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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
INSTITUTO BIOMÉDICO
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGIA E PARASITOLOGIA
BIOMEDICINA
DOMÊNICA MIRANDA HESPANHOL
DIAGNÓSTICO DE GIARDÍASE EM CRIANÇAS DE CRECHE DE
PETRÓPOLIS
Trabalho de conclusão de curso
NITERÓI
2018
DOMÊNICA MIRANDA HESPANHOL
DIAGNÓSTICO DE GIARDÍASE EM CRIANÇAS DE CRECHE DE
PETRÓPOLIS
Monografia apresentada ao Curso de Graduação
em Biomedicina, da Universidade Federal
Fluminense, como requisito parcial à obtenção do
grau Bacharel em Análises Clínicas.
ORIENTADORA:
PROFª CLAUDIA MARIA ANTUNES UCHÔA SOUTO MAIOR
NITERÓI
2018
DEDICATÓRIA
À minha mãe, por toda sua garra ao criar três filhas sozinhas. Por não medir
esforços para eu estar me formando na Federal que sempre sonhei. Por nunca
deixar eu desistir dos meus sonhos. Por todo ombro amigo, por todo puxão de
orelha, todo colo, todos conselhos. Não conseguiria sem você.
AGRADECIMENTOS
Agradeço à querida mãe-professora Claudia Uchôa, por todo ensinamento, por toda
paciência, pela compreensão desse semestre tão conturbado para mim. Sem dúvida
é a maior inspiração que vou levar da UFF.
À minha família, em especial à minha mãe e minhas irmãs, que me aturaram por
todos esses anos. Obrigada, mãe, por disponibilizar de seu tempo, do seu emocional
e do seu financeiro pra me manter nesses 4 anos na faculdade. Obrigada pelos
incentivos. Obrigada família, por aturarem meu estresse e choro. Por
compartilharem momentos de alegria e por estarem felizes por mim. Obrigada, irmãs
pela felicidade em compartilhar essa jornada comigo.
Ao Vinícius Linhares, que em tão pouco tempo, fez tamanha diferença! Obrigada por
cada apoio, preocupação. Obrigada por compartilhar das minhas loucuras, aturar
meus choros, minhas TPM’s, me abraçar nos momentos de desespero e fazer de
tudo para no fim dar certo.
Ao meu Quarteto Desesperado: André Almo, Nicolle Martins e Thais Vieitos.
Obrigada por me ensinarem que viver não cabe no Lattes.
Agradeço aos amigos que formei ao longo da faculdade: Camila Duarte, Ana
Carolina Motta e Mariana Magaldi. Vocês fizeram a diferença! Agradeço aos que eu
pude conhecer melhor no fim da faculdade com ECO I e que me apoiaram em todos
os momentos que passamos juntas. Agradeço aos antigos colegas de turma, aos
veteranos e calouros. Obrigada por cada conversa, cada desabafo, cada desespero
compartilhado, cada alegria, cada cervejinha, cada noitada. À toda Biomed UFF, em
especial a coordenação, que igual a nossa não existe!
Aos meus amigos da escola, que me acompanham desde 2009. Por todas as nossas
saídas, conversas, viagens. Agradecimento especial às “Venenosas”, por fazerem
questão dos encontros mensais para podermos relaxar durante o período
acadêmico. Compartilhar a jornada com vocês foi maravilhoso!
Agradeço também ao meu melhor amigo, Daniel Medeiros, por todo apoio,
conselhos, alegrias, tristezas, piadas. Enfim, obrigada amigo, por todo apoio e por
ser você, mesmo com essa distância que vivemos e estamos vivendo ao longo de
todos esses anos.
À minha sis e melhor amiga de infância, Iasmim Passos, obrigada por sempre estar
presente, mesmo de longe. Obrigada por toda paciência, por todos “oi sumida” e
pelos melhores conselhos! Viver a vida dessa forma leve que você leva é meu
objetivo de vida.
A todos da 212C, pelas conversas no almoço, saídas no congresso e risadas. Em
especial Alynne, suas IC’s e o professor Otílio, que me ajudaram durante todo esse
projeto e toda minha trajetória na Parasito. Obrigada às escolas que participei até o
presente momento. Obrigada às crianças que fizeram um pouco de alegria nos dias
que estiveram presentes pelo Biomédico. Me tornaram mais humana.
Obrigada UFF, por cada cantinho que vaguei, por cada bandejão que comi no
HUAP, por cada funcionário que eu dei “bom dia”, por cada degrau na escada da
morte, por cada café tomado, pela vista do campus da PV, pelas horas no anatômico
com cheiro de formol, pelos desesperos de provas, pelo orgulho de ser UFFiana.
Obrigada UFF, por todos os professores que passaram na minha vida, por cada
ensinamento que estou levando comigo. Por cada monitor e por cada docente que
sempre se dispôs a ajudar.
Por fim, gratidão a todos aqueles que fizeram parte dessa minha jornada acadêmica
e a todos que fizeram parte dessa monografia.
Amo vocês!
“determinação (s.f.)
(...) é ir contra o mundo inteiro se for preciso pra
realizar um sonho.”
João Doerderlein @akapoeta
RESUMO
Giardia duodenalis é um protozoário que pode habitar o intestino delgado do ser
humano e de outros animais determinando desde quadros assintomáticos a
casos com diarreia aguda ou crônica com esteatorreia. O parasito apresenta
ampla distribuição geográfica, sendo sua prevalência associada à má qualidade
higiênico sanitária, principalmente em regiões tropicais e subtropicais,
abrangendo áreas de baixo nível socioeconômico. Este protozoário acomete
diversos grupos populacionais, dentre os quais destacam-se crianças de 8
meses a 10 anos, com maior frequência em creches, interferindo no
desenvolvimento físico e cognitivo infantil. Baseado neste contexto, este estudo
teve como objetivo identificar a frequência da infecção por Giardia duodenalis
em crianças de creche em Petrópolis. Após sensibilização e adesão ao estudo,
foi solicitada a coleta de duas amostras fecais de dias diferentes sem
conservante químico. No laboratório, as amostras foram aliquotadas,
conservadas com SAF e processadas pelas técnica Faust et al., Ritchie
modificada e Lutz para pesquisa de cistos e ensaio imunoenzimático (ELISA)
para pesquisa de antígenos de Giardia sp.. No período de agosto a setembro
de 2018, foram convidados a participar do estudo funcionários e crianças de dois
centros de educação infantil (CEI) em Petrópolis, RJ, dos quais 51/117 (43,6%)
aderiram ao estudo e entregaram amostra fecal. G. duodenalis foi detectado em
8,3% das crianças, havendo concordância entre as técnicas parasitológicas
microscópicas e o ELISA. Não houve detecção de G. duodenalis nos
funcionários. Positividade para outros enteroparasitos foi evidenciada em 21,6%
(11/51) dos participantes, sendo de 25% (9/36) em crianças, com maior
frequência entre as crianças do CEI de Pedro do Rio e de 13,3% (2/15) em
funcionários, todos do CEI do Centro de Petrópolis. Também foi detectada
positividade por Endolimax nana, Entamoeba coli, complexo Entamoeba
histolytica, Blastocystis sp. e Ascaris lumbricoides, que foi o parasito com maior
frequência entre as crianças. O perfil socioeconômico e ambiental evidenciado
nos dois grupos estudados de Petrópolis demonstrou a existência de diversos
fatores de risco para aquisição de parasitoses intestinais e tornam essencial o
emprego de medidas educativas e programas de melhoria da infraestrutura de
saneamento básico com objetivo de reduzir a frequência de parasitos intestinais
nestas comunidades.
Palavras-chave: Giardíase. Helminto. Criança. Protozoário. Diagnóstico.
ABSTRACT
Giardia duodenalis is a protozoan that can inhabit the small intestine of humans
and other animals, determining from asymptomatic cases to cases with acute or
chronic diarrhea with steatorrhea. The parasite has a wide geographic
distribution, and its prevalence is associated with poor hygienic sanitary quality,
mainly in tropical and subtropical regions, covering areas of low socioeconomic
level. This protozoan affects several population groups, among which are
children from 8 months to 10 years, more frequently in day care centers,
interfering in the physical and cognitive development of children. Based on this
context, this study aimed to identify the frequency of Giardia duodenalis infection
in day care children in Petrópolis. After sensitization and adherence to the study,
it was requested the collection of two fecal samples of different days without
chemical preservative. In the laboratory, the samples were aliquoted, preserved
with SAF and processed by the techniques Faust et al., Modified Ritchie and Lutz
for cysts research and enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) to
investigate antigens of Giardia sp .. In the period from august to september 2018,
employees and children from two primary education centers (CEI) in Petrópolis,
RJ, were invited to participate in the study, of which 51/117 (43.6%) adhered to
the study and delivered a fecal sample. G. duodenalis was detected in 8.3% of
the children, and there was concordance between the microscopic parasitological
techniques and the ELISA. There was no detection of G. duodenalis in
employees. Positivity to other enteroparasites was found in 21.6% (11/51) of the
participants, being 25% (9/36) in children, with a higher frequency among children
in the CEI of Pedro do Rio and 13.3% (2/15) in employees, all from the CIS of the
Petropolis Center. Positivity was also detected by Endolimax nana, Entamoeba
coli, Entamoeba histolytica complex, Blastocystis sp. and Ascaris lumbricoides,
which was the parasite most frequently among children. The socioeconomic and
environmental profile evidenced in the two groups studied in Petrópolis
demonstrated the existence of several risk factors for the acquisition of intestinal
parasitoses and make essential the use of educational measures and programs
to improve the basic sanitation infrastructure in order to reduce the frequency of
parasites intestinal infections in these communities.
Keywords: Giardiasis. Helminth. Children. Protozoa. Diagnosis.
LISTA DE GRÁFICOS E TABELAS
TABELA 1 - Adesão de crianças e funcionários ao diagnóstico de parasitos
intestinais de duas creches de Petrópolis RJ 52
TABELA 2 - Faixa etária dos participantes da pesquisa sobre enteroparasitos por
técnicas parasitológicas microscópicas e ELISA de dois Centros de Educação
Infantil de Petrópolis-RJ por meio de técnicas coproparasitológicas 52
TABELA 3 - Perfil socioeconômico-ambiental das 36 crianças de dois Centros de
Educação Infantil participantes do estudo sobre parasitoses intestinais, obtidas
por meio de questionário, Petrópolis-RJ, 2018 54
TABELA 4 - Resultado da positividade para enteroparasitos pesquisadas em
amostras fecais de 36 crianças e dos 15 funcionários de dois Centros de
Educação Infantil de Petrópolis-RJ
por meio de técnicas coproparasitológicas 55
TABELA 5 - Resultado da positividade por espécie/gênero de parasito intestinal
de amostras fecais de 36 crianças e dos 15 funcionários de dois
Centros de Educação Infantil de Petrópolis-RJ por meio de técnicas
coproparasitológicas 56
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 - Espécies de Giardia 20
QUADRO 2 - Valores de referência para interpretação
do valor de Kappa (κ) 51
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - A) Cisto de Giardia duodenalis com coloração por tricrômio. B)
Trofozoítos de Giardia duodenalis em um imprint de mucosa com coloração por
Giemsa. (Fonte: https://www.cdc.gov/dpdx/giardiasis/index.html) 18
FIGURA 2 - Ciclo biológico de Giardia duodenalis. Adaptado de
Ankarklev et al., 2010 22
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................... 14
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ............................................................ 17
2.1. GIARDÍASE .......................................................................................... 17
2.2. GIARDIA DUODENALIS....................................................................... 17
2.3. TAXONOMIA ........................................................................................ 18
2.4. CICLO BIOLÓGICO ............................................................................. 21
2.5. PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS .................................... 23
2.6. DIAGNÓSTICO .................................................................................... 26
2.7. EPIDEMIOLOGIA ................................................................................. 30
2.7.1. Giardíase em crianças de creche ................................................................... 37
3. OBJETIVOS ............................................................................................... 44
3.1. OBJETIVOS GERAIS ........................................................................... 44
3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS ................................................................ 44
4. JUSTIFICATIVA ........................................................................................ 45
5. MATERIAIS E MÉTODOS ........................................................................ 46
5.1. COLETA DE AMOSTRAS .................................................................... 46
5.2. PROCESSAMENTO DE AMOSTRAS .................................................. 47
5.3. TÉCNICA DE FAUST E COLS. (1938) ................................................. 48
5.4. TÉCNICA DE LUTZ (1919) ................................................................... 49
5.5. TÉCNICA DE RITCHIE (1938) MODIFICADA POR YOUNG (1979) .... 49
5.6. ELISA ................................................................................................... 50
5.7. COMITÊ DE ÉTICA E ANÁLISE ESTATÍSTICA ................................... 50
6. RESULTADOS .................................................................................... 52
7. DISCUSSÃO ....................................................................................... 57
8. CONCLUSÃO ...................................................................................... 65
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................... 66
10. ANEXOS ................................................................................................... 80
10.1. ANEXO 1. PARECER CONSUBSTANCIAL DO CONSELHO DE ÉTICA
E PESQUISA ........................................................................................ 80
11. APÊNDICES................................................................................................81
11.1. QUESTIONÁRIO EPIDEMIOLÓGICO...........................................81
14
1. INTRODUÇÃO
A giardíase é uma infecção causada por Giardia duodenalis, um pequeno
protozoário flagelado, que apresenta duas formas em seu ciclo de vida: trofozoíto
e cisto. Este protozoário tem como habitat o intestino delgado, acometendo
diversos hospedeiros, incluindo o humano, sendo que a infecção ocorre pela
ingestão de cistos (ADAM, 2001).
Considerando informações do Center for Disease Control (CDC, 2015), a
giardíase é transmitida por meio de água e alimentos contaminados, contato
interpessoal, como também por relação sexual, sendo a água a principal fonte
de transmissão. O potencial de transmissão zoonótica de Giardia sp. vem sendo
discutido (RYAN e CACCIÒ, 2013; FANTINATTI et al., 2016). O parasito pode
sobreviver, na forma de cisto, fora do organismo por semanas ou meses (CDC,
2015).
A infecção pode ser assintomática, mas quando tem sintoma manifesta-se
entre 7 a 12 dias após infecção. As manifestações clínicas mais comuns são
diarreia, náuseas, vômitos e perda de peso (EIRNASSON, MA’AYEH, SVÄRD;
2016). A infecção pode interferir no ganho estatural-ponderal em crianças,
determinando alterações antropométricas sendo relatado maior gravidade se
associado a amamentação por período curto e saneamento inadequado
(MATOS et al., 2008) Em imunocomprometidos, o risco de infecção por Giardia
duodenalis é maior (FARIA et al., 2017), levando a quadro de diarreia severa
(ADAMU, WEGAYEHU e PETROS 2013).
O diagnóstico desta parasitose é realizado tradicionalmente pela detecção
de cistos ou trofozoítos em amostras fecais por meio da microscopia utilizando
amostras frescas ou preservadas por exame direto ou esfregaços corados. O
uso de técnicas parasitológicas de concentração aumenta a sensibilidade do
diagnóstico, quando comparado às outras técnicas de diagnóstico. Porém, esta
metodologia necessita de microscopista treinado e coleta de amostras múltiplas
devido a intermitência de liberação de formas evolutivas. Além da microscopia,
utiliza-se a detecção de antígenos por meio de testes imunocromatográficos,
imunoenzimáticos e cistos por meio de imunofluorescência, Entero-test, aspirado
15
duodenal, biopsia duodenal, assim como pela detecção de anticorpos (HUANG
& WHITE, 2006). As técnicas moleculares possibilitam a identificação de
espécies e genótipos (KOEHLER et al., 2014).
A prevalência da infecção varia de 2 a 5% em países desenvolvidos,
enquanto que países em desenvolvimento há uma prevalência de 20 a 30%.
Países como Ásia, África e da América Latina apresentam 200 milhões de casos
sintomáticos, com incidência de 500.000 novos casos por ano (FENG & XIAO
2011). A pobreza, desnutrição e condições higiênico-sanitárias insatisfatórias
são os principais fatores de risco que contribuem para a transmissão de cistos
de Giardia duodenalis (CHOY et al., 2014).
A infecção é mais frequente entre crianças que vivem em áreas cuja
transmissão é intensa, por causa dos fatores de saneamento e água. A giardíase
prevalece em grupos de baixo poder socioeconômico (ZEMENE & SHIFERAW,
2018). Segundo Gurgel et al. (2005) crianças mantidas em creche no município
de Aracajú apresentaram 1,5 vezes mais chances de se infectarem por
enteroparasitos. A aglomeração das crianças em creche justifica a maior
prevalência de protozoários, por terem transmissão pessoa-a-pessoa e por meio
de alimentos, água e mãos contaminados (GURGEL et al., 2005). Segundo a
Organização Mundial da Saúde (WHO, 2018), viajantes apresentam um elevado
risco de infecção pelo protozoário, uma vez que viajam para locais sem água
filtrada.
A variação da frequência dessa parasitose entre diversos estudos, tem
sido relacionada ao público alvo, técnicas laboratoriais utilizadas e regiões
geográficas (ESCOBEDO et al., 2010). Delfino et al. (2016) relataram
prevalência de 18%, 16,5% e 23,06% nos anos de 2003, 2010 e 2011
respectivamente para G. duodenalis em crianças menores de cinco anos de
áreas urbanas de Assis Brasil, AC. Em pacientes com síndrome do intestino
irritável e dispepsia, Grazioli et al. (2006) evidenciaram, por meio da pesquisa
direta do parasito nas amostras de biópsia de duodeno, exames histológicos da
biópsia e métodos parasitológicos, como método de formaldeído-éter, seguido
de microscopia, técnica de imunocromatografia e também o ensaio
imunoenzimático direto, 9/137 (6,5%) de positividade. Em pessoas idosas do
16
munícipio de Nova Olinda do Norte, Amazonas, Hurtado-Guerrero, A., Alencar e
Hurtado-Guerrero, J. (2005) detectaram Giardia duodenalis em 6/81 casos
(6,8%).
Em Caxias do Sul, RS, Basso et al. (2008), em um estudo de 35 anos com
9.787 escolares, evidenciaram positividade de 24%. Em Ribeirão Preto, SP, a
avaliação parasitológica em amostras fecais de 32 crianças de dois a seis anos,
de uma instituição filantrópica, com objetivo de avaliar a prevalência de
Cryptosporidium spp., Giardia spp e outros enteroparasitos, demonstrou
positividade em 62,5% das amostras por técnicas parasitológicas microscópicas
e imunológicas, com elevada frequência de Cryptosporidium spp. (31%) e
Giardia spp. (25 %), sendo a idade de 3 a 4 anos a mais acometida por esses
microrganismos (Dias et al., 2018).
Baseado neste contexto, este estudo teve como objetivo identificar a
frequência da giardíase em crianças de creche de Petrópolis e comparar técnicas
para o diagnóstico da parasitose.
17
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1. Giardíase
A giardíase é uma parasitose intestinal amplamente distribuída pelo mundo,
com alta prevalência em países em desenvolvimento, inclusive no Brasil.
Embora seja uma infecção que apresenta bom prognóstico para os indivíduos
infectados, pode determinar quadros de maior gravidade em pessoas com
desnutrição, fibrose cística ou algumas imunodeficiências (SANTANA et al.,
2014).
Causada pelo protozoário Giardia duodenalis, a giardíase ocorre de forma
direta pela transmissão fecal-oral e pela forma indireta, por meio de água e
alimentos contaminados (ESCOBEDO et al., 2010). A infecção está comumente
relacionada com períodos crônicos e prolongados de diarreia, tanto em
indivíduos saudáveis, quanto em imunocomprometidos (CERTAD et al., 2017).
2.2. Giardia duodenalis
Giardia duodenalis (Giardia intestinalis, Giardia lamblia) é um protozoário
eucarioto flagelado unicelular, que comumente causa diarreia em vários locais.
O parasito apresenta um ciclo monoxeno, consistindo em duas formas
evolutivas: trofozoíta, que coloniza o lúmen intestinal e cisto, sendo a forma
infectante e resistente (PEDROSO & AMARANTE, 2006).
O trofozoíto tem formato de pêra, com aproximadamente 12 a 15 μm de
comprimento e 5 a 9 μm de largura. Possui corpo com aspecto achatado na
região ventral e a dorsal convexa, dois axóstilos, corpo parabasal, quatro pares
de flagelo (anterior, posterior, caudal e ventral) e disco ventral, onde se encontra
enzimas como tubulina e giardina, que mantem a conexão do parasito com a
mucosa intestinal do hospedeiro (ADAM, 2001; PEDROSO & AMARANTE,
2006). Os trofozoítos apresentam dois núcleos, com cariossoma do mesmo
tamanho, relacionados com a transcrição do material genético (PEDROSO &
AMARANTE, 2006) sem nucléolo, localizados anteriormente e simetricamente
(Figura 1B). No citoplasma, são encontrados vacúolos lisossomais, bem como
18
ribossomo, grânulos de glicogênio. Apenas no encistamento do trofozoíto torna-
se possível observar o complexo de Golgi (ADAM, 2001).
O cisto de Giardia duodenalis mede, aproximadamente, 5 μm de largura
por 7 a 10 μm de comprimento (Figura 1A). Apresenta de dois a quatro núcleos,
com axonemas presentes no citoplasma, vacúolos, ribossomos, fragmentos de
disco suctorial e corpos parabasais (PEDROSO & AMARANTE, 2006). Os cistos
são recobertos por uma parede com 0,3 a 0,5 μm de espessura, composta por
camada filamentosa externa e membranosa interna, formada por duas
membranas. A parte externa da parede do cisto é coberta de filamentos de 7 a
20 nm. Por serem formas de resistência no ambiente, os cistos apresentam baixa
taxa metabólica, representando 10 a 20% da taxa dos trofozoítos (ADAM, 2001).
A) B)
Figura 1: A) Cisto de Giardia duodenalis com coloração por tricrômio. B) Trofozoítos de Giardia duodenalis em um imprint de mucosa com coloração por Giemsa. (Fonte: https://www.cdc.gov/dpdx/giardiasis/index.html)
2.3. Taxonomia
Giardia sp. foi inicialmente observada por Anthony van Leeuwenhoek, em
1681, após examinar suas próprias fezes diarreicas através de microscopia. A
descrição mais detalhada do protozoário ocorreu posteriormente, por Lambl, em
1859, que a nomeou como Cercomonas intestinalis, por achar que pertencia ao
gênero Cercomonas. A definição do gênero Giardia foi utilizado pela primeira vez
após Kunstler ao descrever o organismo em girinos como Giardia agilis, em 1882
e 1883. Em 1888, Blachard sugeriu o nome Lamblia intestinalis, o qual foi
modificado por Stiles, em 1902, como Giardia duodenalis. Posteriormente,
19
Kofoid e Christiansen propuseram os nomes Giardia lamblia em 1915 e Giardia
enterica em 1920. Desde os anos 1980, G. duodenalis passou a ser a
nomenclatura mais usualmente utilizada por pesquisadores. No entanto, até
presente momento, Giardia lamblia ainda tem sido amplamente aceito na
literatura médica e científica (ADAM, 2001).
A classificação taxonômica dos parasitos de gênero Giardia tem passado
por revisões. Segundo Thompson e Monis (2012) Giardia é classificada no Filo
Metamonada, Subfilo Trichozoa, Superclasse Eopharyngia, Classe
Trepomonadea, SubClasse Diplozoa e Ordem Giardiida. A taxonomia das
espécies de Giardia tem sido alvo de abordagens filogenéticas, resultando numa
confusão de nomenclatura, onde uma mesma espécie acaba por receber
diferentes nomes. Thompson & Monis (2012) apresentaram 11 espécies dentro
do gênero Giardia, capazes de infectar uma diversidade de hospedeiros (Quadro
1). O número de espécies de Giardia permanece como uma controvérsia a
muitos anos, uma vez que alguns pesquisadores sugerem a nomeação com
base no hospedeiro de origem, enquanto outros mantêm o foco na morfologia
(ADAM, 2001).
20
Quadro 1: Espécies de Giardia
Espécie Linhagem Hospedeiros
Giardia duodenalis* A Humanos e outros primatas, cães, gatos, gado, roedores e outros mamíferos selvagens
Giardia enterica B Humanos e outros primatas, cães, gatos e algumas espécies de mamíferos silvestres
Giardia canis C/D Cães e outros canídeos
Giardia bovis E Bovinos e outros animais com cascos
Giardia cati F Gatos
Giardia simondi G Ratos
G.? H Pinípedes (foca)
G.? Marsupiais
G. microti* Roedores
Giardia psittaci* Pássaros
Giardia ardeae* Pássaros
Giardia muris* Roedores
Giardia agilis* anfíbios
Fonte: Thompson & Monis (2012)
No caso da Giardia duodenalis existem dois sinônimos aceitos: G.
intestinalis e G. lamblia. Essa diferença na taxonomia provém da diferença
morfológica de cistos e trofozoítos, acompanhada de uma extensa variação entre
as espécies, relacionada com proteínas e ao polimorfismo do DNA (CERTAD et
al., 2017).
Feng e Xiao (2011) relataram a existência de seis espécies do gênero
Giardia aceitas pela maioria dos pesquisadores, sendo elas: Giardia agilis,
Giardia ardeae, Giardia muris, Giardia microti, Giardia psittaci que infectam
diversos animais e Giardia duodenalis, responsável pela infecção em humanos
e muitos outros mamíferos. Cacciò, Lalle e Svärd (2017) definiram sete espécies
válidas, incluindo às espécies citadas anteriormente, Giardia peramelis
infectando marsupiais. Embora Giardia duodenalis seja a única espécie
encontrada infectando humanos, animais de estimação e de produção, tem sido
21
considerada um complexo de espécies, apresentando oito genótipos diferentes
descritos, nomeados de A a H, sendo A e B os mais frequentemente detectados
em humanos e outras espécies de mamíferos. Outros genótipos, como C e D
são comumente encontrados em cães e outros canídeos; E em animais
ungulados, incluindo gado; F em gatos; G em roedores e H em mamíferos
marinhos (FARIA et al., 2017).
De acordo com Sprong, Cacciò e Giessen (2009), o potencial zoonótico de
Giardia duodenalis ainda está em debate, visto que pode haver transmissão
humano-animal e vice-versa, principalmente em áreas endêmicas, onde animais
e humanos convivem.
Fantinatti et al (2016) evidenciaram infecção humana pelo genótipo E no
Rio de Janeiro e sugeriram que assim como o genótipo A, o genótipo E pode
apresentar um perfil zoonótico ou antropozoonótico. A grande distância genética
que separa os genótipos de Giardia duodenalis sugere que eles representam
espécies distintas, o que é reforçado pelo sequenciamento do genoma total dos
genótipos A, B e E (CACCIÒ, LALLE, SVÄRD, 2017).
2.4. Ciclo Biológico
Giardia duodenalis apresenta ciclo monoxeno, sendo a infecção
determinada pela ingestão de cistos. A natureza ácida do estômago induz o
processo de desencistamento, a partir do qual são gerados dois trofozoítos, que
então colonizam a parte proximal do intestino delgado, sem invadir o epitélio
(ANKARKLEV et al., 2010). Os trofozoítos multiplicam-se por divisão binária,
com um tempo de 6 a 12 horas in vitro, e mantem-se no intestino delgado por
meio de movimentação vigorosa e adesão aos enterócitos da porção superior do
intestino delgado. A transformação de trofozoítos móveis em cistos ocorre ao
longo do sistema digestório induzida por fatores do hospedeiro como pH básico,
elevada concentração de bile e níveis baixos de colesterol. Dessa maneira, os
cistos são liberados do hospedeiro através das fezes e haverá um novo ciclo
quando houver ingestão desses cistos, podendo ser uma autoinfecção ou
heteroinfecção (ADAM, 2001; ANKARKLEV et al., 2010) (Figura 2).
22
O encistamento pode ser dividido em duas fases: inicial e final. Após iniciar
o processo, o organismo não entra no processo total de encistamento como um
passo único. A fase inicial leva cerca de 10 horas e consiste na síntese
intracelular e no transporte de componentes presentes na parede do cisto. Nessa
etapa, a membrana do complexo de Golgi já pode ser vista e pode estar
relacionado com o transporte de moléculas para vesículas específicas de
encistamento. Essa membrana golgiense é inibida por Brefeldin A e então as
vesículas passam a ser visíveis à microscopia, estando relacionada com o
transporte de substâncias que constituem a parede do cisto. A fase final do
encistamento, com total de 16 horas, consiste no aparecimento da membrana
plasmática do trofozoíto em locais de inibição de parede cística, seguido da
formação de filamentos (ADAM, 2001).
Um indivíduo infectado pode liberar até 2x106 cistos por grama de fezes. A
quantidade necessária para causar infecção é de 10 a 100 cistos, com período
de incubação variando entre 3 a 25 dias (SANTOS, 2011).
Figura 2: Ciclo biológico de Giardia duodenalis. Adaptado de Ankarklev et al., 2010
23
2.5. Patogenia e Manifestações clínicas
A adesão do trofozoíto a células epiteliais por meio do disco ventral, dá
origem à diarreia (HALLIEZ & BURET, 2013). A patogenicidade de Giardia
duodenalis vem sendo relacionada ao dano direto causado pelo trofozoíto à
borda em escova e a mucosa do intestino. Este dano induz uma resposta imune,
resultando em secreção de fluido e lesão ao intestino, alterando o conteúdo da
secreção biliar ou composição da microbiota intestinal, bem como induzindo a
apoptose de células epiteliais do intestino delgado (HUANG & WHITE, 2006;
HALLIEZ & BURRET, 2013). Essa perturbação nas células da borda em escova
do intestino pode estar relacionada com intolerância a lactose que se desenvolve
comumente à infecção. Estudos in vitro mostraram que alterações advindas da
infecção por G. duodenalis atingem a zona íntima das junções ocludentes das
células, aumenta a permeabilidade e induz apoptose de células epiteliais do
intestino delgado (HUANG & WHITE, 2006).
Segundo Huang & White (2006), estudos demonstraram que anticorpos
IgM, IgG e complemento são eficientes para eliminação dos trofozoítos de
Giardia sp.. Indivíduos com giardíase de diferentes regiões do mundo
apresentam anticorpos circulantes como IgG, IgM e IgA anti-Giardia. A secreção
de anticorpo IgA tem sido relacionado à diminuição de adesão dos trofozoítos às
células epiteliais intestinais (PEDROSO & AMARANTE, 2006). No lúmen
intestinal, onde os trofozoítos estão localizados, a secreção de anticorpos IgA é
importante para o controle da infecção por Giardia duodenalis, provavelmente
pela sua ligação com trofozoítos, e assim prevenindo que esse parasito faça
adesão às células epiteliais do intestino. A ausência de IgA está associada à
incapacidade de eliminar a infecção por G. duodenalis e relaciona-se com
quadros crônicos de giardíase em humanos (HUANG & WHITE, 2006).
Indivíduos que apresentam déficit de anticorpos ou redução da secreção gástrica
possuem uma predisposição para giardíase e, uma vez infectados, esses
pacientes podem desenvolver diarreia prolongada, má absorção e histologia
anormal do intestino delgado, que apresentam lesões características do tipo
"spruelike", com achatamento acentuado das vilosidades, hipertrofia da cripta e
um infiltrado celular mononuclear denso da submucosa (HUANG & WHITE,
2006).
24
A giardíase pode resultar em quadros assintomáticos, diarreia aguda ou
diarreia crônica e má absorção, dependendo da susceptibilidade do hospedeiro
e diferenças genotípicas dos patógenos relacionados à virulência. A infecção
pode ocorrer pela ingestão de aproximadamente 10 a 25 cistos e, uma vez que
ingere os cistos, 5% a 15% dos hospedeiros não apresentam sintomas, 25%-
50% desenvolvem diarreia aguda e 35% a 70% não possuem evidência de
infecção (HUANG & WHITE, 2006).
As manifestações clínicas da infecção por G. duodenalis ocorrem após um
período de incubação de 1 a 2 semanas, incluindo quadros de diarreia, dor
epigástrica, náuseas e vômitos (CERTAD et al., 2017), mal-estar, flatulências,
fezes oleosas e malcheirosas, cólicas abdominais, inchaço, anorexia e perda de
peso (HUANG & WHITE, 2006). Além disso, manifestações clínicas como
urticária, constipação, doença do trato biliar e infecção gástrica também são
relatados (HUANG & WHITE, 2006). A fase aguda da infecção dura de 1 a 3
semanas, embora em alguns pacientes a sintomatologia persista por meses. Na
fase crônica, pode ocorrer desde perda de peso à má absorção gastrointestinal.
Existem estudos que tentam correlacionar a sintomatologia com os
diferentes genótipos de G. duodenalis (NUNES, 2016). O genótipo A vem sendo
associado à diarreia em estudos na Índia, Espanha e Turquia, enquanto que
estudos na Malásia apontaram o genótipo B também como causador de quadros
de diarreia (CERTAD et al., 2017).
Indivíduos que têm giardíase geralmente apresentam sintomatologia por
mais de 7 a 10 dias. Aqueles que desenvolvem diarreia crônica, persistente por
mais de 14 dias, podem apresentar profundo mal-estar, fadiga, ocasionais dores
de cabeça, desconforto abdominal difuso e, desconforto epigástrico, que é
exacerbado ao comer e perda de peso. As fezes de pessoas com diarreia crônica
são frequentemente gordurosas e fétidas ou espumosas e amareladas e são
eliminadas em pequenos volumes. Períodos de diarreia podem alternar com
períodos de constipação (HUANG & WHITE, 2006).
Em revisão, Halliez e Buret (2013) relataram consequências da giardíase,
extra intestinais e nutricionais, a longo prazo. Dentre as manifestações extra
25
intestinais, existem as doenças oculares, artrite, alergia e complicações
musculares.
As lesões oculares, como coroidite e hemorragia de retina, foram
relacionadas aos quadros de diarreia pela presença de Giardia sp..
Aparentemente, as crianças pequenas são mais susceptíveis a lesões oculares
durante quadros de giardíase e acredita-se que essas lesões sejam causadas
por danos às células da retina, acompanhadas pela liberação de grânulos de
pigmento nas camadas da retina, onde podem ser vistos como pontos negros.
Existem especulações de que a degeneração do pigmento pode ser resultado
dos metabólitos tóxicos produzidos pelo parasito (HALLIEZ & BURET, 2013).
A artrite inflamatória também foi descrita após quadros infecciosos por
Giardia sp. Concomitante à presença de G. duodenalis, manifestações cutâneas
alérgicas vêm sendo relatadas, além dos sintomas gastrointestinais. Estudos
recentes com crianças demonstraram a associação da giardíase com aumento
significativo do nível sérico de IgE e uma resposta aumentada de anticorpos IgE
a alérgenos comuns. Essas observações sugerem que a alteração na captação
do antígeno pelo intestino delgado durante a giardíase pode contribuir para o
desenvolvimento de alergia (HALLIEZ & BURET, 2013).
Quanto às complicações musculares, casos de miopatia seguida de
hipocalemia induzida pela giardíase tem sido reportada em pessoas normais e
imunocomprometidos, sugerindo que G. duodenalis desencadeia problemas
musculares independentemente do estado imunológico do indivíduo. Isso
porque, durante a giardíase, a perda de potássio está intimamente relacionada
com o número de quadros de diarreia por dia e essa perda de potássio resulta
em hipocalemia, desencadeando uma severa miopatia (HALLIEZ & BURET,
2013). Essa associação do parasito com hipocalemia ocorre mais
frequentemente em pessoas idosas, principalmente mulheres (HALLIEZ &
BURET, 2013; GENOVESE, SPADARO & SANTORO, 1996).
Crianças que apresentam sintomatologia para giardíase podem
desenvolver esteatorreia, bem como má absorção de lactose, carboidratos,
gorduras, ferro, vitaminas A, B3, B5, B6, B12, e vitamina E (HALLIEZ & BURET,
2013; HUANG & WHITE, 2006). A deficiência da enzima lactase pode ocorrer
26
em 20% a 40% dos casos após infecção por Giardia, podendo persistir por
semanas, mesmo após tratamento (HUANG & WHITE, 2006). Também foi
demonstrado a relação da giardíase com déficit no desenvolvimento cognitivo,
verbal e físico de crianças nos seus dois primeiros anos de vida (HALLIEZ &
BURET, 2013).
A fase aguda da giardíase dura de duas semanas a dois meses, podendo
apresentar ou não picos de manifestações clínicas. A fase crônica da doença
dura meses e, quando não tratada, pode persistir por anos, fazendo com que os
sinais e sintomas variem de leves à graves (PEDROSO & AMARANTE, 2006).
Machado et al. (2008) apresentaram que o aleitamento materno contribui
para a proteção contra G. duodenalis. Isso porque, uma resposta imune
promovida por IgA, no trato intestinal, induz modulação de resposta a futuras
exposições. Os componentes não-imunes no leite materno podem contribuir
para a destruição de trofozoítos de Giardia sp. no lúmen intestinal. Pereira et al.
(2018) relataram que a atividade fagocítica sofrida por trofozoítos de G.
duodenalis é afetada por componentes bioativos presentes no colostro,
sugerindo que é um mecanismo adicional contra giardíase em crianças.
Wolyniec et al. (2018), em revisão de literatura sobre a relação entre
infecções parasitárias e pacientes transplantados na Europa. Os autores
evidenciaram que o risco de infecção por enteroparasitos é mínimo, porém real,
e que a diarreia é a manifestação clínica mais associada a parasitos, sendo que,
na Europa, os principais agentes causais de diarreia são Giardia duodenalis e
Cryptosporidium sp.
2.6. Diagnóstico
O diagnóstico clínico da giardíase baseia-se nos sintomas apresentados
pelo indivíduo, caracterizados por diarreia aguda autolimitada ou intermitente ou
crônica e persistente, frequentemente com muco e coloração clara. Em casos
mais graves observa-se a esteatorreia, que se caracteriza por fezes volumosas
com gordura, odor fétido de cor pálida e perda de peso. Podem ocorrer cólicas
abdominais, enterite e emagrecimento, devido a perturbações na mucosa, que
dificulta a absorção de gordura. Porém, as manifestações clínicas não permitem
27
um diagnóstico preciso, tornando necessária a confirmação laboratorial
(PEDROSO & AMARANTE, 2006).
Os métodos convencionais de diagnóstico consistem na microscopia óptica
e métodos imunológicos (KOELHER et al., 2014). A microscopia consiste na
detecção de cistos do gênero Giardia em amostras biológicas ou ambientais.
Porém, a detecção das espécies não é possível por meio deste método. A
técnica de Faust et al. (1938) é considerada a mais sensível para a detecção de
cistos deste protozoário, quando comparada à técnica de Lutz, sendo que a
leitura de três lâminas do sedimento utilização de três lâminas possibilita o
aumento de sensibilidade. A técnica de Lutz necessita de alta carga parasitária,
não sendo indicada para diagnóstico de infecções por G. duodenalis
(COGNIALLI, 2013). No geral, as técnicas de concentração de cistos são
utilizadas pois aumentam a capacidade de detectar estruturas parasitárias
(NUNES, 2016). A eficiência da microscopia de luz é influenciada pela carga
parasitária e pela experiência do microscopista (VAN DEN BOSSCHE et al.,
2015).
Os métodos de coloração, como lugol, hematoxilina férrica, Giemsa e
tricrômio são utilizados para facilitar a identificação de trofozoítos e cistos do
gênero Giardia, possibilitando a diferenciação deste de debris fecais e outros
protistas. Técnicas de concentração que utilizam, por exemplo, o formaldeído-
éter ou formaldeído-etil acetato aumentam a eficiência do diagnóstico. Os
trofozoítos móveis podem ser detectados pelo exame direto em amostras fecais
frescas, enquanto que trofozoítos mortos podem ser detectados por esfregaços
corados com Giemsa (KOEHLER et al., 2014).
Koehler et al. (2014), em revisão de literatura, relataram que o uso de
métodos imunológicos para pesquisa de cistos e trofozoítos do gênero Giardia,
em amostras biológicas, apresenta vantagens quando comparado com técnicas
microscópicas. Técnicas de microscopia de fluorescência direta com anticorpo
monoclonal apresentam elevada especificidade (99,8 a 100%) e sensibilidade
(93 a 100%), para casos de detecção de cistos em amostras fecais e amostras
do ambiente, como água.
28
A detecção de antígenos de Giardia em amostras fecais por Ensaios
Imunoenzimáticos (ELISAs) apresentaram especificidade variando de 87 a 100%
e sensibilidade de 63 a 100%, dependendo do estudo. A imunocromatografia
apresenta especificidade de 79 a 100% e sensibilidade de 26 a 100%,
dependendo do estudo, podendo apresentar menor eficiência de diagnóstico
dependendo da abordagem. Porém, algumas situações como reação cruzada,
liberação intermitente de cistos ou antígenos e uso de fixadores, como formalina,
podem determinar menor eficiência de técnicas de detecção de coproantígenos,
quando comparadas com a microscopia de luz. Alguns kits comerciais
apresentam leitura visual, o que pode determinar interpretações subjetivas dos
resultados. Como vantagens, estas técnicas possuem a capacidade de detectar
a infecção em período pré-patente, ou seja, antes da liberação de cistos, e menor
custo benefício associado a maior rapidez na análise de grande número de
amostras (KOEHLER et al., 2014).
Rocha et al. (1999) realizaram pela primeira vez no Brasil uma avaliação
do ensaio em microplaca ProSpecT Giardia (Alexon, Inc., BIOBRÁS) para
detecção de coproantígenos de Giardia sp., demostrando ser uma boa
alternativa para o diagnóstico da giardíase, especialmente em casos onde o
exame parasitológico de fezes é repetidamente negativo e o paciente apresenta
sintomas compatíveis com a doença.
Em 2001, Machado et al. relataram a comparação de quatro métodos
laboratoriais para diagnóstico da giardíase em crianças. Os métodos
pesquisados foram: o método direto com coloração por lugol, a técnica de
hematoxilina férrica, o método de concentração de Faust et al. e a pesquisa de
coproantígeno (em microplaca ProSpect Giardia®). Como resultado, a
hematotoxilina férrica e o exame direto apresentaram menor positividade,
enquanto que a técnica de Faust et al. apresentou maior eficiência, sendo uma
boa escolha, principalmente em áreas com recurso financeiro limitados. O
ELISA, embora tenha detectado menor frequência, não apresentou diferença
estatística significativa quando comparado a técnica de Faust et al.
A detecção de anticorpos em soro também pode auxiliar no diagnóstico.
Guimarães e Sogayar (2002) realizaram análises comparativas entre as técnicas
29
de imunofluorescência indireta e a reação imunoenzimática (ELISA) para
pesquisa de IgG anti-giardia em soro, tendo como base técnicas microscópicas,
de 147 amostras de crianças de 0 a 6 anos. Os autores verificaram que a
imunofluorescência indireta apresentou maior concordância com o resultado do
exame microscópico, porém ambas as técnicas não apresentaram concordância
satisfatória com as técnicas parasitológicas. Foi sugerido que os títulos de
anticorpos podem ser uma ferramenta válida para determinar a frequência de
infecção no foco endêmico.
Os testes rápidos de diagnóstico (RDTs) representam uma metodologia
válida para triagem rápida em países desenvolvidos. Isso porque há menor
frequência de infecções por enteroparasitos e são locais onde a microscopia é
utilizada como metodologia complementar. Esses testes também são utilizados
em locais remotos ou com surtos, onde as técnicas não estão disponíveis, e
também onde há ausência de microscopista experiente. Os RDTs são testes de
imunocromatografia de fluxo lateral, que detectam antígenos de um ou mais
protozoários em um único teste, sendo de fácil execução, interpretação e
dependentes de pouca infraestrutura (VAN DEN BOSSCHE et al., 2015). A
comparação entre quatro testes rápidos para diagnóstico de Giardia sp.
(ImmunoCardSTAT!®CGE (Meridian Bioscience Inc., Cincinnati, Ohio, USA),
Crypto/Giardia Duo-Strip (Coris Bioconcepts, Gembloux, Belgium),
RIDA®QUICK Cryptosporidium/Giardia/Entamoeba Combi (R-BioPharm,
Darmstadt, Germany) and Giardia/Cryptosporidium Quik Chek (Techlab Inc.,
Blacksburg, Virginia, USA), evidenciou sensibilidade variada, entre os diferentes
Kits, e excelente especificidade (VAN DEN BOSSCHE et al. 2015).
Outro procedimento utilizado no diagnóstico da giardíase é a citometria de
fluxo. El-Nahas et al. (2013), em estudo com 84 crianças do Hospital
Universitário Infantil de Mansoura, Egito, examinaram amostras fecais a fim de
comparar os diferentes tipos de diagnóstico para cistos de Giardia duodenalis,
utilizando microscopia de luz, imunofluorescência direta (DIF) e citometria de
fluxo. Nesse estudo, foi demonstrado que DIF foi capaz de detectar 500 cistos
por grama de fezes concentrada, sendo considerada, pelos autores, como
padrão ouro de diagnóstico e indicada em casos de pacientes com suspeita
clínica e microscopia negativa. A citometria de fluxo, embora comparativamente
30
tenha apresentado menor sensibilidade, pode ser uma técnica alternativa eficaz,
especialmente para estudos epidemiológicos em larga escala ou programas de
vigilância extensiva, pois tem o atributo benéfico de velocidade e não dependem
de um microscopista experiente.
Para identificação de espécies e genótipos do gênero Giardia utilizam-se
os métodos de detecção de material genético. A maioria dos procedimentos
baseiam-se na amplificação específica de um ou mais loci de pequenas
quantidades de DNA genômico do parasito pela reação em cadeia da polimerase
(PCR), enquanto alguns fundamentam-se na hibridização in situ de sondas para
loci genéticos particulares dentro do genoma do parasito. O uso da PCR
determinou um aumento do conhecimento sistemático, biológico,
epidemiológico, ecológico e relaciona as populações genéticas do parasito,
contribuindo para o controle e prevenção (KOEHLER et al., 2014). Os métodos
moleculares são mais sensíveis e específicos, porém não são muito acessíveis
e tem um custo elevado (VAN DEN BOSSCHE et al., 2015).
2.7. Epidemiologia
Giardia duodenalis é o protozoário mais comum entre os humanos (RYAN
& CACCIÒ, 2013). Sua prevalência varia entre os diversos países, ocorrendo em
20% a 30% da população, com relatos de 100% de prevalência em algumas
populações nos países em desenvolvimento e com taxas de 3% a 7% nos países
desenvolvidos (HALLIEZ & BURET, 2013).
Em 2004, Giardia sp. foi inserida na Iniciativa de Doenças Negligenciadas,
que consiste em um grupo heterogêneo, com foco em doenças causadas por
parasitos, bactérias e vírus, com distribuição focal de sobreposição heterogênea,
que ocorrem em países em desenvolvimento onde o clima, a pobreza e a falta
de acesso a serviços influencia sua ocorrência, interferindo no desenvolvimento
integral dos infectados (SAVIOLI, SMITH & THOMPSON, 2006). Uma série de
fatores contribuíram para a inserção da Giardia sp. neste grupo: a natureza
benigna da infecção, que, na maioria das vezes não requer internação; a
disponibilidade de métodos de diagnóstico e tratamentos medicamentosos
eficientes; o foco da comunidade cientifica para outras doenças mais
31
“modernas”; o fato de ser uma doença com sintomas similares a muitas outras;
e o fato de, em países em desenvolvimento, onde é mais prevalente, ocorrer em
locais pobres. Tais condições determinam falta de investimentos por parte da
indústria farmacêutica na produção de novos fármacos. Porém o interesse na
giardíase tem se renovado devido a sua reemergência em países desenvolvidos
(ESCOBEDO et al., 2010).
Apesar de sua distribuição ampla no mundo, a parasitose predomina em
certos grupos da população. Representam grupos de risco: viajantes para países
endêmicos, crianças de creche e seus contactantes, homens que fazem sexo
com homens, refugiados, pessoas que ingerem alimentos e água contaminados,
ingestão de água recreacional contaminada e pessoas que tem contato com
pacientes infectados (ESCOBEDO et al., 2010). Também há predominância de
giardíase em crianças cujos pais trabalham em campos, possuindo contato
direto com solo contaminado. As crianças pequenas são mais predispostas a
infecção pelos parasitos possuírem uma parasitose porque seu sistema imune
não está totalmente formado e por estarem em contato constante com solo,
dessa forma contaminando suas mãos e posteriormente alimentos ou se auto
infectando (ZEMENE & SHIFERAW, 2018).
Entre escolares de 6 a 10 anos de 17 comunidades do México, Giardia
duodenalis foi o parasito patogênico mais frequente sendo evidenciado em 24%
(122) dos participantes (QUIHUI et al., 2006). Os autores evidenciaram que as
famílias com menor renda, defecação em áreas abertas, desemprego e baixo
grau de escolaridade das mães como os fatores significativos associados às
infecções parasitárias. O uso de sanitários tem sido associado a redução do risco
de infecção por parasitos intestinais (HOLLAND et al., 1988). Especificamente
na infecção por Giardia duodenalis.
Waldram et al. (2017) estimaram a prevalência de infecção por Giardia em
domicílios com casos de índices de giardíase, bem como identificar
características de domicílios com mais de um caso de giardíase, em Lancashire,
Reino Unido. Foram identificados 186 casos de giardíase, no qual 143 casos
foram aceitáveis, após critérios de exclusão. Desses, 91 casas participaram
(64%), com 27 (30%) domicílios positivos para G. duodenalis. Nos domicílios, 41
32
dos 212 moradores apresentavam positividade por G. duodenalis, dos quais 37
(90%) eram assintomáticos. As idades com maior frequência de quadros
assintomáticos foram de 0 a 4 anos (51%) e 5 a 9 anos (35%), sendo observado
membros na família também infectados. Foram identificados dois fatores de risco
associados à infecção por G. duodenalis nos domicílios: ter crianças menores de
5 anos em casa e ter qualquer outro indivíduo com alguma manifestação clínica
do trato gastrointestinal. Considerando o ambiente, houve associação com uso
de fraldas pelas crianças, bem como possuir menos de uma cama e banheiro
por pessoa nos domicílios.
Um estudo recente de Wolyniec et al. (2018) avaliou o risco de infecções
por parasitos após pacientes se submeterem a transplantes, na Europa. Apesar
de ser incomum na Europa, fatores como mudança climática, migração e
globalização podem estar mudando essa epidemiologia. A giardíase é
responsável por pelo menos 1% de infecção parasitária pós transplante. O fato
de se apresentar em baixa incidência provavelmente está associada ao fato de
giardíase ser facilmente tratada com metronidazol.
No Brasil a giardíase não é uma doença que demanda notificação
obrigatória (NUNES, 2016). O país tem melhorado sua infraestrutura e educação
em saúde nos últimos anos, porém ainda apresenta uma disparidade entre suas
regiões. Na Região Sudeste, 82,3% das residências apresentam adequadas
condições sanitárias, enquanto que na região Norte, esse quadro se apresenta
em apenas 22,4% das residências (COELHO et al., 2017).
Estudos vêm relacionando o nível de educação dos pais, em especial a
mãe, com a presença das parasitoses nas crianças. Isso se justifica em estudo
de Machado et al. (1999) que relacionaram a maior frequência de giardíase em
famílias cujos pais possuíam do 1ª grau completo pra baixo. Sob essa ótica
Quihui et al. (2006), em um estudo realizado em grupos de Oaxaca e Sinaloa,
México, também relacionou o nível educacional com a transmissão da
parasitose. Em ambos estudos, o baixo nível educacional dos pais apresentou
alto risco de infecção para as crianças. Nobre et al. (2013) observaram que a
presença da mãe em casa permite que as crianças sejam mais bem cuidadas,
33
tanto em termos de saúde quanto de nutrição, pois inclui as boas práticas de
higiene pessoal e alimentar dessas crianças.
No estudo de Machado et al. (1999) foi evidenciado que a giardíase teve
frequência entre aqueles que consumiam hortaliças de sua própria horta ou de
uma horta rural muito próxima a cidade estudada, Mirassol, em São Paulo, Brasil.
Sobre esse fato, pode-se justificar pelo uso da água não tratada na irrigação
dessas hortas, pois, uma vez que não são cloradas, cistos de G. duodenalis
tendem a resistir.
A relação da faixa salarial e a giardíase demonstra a presença do
protozoário na população de baixa renda, como mostra o estudo de Machado et
al. (1999). Porém, também foi demonstrado nesse estudo que famílias de renda
elevada também apresentam casos de giardíase, uma vez que consomem maior
número de hortaliças.
Com objetivo de investigar a prevalência de infecção por Giardia lamblia
em pacientes com síndrome do intestino irritável e dispepsia, Grazioli et al.
(2006) avaliaram amostras de 137 pacientes, por meio da pesquisa direta do
parasito nas amostras de biópsia de duodeno, exames histológicos da biópsia e
métodos parasitológicos, como método de formaldeído-éter, seguido de
microscopia, técnica de imunocromatografia e também o ensaio
imunoenzimático direto. Do total, 9 (6.5%) apresentavam G. lamblia. O exame
direto no duodeno e a microscopia apresentaram concordância em todos os
pacientes positivos para G. duodenalis, enquanto que a avaliação histológica da
biópsia foi positiva em apenas dois casos, com sensibilidade e especificidade de
22,2% e 100%, respectivamente. Dos positivos, nenhum apresentavam sintomas
específicos de giardíase. Além disso, como observado nesse estudo, pacientes
com outros distúrbios gastrointestinais poderiam sobrepor os sintomas de outra
doença. No entanto, a prevalência de giardíase naqueles que possuíam
síndrome do intestino irritável e/ou dispepsia foi intimamente relacionada como
causa dessas doenças.
Lima Júnior, Kaiser e Catisti (2013) avaliariam 29 amostras da comunidade
“Araras 2”, em Araras, SP. Todas as amostras foram processadas pelas técnicas
de Lutz e Faust et al. Os autores observaram que G. intestinalis foi o parasito
34
mais frequente, com 96,6% de positividade. No que diz respeito às informações
recuperadas com o questionário socioeconômico demográfico dos pais e/ou
responsáveis, os mesmos alegaram ter completado a educação básica. Nesse
estudo, foram analisadas as condições habitacionais da população em questão,
no qual 41,37% das casas eram de lona e apenas 34,48% recebiam água,
enquanto 62,06% possuíam eletricidade. Maior parte do lixo não era coletado,
mas queimado no jardim ou depositado em beira de rio. As famílias não
cultivavam vegetais em suas casas e 86,2% possuíam animais domésticos,
sendo 75,86% eram vacinados e 20,68% viviam fora de casa. Dentre os animais,
86,2% eram cães, 13,79% cavalos, 6,89% gatos e 3,44% dividiam-se em vacas,
porcos e galinhas.
Ferraz et al. (2014) realizaram um estudo com crianças de 2 a 12 anos de
idade atendidas em laboratórios vinculados ao serviço de saúde pública de
Timon (MA) e Macapá (AM). As amostras foram coletadas por três dias e
processadas pelo método de Hoffman et al. Giardia lamblia esteve entre os
parasitos mais prevalentes no estudo, com positividade de 50,5% (880/1745).
Segundo os autores, a evidência de parasitos pode ser associada a problemas
como a poluição da água e dos alimentos, o não tratamento de esgoto e a falta
de educação em saúde como medida de prevenção às parasitoses. Prado et al.
(2003) identificaram como fatores de risco em Salvador, BA o número de
crianças no domicílio com menos de cinco anos; lixo não coletado da casa;
presença de esgoto visível nas proximidades e ausência de banheiro.
Mori et al. (2016) em um estudo com 1996 escolares, de cinco a 15 anos
de idade, da rede municipal de ensino de Cambé, PR, revelaram que 86,9% dos
positivos eram de zona urbana, e 13,1%, de zona rural, sendo encontrados 464
amostras positivas, das quais 128 (6,4%) positivas para Giardia duodenalis.
Nesse estudo, as amostras foram processadas pela técnica de Faust et al.,
sendo uma técnica de centrífugo-flutuação em sulfato de zinco e pela técnica de
Hoffman, Pons e Janer, também conhecida como técnica de sedimentação
espontânea. Na população estudada também foram avaliados dados de
saneamento básico, cuja prevalência está associada a esses fatores. Como
resultado, 4,3% das crianças não possuíam água tratada, 0,5% não utilizavam a
35
rede pública de esgoto e 11,5% não possuíam privadas em casa. Como atividade
de lazer, 10,2% das crianças frequentavam córregos.
Um estudo transversal de Hurtado-Guerrero, A., Alencar e Hurtado-
Guerrero, J. (2005) envolveu 81 pessoas idosas do munícipio de Nova Olinda do
Norte, Amazonas. Nesse, demonstrou-se um grau de monoparasitismo em
43,2% dos idosos, seguido de biparasitismo (23,5%) e poliparasitismo (6,2%),
com maior frequência em idosos na faixa de 60 a 69 anos (83,3%). Giardia
lamblia foi detectada em 6 casos (6,8%). O aparecimento de parasitoses nesses
idosos pode estar relacionada com as tarefas domesticadas praticadas por eles,
como cultivo de hortas caseiras e limpeza do quintal, por exemplo.
Visando estudar a variação em 35 anos da prevalência de enteroparasitos
em escolares de Caxias do Sul, RS, Basso et al. (2008) avaliaram 9.787
amostras fecais por meio da técnica de centrífugo-sedimentação. Giardia lamblia
apresentou positividade em 24% do total, notando que não houve diferença
significativa na prevalência de giardíase durante os anos estudados.
A transmissão de G. duodenalis também foi reportada em homens que se
relacionam com homens, bem como em relações oral-anal, como mostra o
estudo de Meyers, Kuharic e Holmes (1977). William et al. (1978) relataram que
12% (11/27) dos homens que fazem sexo com homens, atendidos por um projeto
de saúde, de cinco bairros de Nova York, EUA, estavam parasitados por Giardia
duodenalis.
A ocorrência de giardíase na gestação pode comprometer a amamentação.
Por outro lado, a amamentação reduz a infecção por Giardia lamblia, pois tanto
o colostro quanto o leite materno apresentam células do sistema imune capazes
de lutar contra o protozoário (PEREIRA et al., 2018).
O estudo de Machado et al. (2018) teve como objetivo investigar a
ocorrência de enteroparasitos em indivíduos que tinham diabetes tipo 1 e tipo 2
em Taguatinga, DF. Giardia lamblia obteve positividade em 16% do total de
indivíduos com diabetes, sendo o parasito mais detectado em pacientes com
diabetes do tipo 2, seguido de Ascaris lumbricoides. O estudo demonstrou que
pacientes com diabetes do tipo 1 (62%) eram menos parasitados que os com
tipo 2 (78%), podendo estar relacionado com a resposta imune.
36
A prevalência dessa parasitose varia de acordo com diversos fatores, tais
como a área geográfica, o grupo em estudo, a sensibilidade quanto aos métodos
de diagnóstico e a acessibilidade à ajuda médica (ESCOBEDO et al., 2010).
Países subdesenvolvidos apresentam elevada prevalência e incidência. Certas
áreas do mundo apresentam relatos de infecção associadas a viagem,
constatando um parasitismo em turistas determinado por um quadro conhecido
como diarreia do viajante (ADAM, 2001).
Feng e Xiao (2011), em revisão sobre o tema, relataram que cistos do
parasito permanecem infectantes por 56 dias em temperaturas de 0ºC a 4ºC e
por 14 dias em temperaturas de 20ºC a 28ºC. Ainda nesse estudo, foram
encontrados resultados similares em água de rio, mostrando viabilidade dos citos
por 56 dias a 0ºC a 4ºC e por 28 dias a 17ºC a 20ºC. Se expostos a temperaturas
elevadas no meio externo, os cistos podem sofrer dissecação, mas podem ser
viáveis por vários meses, desde que haja condições satisfatórias de umidade e
clima, como ser mais ameno (PEDROSO & AMARANTE, 2006).
O tratamento convencional de água inclui processos como: coagulação,
floculação, sedimentação, filtração e desinfecção. No estudo de Betancourt e
Rose (2004) foi relatado os processos de tratamento para remoção de cistos de
G. duodenalis da água. Foi constatado que os cistos de G. duodenalis são
resistentes a desinfetantes, como cloro, rotineiramente usado para tratamento
de água. Sendo assim, o método mais indicado para remoção de cisto desse
parasito na água é por meio da filtração (PEDROSO & AMARANTE, 2006).
O decréscimo da taxa de giardíase conforme a idade da pessoa aumenta,
tanto nas instituições públicas quanto privadas, pode ser explicada pelo aumento
da resistência imuno-mediada, uma vez que foi adquirida em função de
exposição sucessiva ao parasito, bem como a higiene pessoal que se torna mais
efetiva à medida que a criança cresce (MACHADO et al., 1999).
Intervenções na saúde pública, bem como provisão de água limpa,
educação em saúde que englobe toda comunidade, higienização de alimentos e
manter boas condições higiênico-sanitárias são fundamentais para o controle da
parasitose (ZEMENE & SHIFERAW, 2018).
37
2.7.1. Giardíase em Crianças de Creche
A creche, em período integral ou parcial, vem se tornando uma realidade
em consequência das transformações socioeconômicas ocorridas nas últimas
décadas, caracterizada por maior inserção da mulher no mercado de trabalho.
Os pré-escolares constituem uma parcela vulnerável à aquisição de doenças,
devido, sobretudo, a imaturidade do sistema imune. Nesse viés, crianças que
frequentam creches apresentam taxas de morbidades maiores do que as
cuidadas exclusivamente em casa, em especial a enteroparasitoses (PEDRAZA,
QUEIROZ & SALES, 2014; GURGEL et al., 2005; BARROS, HALPERN &
MENEGON, 1998). As doenças infecciosas são as mais prevalentes, podendo
associar-se a desnutrição, principalmente entre crianças menores de 24 meses
(FISBERG, MARCHIONI & CARDOSO, 2014), constituindo um sério problema
de saúde pública (TORRES et al., 1991). As infecções causadas por parasitos
passaram a representar um importante problema no contexto das creches, por
ocasionar danos no desenvolvimento físico e mental na infância (FRANCO &
CORDEIRO, 1996), irritabilidade, dentre outras alterações psicológicas, estando
diretamente associada à carga parasitária no indivíduo (BATISTA, TREVISOL,
F. & TREVISOL, D., 2009). As crianças são mais susceptíveis às infecções
parasitárias intestinais por apresentar hábitos higiênicos não consolidados,
encontrarem-se em fase de oralidade, no qual qualquer objeto é levado à boca
e por apresentarem o sistema imune em fase de crescimento e desenvolvimento
(BATISTA, TREVISOL, F. & TREVISOL, D., 2009). Estima-se que 55,3% das
crianças no Brasil apresentam infecção por enteroparasitos (PEDRAZA,
QUEIROZ & SALES, 2014).
Em locais como creche, o grande contato interpessoal entre criança-
criança, criança-adultos e criança-espaço escolar, aumenta a predisposição e a
vulnerabilidade destas a adquirirem e desenvolverem infecções gastrointestinais
(ANDRADE, SÁ & BEZAGIO, 2017).
Na Colômbia, Londoño, Mejía e Gómez-Marín (2009), ao avaliarem a
prevalência de parasitismo intestinal de crianças de creche de Calarcá e sua
relação com fatores de risco sociodemográficos, de saneamento e práticas de
38
higiene, obtiveram positividade de 13,2% por Giardia duodenalis, entre outros
protozoários e helmintos. Os principais fatores de risco associados a presença
de parasitos intestinais foram: idade maior que 2 anos, ter irmãos, alimentar-se
de comidas diferentes do leite materno e não tratar animais de estimação que
possuíam parasitos.
Em Cuba, o estudo de Cañete et al. (2012) demostrou que mesmo com o
governo implementando melhorias nas condições socioeconômicas, na saúde,
no saneamento básico e no abastecimento de água, algumas infecções
parasitárias, em especial por protozoários, ainda são causas de mortalidade,
envolvendo os grupos de maior risco, como crianças de creche e de idade pré-
escolar, principalmente de áreas rurais. Os autores avaliaram a prevalência de
parasitos intestinais em 104 crianças de creche, com idade entre 6 meses a 5
anos, em Matanzas, pelas técnicas de Ritchie e Kato-Katz. G. duodenalis foi um
dos parasitos mais frequentes, com 54,8% de prevalência. Beber água não
filtrada, comer frutas não lavadas e levar as mãos a boca foram associados como
importantes fatores de riscos para infecção por parasitos.
Del Pino (2016), no Peru, com objetivo de determinar a prevalência de
parasitoses em crianças de idade pré-escolar e escolar em Celedín - Cajamarca,
pela técnica de sedimentação espontânea, detectou 90,6% (87/96) de
positividade para enteroparasitos. G. duodenalis foi evidenciado em 9,4% das
crianças, tendo uma baixa prevalência. Também foi relatada positividade para
outros protozoários como Blastocystis sp., Iodamoeba butschii, Endolimax nana
e helmintos como Ascaris lumbricoides e Enterobius vermicularis. O
poliparasitsimo foi encontrado em 60,4% das crianças, enquanto o biparasitismo,
triparasitismo e tetraparasitismo 31,3%, 26,0% e 3,1%, respectivamente.
Na Colômbia, Bouwmans et al. (2016) estudando 239 crianças de creche
de bairros vulneráveis de Bogotá detectaram, pela técnica de Ritchie, frequência
de 26,4% para enteroparasitos, sendo G. duodenalis (15,1%) o parasito mais
evidenciado. Helmintos como T. trichiura (2,1%), A. lumbricoides (1,3%) e H.
nana (1,7%) foram evidenciados em baixa frequência. A presença de parasitos
intestinais foi associada a quatro fatores de risco: morar com irmãos abaixo de
39
cinco anos, grande número de pessoas habitando a mesma casa, contato com
cães não domiciliados e sexo das crianças (meninas sob maior risco).
Na Argentina, Cabrera et al. (2017) avaliaram, pela técnica de Ritchie, a
prevalência de enteroparasitoses em crianças, de 6 meses a 5 anos de idade,
dos Centros de Atenção à infância e família, em Montevideo, com taxa de adesão
de 54,9% (317/577). Foi observada positividade em 30,6% (97), com presença
de G. duodenalis em 18,6% (59) das crianças, sendo o parasito mais encontrado.
Houve poliparasitismo em 22 (6,6%) crianças, com presença também de
helmintos, como Ascaris lumbricoides e Enterobius vermicularis.
No Brasil, Torres et al. (1991), analisando a frequência e distribuição de
infecção por G. lamblia em 3076 crianças de 0 a 6 anos, de 52 creches mantidas
pela Prefeitura do Município de São Paulo, nos anos 1982 e 1983, obtiveram
positividade de 32,8% entre as crianças e 4% (2/50) entre os funcionários. As
amostras foram processadas pelo método de sedimentação espontânea e o
exame direto também foi realizado para as fezes que apresentavam pouca
consistência. O meio mais provável de transmissão de infecção foi de pessoa a
pessoa, uma vez que as crianças constituem as fontes prováveis de
disseminação da parasitose.
Cardoso, Santana e Aguiar (1995) realizaram levantamento da prevalência
de giardíase entre crianças na faixa etária de 2 a 5 anos que frequentavam duas
creches de Aracaju, SE, com diferentes níveis socioeconômicos. Trinta amostras
de crianças foram analisadas pelas técnicas de centrífugo-flutuação em solução
de sulfato de zinco a 33% (técnica de Faust et al.) e centrífugo-sedimentação em
formol-éter (técnica de Ritchie) em ambas creches. A prevalência de G. lamblia
observada na creche com nível socioeconômico elevado foi de 50% (15
crianças), enquanto que na creche com nível socioeconômico baixo foi de 63,3%
(19 crianças). Foram apresentados como possíveis fatores de risco na creche de
nível socioeconômico elevado o hábito de ingerir hortaliças e para a creche de
baixo nível socioeconômico o abastecimento de água não potável, destino
inadequado do lixo, hábito de ingerir hortaliças e dormitório coletivo.
Franco e Cordeiro (1996) avaliaram a prevalência de Giardia duodenalis
em 310 crianças de 2 a 60 meses de idade de oito creches no município de
40
Campinas-SP. As amostras foram processadas pelas técnicas de Ritchie e pela
técnica de centrífugo-sedimentação em éter com PBS, sendo obtida positividade
em 14,5%, sem diferença estatística significativa entre os sexos, com maior taxa
de positividade nas crianças com 19 a 24 meses de idade.
Em Niterói, RJ, crianças e funcionários de cinco creches comunitárias
foram estudadas por Uchôa et al. (2001), sendo obtido taxa de adesão de 64,1%
(218/340) para crianças e de 79,6% (43/54). As amostras foram processadas
pelas técnicas de Faust et al. (1938), Lutz (1919) e Baermann & Moraes (1948),
sendo obtida positividade em 120 (55%) crianças, sendo Giardia duodenalis o
parasito mais frequente (38,3%), seguido por Entamoeba coli (26,6%),
Endolimax nana (17,5%), Entamoeba histolytica (11,6%) e Blastocystis hominis
(2,5%). E. coli foi o parasita mais frequente entre os funcionários. Entre os
helmintos o mais frequente foi Ascaris lumbricoides (30%) seguido por Trichuris
trichiura (26,6%), Hymenolepis nana (0,8%) e Enterobius vermicularis (0,8%).
Dentre as 120 amostras positivas, 106 foram diagnosticadas por Faust e cols e
100 pelo Lutz.
Matos et al. (2008) estudaram a infecção por G. duodenalis em 629 pré-
escolares de Salvador, BA, utilizando a técnica de sedimentação espontânea e
obtiveram positividade de 13,5% para G. duodenalis, sendo o parasito mais
frequente Ascaris lumbricoides (23,1%). Poucas famílias não tinham acesso a
água encanada, porém quase metade não possuía sistema de esgoto adequado.
Foi observado que as mães possuíam baixa escolaridade e a grande maioria
amamentou seus filhos por menos de seis meses. As crianças que possuíam
giardíase apresentavam déficit no peso 1,8 vezes maior que em uma criança não
parasitada, independentemente de aleitamento materno.
Batista, Trevisol F. e Trevisol D., (2009) avaliando 75 crianças de uma
creche filantrópica de Santa Catarina evidenciaram, utilizando as técnicas de
Lutz, Ritchie e exame direto, positividade em 29,3%, sendo o parasito mais
frequente Giardia duodenalis (18,7% - 14/75). Os autores relataram que pais ou
responsáveis apresentaram baixas condições socioeconômicas, porém tal
variável não apresentou relação significativa com a positividade para parasitos.
Foram apontados como fatores de risco o contato com solo, areia e com animais,
41
sendo evidenciada associação significativa entre infecção por Giardia duodenalis
e contato com cães. Outros parasitos detectados foram Ascaris lumbricoides em
uma criança, três com Blastocystis sp. e um com Endolimax nana. Co-infecção
entre Ascaris lumbricoides e Endolimax nana, Entamoeba hystolitica e
Endolimax nana, e Entamoeba coli e Endolimax nana foram evidenciadas em um
caso cada.
Uchôa et al. (2009) analisaram amostras fecais de 372 crianças e 57
funcionários de oito creches comunitárias do município de Niterói, RJ. A taxa
média de adesão foi de 62,9% entre as 591 crianças e de 46,7% dos 122
funcionários. Nesse estudo, as amostras foram processadas pelas técnicas de
Faust et al. (1938), Lutz (1919) e Baermann & Moraes (1948). Giardia duodenalis
foi o protozoário mais frequente, representando um total de 123 positivos,
seguido de Entamoeba coli, positiva em 32 amostras. Helmintos como Ascaris
lumbricoides e Trichuris trichiura também foram encontrados, com 33 e 21
amostras positivas, respectivamente. Os autores também relataram
poliparasitismo em 53 crianças, com associação mais frequente ocorrendo entre
G. duodenalis e E. coli, A. lumbricoides e T. trichiura.
Prado et al. (2003) analisaram os fatores de risco associados a infecção
por G. duodenalis em 694 crianças com diarreia em Salvador, BA. Foram
identificados quatro fatores de risco, sendo eles: o número de crianças com idade
menor que 5 anos, que moram numa mesma casa, ausência de coleta de lixo,
presença de esgoto a céu aberto próximo a residência e ausência de banheiro,
sendo a presença deste último considerado um fator protetor por representar
maior status socioeconômico ou maior consciência de higiene, ao invés das
vantagens higiênicas do vaso sanitário.
Nobre et al. (2013) avaliaram 214 crianças, com média de idade de 4,9
anos, em Diamantina, MG para identificar a prevalência de parasitos intestinais,
por Lutz e Baermann-Moraes e os fatores de riscos que poderiam estar
associados a infecção. Foi evidenciada positividade em 59 crianças (27,5%), das
quais 14 (23,7%) estavam com dois ou mais parasitos. Desses, G. lamblia
apresentou positividade em 29% das crianças, sendo o segundo protozoário
mais frequente. Ascaris lumbricoides e Trichuris trichiura foram detectados em
42
39% e 2% respectivamente. A baixa renda per capita da família apresentou
significativa associação com o aumento do risco de apresentar infecção por
parasito intestinal, bem como o fato da mãe trabalhar fora de casa. Nesse
estudo, a pobreza foi o maior preditor para presença de parasitos intestinais em
crianças de creche, uma vez que, usualmente, encontra-se associada à precária
higiene pessoal e de alimentos, não lavagem de mãos antes de comer, famílias
muito grandes, condições ambientais inadequadas e pequena cobertura de rede
de esgoto.
Delfino et al. (2016) descreveram os determinantes socioeconômicos e
ambientais para infecção por parasitos intestinais numa população de crianças
menores de cinco anos, residentes em áreas urbanas de Assis Brasil, AC, entre
os anos 2003, 2010 e 2011, pela técnica de centrífugo-sedimentação. Giardia
duodenalis foi o protozoário mais frequente em todos os anos estudados, com
prevalência de 18%, 16,5% e 23,06% nos anos de 2003, 2010 e 2011
respectivamente. Dentre os helmintos, Ascaris lumbricoides foi evidenciado em
9,9% em 2003, 4,5% em 2010 e 5,5% em 2011. As crianças maiores de dois
anos foram as mais propensas a terem giardíase, sendo a idade um fator de
risco para giardíase presente em todos os anos estudados. Os fatores de risco
que se associaram à presença de giardíase foram: não possuir água fornecida
pelo governo em suas casas, saneamento básico precário, baixa renda familiar
e o baixo nível educacional das mães. No período do estudo foram realizadas
mudanças socioeconômicas e no ambiente, as quais determinaram redução das
helmintíases, porém não interferiram na prevalência de giardíase.
Oliveira-Arbex et al. (2016) ao estudar prevalência de giardíase em
crianças de 0 a 6 anos, de Botucatu, SP, por técnica de centrifugação e
centrífugo flutuação com sulfato de Zinco observaram positividade para
enteroparasitos em 40,6% (50/123), das quais 21,9% apresentaram G.
duodenalis. Também foram detectados parasitos como Entamoeba coli,
Blastocystis sp., Enterobius vermicularis e Ascaris lumbricoides. Todos os 14
funcionários estudados foram negativos pela microscopia.
Zamproni et al. (2017) em 57 crianças de centro de Educação Infantil
Municipal (CMEI) de Rondonópolis, MT evidenciaram positividade em 10
43
(17,54%), sendo Giardia duodenalis detectada em 7 crianças, por técnicas de
sedimentação espontânea. Já em João Pessoa, PB, Silva et al. (2018) avaliaram
67 amostras fecais de crianças de creche, e demonstraram pela técnica de Lutz
positividade em 37 (55,2%), sendo Giardia duodenalis detectada em 11 (17,7%)
crianças.
Em Ribeirão Preto, SP, a avaliação parasitológica em amostras fecais de
32 crianças de dois a seis anos, de uma instituição filantrópica, com objetivo de
avaliar a prevalência de Cryptosporidium spp. e Giardia spp e outros
enteroparasitos, demonstrou positividade em 62,5% das amostras por técnicas
parasitológicas microscópicas e imunológicas, com elevada frequência de
Cryptosporidium spp. (31%) e Giardia spp. (25 %), sendo a idade de 3 a 4 anos
a mais acometida por esses microrganismos (Dias et al., 2018).
44
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivos gerais
Analisar a frequência de infecção por Giardia duodenalis em crianças de creche
em Petrópolis.
Comparar os resultados das técnicas utilizadas para o diagnóstico da giardíase.
3.2. Objetivos específicos
Identificar a frequência da parasitose por técnicas parasitológicas por
microscopia.
Identificar a frequência da parasitose por técnica imunológica.
45
4. JUSTIFICATIVA
Giardia duodenalis é um protozoário que infecta uma grande diversidade
de hospedeiros, dentre eles o ser humano. Nesse último, apresenta maior
prevalência entre indivíduos imunocomprometidos, crianças e idosos
determinando casos de diarreia, podendo interferir na qualidade de vida,
principalmente de crianças.
No Brasil foram encontrados poucos estudos em crianças de creche e
nenhum na cidade de Petrópolis. Mediante a importância desse parasito para a
população infantil, em especial de creches, faz-se necessário analisar a
frequência desse parasito em creches desse município. este estudo justifica-se.
46
5. MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo foi realizado em duas creches, CEI Vila São José e CEI Vila
Leopoldina, localizadas em Petrópolis, Rio de Janeiro. No período de agosto a
setembro de 2018, foram convidados a participar do estudo crianças e
funcionários das duas creches. A creche Centro de Educação Infantil Vila São
José localizava-se no bairro Centro. Na mesma, haviam 47 crianças e 19
funcionários e atendia crianças residentes na área urbana. A creche Centro de
Educação Vila Leopoldina haviam 37 crianças e 14 funcionários e situava-se no
distrito Pedro do Rio, atendendo a crianças de uma comunidade de periferia
residente na margem de um rio. Todos os funcionários e crianças das creches
foram convidados a participar do estudo. O aceite de participação no projeto foi
voluntário, sendo as crianças representadas por seus pais e/ou responsáveis em
caso de menores de 18 anos, mediante assinatura do termo de consentimento
livre e esclarecido (TCLE). A diretora de cada creche foi contatada e foi
convidada a assinar o Termo de Autorização, permitindo a execução do projeto.
Foi solicitada autorização para apresentação do projeto aos pais e/ou
responsáveis em reunião, sendo os interessados convidados a assinarem o
TCLE. Estes receberam a orientação de coleta de amostras e os potes coletores.
Aos funcionários e aos pais e/ou responsáveis das crianças, foi entregue
neste mesmo dia um questionário epidemiológico, para o levantamento dos
aspectos socioeconômicos e culturais e identificação dos saberes e práticas.
Estes foram ser preenchidos pelo próprio ou com auxílio de um dos membros da
equipe e devolvido junto com o TCLE assinado, no momento da sensibilização.
O projeto foi explicado para cada criança e foi solicitada consentimento de
participação por meio da assinatura do Termo de Assentimento, via coleta de
impressão digital.
5.1. Coleta das Amostras
As amostras fecais foram recolhidas pelo responsável pela criança na
residência ou pelo funcionário da creche sendo entregue na Instituição, seguindo
cronograma estabelecido junto com a equipe. As amostras foram
acondicionadas em recipiente isotérmico e transportadas até o Laboratório de
47
Bioagentes Ambientais do Instituto Biomédico da Universidade Federal
Fluminense. A coleta múltipla de amostras, em diferentes dias se justifica, pois,
esse procedimento aumenta a eficácia do diagnóstico (CARTWRIGHT, 1999;
MELLO, ROCHA & MOREIRA, 2000).
Foram incluídos no estudo crianças com idades entre 6 meses e 3 anos e
11 meses que estavam matriculadas nas creches participantes, devidamente
autorizadas pelos responsáveis.
Os resultados obtidos foram entregues para os pais e/ou responsáveis em
laudo individual e para a Instituição em relatório geral. Ao término da
identificação dos parasitos circulantes, os resultados foram apresentados a
comunidade em reunião a ser agendada, sendo também divulgadas informações
sobre as enteroparasitoses detectadas e sua prevenção.
5.2. Processamento das amostras
As amostras fecais recebidas foram homogeneizadas com 40 mL do
conservante Acetato de sódio-Ácido Acético-Formaldeído (SAF). As amostras
foram processadas, em pool, pelas técnicas de Ritchie modificada por Young et
al. (1979), Faust et al. (1938) e Lutz (1919). A utilização simultânea de técnicas
com diferentes fundamentos tem como o objetivo de aumentar a acurácia
diagnóstica e, consequentemente, diminuir os resultados falso-negativos
(MELLO, ROCHA & MOREIRA, 2000; CERQUEIRA & BARRETO, 1993; NUNES
et al., 1993; SANTOS et al., 1984).
As amostras de dois dias alternados foram homogeneizadas e misturadas
com água destilada. Após a dissolução do material fecal, a solução foi filtrada
em gaze sobre tamiz em um cálice de fundo cônico. O filtrado foi homogeneizado
e aliquotado em tubos de centrífuga de fundo cônico de 15 mL para a realização
das técnicas conforme listado abaixo:
• 7 mL do filtrado para a técnica de Ritchie (1948) modificada por Young
(1979);
• 15 mL do filtrado para a técnica de Faust et al. (1938);
• 10 mL filtrado foi mantido no cálice para a técnica de Lutz (1919).
48
O volume de 15 mL da suspensão de fezes em água, obtida no pré-
processamento das amostras, foi transferida para tubo de centrífuga de fundo
cônico de 15 mL. Esse material foi centrifugado por 10 minutos a 1500 R.P.M. O
sobrenadante foi descartado e 500 microlitros do sedimento foram
acondicionados em microtubos tipo eppendorf, congelados em freezer a –20ºC
e foi posteriormente processado por técnica imunoenzimática para pesquisa de
antígenos de Giardia sp. Após todo o processamento laboratorial as amostras
foram descartadas em hipoclorito 2,5%.
5.3. Técnica de Faust et. al (1938)
Consiste em uma técnica de centrífugo-flutuação de formas evolutivas de
parasitos utilizando solução de sulfato de Zinco P.A com densidade de 1.180
kg/m³. A técnica é indicada para pesquisa de formas evolutivas de parasitos
leves como cistos/oocistos de protozoários e ovos de pequeno e médio peso de
helmintos.
A amostra foi depositada em tubo plástico de centrífuga de fundo cônico
de 15 mL. O tubo foi submetido à centrifugação por 1 minuto a 2500 R.P.M. Após
esta etapa, o sobrenadante foi descartado e o sedimento foi suspenso em 15 mL
de água destilada. Após homogeneização, foi realizada nova centrifugação a
2500 R.P.M. durante 1 minuto, seguido por descarte do sobrenadante e
suspensão em água destilada. Este procedimento foi repetido até que o
sobrenadante se tornasse translúcido.
Ao fim da lavagem, o sobrenadante foi descartado e o sedimento foi
suspenso em 7 mL de solução de sulfato de zinco – ZnSO4 . 7 H2O (VETEC®)
de densidade 1,180 g/mL. A amostra foi centrifugada a 2500 R.P.M. por 1 minuto.
O tubo foi retirado com cuidado da centrífuga, sendo coletada a película de
flutuação com auxílio de uma alça de platina em ângulo de 90º e foi transferida
para a superfície de uma lâmina de microscopia, sendo coberta com lamínula
(tamanho 22x22 mm) após quatro alçadas. A leitura foi realizada em microscópio
óptico Olympus® BX 41 em aumento de 100x e confirmação em aumento de
400x.
49
5.4. Técnica de Lutz (1919)
Essa técnica consiste na sedimentação espontânea de formas evolutivas
de parasitos intestinais, priorizando a detecção de formas evolutivas de maior
densidade, tais como ovos de média e grande densidade e larvas, em cálice de
fundo cônico.
Parte da suspensão fecal, equivalendo a cerca de 10 mL, foi mantida no
cálice após homogeneização e filtração, sendo adicionada água destilada. O
material foi coberto com filme de policloreto de polivinila (PVC) transparente e foi
deixado em repouso por 24 horas.
Após esse período, parte do sedimento foi coletado com pipeta
descartável do tipo Pasteur primo utilizada, sendo depositado uma gota do
material sobre uma lâmina de microscopia. O material foi coberto por uma
lamínula (24 x 32 mm). A leitura foi realizada em microscópio óptico Olympus®
BX 41 em aumento de 100x e confirmação em aumento de 400x.
5.5. Técnica de Ritchie (1948) modificada por Young (1979)
Consiste em uma técnica de centrífugo-sedimentação. É indicada para
pesquisa de ovos de helmintos de pequena e média densidade e cistos de
protozoários. Nessa técnica utilizou-se o acetato de etila, que tem a importante
função de limpar o sedimento, por diminuir a gordura presente nas fezes.
O volume de 7 mL da suspensão fecal em água destilada foi transferido
para um tubo de centrifuga de 15 mL de fundo cônico. Foi adicionado 3 mL de
Acetato de Etila PA (VETEC®) e uma gota de detergente neutro (Ypê ®), sendo
a amostra homogeneizada por inversão. O material foi centrifugado a 2.000
R.P.M. por 2 minutos.
Em seguida, o sobrenadante foi descartado e foi adicionado água
destilada até o volume de 7 mL. O material foi homogeneizado e submetido a
centrifugação por 2 minutos, a 2.000 R.P.M. Após esse processo, o
sobrenadante foi descartado e coletou-se parte do sedimento com auxílio de uma
pipeta do tipo Pasteur descartável primo utilizada. Uma gota do sedimento foi
depositada sobre uma lâmina de microscopia, sendo acrescido uma gota de
50
água destilada como preconizado por Carvalho et al. (2002). O material foi
coberto com uma lamínula 24x32 mm. A leitura foi realizada em microscópio
óptico Olympus® BX 41 em aumento de 100x e confirmação em aumento de
400x.
5.6. ELISA
O volume de 500 µl do sedimento foi acondicionado em microtubos tipo
eppendorf de 2 mL, congelados em freezer a –20ºC. Posteriormente, as
amostras foram processadas por técnica imunoenzimática (ELISA) para
pesquisa de antígenos de Giardia (IVD Research inc. Lot LN1337 ref GL2-96). A
técnica foi realizada seguindo orientações do fabricante, sendo lidas em leitor de
ELISA (Thermoplate –Theader®) com comprimento de onda de 450 nm,
diferencial de 620 nm. O valor referencial de absorbância para definição de
positividade foi maior que 0,08 DO. Após todo o processamento laboratorial as
amostras foram descartadas em hipoclorito 2,5%.
5.7. Comitê de ética e análise estatística
Este trabalho faz parte do projeto “Parasitoses intestinais em crianças de
creche”, o qual foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal Fluminense CAAE 89858418.1.0000.5243, tendo obtido parecer
favorável em 11 de julho de 2018, sob número 2.766.913 (Anexo 1).
Os resultados obtidos foram analisados de forma descritiva. A associação
entre fatores de risco e a positividade foi analisada pelo teste de Fischer, com
intervalo de confiança de 95%. A concordância entre as técnicas foi avaliada por
meio do índice de concordância de Kappa (κ) (Quadro 2).
51
Quadro 2: Valores de referência para interpretação do valor de Kappa (κ)
κ CONCORDÂNCIA
< 0,00 0,00 – 0,21 0,21 – 0,41 0,41 – 0,61 0,61 – 0.81 0,81 – 1,00
Sem concordância Fraca
Ligeiramente fraca Moderada
Substancial Quase perfeita (excelente)
Fonte: Landis J.R. e Koch G.G. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977; 33: 159-174.
Para análise da taxa de adesão, considerou-se como valores de referência
de 100% a 90% como excelente, de 89,9% a 70 como muito boa, de 69,9% a
50% boa e 49,9 % a 30% regular e abaixo de 29,9% como fraca. Esses
parâmetros foram desenvolvidos pelo autor devido à falta de referência na
literatura utilizados por falta de referência na literatura para avaliação desse
parâmetro.
52
6. RESULTADOS
A adesão ao estudo mediante assinatura do TCLE foi de 42,9% (36/84) entre
as crianças e de 45,5% (15/33) entre os funcionários, sendo ambas consideradas
como regular. Foi observada diferença entre a taxa de adesão por categoria
entre os dois Centros de Educação Infantil, sendo as taxas de adesão do CEI do
Centro regular tanto para funcionários como para crianças e do CEI de Pedro do
Rio boa para ambas as categorias de participantes. O total de participantes de
cada instituição por categoria estão apresentadas na Tabela 1.
Tabela 1: Adesão de crianças e funcionários ao diagnóstico de parasitos intestinais de duas creches de Petrópolis RJ
CEI Crianças Funcionários
Total Participantes Total Participantes
Centro 47 12 (33,3%) 19 6 (31,6%) Pedro do Rio 37 24 (64,9%) 14 9 (64,3%)
Total 84 36 (42,9%) 33 15 (45,5%) CEI – Centro de Educação Infantil
Giardia duodenalis foi evidenciado em 8,3% (3/36) das crianças, sendo
uma da Instituição localizada no Centro de Petrópolis e duas de Pedro do Rio.
Quanto a idade, duas crianças tinham três anos e uma quatro anos.
Considerando a faixa etária, entre as crianças participantes, a maioria
apresentou entre 1 ano a 2 anos e 11 meses e entre os funcionários de 30 a 39
anos e 11 meses (Tabela 2).
Tabela 2: Faixa etária dos participantes da pesquisa sobre enteroparasitos por técnicas parasitológicas microscópicas e ELISA de dois Centros de Educação Infantil de Petrópolis-RJ.
Faixa etária Positivos Negativos
(19,6%) 10 (7,8%) 4 3 ך 1 (19,6%) 10 (5,9%) 3 4 ך 3 (13,5%) 7 (3,9%) 2 6 ך 4
(5,9%) 3 0 30 ך 18 (1,9%) 1 (3,9%) 2 40 ך 30 (11%) 6 0 50 ך 40 (5,9%) 3 0 61 ך 50
Em relação às condições de vida, a maioria das crianças (75% - 27/36) vivia
em casa sem quintal ou com quintal de cimento sem jardim. Quanto ao grau de
53
escolaridade das mães, a variação entre não letrado e Ensino Fundamental I
completo foi relatada por 8 participantes (22,2%). Ter cursado até o Ensino
Fundamental II incompleto representou 22,2%, enquanto Ensino Fundamental II
completo foi relatado por 13,8% (5/36), equivalendo a 58% (21/35) das mães
com graus de escolaridade entre o não letramento e o Ensino Fundamental II
completo, sendo observada maior heterogeneidade entre as mães das crianças
de Pedro do Rio (Tabela 3).
Quanto ao abastecimento de água das residências 20/36 (55,5%) relataram
vir de caixa de água central e quanto a destino de dejetos 22/36 (61,1%)
relataram despejo direto em rio. Quanto a água consumida na casa, 23/36 (64%)
informaram ser direto da torneira. A presença de manifestações clínicas que
poderiam ser associadas a parasitismo intestinal foi relatada em várias crianças,
havendo associação de sintomatologia em 5/36 (14%) crianças. A manifestação
clínica relatada com maior frequência foi dor de barriga em 15 crianças seguido
pela diarreia em 12 (Tabela 3). Foi observada maior frequência e variação entre
as manifestações clínicas entre as crianças de Pedro do Rio sem diferença
estatística entre as duas localidades considerando dor de barriga e diarreia.
Considerando as condições de moradia das crianças positivas para Giardia
duodenalis, todas residiam em casa com quintal de cimento e sem jardim, duas
tinham água canalizada da rede pública e duas não tinham acesso a rede de
esgoto, sendo os resíduos encaminhados direto para o rio Piabanha. Das três
crianças positivas, houve relato de consumo de água direto da torneira por duas.
O grau de escolaridade das mães das crianças positivas foi considerado como
baixo, uma vez que uma estudou até o nível do ensino fundamental I e as outras
duas tinham estudado até o Ensino Fundamental II, tendo uma das mães
concluído e outra não. Dentre as crianças positivas para G. duodenalis houve
relato de dor de barriga e diarreia em duas.
54
Tabela 3: Perfil socioeconômico-ambiental das 36 crianças de dois Centros de Educação Infantil participantes do estudo sobre parasitoses intestinais, obtidas por meio de questionário, Petrópolis-RJ, 2018
Variável Característica CEI
Centro n=12
% CEI Pedro
do Rio n=24 %
Tipo de residência Casa sem quintal 3 25% 8 33,3% Casa com quintal terra batida 1 8,3% 4 16,7% Casa com quintal e jardim 0 0 3 12,5%
Casa com quintal cimento e sem jardim
8 66,7% 8 33,3%
Não informado 0 0 1 4,2%
Escolaridade Mãe Não letrado 0 0 1 4,2%
EFI incompleto 1 8,3% 1 4,2%
EFI completo 2 16,7% 3 12,5%
EFII incompleto 1 8,3% 7 29%
EFII completo 3 25% 2 8,3%
Ensino Médio incompleto 1 8,3% 4 16,7%
Ensino Médio completo 3 25% 2 8,3%
Superior incomp./comp. 1 8,3% 3 12,5%
Não informado 0 0 1 4,2%
Renda familiar Salário mínimo R$ 954,00
0 – 0,5 salário (477) 2 16,7% 5 21% 0,5 – 1,0 salário 3 25% 7 29% 1,0 – 2,0 salários 2 16,7% 6 25%
> 2,0 salários 4 33,3% 6 25%
Não informado 1 8,3% 0 0
Abastecimento de água
Rede Pública 4 33,3% 8 33,3%
Poço Artesiano 2 16,7% 0 0
Caixa d’água central 5 41,7% 15 62,5% Captação fonte natural 1 8,3% 0 0 Poço superficial 0 0 1 4,2%
Tipo de água consumida na residência
Direto da torneira 9 75% 14 58,4% Filtros domésticos 2 16,7% 8 33,3% Direto da fonte natural 1 8,3% 2 8,3%
Eliminação do esgoto da casa
Fossa seca 0 0 1 4,2%
Tubulação jogando em rio 7 58,3% 15 62,5%
Rede pública de esgoto 5 41,7% 8 33,3%
Número de moradores na casa
≤ 4 7 58,3% 12 50%
5-8 3 25% 10 41,7% 8-11 1 8,3% 2 8,3% Não informado 1 8,3% 0 0
Possui animal em casa
Sim 7 58,3% 18 75%
Não 5 41,7% 6 25%
Espécie de animal que possui
Cachorro 3 25% 12 50%
Gato 4 33,3% 9 37,5%
Outros 0 0 2 8,3%
Utiliza hortaliças cruas na alimentação
Sim 10 83,3% 10 41,7%
Não 2 16,7% 14 58,3%
Alterações intestinais nos moradores da casa
Dor na barriga 5 41,7% 10* 27,5%
Prisão de ventre 3 25% 3 8,3%
Coceira 3 25% 7 19,5%
Diarreia 3 25% 9** 25%
Vômito 1 8,3% 1 2,5% Não possui 2 16,7% 3 8,3% Não informado 2 16,7% 2 5,5%
EFI – Ensino Fundamental I (1 ao 5 ano de ensino) EFII – Ensino Fundamental II (60 ao 90 anos de ensino) *P=1,0, **P=0,7280
55
Em relação as técnicas utilizadas para o diagnóstico, cistos de G.
duodenalis foram evidenciados nas três técnicas parasitológicas microscópicas,
havendo positividade também pelo ELISA. O índice de concordância entre as
técnicas parasitológicas microscópicas e o ELISA foi igual a 1, sendo
considerado excelente.
A positividade geral para enteroparasitos foi de 21,6% (11/51), sendo de
25,0% (9/36) em crianças, com maior frequência entre as crianças do Centro de
Educação Infantil (CEI) de Pedro do Rio e de 13,3% (2/15) em funcionários do
CEI do Centro de Petrópolis (Tabela 4). Houve detecção de protozoários em 9/11
(81,8%) dos participantes positivos e de helmintos em 6/11(54,5%).
Tabela 4 – Resultado das análises para enteroparasitos em amostras fecais de 36 crianças e dos 15 funcionários de dois Centros de Educação Infantil de Petrópolis-RJ por meio de técnicas coproparasitológicas
CEI Positivo Negativo Total
Crianças Centro 2 (16,7%) 10 (83,3%) 12 Pedro do Rio 7 (29%) 17 (71%) 24 Funcionários Centro 2 (33%) 4 (67%) 6 Pedro do Rio 0 9 (100%) 9
Total 11 (21,5%) 40 (78,4%) 51
CEI – Centro de Educação Infantil
As espécies de parasitos detectadas estão apresentadas na Tabela 5,
sendo Ascaris lumbricoides, o parasito intestinal mais frequente, evidenciado em
6/9 (66,7%) crianças, todas do CEI de Pedro do Rio.
56
Tabela 5 – Resultado da positividade por espécie/gênero de parasito intestinal pesquisadas em amostras fecais de 36 crianças e dos 15 funcionários de dois Centros de Educação Infantil de Petrópolis-RJ por meio de técnicas coproparasitológicas
Criança Funcionário
Espécie/Gênero Centro Pedro do Rio Centro Pedro do Rio
Endolimax nana 0 0 2 0 Giardia duodenalis 1 2 0 0 Entamoeba coli 1 1 0 0 Complexo Entamoeba histolytica 0 0 1 0 Ascaris lumbricoides 0 6 0 0 Blastocystis sp. 0 1 0 0
O monoparasitismo foi evidenciado em seis crianças, sendo duas do
Centro e quatro de Pedro do Rio e em um funcionário do Centro. Em quatro
crianças, uma do Centro e três de Pedro do Rio e em um funcionário do Centro
foi detectado parasitismo por dois parasitos ao mesmo tempo. As associações
parasitárias evidenciadas entre as crianças foram: G. duodenalis e Blastocystis
sp., A. lumbricoides e G. duodenalis, Blastocystis sp. e A. lumbricoides,
Entamoeba coli e Ascaris lumbricoides. No funcionário foi observado associação
entre Endolimax nana e Complexo Entamoeba histolytica.
57
7. DISCUSSÃO
A adesão geral desse estudo mediante assinatura do TCLE foi de 42,9%
(36/84) entre as crianças e de 45,5% (15/33) entre os funcionários, ambas
consideradas como regular. A adesão de crianças e funcionários do presente
estudo foi inferior a obtida por Uchôa et al. (2001), em cinco creches de Niterói,
RJ, que relataram 64,1% de adesão entre as crianças e de 79,6% entre os
funcionários e por Nunes (2012) com escolares da Ilha de Marambaia,
Mangaratiba, RJ, com taxas de 86,7% e 64% para escolares e funcionários
respectivamente. Já Uchôa et al. (2009) em oito creches de Niterói, RJ,
obtiveram 62,9% de adesão geral de crianças e de 46,7% de funcionários com
variação entre as diversas instituições, sendo a taxa de adesão de funcionários
similar à do presente estudo. Segundo os autores, a adesão variada entre os
funcionários pode ser associada a vergonha ou descaso na coleta do material,
ou até mesmo a falta de consciência da importância do diagnóstico e dos
problemas causados por parasitos intestinais. Para Kunz et al. (2008), a
necessidade de ajuda dos pais para a coleta das amostras de fezes pode ser um
empecilho da realização de exames de fezes, resultando em baixa adesão.
Nos dois centros de Educação Infantil participantes, a adesão boa a
regular, bem como a diferença de adesão entre os participantes das duas
instituições pode ter sido determinada pela greve do funcionalismo público
Municipal que ocorreu durante a realização desse estudo. A greve interferiu nos
horários de funcionamento das instituições, bem como na frequência dos
funcionários, o que determinou, principalmente no CEI do Centro, maior
ausência das crianças, visto que a Instituição só funcionou por meio período de
atendimento.
A creche, por ser um ambiente coletivo, pode favorecer a transmissão de
parasitos intestinais entre crianças e entre crianças e funcionários através do
contato interpessoal; por treinamento inadequado de funcionários e pelas baixas
condições de higiene (MAGALHÃES et al., 2013), bem como por descuido na
adequação das normas técnicas (GURGEL et al., 2005). Nas creches estudadas,
Giardia duodenalis foi diagnosticada em três crianças, das quais duas tinham 3
anos e uma 4 anos de idade, estando de acordo com os resultados obtidos por
58
Carvalho-Costa et al. (2007) com maior frequência em crianças de 25 a 60
meses, no Rio de Janeiro e Zaiden et al. (2008) em crianças de 3 anos de todas
as creches estudadas em Rio Verde, GO. Belloto et al. (2011) verificaram maior
frequência de G. duodenalis na faixa etária de 2 a 4 anos (2,58% - 8/39).
Diferindo dos resultados encontrados, Franco e Cordeiro (1996) relataram maior
prevalência de G. duodenalis em crianças na faixa etária de 19-24 meses, em
Campinas, SP; Ferreira et al. (2015) maior positividade em crianças de 4 a 5
anos de idade (38,1%) e Delfino et al. (2016) em Assis Brasil, AC, na faixa de 12
a 23 meses em 2003 e 2010 e de 24 a 35 meses, em 2011. Segundo Belloto et
al. (2011) crianças menores possuem maiores riscos de adquirirem infecções
por Giardia spp., sendo que a taxa de giardíase sofre decréscimo conforme a
faixa etária aumenta, visto que contatos sucessivos com o parasito aumentam a
imunidade do hospedeiro. A imunidade também pode ter interferido na
positividade na faixa etária de 3 e 4 anos, uma vez que todas as crianças
mantidas nas creches de Petrópolis estavam expostas a condições de risco
similares.
O índice de positividade geral para enteroparasitoses, obtido no presente
estudo teve como faixa etária predominante de 1 ano a 2 anos e 11 meses de
idade em crianças (7,8%) e de 30 a 39 anos e 11 meses (3,9%), em funcionários.
Cabrera et al. (2017) relataram maior frequência de enteroparasitos em 37,1%
das crianças entre 2 e 3 anos. Andrade, Sá e Bezagio (2017) relataram maior
predominância de parasitos intestinais em crianças de 1 ano (40,6%), seguido
da faixa etária de 2 anos (31,3%). Por outro lado, Góes (2017) relataram que a
faixa etária mais acometida por enteroparasitos foi entre 4 e 6 anos de idade
(71,43% - 20/28), embora seis casos tenham ocorrido em crianças de até três
anos (21,43%). Andrade et al. (2013) apresentaram que o risco de ser parasitado
foi mais elevado nas idades de dois, três e quatro anos. Dados relativos à idade
da criança reforça o fato de estarem num período da vida em que a incidência
de parasitoses é maior, pois passam por mudanças em relação às respostas
imunes aos parasitos, hábitos pessoais, sociais e alimentares (ZAIDEN et al.,
2008), bem como acentuam o contato físico com o ambiente (COSTA-MACEDO
et al., 1998). Nesta fase da vida da criança, são introduzidos alimentos crus, há
diminuição do cuidado constante dos responsáveis, há maior contato com solo,
59
com outras pessoas e animais domésticos (ZAIDEN et al., 2008). Tais fatores
também podem ser associados a frequência de parasitos entre as crianças deste
estudo.
O tipo de abastecimento de água e o sistema de esgoto sanitário precário
tem sido associados à presença de parasitos intestinais em escolares e pré-
escolares (MORAES NETO et al., 2010; FERREIRA et al. 2000). No presente
estudo, a maioria das crianças (75% - 27/36) viviam em casas sem quintal ou
com quintal de cimento sem jardim. Também foi relatado o consumo de água
direto da torneira, tanto para beber quanto para cozinhar. Esses fatores também
foram relatados por Prado et al. (2003), Moraes Neto et al. (2010) e Mori et al.
(2016) como fatores associados a aquisição de enteroparasitoses. Em
Petrópolis, foi evidenciado que 58,3% dos participantes do CEI do Centro e
62,5% do CEI de Pedro do Rio destinavam seus esgotos em rios. Cabral-
Miranda, Dattoli e Dias-Lima (2010) relataram associação entre enteroparasitos
e falta de rede de esgoto em 96,6% de indivíduos de uma comunidade
quilombola na Bahia. Belo et al. (2012), em estudo com escolares de São João
Del-Rei, MG, observaram que o uso do filtro de água nas residências mostrou-
se fortemente associado à redução da prevalência geral de helmintos e
protozoários. Apesar de Oliveira-Arbex et al. (2016) relatarem que 76,8% das
residências das crianças de creche de Vitoriana, Botucatu- SP, terem acesso ao
abastecimento público de água, estarem conectadas a uma rede pública de
esgoto e 91,9% terem acesso à coleta pública de lixo, houve positividade para
enteroparasitos em 40,6% (50/123) destas. A frequência de parasitos intestinais
evidenciada nesse estudo pode ser associada a condições inadequadas de
saneamento ambiental, bem como de práticas higiênicas.
Quanto as positivas por Giardia duodenalis, todas residiam em casas com
quintal de cimento e sem jardim, duas possuíam água canalizada da rede pública
e duas não tinham acesso a rede de esgoto, sendo os resíduos depositados
diretamente no rio. Das três crianças positivas, duas consumiam água direto da
torneira. Consoante a isso, Santos-Júnior, Silva e Santos (2006) relataram que
das crianças infectadas por G. duodenalis, 72% residiam em domicílios que não
utilizavam água tratada. Siqueira (2016) demonstrou que dois estudantes de
Niterói, RJ, que estavam positivos para G. duodenalis, não possuíam filtro nas
60
residências e utilizavam água da torneira para consumo próprio e para cozinhar.
Em contrapartida, Nunes (2016) relatou maior frequência de giardíase na
população que bebia água trazida por caminhão-pipa, bem como em casas que
armazenam água de chuva em cisternas. No estudo de Nunes (2016), foi
ressaltada a importância de filtrar a água, uma vez que foi observada baixa
prevalência de giardíase naqueles que bebiam água do dessanilizador que foi
instalado na comunidade. Segundo o estudo de Cardoso, Santana e Aguiar
(1995), o parasitismo por G. duodenalis pode estar relacionado com o tipo de
abastecimento de água, com a presença ou não de animais domésticos, com o
habito de ingerir hortaliças e destino de dejetos. Uma vez que a transmissão
hídrica tem sido relacionada a infecção por G. duodenalis, provavelmente a
infecção das crianças de Petrópolis pode ter ocorrido devido ao hábito de
ingestão de água direto da torneira associada a contaminação fecal do ambiente.
Dentre as crianças positivas para Giardia duodenalis, o nível de
escolaridade da mãe foi considerado baixo, visto que uma estudou até o Ensino
Fundamental I e outras duas até o Ensino Fundamental II, tendo uma concluído
e a outra não. Santos-Júnior, Silva e Santos (2006) relataram que 61% dos
pais/responsáveis de 290 crianças com enteroparasitos possuíam pouco nível
educacional, o que indicou baixos níveis socioeconômicos da população
estudada. Carvalho, T., Carvalho L. e Mascarini (2006) evidenciaram que as
mães de 88 das 265 crianças parasitadas de creche em Botucatu, SP, possuíam
grau de escolaridade até o Ensino Fundamental. Zaiden et al. (2008) relataram
que 71% das mães das crianças de creche de Rio Verde, GO, possuíam Ensino
Fundamental incompleto e 7,6% eram analfabetas. O baixo grau de escolaridade
está intimamente ligado à falta de conhecimento sobre o assunto, sendo um dos
fatores contribuintes para a infecção por enteroparasitos (CARVALHO &
GOMES, 2014). Autores como Siqueira (2016) relacionaram a positividade de G.
duodenalis com o baixo letramento da mãe, as quais possuíam até Ensino
Fundamental incompleto. A melhora na escolaridade das mães justificaria o
declínio de giardíase (FERREIRA, M., FERREIRA, C., MONTEIRO, 2000). Além
das condições ambientais de Petrópolis, o grau de escolaridade das mães
também pode ter favorecido a infecção por enteroparasitos, bem como por G.
duodenalis.
61
Em relação à sintomatologia, apesar de alguns pais /responsáveis
relatarem “coceira” e “vômito”; diarreia e dor de barriga foram relatados em
75%(27/36) das crianças. A diarreia é uma das manifestações clínicas
associadas a infecções por enteroparasitos e dentre elas a giardíase (HUANG &
WHITE, 2006; CERTAD et al., 2017). Nas três crianças positivas para G.
duodenalis, em uma foi relatada presença de diarreia, a qual pode ter sido
determinada pelo parasito.
Observou-se neste estudo concordância entre os resultados obtidos pelas
técnicas parasitológicas microscópicas e ELISA (κ=1). Cistos de G. duodenalis
foram evidenciados por todas as técnicas microscópicas. Machado et al. (2001)
relataram divergência de positividade para diagnóstico de G. duodenalis entre
as técnicas de exame direto, a técnica de hemotoxilina férrica, Faust et al. e
ELISA, observando maior eficácia da Técnica de Faust et al. Berne et al. (2014),
verificaram que o ELISA para detecção de Giardia duodenalis apresentou 3.4
vezes mais chances de detectar amostras positivas se comparado com a técnica
de centrifugo-sedimentação, embora em 7 casos positivos por centrifugo-
flutuação e 2 por centrifugo-sedimentação o ELISA tenha apresentado resultado
negativo, o que discorda do presente estudo. Para Cognialli (2013), a técnica de
Faust et al. foi a mais sensível para a detecção de cistos de G. duodenalis
quando comparada à técnica de Lutz. Esta técnica tem sido considerada um
procedimento eficaz para diagnóstico desse protozoário (MACHADO et al.,
2001). Góes (2017) obteve alta concordância quase perfeita (excelente) entre a
microscopia e o ELISA, similar ao obtido no presente estudo. No estudo de Góes
(2017) houve discordância de resultado de diagnóstico em quatro crianças,
sendo 3 positivas somente por ELISA e 1 somente pela microscopia, o que diferiu
deste estudo. A concordância entre as três técnicas parasitológicas
microscópicas e o ELISA pode ser associada à elevada quantidade de cistos
liberados nas fezes dos indivíduos positivos, possibilitando a detecção do
parasito sem diferença entre os fundamentos das técnicas utilizadas.
A positividade geral de enteroparasitoses foi evidenciada em 21,6% (11/51)
dos participantes, sendo 25% (9/36) em crianças. Consoante a isso, Barçante et
al. (2008) obtiveram um percentual de 22,7% de positividade. Os resultados do
presente estudo foram superiores aos observados por Zemene e Shiferaw
62
(2018), que obtiveram prevalência de 17,4% de crianças infectadas na Etiópia e
dos obtidos por Zamproni et al. (2017) em Rondonópolis-MT (17,54%). No
entanto, foi inferior aos de Belloto et al. (2011), que apresentaram 30,32% de
positividade para parasitos intestinais em Mirassol-SP, bem como aos de Uchôa
et al. (2001) com 55% (149/218) em crianças de creche de Niterói, Kunz et al.
(2008) com 35,5% (38/106) em escolares de Florianópolis, Uchôa et al. (2009)
com 51,6% (192/372) em crianças de creche de Niterói e Silva et al. (2018) com
55% de positividade em crianças de creche de João Pessoa. As diferenças de
frequência entre os diversos estudos podem estar associados a diferenças
geográficas, técnicas utilizadas, bem como outras características
epidemiológicas, como proposto por Escobedo et al. (2010).
Neste estudo foi evidenciada maior positividade por protozoários do que
por helmintos, sendo este fato também observado por Silva et al. (2018) em João
Pessoa-PB e Magalhães et al. (2013) em Vale do Aço-MG. A maior frequência
de protozoários do que de helmintos tem sido relacionada a tratamentos em
massa para helmintos, bem como a mudanças ambientais por ação antrópica
que inviabilizam o ciclo de geohelmintos (NUNES, 2012).
No presente estudo, o monoparasitismo ocorreu em 66,6% (6/9) das
crianças e poliparasitismo em 4/9 (44,4%), com associação de duas espécies.
Uchôa et al. (2001) evidenciaram 57,5% dos casos com monoparasitismo, assim
como Carvalho e Gomes (2014), com 66,7%, em seu estudo com escolares de
Teresina, PI. O poliparasitismo encontrado por Carvalho e Gomes (2001)
ocorreu em 30% (duas espécies) e 3,3% (mais de duas espécies). Uchôa et al.
(2009) relataram que a infecção entre as crianças monoparasitadas ocorreu em
144/192 (75%) e o poliparasitismo em 53 (27,6%), observando associação entre
dois agentes em 34 (17,7%). O poliparasitismo observado em estudo de Zaiden
et al. (2008) foi associado ao fato das creches de Rio Verde-GO, receberem
crianças de diversas áreas geográficas. Mori et al. (2016) evidenciaram
monoparasitismo em 78,9% das crianças, enquanto 22,1% apresentavam mais
de uma espécie de parasito. As 37 crianças de creche de João Pessoa-PB,
estudadas por Silva et al. (2018) apresentaram monoparasitismo em 46%,
biparasitismo em 43% e poliparasitismo em 11%. O monoparasitismo no estudo
de 2018 foi considero alto. Casos de multiparasitismo são preocupantes,
63
podendo haver agravamento das infecções e dificultando o tratamento, pois
quanto mais espécies o indivíduo abriga, mais comprometida fica a eficácia
terapêutica dos medicamentos (SILVA et al., 2018). Em Petrópolis o
poliparasitismo foi observado em quase metade das crianças, provavelmente
devido as condições ambientais de onde estas vivem.
Para os funcionários, houve ocorrência de poliparasitismo em um dos dois
funcionários positivos, apresentando duas espécies. Segundo Uchôa et al.
(2009), o monoparasitismo foi observado em 15 funcionários (68,2%), com
associação entre dois parasitos em quatro funcionários e entre três agentes em
apenas um.
Neste estudo, Ascaris lumbricoides foi o parasito mais frequente, positivo
em 6 (16,6%) amostras de crianças, seguido de Giardia duodenalis, em 3 (8,3%)
crianças. Diferente do observado neste estudo, Silva et al. (2018) em João
Pessoa, Andrade et al. (2013) em Aracaju e Cañete et al. (2012) em Cuba
evidenciaram maiores prevalências de A. lumbricoides e G. duodenalis nas
crianças de creche, porém com maior frequência para G. duodenalis. Assim
como esses autores, Costa-Macedo et al. (1998) no RJ, Uchôa et al. (2001) no
RJ, Carvalho, T., Carvalho L. e Mascarini (2006) em SP, Uchôa et al. (2009) no
RJ, Nunes (2016) no Norte do Brasil, também relataram maior positividade entre
esses parasitos em questão, sempre com G. duodenalis sendo o mais frequente
entre os protozoários e A. lumbricoides o mais frequente entre os helmintos.
Diferindo desses estudos e concordando com o evidenciado em Petrópolis,
Matos et al. (2008) em Salvador-BA e Nobre et al. (2013) em Diamantina-MG
evidenciaram maior frequência para A. lumbrocoides e menor para G. duodenalis
em crianças de creche. Para Zaiden et al. (2008), a incidência de G. duodenalis
e A. lumbricoides foi relacionada às condições ambientais, falta de hábitos de
higiene e saneamento básico. Em Petrópolis a positividade para A. lumbricoides
foi observada nas crianças de Pedro do Rio, que consiste em uma área com
deficiência de saneamento básico, sendo o esgoto das casas encaminhado
diretamente para o rio, bem como a presença de solo desnudo com vegetação,
favorecendo a manutenção do ciclo de geohelmintos.
64
Todos os participantes positivos deste estudo foram tratados, sendo
realizadas orientações e entrega de medicamentos para o tratamento
individualmente por um profissional médico. Apesar dessa medida profilática, o
perfil socioeconômico ambiental evidenciado demonstrou a existência de
diversos fatores de risco para aquisição de parasitoses intestinais nos dois
grupos estudados e tornam essencial o emprego de medidas educativas e
programas de melhoria da infraestrutura de saneamento básico com objetivo de
reduzir o agravo determinado por parasitos intestinais a estas comunidades.
Cabe ressaltar que, como não houve adesão de todos os participantes e pelo
diagnóstico ter sido uma ação pontual, os resultados aqui apresentados não
podem ser analisados como a realidade das comunidades estudadas, mas sim
como um recorte sobre parasitoses intestinais momentâneo, devido ao processo
dinâmico da relação parasito-hospedeiro.
65
8. CONCLUSÃO
O parasito Giardia duodenalis foi detectado em 8,3 % das crianças de dois
centros de Educação Infantil de Petrópolis, RJ, sem positividade entre os
funcionários;
Cistos de Giardia duodenalis foram detectados pelas três técnicas
parasitológicas microscópicas com concordância total entre elas;
O ELISA detectou antígenos de Giardia duodenalis em 8,3% das crianças.
As técnicas parasitológicas microscópicas e o ELISA apresentaram índice de
concordância quase perfeita (excelente), apresentando eficácia igual no
diagnóstico da infecção por Giardia duodenalis nas crianças dos dois Centros de
Educação Infantil de Petrópolis
66
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10. ANEXOS
10.1. Anexo 1. Parecer Consubstanciado do Conselho de Ética e Pesquisa
81
11. APÊNDICES
11.1. Questionário Epidemiológico
QUESTIONÁRIO EPIDEMIOLÓGICO
Nome da Instituição: ________________________________________________________ Nome do responsável: _______________________________________________________ Nome do estudante: _________________________________________________________ Endereço: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
1 – Tipo de residência: ( ) casa sem quintal ( ) casa com quintal de terra batida ( ) casa com quintal de terra batida e jardim ( )casa com quintal de cimento e jardim ( )casa com quintal de cimento e sem jardim
2 – Grau de escolaridade do pai: ( ) não letrado ( ) ensino fundamental I incompleto (antiga 1 a 4 série do 1grau) ( ) ensino fundamental I completo (antiga 1 a 4 série do 1grau) ( ) ensino fundamental II incompleto (antiga 5 a 8 série do 1grau) ( ) ensino fundamental II completo (antiga 5 a 8 série do 1grau) ( ) ensino médio incompleto (antigo 2 grau) ( ) ensino médio completo (antigo 2 grau) ( ) ensino superior incompleto ( ) ensino superior completo
3 – Grau de escolaridade da mãe: ( ) não letrado ( ) ensino fundamental I incompleto (antiga 1 a 4 série do 1grau) ( ) ensino fundamental I completo (antiga 1 a 4 série do 1grau) ( ) ensino fundamental II incompleto (antiga 5 a 8 série do 1grau) ( ) ensino fundamental II completo (antiga 5 a 8 série do 1grau) ( ) ensino médio incompleto (antigo 2 grau) ( ) ensino médio completo (antigo 2 grau) ( ) ensino superior incompleto ( ) ensino superior completo
4 – Abastecimento de água: ( ) captação de fonte natural (encanamento próprio trazendo a água da mina ou rio direto para casa) ( ) água obtida por baldes em fonte natural e utilizada imediatamente ( ) água obtida por baldes em fonte natural e mantida em reservatório ( ) rede de abastecimento a partir de caixa d’água central ( ) rede de abastecimento do governo ( canalizada) ( ) poço superficial ( ) poço artesiano
5 – Tipo de água consumida na residência (beber): ( ) direto da torneira ( ) fervida ( ) filtros domésticos ( ) direto da fonte natural (rio, mina, etc)
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6 –Tipo de filtro utilizado em casa: ( ) não possui filtro ( ) filtro de barro ( ) filtro de carvão ( ) Outro. __________________________
7 –Esgoto sanitário utilizado: ( ) rede de esgoto do governo ( ) fossa seca ( ) tubulação jogando o esgoto em rio ou no mar ( ) tubulação jogando o esgoto atrás da casa ( ) fossa de alvenaria com diversos compartimentos ( ) não sei informar
8– Renda familiar (soma de ganhos dos membros da família): ( ) inferior a R$ 300,00 ( ) de R$ 300,00 a 600,00 ( ) de R$ 600,00 a 1000,00 ( ) de R$ 1000, 00 a 2000,00 ( ) superior a R$ 2000,00
9 – Número de moradores na casa: ( )1 ( )2 ( ) 3 ( ) 4 ( )5 ( ) outro: _________
10- Número de crianças na casa: ( )1 ( )2 ( ) 3 ( ) 4 ( )5 ( ) outro: _________ definir idades: ______________________
11 – Outras informações: ( ) possui animal em casa. Quantos? _______ Espécie: ( )cão ( )gato ( ) outro ____ ( ) tem horta em casa ( ) utiliza hortaliças cruas na alimentação. Quais? ____________________________ ( ) cria porcos em casa ( ) consome carne de suíno Com que freqüência? _____________.
12) Alterações intestinais na criança: ( ) dor de barriga ( ) diarréia ( ) coceira noturna no bumbum ( ) vômito ( ) prisão de ventre ( ) Outros. _________________________
13) Freqüência que observa alterações intestinais na criança:
( ) período inferior a uma semana ( ) uma vez ao mês ( ) raramente ( ) nunca
Informações sobre parasitoses
O que são parasitoses intestinais? ______________________________________________________________________ Parasito intestinal e verme são sinônimos? ______________________________________________________________________ Qual verme/parasito intestinal você conhece?
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_____________________________________________________________________ Onde vivem os parasitos intestinais nas pessoas? ______________________________________________________________________ Como as pessoas adquirem os parasitos intestinais? ______________________________________________________________________ ___________________________________ Os parasitos intestinais são perigosos para a nossa saúde? Por quê? ______________________________________________________________________ ___________________________________ O que devemos fazer quando temos parasitos intestinais ou para não ter?
______________________________________________________________________