DOENÇAS RENAIS

Doenças renais são classificadas, frequentemente, como glomerular, tubular ou intersticial, com

base na área do rim primariamente afetada.

DOENÇAS GLOMERULARES

A maioria dos transtornos associados ao glomérulo são de origem imunológica, resultante de

desordens imunológicas em todo o organismo, incluindo o rim. Complexos imunes formados

como resultados de reações imunológicas e aumento das imunoglobulinas séricas, como a IgA,

circulam na corrente sanguínea e são depositados nas membranas glomerulares. Componentes

do sistema imune, incluindo complemento, neutrófilos, linfócitos, monócitos e citocinas são,

então, atraídos para o local, produzindo alterações e danos às membranas.

Causas não imunológicas de danos glomerulares incluem exposição a produtos químicos e

toxinas que também afetam os túbulos, ruptura das cargas elétricas da membrana, como ocorre

na síndrome nefrótica, deposição de material amiloide provenientes de distúrbios sistêmicos

que podem envolver inflamação crônica e reagentes de fase aguda e espessamento da

membrana basal associado com nefropatia diabética.

Glomerulonefrite

O termo refere-se à glomerulonefrite estéril, processo inflamatório que acomete o glomérulo e

está associado com o encontro de sangue, proteínas e cilindros na urina. Existe uma variedade

de tipos de glomerulonefrite e a condição pode progredir de uma forma para outra (ou seja,

glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) para glomerulonefrite crônica, para

síndrome nefrótica e, eventualmente, insuficiência renal).

- Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica: como o próprio nome indica, a glomerulonefrite

aguda (GNA) é uma doença marcada pelo aparecimento súbito de sintomas compatíveis com

danos à membrana glomerular. Estes podem incluir febre, edema, mais provavelmente em

torno dos olhos, fadiga, hipertensão arterial, oligúria e hematúria. Os sintomas, geralmente,

ocorrem em crianças e adultos jovens seguindo a infecção respiratória causadas pode

determinadas cepas de Streptococcus do grupo A, que contem proteína M na parede celular.

Durante o curso da inflação, essas cepas nefrogênicas formam complexos imunes com os

respectivos anticorpos circulantes, os quais se depositam nas membranas glomerulares. O

acompanhamento da reação inflamatória afeta a função glomerular.

Os principais achados no exame de urina incluem hematúria significativa, proteinúria, oligúria e

acompanhada de cilindros hemáticos, hemácias dismórficas, cilindros hialinos e granulares e

glóbulos brancos.

Outros exames significantes: título de antiestreptolisina O.

- Glomerulonefrite rapidamente progressiva (crescente): a forma mais grave da doença é

chamada glomerulonefrite aguda rapidamente progressiva (GNRP) e tem prognóstico muito

mais pobre; muitas vezes, termina em insuficiência renal. Os sintomas são iniciados pela

deposição de complexos imunes no glomérulo, frequentemente, como complicação de outra

forma de glomerulonefrite imune ou doença sistêmica, como o lúpus eritematoso sistêmico

(LES). A lesão causada pelos macrófagos nas paredes capilares libera células e plasma para o

espaço de Bowman, e na produção de formações crescentes, que contêm macrófagos,

fibroblastos e fibrina polimerizada, determina danos permanentes ao enovelado capilar. Os

resultados laboratoriais iniciais são semelhantes aos da glomerulonefrite aguda, mas tornam-se

mais anormais com a progressão da doença, incluindo acentuada elevação dos níveis proteicos

e taxa de filtração glomerular muito baixas.

Outros exames significantes: ureia sérica, creatinina e depuração de creatinina.

Glomerulonefrite membranosa

A característica predominante é acentuada espessamento da membrana basal glomerular

resultante da deposição de imunocomplexos de IgG. Os distúrbios associados com o

desenvolvimento da glomerulonefrite membranosa incluem LES, Síndrome de Sjögren, sífilis

secundária, hepatite B e neoplasias. Como regra, a doença progride lentamente, com uma

possível remissão; contudo, frequentemente ocorre o desenvolvimento de síndrome nefrótica.

Pode haver também uma tendência à trombose.

Os achados laboratoriais incluem hematúria microscópica e elevada excreção urinária de

proteínas que pode atingir concentrações semelhantes às da síndrome nefrótica.

Outros exames significantes: anticorpos antinucleares, anticorpos contra hepatite B, FTA-Abs.

Glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP)

A GNMP é marcada por duas diferentes alterações na celularidade do glomérulo e nos capilares

periféricos. O tipo 1 mostra aumento da celularidade subendotelial do mesângio, o que causa

do espessamento das paredes capilares, enquanto o tipo 2 apresenta depósitos extremamente

densos na membrana basal glomerular. Muito dos pacientes são crianças e a doença tem um

prognóstico ruim com os pacientes do tipo 1 evoluindo para a síndrome nefrótica e os pacientes

do tipo 2 com sintomas de glomerulonefrite crônica. Os achados laboratoriais são variáveis;

porém, hematúria, proteinúria e redução dos níveis de complemento do soro são observadas

habitualmente. Parece existir associação com doenças autoimunes, infecções e neoplasias.

Outros exames significantes: níveis de complemento séricos.

Glomerulonefrite crônica

Dependendo da quantidade e da duração dos danos ocorridos no glomérulo nos transtornos

glomerulares discutidos anteriormente, a progressão para glomerulonefrite crônica e doença

renal terminal pode ocorrer. Os sintomas de piora gradual incluem fadiga, anemia, hipertensão

arterial, edema e oligúria.

O exame de urina revela hematúria, proteinúria, glicosúria, como um resultado da disfunção

tubular, e muitas variedades de cilindros, incluindo cilindros largos. A redução acentuada da taxa

de filtração glomerular está presente com conjugação com o aumento do nitrogênio ureico e da

creatinina séricos e desequilíbrio eletrolítico.

Outros exames significantes: ureia, creatinina, depuração de creatinina, eletrólitos.

- Nefropatia por IgA: também conhecida como doença de Berger, a nefropatia por IgA, na qual

complexos imunes que contem IgA são depositadas sobre a membrana glomerular, é a causa

mais comum de glomerulonefrite. Os doentes têm os níveis séricos de IgA aumentados, que

pode ser resultado de infecções das mucosas.

Os pacientes, geralmente, apresentam um episódio de hematúria macroscópica após infecção

ou exercício extenuante. A recuperação da hematúria macroscópica é espontânea; porém, a

micro hematúria assintomática e a elevação dos níveis séricos de IgA permanecem.

Outros exames significantes: IgA sérica.

Síndrome nefrótica

A síndrome nefrótica é marcada por intensa proteinúria (maior que 3,5g/dia), baixos níveis de

albumina, níveis elevados de lipídeos e pronunciado edema. A instalação aguda da doença pode

ocorrer com alterações circulatórias, produzindo choque que reduz a pressão e o fluxo de

sangue para o rim. A progressão para a síndrome nefrótica pode, também, ocorrer como

complicação das formas de glomerulonefrite previamente discutidas.

O aumento da permeabilidade da membrana glomerular é atribuído ao dano à membrana e às

alterações nas cargas elétricas na lâmina basal e aos podócitos, produzindo uma barreira menos

eficiente. Isso facilita a passagem de proteínas de alto peso molecular e de lipídeos para a urina.

A albumina é a principal proteína depletada da circulação. A hipoalbuminemia resultante parece

estimular o aumento da síntese de lipídeos pelo fígado. A menor pressão oncótica nos capilares,

resultante da redução da albumina plasmática, aumenta a perda de fluido para os espaços

intersticiais, a qual, acompanhada da retenção de sódio, produz o edema. A depleção de

imunoglobulinas e de fatores de coagulação coloca os pacientes em risco aumentado de

infecção e transtornos de coagulação. Ocorrem lesões tubulares, além de danos glomerulares,

e a síndrome nefrótica pode evoluir para insuficiência renal crônica.

Os achados do exame de urina incluem proteinúria intensa; gotículas de gordura na urina,

corpúsculos ovais gordurosos; células epiteliais tubulares renais; cilindros epiteliais, graxos e

céreos e hematúria microscópica.

Outros exames significantes: albumina sérica, colesterol, triglicerídeos.

Doença de lesão mínima

Como o nome implica, doença de lesão mínima (ou nefrose lipídica) provoca poucas alterações

celulares no glomérulo, embora os podócitos pareçam estar menos organizados, o que permite

o aumento da filtração de proteínas. Os pacientes, geralmente, são crianças que se apresentam

com edema, proteinúria intensa, hematúria transitória, gotículas de gordura e resultados de

ureia e creatinina normais. Embora a etiologia seja atualmente desconhecida, reações alérgicas,

imunização recente e posse do antígeno leucocitário humano B12 (HLA-B12) foram associadas.

O distúrbio responde bem a corticosteroides, e o prognóstico, geralmente, é bom, com

frequente remissão completa.

Outros exames significantes: albumina sérica, colesterol, triglicerídeos.

Glomerulosclerose segmentar focal (GESF)

Em contraste com os distúrbios discutidos anteriormente, a GESF afeta apenas alguns

glomérulos e algumas áreas do glomérulo; os demais permanecem normais.

Os sintomas podem ser semelhantes aos da síndrome nefrótica e alterações mínimas ocorrem

nos podócitos lesados. Os depósitos imunes, principalmente imunoglobulina M e C3, são um

achado frequente e podem ser vistos em glomérulos normais. A GESF é vista, frequentemente,

em associação com abuso de heroína e analgésicos e com AIDS. Proteinúria moderada a intensa

e hematúria microscópica são os achados mais consistentes no exame de urina.

Outros exames significantes: drogas de abuso, teste para HIV, testes genéticos.

Nefropatia diabética

Também conhecida como doença de Kimmelstiel-Wilson, é atualmente, a causa mais comum de

doença renal terminal. O dano à membrana renal ocorre não só como resultado do

espessamento da membrana glomerular, mas também em razão do aumento da proliferação de

células mesangiais e aumento da deposição de material celular e não celular dentro da matriz

glomerular, o que resulta em acúmulo de substâncias sólidas em torno do tufo capilar. Acredita-

se que está associada à deposição de proteínas glicosiladas resultantes de níveis de glicemia mal

controlados. A estrutura vascular do glomérulo também desenvolve esclerose.

DOENÇAS TUBULARES

As doenças que afetam os túbulos renais incluem aquelas nas quais é prejudicada a função

tubular como resultado de dano renal ao túbulo e aquelas nas quais um distúrbio metabólico ou

hereditário afeta as intricadas funções dos túbulos.

Necrose tubular aguda (NTA)

O principal transtorno associado a danos aos túbulos renais é a NTA. Os danos a células epiteliais

tubulares renais (ETR) podem ser produzidos pela diminuição do fluxo sanguíneo que provoca a

falta de aporte de oxigênio para os túbulos (isquemia) ou a presença de substâncias tóxicas no

filtrado urinário.

Os distúrbios que causam NTA isquêmica incluem choque, trauma e procedimentos cirúrgicos.

O choque é um termo geral que indica uma grave condição na qual diminui o fluxo de sangue

por todo o corpo.

A exposição a uma variedade de agentes nefrotóxicos pode danificar e afetar a função das

células ETR. Essas substâncias incluem aminoglicosídeos, anfotericina B, ciclosporina, contrastes

radiográficos, solventes orgânicos, como etileno glicol, metais pesados e cogumelos tóxicos. A

filtração de grandes quantidades de hemoglobina e mioglobina também é nefrotóxica.

O curso da doença de NTA é variável. A correção da isquemia e a remoção de substâncias tóxicas,

seguidas por gerenciamento eficaz no acompanhamento de sintomas de insuficiência renal

aguda, frequentemente, resultam em recuperação completa.

Os achados do exame de urina incluem proteinúria discreta, hematúria microscópica e, mais

evidente, a presença de células ETRs e cilindros celulares, com fragmentos tubulares

constituídos por três ou mais células ETRs. Como resultado dos danos tubulares, uma variedade

de outros cilindros pode estar presente, incluindo hialinos, granulosos, céreos e largos.

Doenças tubulares hereditárias e metabólicas

- Síndrome de Fanconi: o distúrbio mais frequentemente associado com disfunção tubular é a

síndrome de Fanconi. A síndrome consiste em uma falha generalizada da reabsorção tubular no

túbulo contorcido proximal. Assim, as substâncias mais evidentemente afetadas incluem glicose,

aminoácidos, fósforo, sódio, potássio, bicarbonato e água. A reabsorção tubular pode ser

afetada pela disfunção no transporte de substâncias filtradas através da membrana tubular, pela

falta de energia celular necessária para o transporte ou por mudanças na permeabilidade da

membrana tubular.

A doença de Fanconi pode ser herdada ou adquirida e os achados do exame de urina incluem

glicosúria e possível proteinúria discreta.

- Diabetes insipidus nefrogênico: a concentração de urina é regulada no túbulo distal e nos

ductos coletores, em reposta ao hormônio antidiurético (HAD), produzido pelo hipotálamo.

Quando a ação do HAD é interrompida, quer pela incapacidade dos túbulos renais em responder

ao HAD (DI nefrogênico) ou no fracasso da produção de HAD pelo hipotálamo (DI neurogênico),

volumes excessivos de urina são excretados.

Os achados do exame de urina incluem baixa densidade, poliúria, cor amarela pálida e os

possíveis resultados falso-negativos para os testes químicos.

- Glicosúria renal: em contraste com a síndrome de Fanconi que exibe uma falha generalizada

em reabsorver substâncias do filtrado glomerular, a glicosúria renal afeta somente a reabsorção

de glicose. A doença é herdada como autossômico recessivo. Os pacientes demonstram

aumento da glicose na urina com concentrações normais de glicemia.

DOENÇAS INTERSTICIAIS

Considerando a aproximidade entre os túbulos renais e o interstício renal, doenças que afetam

o interstício também afetam os túbulos, resultando no termo comumente utilizado: doença

tubulointersticial. A maioria dessas doenças envolve condições inflamatórias e infecciosas.

A doença renal mais comum é ITU. A infecção pode envolver o trato urinário inferior (uretra e

bexiga) ou o trato urinário superior (pelve renal, túbulos e interstício).

Mais frequentemente, é encontrada a infecção da bexiga (cistite) a qual, se não tratada, pode

progredir para ITU superior, mais grave. A cistite é vista, em geral, em mulheres e crianças que

se apresentam com sintomas da frequencia urinária aumentada e ardor. O exame de urina

revela a presença de numerosos leucócitos e bactérias, muitas vezes acompanhadas de leve

proteinúria, hematúria e aumento do pH.

Pielonefrite aguda

A infecção do trato urinário superior, incluindo os túbulos e o interstício, é denominada

pielonefrite e pode ocorrer em ambas as formas, aguda e crônica. A pielonefrite aguda ocorre,

mais frequentemente, como resultado de um movimento ascendente de bactérias a partir de

ITU inferior para o interstício e os túbulos renais. O movimento ascendente de bactérias a partir

da bexiga é reforçado pelas condições que interferem com o fluxo de urina dos ureteres para a

bexiga ou pelo completo esvaziamento da bexiga durante a micção. Essas condições incluem

obstruções, como cálculos renais, gravidez e refluxo de urina da bexiga para os ureteres. Com

terapia antibiótica adequada e remoção de quaisquer condições subjacentes, a pielonefrite

aguda pode ser resolvida sem danos permanentes aos túbulos.

Os resultados do exame de urina são semelhantes aos observados na cistite, incluindo

numerosos leucócitos e bactérias, com proteinúria discreta e hematúria. O achado adicional de

cilindros leucocitários, significando infecção nos túbulos, é de primordial valor diagnóstico para

ambas, pielonefrite aguda e crônica. A presença de cilindros leucocitários é significativa para a

diferenciação entre cistite e pielonefrite. Os sedimentos também devem ser cuidadosamente

observados para a presença de cilindros bacterianos.

Pielonefrite crônica

É um distúrbio mais grave que pode resultar em danos permanentes aos túbulos renais e

possível progressão para insuficiência renal crônica. Defeitos estruturais congênitos das vias

urinárias, que produzem nefropatia de refluxo, são as causas mais frequentes de pielonefrite

crônica. As anormalidades estruturais podem causar refluxo entre a bexiga e os ureteres ou

dentro da pelve renal, afetando o esvaziamento dos ductos coletores. Por causa de sua origem

congênita, a pielonefrite crônica é, em geral, diagnosticada em crianças e pode não ser suspeita

até que os danos tubulares se tornem avançados.

Os resultados do exame de urina são semelhantes aos observados na pielonefrite aguda,

especialmente nas fases iniciais. À medida que a doença progride, uma variedade de cilindros

granuloso, céreos e largos é acompanhada pelo aumento de proteinúria e pela presença de

hematúria e a concentração renal está diminuida.

Nefrite intersticial aguda (NIA)

NIA é marcada por inflamação do interstício renal, seguida por inflamação dos túbulos renais.

Os pacientes se apresentam com rápido início dos sintomas relacionados à disfunção renal,

incluindo oligúria, edema, diminuição da capacidade de concentração renal, e possível

diminuição na taxa de fitração glomerular. Febre e presença de erupções cutâneas são sintomas

iniciais frequentes.

A NIA é associada, principalmente, a uma reação alérgica a medicamentos que ocorre dentro do

interstício renal, possivelmente causada pela ligação do medicamento com uma proteína do

interstício. Os medicamentos comumente associados com a NIA incluem penicilina, meticilina,

ampicilina, cefalosporina, sulfonamidas, antiinflamatórios não esteroidais e diuréticos tiazídicos.

A descontinuação da medicação agressora e a administração de esteroides para controlar a

inflamação frequentemente resultam em retorno à normalidade da função renal.

Os resultados do exame de urina incluem hematúria, possivelmente mascroscópica, proteinúria

discreta a moderada e numerosos leucócitos e cilindros leucocitários sem a presença de

bactérias.

Resultados laboratoriais nas doenças intersticiais

Doença Principais resultados do exame de urina

Outros exames significativos

Cistite Leucocitúria Bacteriúria Hematúria microscópica Proteinúria discreta Aumento do pH

Urocultura

Pielonefrite aguda Leucocitúria Bacteriúria Cilindros leucocitários Cilindros bacterianos Hematúria microscópica Proteinúria

Urocultura Hemocultura

Pielonefrite crônica Leucocitúria Bacteriúria Cilindros leucocitários Cilindros bacterianos Cilindros granulosos, céreos e largos Hematúria Proteinúria

Urocultura Hemocultura Ureia Creatinina Depuração de creatinina

Nefrite intersticial aguda Hematúria Proteinúria Leucocitúria Cilindros leucocitários

Eosinófilos na urina Ureia Creatinina Depuração de creatinina

Resumo das informações clínicas associadas com doenças intersticiais

Doença Etiologia Quadro clínico

Cistite Infecção bacteriana ascendente da bexiga.

Istalação aguda, com frequência urinária e ardor, resolvidos com antibióticos.

Peilonefrite aguda Infecção do interstício e dos túbulos renais relacionada

com a interferência no fluxo de urina da bexiga, refluxo de urina da bexiga e cistite

não tratada.

Instalação aguda, com frequência urinária, ardor e

dor na região baixa das costas, resolvido com

antibióticos.

Pielonefrite crônica Infecções recorrentes do intersíticio e dos túbulos

renais causadas por anormalidades estruturais

que afetam e fluxo de urina.

Diagnosticado, frequentemente, em

crianças. Possível progressão para insuficiência renal.

Nefrite intersticial aguda Inflamação alérgica do interstício renal em resposta

a determinados medicamentos.

Instalação aguda de disfução renal, muitas vezes

acompanhada por rash cutâneo. Resolvido após a suspensão da medicação e

do tratamento com corticosteroides.

Insuficiência renal

A insuficiência renal existe em ambas as formas, aguda e crônica. Como discutido em conjunto

com muitos dos transtornos anteriores, esta pode ser a progressão de uma doença original para

insuficiência renal crônica ou doença renal terminal. A progressão para a fase terminal de

doença renal é caracterizada por acentuada diminuição na taxa de filtração glomerular; elevação

contínua dos valores de ureia e de creatinina séricos (azotemia), desequilíbrio eletrolítico, falha

na capacidade de concentração renal, que produz urina isotenúrica; proteinúria, glicosúria e

abundância de cilindros granulosos, céreos e largos.

A insuficiência renal aguda (IRA), em contraste com a crônica, apresenta perda súbita da função

renal e é, frequentemente, reversível. As principais causas da IRA incluem uma brusca

diminuição no fluxo sanguíneo para o rim (pré-renal), doenças glomerulares e tubulares agudas

(renal) e cálculos renais ou obstruções tumorais (pós-renal). Diminuição da taxa de filtração

glomerular, oligúria, edema e azotemia são as características gerais.

Da mesma maneira que os sintomas clínicos, os resultados do exame de urina são variados;

entretanto, como estão relacionados com a causa primária da IRA, podem ser valiosos para o

diagnóstico. Por exemplo, a presença de células ETRs e cilindros celulares com ETRs sugerem

origem pré-renal; eritrócitos indicam lesão glomerular; cilindros leucocitários, com ou sem

bactérias, indicam infecção ou inflamação do interstício, de origem renal, e obstrução pós-renal

pode mostrar células uroteliais normais e anormais, possivelmente associadas com neoplasia.

Causas de insuficiência renal aguda

Pré-renal

Diminuição da pressão arterial/débito cardíaco Hemorragia Queimadura Cirurgia Septicemia

Renal

Glomerulonefrite aguda Necrose tubular aguda Pielonefrite aguda Nefrite intersticial aguda

Pós-renal

Cálculos renais Tumores Cristalização de substâncias ingeridas

- Litíase renal: cálculos renais podem se formar no cálice, na pelve renal, nos ureteres e na

bexiga. Condições favoráveis à formação de cálculos renais são semelhantes às que favorecem

a formação de cristais na urina, incluindo pH, concentração química e estase urinária.

A análise da composição química do cálculo renal desempenha um papel importante no

gerenciamento do paciente. Aproximadamente, 75% dos cálculos renais são compostos de

oxalato de cálcio ou fosfato. O fosfato amoníaco magnesiano, o ácido úrico e a cistina são os

outros principais componentes dos cálculos. Os cálculos que contêm cálcio são, em geral,

associados a distúrbios metabólicos de cálcio e fosfato e, ocasionalmente, à dieta. Os cálculos

de fosfato amoníaco magnesiano são, com frequência, acompanhados de infecções urinárias

por bactérias que metabolizam a ureia. O pH urinário é, muitas vezes, superior a 7,0. Os cálculos

de ácido úrico podem ser associados com o aumento da ingestão de alimentos com elevado teor

purínico. O pH urinário é ácido. A maioria dos cálculos de cistina é analisada em conjunto com

doenças hereditárias do metabolismo da cistina.

A presença de hematúria microscópica resultante da irritação dos tecidos pelo deslocamento do

cálculo, é a principal constatação do exame de urina.

Referência: Urinálise e fluidos corporais, 5ª edição, editora LMP, 2009.