Doenças de Depósito

IV WORKSHOP INTERNACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM HEPATOLOGIA

15 e 16 de maio de 2009Curitiba - PR - Brasil

Gilda Porta

1908 - Garrod - descrição da alcaptonúria

Individualmente raros

Coletivamente numerosos

Doenças metabólicas

Acumulativa Geral1 1:2500 RN vivos

Individual Variável

Estimativa no Brasil:EIM 1200 casos novos/ano

1Applegarth DA et al, 2000, Pediatrics 105 (1): p. e10

Incidência

Anos

Erros inatos do metabolismo conhecidos

Anos

Janeiro de 20018a edição

1a

edição

4 volumes255 capítulos6338 páginas

0

10

20

30

40

50

60

70

AR AD X MIT

Tipo de herança

AR= autossômicarecessiva

AD= autossômicadominante

X= ligada ao XMIT= mitocondrial

n = 413

% total

Doenças metabólicas

0

10

20

30

40

50

60

IN U

TERO

NASC-1a

1a-P

UBERD

PUBERD-50a

>50a

Idade de início dos sintomas

n = 362

% total

Doenças metabólicas

Instituto da Criança - FMUSP

28382838

356356

(12,5%) doenças metabólicas

DoenDoençças metabas metabóólicaslicas

0

20

40

60

80

100

120

Glicogenoses

Def A1A1T

Fibrose císticaGaucher

Niemann-PickWilson

Frutosemia

Berardinelli

Galactosemia

Tirosinemia

MucopolissacaridoseOutros

108108

7070

5555

32322424

2020

88 88 77 661313

Doenças metabólicas

Defic LCHAD 2Acidemia glutárica II 2Defic 3-OH-3 metilglutaril 2Porfiria 2Defic arginino-succinase 1Gangliosidose 1D. depós éster colesterol 1D. de Criggler-Najjar 1S. depleção mitocondrial 155

Outras

lesão do hepatócito com falha de outras funçõesmetabólicas e eventual evolução para cirrose e tumores

depósitos (lípides, glicogênio, etc)

deficiência enzimática na ausência de alterações estruturais (defeitos do ciclo da uréia)

Espectro do comprometimento hepático

Doenças metabólicas

Glicogenoses

Doenças secundárias a EIM do glicogênio

Ausência ou deficiência enzimática na síntese ou degradação do glicogênio

Alteração na concentração ou na estrutura do glicogênio em diversos tecidos

Glicogênio

Glicose- 1-P

Glicose - 6-P

Glicose Glicose - 6-fosfatase

Frutose-6-P frutose-1,6-P

lactato piruvato

gliconeogênese glicóliseUDPG-pirofosforilase

UDP-Glicose enz. deramificadorafosforilase

enzimaramificadora

glicogênio sintase

Fosfoglucoseisomerase fosfofrutoquinase

frutose-1-6-bifosfatase

via fosfatopentose

glicoquinase

GLUT 2Glicose

Fígado

RE

Mb plasmática

TIPO DENOMINAÇÃO ENZIMA TECIDOS

0 Glicogenose A glicogênio sintetase Fígado, músculo

Ia D. Von Gierke Glicose-6-fosfatase Fígado, músculo, intestino

Ib Translocase 1 Fígado, músculo, intestino

Ic Translocase 2 Fígado, músculo, intestino

Id Translocase 3 Fígado, músculo, intestino

III D. Cori Amilo-1,6-glicosidase Fígado, músculo, coração

IV D. Andersen Amilo-(1,4 - 1,6)-transglicosidase Fígado

VI A. Hers Fosforilase do glicogênio do fígado Fígado

VIII Fosforilase hepática inativada Fígado e cérebro

IX Fosforilase quinase Fígado e músculo

X Fosforilase quinase dependente de AMP-c Fígado e músculo

XI Desconhecida Fígado e rins

Glicogenoses hepáticas

9 tipos DDG hepáticas Mais comum Tipo IX80% das DDG hepáticas: I, III e IX

Basso LS et al, 2006Bayraktar Y, 2007

Hiperlipidemia

Glicogênio

Glicose- 6-p Glicose

Triose –P Glicerol-P

acetil -CoA ác. GraxosPiruvato

colesterolα- Cetoglutarato

tecido adiposo

ATP

ADP

IMP

Ác. Urico

Hiperuricemia

LactatoAcidemia lática

alanina

Hiperalanimemia

músculo

TCA

PP-ribose-P Hipoglicemia

triglicérides

GlicogenoseTipo 1

Glicose - 6-fosfatase

Wolfsdorf JI et al, 2003Basso LS et al, 2006Bayraktar Y et al, 2007

Abdome protuberante → 83%Alterações metabólicas → 71%Baixa estatura → 25%Hipotonia muscular → 13%Retardo desenvolvimento psicomotor → 7%Infecções recorrentes

DDG Ia → 3%DDG Ib → 41%

Tipo Ib → neutropenia ou disfunção neutrofílica

Rake et al, Eur J Pediatr 2002

Bayraktar, WJG 2007

Glicogenose tipo 1

Manifestações clínicas

Hepatomegalia → 100%Baixa estatura → 90%Hiperuricemia → 89%Hipercolesterolemia → 76%Hipertrigliceridemia → 100%Adenoma hepático → 75%Proteinúria ou microalbuminúria → 67%Calcificações renais → 65%Osteopenia ou fraturas → 27%Hipertensão pulmonar → Alguns

Talente GM et al, 1994

Complicações da DDG I persistem na idade adulta

Glicose-6-fosfato Glicose Fosfato

Gl-6-Ptransportador

sub unidadecatalítica

Glctransportadores

PiTransporta-doresMembrana RE

citosolcitosol

lumen

Glicose – 6- fosfato Glicosefosfato

Sistema Glicose – 6 – fosfatase microssomal hepático

1a

1b1c

Diagnóstico

Diagnóstico Glicogenose Ia e Ib:achados clínicos + bioquímicos + análise de mutaçãoNeutropenia + infecção recorrente/DII → inicia com pesquisa da mutação do gen Glicose-6-Fosfatase Translocase (G6PT, 11q23)Caso contrário: análise do gen G6PC, 17q21 (unidade citolítica)Se 1 ou 2 mutações são identificadas →

não é necessário BH + análise enzimáticaSe nenhuma mutação for identificada: Teste de tolerância a Glicose

Rake et al, Eur J Pediatr 2002

Análise enzimática em tecido frescoDDG Ia = G6Pase deficiente em microssomo intacto e

rompidoDDG Ib = G6Pase deficiente em microssomo intacto e

normal ou ↓ no rompido

Biópsia hepática

Glicogenose

Corrigir anormalidades metabólicas

TratamentoObjetivos do tratamento dietético

Promover taxas de crescimento próximas do normal

Prevenir complicações a curto e longo prazo

Tratamento

1. Dieta sem lactose, sacarose, frutose e sorbitol2. Maisena crua após 8 meses de idade, a cada 4-6 horas3. Fracionamento da dieta a cada 3-4 horas, inclusive a noite4. Uso de alopurinol em casos de hiperuricemia5. Uso de vitamina C6. SNG , gastrostomia7. Transplante hepático

Glicogenose

Doença de Gaucher

Doença de depósito lisossômico mais freqüente

Doença de Gaucher

Herança autossômica recessivaDeficiência da enzima β-glicosidase ácida

(glicocerebrosidase)Acúmulo de glicosilceramida (GlcCer)no sistema macrófago/monócitos

GlcCer é componente de membranas celulares e atua em vias de biossíntese e degradação dos esfingolípídeos

O eritrócito parece ser a maior fonte de GlcCer na DG

Doença de Gaucher

Doença metabólica de depósito mais comumPrevalente em judeus Ashkenazi

Curso crônicoIdade de início e gravidade variáveisA progressão da doença parece ser mais lenta na vida adultaNão envolve o SNC / raramente Parkinsonismo Principais manifestações: hematológicas, viscerais e esqueléticas

Doença de Gaucher

Forma não neuropática (tipo 1)

Pacientes com Doença de Gaucher Tipo 1

0 3 6 9 12 15 18

esplenomegaliahepatomegalia

epistaxeaumento volume abdominaldor abdominal

dor ósseahematomas pele

crise ósseafraturaosteomielite

osteocondriteesplenectomia

Quadro clínico – Tipo 1Doença de Gaucher

N= 35 casos Instituto da Criança- FMUSP

Ensaio enzimático

Atividade enzimática – 10-30% do normalCrianças com a forma grave tem atividade enzimática < 10%Atividade residual nem sempre é preditivo de gravidade de doença

Análise das mutações

Análise dos alelosTestar nos parentes para verificar os portadoresImportante analisar nos familiares de pacientes com a forma

neuronopática

Doença de Gaucher

Diagnóstico

Aumento da atividade enzimática

Terapia de Reposição Enzimática (TRE)

Transplante de Medula Óssea

Terapia Gênica

Chaperonas

Terapia de Redução de Substrato (TRS)

Inibição parcial da biosíntese de GSL

Tratamento da doença com manifestaçãoneurológica (miglustat)

Doença de Gaucher

Tratamento

Cerezyme

Doença de Gaucher

Terapia de reposição enzimática

Pré e pós -TRE

Doença de Gaucher

Doença de Wilson

Doença autossômica recessiva

Incidência : 1:30.000 – 1: 50.000 nascidos vivos

Freqüência do gene : 1:90 – 1:150

Gene - braço longo do cromossomo 13

Gene – ATP7B

80 Kb

DNA – 22 exons

Mais de 300 mutações identificadas

Cobre não é incorporado a ceruloplasmin dentro dos hepatócitos e não é excretado adequadamente na bile

Cobre se acumula no fígado (pelo menos 70 μg/g peso seco) e eventualmente em outros órgãos (cérebro, rins, cornea, coração, sinovia, placenta)

Há uma proteína na membrana localizada no trans-Golgi que está envolvida na incorporação do cobre livre a apoceruloplasmina e transportando o excesso de cobre às vesículas secretórias para excreção dentro dos canalículios biliares

Doença de Wilson

2

WilsonATPase

cuproproteína RE

canalículo biliar

1

Golgi TGN

ATOX1

1- defeito da produção da proteína2- defeito do processamento da protéina3- defeito do transporte4- prejuízo do reciclo do cobre na rede trans-Golgi5- defeito da interação com a chaperona

Hepatócito

Patogênese

ceruloplasmina secretada

Murr 1

3

4

bile

Hemólise

Tubulopatiaosteoporose

Articular Tremores

Anel de K-F

Neuropsiquiátrica

Hepática

Doença de Wilson

0102030405060708090

<10 a 10-18a

>18a

hepática

neurológica

Doença de Wilson

Distribuição das manifestações hepáticas por idade

casos%

ScheinbergSternliebWalshe

GiacchinoItal J Gastroenterol Hepatol, 1997

n=44

20%

Assintom.

52%

Hepatitecrônica

13%

CirroseDescompensada

2%I.Hepática 9%

Hep. +Neurol.

Doença de Wilson

Manifestações hepáticas na infância

Critérios diagnósticosIdade: 3 - 55 anos ou mais velho se a clínica for sugestivaNíveis muito baixos de ceruloplasmina (<50 mg/L = <5 mg/dL) 20% dos pt tem níveis normais ou próximos de ceruloplasminaséricaAnel Kayser-Fleischer +. Crianças ???

Se os níveis de ceruloplasmina estiverem pouco diminuídos : tome cuidado: Suspeita-se do diagnóstico por evidenciasclínicas e laboratoriais.

Melhor teste para o clínico:cobre urinário de 24 horas

Outro teste usado , principalmente na infância éa concentração de cobre urinário usando a D-penicilamina

Apesar do valor do cut-off estabelecido ser >1590 lg/24 h nos pts com D.Wilson, muitos jádocumentados com a doença e a maioria dascrianças tem valores baixos de cobre urinário

Critérios diagnósticos

Biópsia hepática

Mediada do cobre tecido: diagnóstico se if >250 μg/g peso seco (se <40 μg/g, não é DWExclui outras doenças como CEPEstabelece o estadiamento da doença

Critérios diagnósticos

Diagnóstico genético

DefinitivoProblema- há muitas mutações, alta prevalência de heterozigotosMuito útil para estudo familiarGrupos definidos: Islândia, Sardinia, Japão, Coréia, IlhasCanárias, Leste europeu, Italia

Brazil

Genotype–phenotype correlation in Italian children with Wilson’s disease

Nicastro E et al J Hepatol 2009 ;50 : 555–561

N=50 pt com doença hepática

34 Mutações diferentes - 91.3% cromossomos WDAs mutaçoes mais comuns:

missense - p.H1069Q (15.5%), p.M769V (4.3%)nonsense - p.R1319X (9.5%)frameshift mutations - c.2299 delC (5.2%),

c.2298_2299insC (5.2%) , c.2530delA (4.3%)splice site mutation c.2447 + 5G > A (5.2%)

Nicastro E et al J Hepatol 2009 ;50 : 555–561

• Não houve correlação entro o tipo de mutação e a concentração de Cu urinário• Otima correlação entre a idade ao diagnóstico e a concentração de Cu urinário (r = 0.3; r2 = 0.09; p = .027)

Nicastro E et al J Hepatol 2009 ;50 : 555–561

Mutações nonsense e frameshift apresentaram níveis menores de ceruloplasmina e cobre sérico no início da doença.

Algumas mutações missense mostraram que há capacidade residual de transportar cobre para o lumen Golgi , onde o metal se liga a apoceruloplasmina formando a forma estável da ceruloplasmina

Não houve correlação entre o genótipo e a idade do início e tipo dos sintomas

Genotype–phenotype correlation in Italian children with Wilson’s disease

Nicastro E et al J Hepatol 2009 ;50 : 555–561

Quelam e aumentam a excreção urinária do cobreAumentam a metalotioneína no fígado

Sulfato ou Acetato de ZincoImpedem a absorção do cobre

Aumentam a metalotioneína no enterocito e no fígado

TetratiomolibdatoImpede a absorção do cobreFix o cobre com a proteína

Penicilamina Trientina

Doença de Wilson

Tratamento

Doença de Wilson

Pensar sempre em DW em qualquer criança > 3 anos com ALT elevada