnóstico Transmissão materno-infantilTransmissão materno-infantil
Hepatite C e Gravidez
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Faculdade de Medicina - FAMED
Departamento de Gineco-Obstetrícia
Ernesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-FilhoErnesto Antonio Figueiró-Filho
1989 - CHOO et al VHC - 80 - 90% das HNANB
1989 - CHOO et al VHC - 80 - 90% das HNANB
Família Flaviviridae
Tamanho 30 - 60 nm
Genoma RNA hélice simples
envelope lipídico
9400 nucleotídeos
Família Flaviviridae
Tamanho 30 - 60 nm
Genoma RNA hélice simples
envelope lipídico
9400 nucleotídeos
Vírus da Hepatite CVírus da Hepatite CVírus da Hepatite CVírus da Hepatite C
40-60 nm40-60 nm
5’ UTR5’ UTR 3’ UTR3’ UTR
CC E1E1 E2E2 NS2NS2 NS3NS3
NS4ANS4A
NS4BNS4B NS5ANS5A NS5BNS5B
CC E1E1 E2E2 NS2NS2 NS3NS3 AA NS4NS4 NS5ANS5A NS5BNS5BBB
P7P7
CoreCore
EnvelopeEnvelope
ProteaseProtease
Serine proteaseSerine
protease
Protease CofactorProtease Cofactor
RNA polimeraseRNA polimerase
Serine ProteaseSerine ProteaseSinal hospedeiro peptidaseSinal hospedeiro peptidase
HelicaseHelicase
Vírus da hepatite CVírus da hepatite C
Genoma e produtos do geneGenoma e produtos do gene
Proteína estrutural região codificadoraProteína estrutural região codificadora
Proteína não estrutural região codificadora
Proteína não estrutural região codificadora
Tipo 66 - 69
Subtipo 77 - 80
Isolados 91 - 95
Quasispecies > 98
Similaridade de sequência (%)Categoria
Vírus da hepatite CVírus da hepatite C
4444 2222
aaaa cccc
bbbb
6666
1111
3333
5555
bbbbaaaabbbbaaaa
cccc
Tipos e subtipos do VHC Tipos e subtipos do VHC Tipos e subtipos do VHC Tipos e subtipos do VHC
SIMMONDS et al, 1993SIMMONDS et al, 1993SIMMONDS et al, 1993SIMMONDS et al, 1993
Vírus da Hepatite CVírus da Hepatite CVírus da Hepatite CVírus da Hepatite C
Infecção agudaInfecção agudaInfecção agudaInfecção aguda
Ictérica (< 10%)Ictérica (< 10%)Ictérica (< 10%)Ictérica (< 10%)
Anictérica (> 90%) Anictérica (> 90%) Anictérica (> 90%) Anictérica (> 90%)
CuraCura 10-15%10-15% CuraCura 10-15%10-15%
““Portador” Portador” Crônico Hepatite crônica Hepatite crônica 20-25%20-25% 60-70%““Portador” Portador” Crônico Hepatite crônica Hepatite crônica 20-25%20-25% 60-70%
Cirrose Cirrose Cirrose Cirrose
20-25%20-25%20-25%20-25%
? HCC? HCC
I.H. I.H.
? HCC? HCC
I.H. I.H. 5-10%5-10%5-10%5-10%
<5%<5%<5%<5%
História Natural da Infecção pelo VHCHistória Natural da Infecção pelo VHCHistória Natural da Infecção pelo VHCHistória Natural da Infecção pelo VHC
> 90%> 90%> 90%> 90%
Hepatite crônica Hepatite crônica (>80%)(>80%)
Cirrose Cirrose ((rararara))
Hepatite crônica Hepatite crônica (>80%)(>80%)
Cirrose Cirrose ((rararara))
RNA-VHCRNA-VHCRNA-VHCRNA-VHC
Tempo após exposiçãoTempo após exposiçãoTempo após exposiçãoTempo após exposição
Tít
ulo
Tít
ulo
Tít
ulo
Tít
ulo
anti-VHCanti-VHCanti-VHCanti-VHC
ALTALTALTALT
NormalNormalNormalNormal
0000 1111 2222 3333 4444 5555 6666 1111 2222 3333 4444AnosAnosAnosAnosMesesMesesMesesMeses
infecção crônica VHCinfecção crônica VHC
PI: 7 sem (3-20 sem)PI: 7 sem (3-20 sem)
• Doença pouco sintomática• ALT normal em 1/3 dos casos• ALT flutuante em 2/3 dos casos• Não há boa correlação entre ALT e gravidade
da lesão histológica• Alterações histológicas mínimas a moderadas
proporcionais à duração da infecção
• Doença pouco sintomática• ALT normal em 1/3 dos casos• ALT flutuante em 2/3 dos casos• Não há boa correlação entre ALT e gravidade
da lesão histológica• Alterações histológicas mínimas a moderadas
proporcionais à duração da infecção
Seqüelas mais graves no adultoSeqüelas mais graves no adultoSeqüelas mais graves no adultoSeqüelas mais graves no adulto
infecção crônica VHCinfecção crônica VHC
Características clínicas
EpidemiologiaEpidemiologiaEpidemiologiaEpidemiologia
Estima-se que 3% (170 milhões) da população mundial esteja infectado pelo VHCÉ a principal causa de hepatite NANB
EUA28.000 casos novos/ano2.700.000 portadores de infecção crônica
Infecção pelo VHCInfecção pelo VHC
Infecção pelo vírus da Hepatitis C Infecção pelo vírus da Hepatitis C EUAEUA
Infecção pelo vírus da Hepatitis C Infecção pelo vírus da Hepatitis C EUAEUA
Novas infecções /ano 1985-89 242,000 2001 25,000
Mortes por ins. hepática Raras
Pessoas sempre infectadas
(1.8%) 3.9 milhões (3.1-4.8)*
Pessoas com infecção crônica 2.7 milhões (2.4-3.0)*
HC –VHC 40% - 60%
Mortes por doença crônica/ano 8,000-10,000
Novas infecções /ano 1985-89 242,000 2001 25,000
Mortes por ins. hepática Raras
Pessoas sempre infectadas
(1.8%) 3.9 milhões (3.1-4.8)*
Pessoas com infecção crônica 2.7 milhões (2.4-3.0)*
HC –VHC 40% - 60%
Mortes por doença crônica/ano 8,000-10,000
CDCCDC
VHC - EpidemiologiaVHC - Epidemiologia
Fatores de riscoFatores de riscopara Hepatite Cpara Hepatite CFatores de riscoFatores de riscopara Hepatite Cpara Hepatite C Drogas Drogas
injetáveisinjetáveisDrogas Drogas
injetáveisinjetáveisMúltiplosMúltiplos
parceiros sexuaisparceiros sexuaisMúltiplosMúltiplos
parceiros sexuaisparceiros sexuais
Tratamento c/ fatoresTratamento c/ fatores de coagulaçãode coagulação
antes 1987antes 1987
Tratamento c/ fatoresTratamento c/ fatores de coagulaçãode coagulação
antes 1987antes 1987HemodiáliseHemodiáliselongo prazolongo prazoHemodiáliseHemodiáliselongo prazolongo prazo
Transfusão sangue ou Transfusão sangue ou tx órgãostx órgãos
antes de 1992antes de 1992
Transfusão sangue ou Transfusão sangue ou tx órgãostx órgãos
antes de 1992antes de 1992
nascimento de mãesnascimento de mãesinfectadasinfectadas
nascimento de mãesnascimento de mãesinfectadasinfectadas
Injeções de massaInjeções de massae práticas tradicionaise práticas tradicionais
Injeções de massaInjeções de massae práticas tradicionaise práticas tradicionais
• 0,2% em crianças < 12 anos0,2% em crianças < 12 anos
• 1,4% entre 12 -19 anos1,4% entre 12 -19 anos
• 28.000 casos novos/ano <18 anos28.000 casos novos/ano <18 anos
• 68.000 casos com infecção crônica68.000 casos com infecção crônica
• 0,2% em crianças < 12 anos0,2% em crianças < 12 anos
• 1,4% entre 12 -19 anos1,4% entre 12 -19 anos
• 28.000 casos novos/ano <18 anos28.000 casos novos/ano <18 anos
• 68.000 casos com infecção crônica68.000 casos com infecção crônica
Prevalência da infecção pelo VHC na infância
Prevalência da infecção pelo VHC na infância
HC-VHC na infância HC-VHC na infância
Transmissão em criançasTransmissão em criançasTransmissão em criançasTransmissão em crianças
• ParenteralParenteral
• Materno-infantilMaterno-infantil
• Co-infecção com HIVCo-infecção com HIV
• ParenteralParenteral
• Materno-infantilMaterno-infantil
• Co-infecção com HIVCo-infecção com HIV
transmissão materno-infantiltransmissão materno-infantil
Modos de transmissãoModos de transmissão Modos de transmissãoModos de transmissão
Principal fonte de infecção
Antes de 1992- transfusão de sangue e derivados
Após 1992- materno - infantil
VHC na infância VHC na infância
• Clareamento do vírus é raroClareamento do vírus é raro
• Alta taxa de cronicidade, rara evolução para cirrose Alta taxa de cronicidade, rara evolução para cirrose hepáticahepática
• Demonstrado por estudos moleculares e análiseDemonstrado por estudos moleculares e análiseda árvore filogenéticada árvore filogenética
• Taxa menor em comparação ao VHB e HIVTaxa menor em comparação ao VHB e HIV
• TMI está restrita principalmente nos casos com TMI está restrita principalmente nos casos com viremia detectável durante a gravidez ou partoviremia detectável durante a gravidez ou parto
• Clareamento do vírus é raroClareamento do vírus é raro
• Alta taxa de cronicidade, rara evolução para cirrose Alta taxa de cronicidade, rara evolução para cirrose hepáticahepática
• Demonstrado por estudos moleculares e análiseDemonstrado por estudos moleculares e análiseda árvore filogenéticada árvore filogenética
• Taxa menor em comparação ao VHB e HIVTaxa menor em comparação ao VHB e HIV
• TMI está restrita principalmente nos casos com TMI está restrita principalmente nos casos com viremia detectável durante a gravidez ou partoviremia detectável durante a gravidez ou parto
transmissão materno-infantiltransmissão materno-infantil
MãesMães
PCR-VHC+ HIV-
PCR-VHC+ HIV+
PCR-VHC-(anti-VHC+) HIV-
15,8%(11,8 – 19,8%)
6,2%(4,6 – 7,8%) 0%
BJM, 1997BJM, 1997
23 ESTUDOS23 ESTUDOS
transmissão materno-infantiltransmissão materno-infantil
transmissão materno-infantiltransmissão materno-infantiltransmissão materno-infantiltransmissão materno-infantil
LamLamZuccottiZuccottiPaccagniniPaccagniniManziniManziniBossiBossiTovoTovoZenettiZenettiMazzaMazzaGranovskyGranovskyRestiResti
CombinadoCombinado
LamLamZuccottiZuccottiPaccagniniPaccagniniManziniManziniBossiBossiTovoTovoZenettiZenettiMazzaMazzaGranovskyGranovskyRestiResti
CombinadoCombinado
0.380.38 (0.03, 4.19)(0.03, 4.19)1.881.88 (0.30, 11.78)(0.30, 11.78)2.202.20 (0.44, 10.98)(0.44, 10.98)4.714.71 (0.18, 122.35)(0.18, 122.35)2.642.64 (0.66, 10.53)(0.66, 10.53)4.584.58 (1.34, 15.67)(1.34, 15.67)8.828.82 (3.17, 24.53)(3.17, 24.53)5.115.11 (0.86, 30.39)(0.86, 30.39)1.731.73 (0.32, 9.29)(0.32, 9.29)1.981.98 (1.21, 3.24)(1.21, 3.24)
2.822.82 (1.78, 4.45)(1.78, 4.45)
0.380.38 (0.03, 4.19)(0.03, 4.19)1.881.88 (0.30, 11.78)(0.30, 11.78)2.202.20 (0.44, 10.98)(0.44, 10.98)4.714.71 (0.18, 122.35)(0.18, 122.35)2.642.64 (0.66, 10.53)(0.66, 10.53)4.584.58 (1.34, 15.67)(1.34, 15.67)8.828.82 (3.17, 24.53)(3.17, 24.53)5.115.11 (0.86, 30.39)(0.86, 30.39)1.731.73 (0.32, 9.29)(0.32, 9.29)1.981.98 (1.21, 3.24)(1.21, 3.24)
2.822.82 (1.78, 4.45)(1.78, 4.45)
EstudoEstudoEstudoEstudo RRRR(95% IC) (95% IC) RRRR(95% IC) (95% IC) RRRR RRRR (95% IC)(95% IC) (95% IC)(95% IC)
Risco de TMI do VHC de mães HIV+ comparado com mães HIV-Risco de TMI do VHC de mães HIV+ comparado com mães HIV-Risco de TMI do VHC de mães HIV+ comparado com mães HIV-Risco de TMI do VHC de mães HIV+ comparado com mães HIV-
0.10.10.10.1 0.10.10.10.1 5555 101010101111 Pappalardo,2003
transmissão materno-infantiltransmissão materno-infantiltransmissão materno-infantiltransmissão materno-infantil
BossiBossiGranovskyGranovskyMazzaMazzaPaccagniniPaccagniniRestiRestiZanettiZanettiZucottiZucotti
CombinadoCombinado
BossiBossiGranovskyGranovskyMazzaMazzaPaccagniniPaccagniniRestiRestiZanettiZanettiZucottiZucotti
CombinadoCombinado
2.332.33 (0.53, 10.27)(0.53, 10.27)1.071.07 (0.18, 6.29)(0.18, 6.29)0.920.92 (0.15, 5.51)(0.15, 5.51)1.401.40 (0.20, 9.87)(0.20, 9.87)1.431.43 (0.86, 2.38)(0.86, 2.38)8.178.17 (2.87, 23.28)(2.87, 23.28)1.331.33 (0.18, 9.73)(0.18, 9.73)
1.971.97 (1.04, 3.74)(1.04, 3.74)
2.332.33 (0.53, 10.27)(0.53, 10.27)1.071.07 (0.18, 6.29)(0.18, 6.29)0.920.92 (0.15, 5.51)(0.15, 5.51)1.401.40 (0.20, 9.87)(0.20, 9.87)1.431.43 (0.86, 2.38)(0.86, 2.38)8.178.17 (2.87, 23.28)(2.87, 23.28)1.331.33 (0.18, 9.73)(0.18, 9.73)
1.971.97 (1.04, 3.74)(1.04, 3.74)
EstudoEstudoEstudoEstudo RRRR(95% IC) (95% IC) RRRR(95% IC) (95% IC) RRRR RRRR (95% IC)(95% IC) (95% IC)(95% IC)
Risco de TMI- VHC de mães virêmicas para VHC/HIV+ Risco de TMI- VHC de mães virêmicas para VHC/HIV+ comparado com mães virêmicas para VHC/HIV-comparado com mães virêmicas para VHC/HIV-
Risco de TMI- VHC de mães virêmicas para VHC/HIV+ Risco de TMI- VHC de mães virêmicas para VHC/HIV+ comparado com mães virêmicas para VHC/HIV-comparado com mães virêmicas para VHC/HIV-
0.10.10.10.1 0.10.10.10.1 5555 101010101111
RNRN 3-4 3-4 7-8 7-8 11-12 11-12 15-16 15-16 19-2019-2000
2020
4040
6060
8080
100100
n= 390 crianças anti-VHC+ e PCR-VHC -n= 390 crianças anti-VHC+ e PCR-VHC -
Resti et al. BMJ 1998Resti et al. BMJ 1998
%Anti-VHC+
%Anti-VHC+
mãe RNA+mãe RNA+
mãe RNA -mãe RNA -
mesesmeses
transmissão materno-infantiltransmissão materno-infantil
Definição de transmissão materno- infantil
• Anti-VHC positivo em cças mais de 18 m. de idade
• RNA-VHC positivo em cças a partir de 3 m. de idade
• RNA-VHC positivo em pelo menos duas dosagens
• Aminotransferases elevadas
• Genótipo idêntico mãe e filho
• Anti-VHC positivo em cças mais de 18 m. de idade
• RNA-VHC positivo em cças a partir de 3 m. de idade
• RNA-VHC positivo em pelo menos duas dosagens
• Aminotransferases elevadas
• Genótipo idêntico mãe e filho
transmissão materno-infantiltransmissão materno-infantil
Hepatite aguda Hepatite aguda Níveis circulantes de vírus maternoNíveis circulantes de vírus materno Co-infecção com HIVCo-infecção com HIV Genótipo Genótipo RNA-VHC no fluído amnióticoRNA-VHC no fluído amnióticoTipo de parto (cesárea vs vaginal)Tipo de parto (cesárea vs vaginal) Múltiplas gestaçõesMúltiplas gestações Leite maternoLeite materno HLA DR13HLA DR13
Hepatite aguda Hepatite aguda Níveis circulantes de vírus maternoNíveis circulantes de vírus materno Co-infecção com HIVCo-infecção com HIV Genótipo Genótipo RNA-VHC no fluído amnióticoRNA-VHC no fluído amnióticoTipo de parto (cesárea vs vaginal)Tipo de parto (cesárea vs vaginal) Múltiplas gestaçõesMúltiplas gestações Leite maternoLeite materno HLA DR13HLA DR13
Fatores de riscoFatores de risco
transmissão materno-infantiltransmissão materno-infantil
Intra-úteroIntra-úteroMães com hepatite aguda no último trimestre da Mães com hepatite aguda no último trimestre da gravidezgravidez
Intra-úteroIntra-úteroMães com hepatite aguda no último trimestre da Mães com hepatite aguda no último trimestre da gravidezgravidez
O momento em que ocorre a transmissão viral não está determinada
Giacchino et al.,1998Giacchino et al.,1998Giacchino et al.,1998Giacchino et al.,1998
Mães VHC+ que tiveram 1 filho infectado não temMães VHC+ que tiveram 1 filho infectado não tem
maior probabilidade de infectar um segundo filhomaior probabilidade de infectar um segundo filhoMães VHC+ que tiveram 1 filho infectado não temMães VHC+ que tiveram 1 filho infectado não tem
maior probabilidade de infectar um segundo filhomaior probabilidade de infectar um segundo filhoResti et al, 2000Resti et al, 2000Resti et al, 2000Resti et al, 2000
transmissão materno-infantiltransmissão materno-infantil
Considerações
Viremia materna X carga viral X taxa de TMI do VHCViremia materna X carga viral X taxa de TMI do VHCViremia materna X carga viral X taxa de TMI do VHCViremia materna X carga viral X taxa de TMI do VHC
> 106 cópias/ml 35 – 50%
< 106 cópias/ml 6%
Ohto et al., 1994
TMI somente com > 5 x 106 cópias/ml próximo ao parto
Lin et al, 1995Lin et al, 1995Moriya et al, 1995 Moriya et al, 1995 Lin et al, 1995Lin et al, 1995Moriya et al, 1995 Moriya et al, 1995
403 grávidas anti-VHC+275 (68%) – RNA-VHC+13 (5% RN) – RNA-VHC+0 RN com mãe RNA-VHC – se infectounão houve diferença na carga viral entre as mães quetransmitiram ou não o VHC
Resti et al, 1998
transmissão materno-infantiltransmissão materno-infantil
p<0.001
Transmissão vertical6/13 mães VHC+genótipos 1b ou 3a
0/8 mães VHC+Genótipos 1a ou 2b
Mesma taxa de transmissão vertical em mães VHC+genótipos 1a, 2b e 3a
Zucotti et al,1995Zucotti et al,1995Zucotti et al,1995Zucotti et al,1995
Moriya et al, 1995Moriya et al, 1995Moriya et al, 1995Moriya et al, 1995
GenótiposGenótiposGenótiposGenótipos
Zanetti et al, 1999Zanetti et al, 1999Zanetti et al, 1999Zanetti et al, 1999
Não há correlação da taxa de transmissão e os diferentes genótipos
transmissão materno-infantiltransmissão materno-infantil
Tipo de partoTipo de partoTipo de partoTipo de parto
cesárea eletiva antes da rotura de membranas
< risco de transmissão do VHC comparado ao parto normal ou cesárea de emergência
Gibb et al, 2000Gibb et al, 2000Gibb et al, 2000Gibb et al, 2000
Vaginal 4 %
Cesárea 6 %
Resti et al,1998Resti et al,1998
transmissão materno-infantiltransmissão materno-infantil
• RNA-VHC e anti-VHC podem ser detectados no LMRNA-VHC e anti-VHC podem ser detectados no LM
• Mães VHC+ e HIV- : a maioria dos estudos não Mães VHC+ e HIV- : a maioria dos estudos não
demonstrou associação entre aleitamento materno demonstrou associação entre aleitamento materno
e transmissão do VHC ao RNe transmissão do VHC ao RN
• Há estudos demonstrando a presença de RNA-VHC Há estudos demonstrando a presença de RNA-VHC
no LM de mães virêmicas e transmissão aos RNno LM de mães virêmicas e transmissão aos RN
• RNA-VHC e anti-VHC podem ser detectados no LMRNA-VHC e anti-VHC podem ser detectados no LM
• Mães VHC+ e HIV- : a maioria dos estudos não Mães VHC+ e HIV- : a maioria dos estudos não
demonstrou associação entre aleitamento materno demonstrou associação entre aleitamento materno
e transmissão do VHC ao RNe transmissão do VHC ao RN
• Há estudos demonstrando a presença de RNA-VHC Há estudos demonstrando a presença de RNA-VHC
no LM de mães virêmicas e transmissão aos RNno LM de mães virêmicas e transmissão aos RN
Aleitamento maternoAleitamento materno
transmissão materno-infantiltransmissão materno-infantil
1.474 mães VHC+, 503 (35% HIV+) 9,2% RN-VHC+
European Paediatric Hepatitis C Virus Network, 2001European Paediatric Hepatitis C Virus Network, 2001European Paediatric Hepatitis C Virus Network, 2001European Paediatric Hepatitis C Virus Network, 2001
Mães VHC+/ HIV-p. normal x cesárea (OR=1,17 p=0,66))
LM x não LM (OR=1,07 p=0,83)
Mães VHC+ / HIV+ p.cesárea 60% menosprovável de ter cça infectada (OR=0,36 p=0,01)
LM 4x maior probabilidadede infectar o RN (OR=6,41 p=0,03)
Mães VHC+ / HIV+ p.cesárea 60% menosprovável de ter cça infectada (OR=0,36 p=0,01)
LM 4x maior probabilidadede infectar o RN (OR=6,41 p=0,03)
Cças infectadas pelo HIV tinham probabilidade 3-4 xde serem também infectadas pelo VHCCças infectadas pelo HIV tinham probabilidade 3-4 xde serem também infectadas pelo VHC
transmissão materno-infantiltransmissão materno-infantil
65 grávidas anti-VHC+, RNA-VHC+, HIV-ALT normal100% RNA-VHC+ no colostro
3 meses pós parto5/65 mães – d.hepática
sintomática3/5 cças – hepatite aguda C(mães com carga viral alta)
60 cças: LM segui/o 8,2m
Todas sorol. VHC neg. c/ 1 ano vida
Kumar e Shahul,1998Kumar e Shahul,1998
transmissão materno-infantiltransmissão materno-infantiltransmissão materno-infantiltransmissão materno-infantil
CDC:CDC: o aleitamento materno não é contra-indicado o aleitamento materno não é contra-indicado
em mães VHC+em mães VHC+
AAP:AAP: mães VHC+ devem ser aconselhadas de que, mães VHC+ devem ser aconselhadas de que,
embora a transmissão do VHC pelo LM não esteja embora a transmissão do VHC pelo LM não esteja
claramente documentada, é teoricamente possível e a claramente documentada, é teoricamente possível e a
decisão deve ser feita individualmentedecisão deve ser feita individualmente
CDC:CDC: o aleitamento materno não é contra-indicado o aleitamento materno não é contra-indicado
em mães VHC+em mães VHC+
AAP:AAP: mães VHC+ devem ser aconselhadas de que, mães VHC+ devem ser aconselhadas de que,
embora a transmissão do VHC pelo LM não esteja embora a transmissão do VHC pelo LM não esteja
claramente documentada, é teoricamente possível e a claramente documentada, é teoricamente possível e a
decisão deve ser feita individualmentedecisão deve ser feita individualmente
transmissão materno-infantiltransmissão materno-infantil
Transmissão materno- infantilTransmissão materno- infantilTransmissão materno- infantilTransmissão materno- infantil
• 77 estudos prospectivos, quase todos de cohort77 estudos prospectivos, quase todos de cohort
• número de pares mãe-filho variou de 10 a 1.338número de pares mãe-filho variou de 10 a 1.338
• identificados 383 casos de hepatite C mãe e filhoidentificados 383 casos de hepatite C mãe e filho
• 77 estudos prospectivos, quase todos de cohort77 estudos prospectivos, quase todos de cohort
• número de pares mãe-filho variou de 10 a 1.338número de pares mãe-filho variou de 10 a 1.338
• identificados 383 casos de hepatite C mãe e filhoidentificados 383 casos de hepatite C mãe e filho
Yeung TF, King SM, Roberts EA, 2002Yeung TF, King SM, Roberts EA, 2002
transmissão materno-infantiltransmissão materno-infantil
• Revisão:Revisão: janeiro de 1990 – dezembro de 2000 janeiro de 1990 – dezembro de 2000
• Critérios de inclusão:Critérios de inclusão: pelo menos 10 pares mãe-filhopelo menos 10 pares mãe-filho restrições de linguagem evitadasrestrições de linguagem evitadas identificação da transmissão materno-infantil:identificação da transmissão materno-infantil:
(1) anti-VHC+ após 1 ano de idade ou(1) anti-VHC+ após 1 ano de idade ou
(2) RNA-VHC+ pelo menos 1 vez em (2) RNA-VHC+ pelo menos 1 vez em << 18 m. idade 18 m. idade excluídos testes ELISA de 1excluídos testes ELISA de 1aa geração ou técnicas geração ou técnicas
de imunoblot recombinante sem PCR confirmatóriode imunoblot recombinante sem PCR confirmatório
• Weighted rate of incidenceWeighted rate of incidence : : ajustada para tamanho daajustada para tamanho da
amostra e variânciaamostra e variância
• Revisão:Revisão: janeiro de 1990 – dezembro de 2000 janeiro de 1990 – dezembro de 2000
• Critérios de inclusão:Critérios de inclusão: pelo menos 10 pares mãe-filhopelo menos 10 pares mãe-filho restrições de linguagem evitadasrestrições de linguagem evitadas identificação da transmissão materno-infantil:identificação da transmissão materno-infantil:
(1) anti-VHC+ após 1 ano de idade ou(1) anti-VHC+ após 1 ano de idade ou
(2) RNA-VHC+ pelo menos 1 vez em (2) RNA-VHC+ pelo menos 1 vez em << 18 m. idade 18 m. idade excluídos testes ELISA de 1excluídos testes ELISA de 1aa geração ou técnicas geração ou técnicas
de imunoblot recombinante sem PCR confirmatóriode imunoblot recombinante sem PCR confirmatório
• Weighted rate of incidenceWeighted rate of incidence : : ajustada para tamanho daajustada para tamanho da
amostra e variânciaamostra e variância
Yeung TF, King SM, Roberts EA, 2002Yeung TF, King SM, Roberts EA, 2002
transmissão materno-infantiltransmissão materno-infantil
Fatores de riscoFatores de risco
Todos os estudos weighted rate of transmissionAnti-VHC + 1,7%RNA-VHC + 4,3%
Área geográficaItália – mães virêmicas 5,6%Japão - mães virêmicas 6,9%Outros 3,1%
Rigor para definir viremiaRNA-VHC (+) > 2 7,1%RNA-VHC (+) > 1 3,9%Sem RNA na definição 0,6%
Todos os estudos weighted rate of transmissionAnti-VHC + 1,7%RNA-VHC + 4,3%
Área geográficaItália – mães virêmicas 5,6%Japão - mães virêmicas 6,9%Outros 3,1%
Rigor para definir viremiaRNA-VHC (+) > 2 7,1%RNA-VHC (+) > 1 3,9%Sem RNA na definição 0,6%
Yeung TF, King SM, Roberts EA, 2002Yeung TF, King SM, Roberts EA, 2002
transmissão materno-infantiltransmissão materno-infantil
PartoParto weighted rate of transmissionweighted rate of transmissionVaginalVaginal 4,3% 4,3%CesáreaCesárea 3,0% 3,0%
AleitamentoAleitamentoMaternoMaterno 3,7% 3,7%Não maternoNão materno 3,9% 3,9%
Co-Infecção HIVCo-Infecção HIV PositivoPositivo 19,4%19,4%NegativoNegativo 3,5% 3,5%
Usuária de drogas injetáveisUsuária de drogas injetáveisAnti-VHC + e usuária de drogasAnti-VHC + e usuária de drogas 8,5% 8,5%Anti-VHC + e sem uso de drogasAnti-VHC + e sem uso de drogas 3,5% 3,5%
PartoParto weighted rate of transmissionweighted rate of transmissionVaginalVaginal 4,3% 4,3%CesáreaCesárea 3,0% 3,0%
AleitamentoAleitamentoMaternoMaterno 3,7% 3,7%Não maternoNão materno 3,9% 3,9%
Co-Infecção HIVCo-Infecção HIV PositivoPositivo 19,4%19,4%NegativoNegativo 3,5% 3,5%
Usuária de drogas injetáveisUsuária de drogas injetáveisAnti-VHC + e usuária de drogasAnti-VHC + e usuária de drogas 8,5% 8,5%Anti-VHC + e sem uso de drogasAnti-VHC + e sem uso de drogas 3,5% 3,5%
Yeung TF, King SM, Roberts EA, 2002Yeung TF, King SM, Roberts EA, 2002Yeung TF, King SM, Roberts EA, 2002Yeung TF, King SM, Roberts EA, 2002
transmissão materno-infantiltransmissão materno-infantil
• Recém-nascidos de mães VHC positivasRecém-nascidos de mães VHC positivas
• Anticorpos maternos podem permanecer positivosAnticorpos maternos podem permanecer positivos até por 12 mesesaté por 12 meses
• Época para realizar anti-VHC – após 12-15 mesesÉpoca para realizar anti-VHC – após 12-15 meses de vidade vida
Pediatrics 101:481,1998Pediatrics 101:481,1998
• Recém-nascidos de mães VHC positivasRecém-nascidos de mães VHC positivas
• Anticorpos maternos podem permanecer positivosAnticorpos maternos podem permanecer positivos até por 12 mesesaté por 12 meses
• Época para realizar anti-VHC – após 12-15 mesesÉpoca para realizar anti-VHC – após 12-15 meses de vidade vida
Pediatrics 101:481,1998Pediatrics 101:481,1998
Recomendações da AAP para triagem sorológicaRecomendações da AAP para triagem sorológica
transmissão materno-infantiltransmissão materno-infantil
• Gravidez não está contra indicado em mulheres VHC +
• Transmissão vertical está restrita principalmente
nos casos com viremia e alta carga viral
• A associação entre o risco de infecção neonatal e os
genótipos ainda não está bem estabelecido
• Não há diferença de infecção nas crianças nascidas de
parto cesárea e vaginal
• Não há evidências de maior risco de transmissão
com aleitamento materno
ConclusõesConclusões
transmissão materno-infantiltransmissão materno-infantil
História natural de infecção perinatalHistória natural de infecção perinatal
Bortolotti et al ,1997
Bortolotti et al ,1997
Estudo italiano multicêntricoSeguimento: 12-48m (21 + 9,8m)
14 crianças nascidas de mães VHC+, HIV-
7 crianças VHC+nascidasde mães VHC+, HIV-
AssintomáticosALT elevado –100% no 1o ano AssintomáticosALT elevado –100% no 1o ano
RNA + no 1°ano
80% permaneceram + (48m)
ALT normal - todos
RNA + no 1°ano
80% permaneceram + (48m)
ALT normal - todos
Seguimento:65m (26-90)
RNA + até final estudo
ALT normal em 4 pt
Bx hepática: mínima atividadeBx hepática: mínima atividade
Palomba et al,1996
Palomba et al,1996
Estudo italiano
Estudo prospectivo - 10 anos da TMI Estudo prospectivo - 10 anos da TMI de hepatite Cde hepatite C
Estudo prospectivo - 10 anos da TMI Estudo prospectivo - 10 anos da TMI de hepatite Cde hepatite C
Ferrero et al,2003Ferrero et al,2003Ferrero et al,2003Ferrero et al,2003
N= 188 crianças nascidas de mães anti-VHC+ (20,6%: HIV+)N= 188 crianças nascidas de mães anti-VHC+ (20,6%: HIV+)
Taxa de TMI: 2,7% Taxa de TMI: 2,7%
Anti- VHC - : 37,2% – aos 6 m. de idadeAnti- VHC - : 37,2% – aos 6 m. de idade 88% - aos 12 m. de idade88% - aos 12 m. de idade
Crianças nascidas de mães RNA + :Crianças nascidas de mães RNA + :Anti-VHC - : 9,21 Anti-VHC - : 9,21 ±± 3,72 m 3,72 m
p< 0.05p< 0.05Crianças nascidas de mães RNA - :Crianças nascidas de mães RNA - :
anti-VHC - : 7,47 anti-VHC - : 7,47 ±± 3,46 m 3,46 m
N= 188 crianças nascidas de mães anti-VHC+ (20,6%: HIV+)N= 188 crianças nascidas de mães anti-VHC+ (20,6%: HIV+)
Taxa de TMI: 2,7% Taxa de TMI: 2,7%
Anti- VHC - : 37,2% – aos 6 m. de idadeAnti- VHC - : 37,2% – aos 6 m. de idade 88% - aos 12 m. de idade88% - aos 12 m. de idade
Crianças nascidas de mães RNA + :Crianças nascidas de mães RNA + :Anti-VHC - : 9,21 Anti-VHC - : 9,21 ±± 3,72 m 3,72 m
p< 0.05p< 0.05Crianças nascidas de mães RNA - :Crianças nascidas de mães RNA - :
anti-VHC - : 7,47 anti-VHC - : 7,47 ±± 3,46 m 3,46 m
14 crianças nascidas14 crianças nascidas de mães VHC+, HIV-de mães VHC+, HIV-14 crianças nascidas14 crianças nascidas de mães VHC+, HIV-de mães VHC+, HIV-
Transmissão Materno-Infantil pelo VHCTransmissão Materno-Infantil pelo VHC
I.Criança – FMUSP 2004I.Criança – FMUSP 2004
n= 20n= 20
SexoSexo : 9 F : 11 M : 9 F : 11 M
Idade: 1a4m – 15a10 (mediana: 7a1m)Idade: 1a4m – 15a10 (mediana: 7a1m)
Co-infecção materna HIV+ : 6
Nenhuma criança HIV+
PCR + 20 casos (100%)PCR + 20 casos (100%)
Instituto da Criança-FMUSPInstituto da Criança-FMUSP
Assintomáticas: 100%ALT normal : 6 ( 30%) > 1,3 x vln : 14 ( 70%)
• Biópsia hepática: 11 casos ( 55%)Biópsia hepática: 11 casos ( 55%)
Metavir : F0 : 5Metavir : F0 : 5 Inf. Portal: 0: 4Inf. Portal: 0: 4 Alt. Periportal: 0: 4Alt. Periportal: 0: 4 F1: 5F1: 5 1: 3 1: 3 1: 3 1: 3
F2: 1F2: 1 2: 4 2: 4 2: 4 2: 4
Transmissão Materno-Infantil pelo VHCTransmissão Materno-Infantil pelo VHC
• Tratamento: 4 casos1 (25%)- RVS3 (75%)- Sem resposta
n=20
Recuperação de infecção perinatal é pouco provável
É freqüente achado histológico de hepatite crônica
porém as lesões são mínimas
Progressão para cronicidade – 80%
História natural da infecção perinatalHistória natural da infecção perinatalHistória natural da infecção perinatalHistória natural da infecção perinatal
transmissão materno-infantiltransmissão materno-infantil
Mães Anti-VHC+ e RNA-VHC -Mães Anti-VHC+ e RNA-VHC -Mães Anti-VHC+ e RNA-VHC -Mães Anti-VHC+ e RNA-VHC -
CriançasCriançasALTALTAnti-VHCAnti-VHCALTALTAnti-VHCAnti-VHC
Investigar18-24 mesesInvestigar18-24 meses
ALT normalALT normalAnti-VHC -Anti-VHC -ALT normalALT normalAnti-VHC -Anti-VHC -
Criança não infectadaCriança não infectadaCriança não infectadaCriança não infectada Resti et al,2003
Roteiro para avaliação e seguimento nas crianças de mães anti-VHC+
Mães Anti-VHC+ e RNA-VHC+Mães Anti-VHC+ e RNA-VHC+Mães Anti-VHC+ e RNA-VHC+Mães Anti-VHC+ e RNA-VHC+
CriançasCrianças ALTALTRNA-VHCRNA-VHCALTALTRNA-VHCRNA-VHC
Investigara cada 3 mesesInvestigara cada 3 meses
RNA-VHC +RNA-VHC +RNA-VHC +RNA-VHC +
repetir mais uma x nos 12 m
RNA-VHC +RNA-VHC +RNA-VHC +RNA-VHC +
CriançaInfectadaCriançaInfectada
RNA-VHC -RNA-VHC -RNA-VHC -RNA-VHC -
ALT
RNA-VHC 6-12mAnti-VHC 18 m
ALT nl
anti-VHC , ALT 18-24 m
ALT nlAnti-VHC -
Criança nãoInfectadaCriança nãoInfectada
ALT nlAnti-VHC +RNA-VHC -
InfecçãopréviaInfecçãoprévia
Resti et al,2003